Žarnyno nepakankamumas

Funkcinis žarnyno nepakankamumas – enterargija – anot Yu. M. Galperino (1975), yra kombinuoto plonosios žarnos motorinės, sekrecinės, virškinimo ir absorbcinės funkcijų sutrikimo pasireiškimas, dėl kurio ji pašalinama iš medžiagų apykaitos procesų ir sudaromos prielaidos negrįžtamiems homeostazės sutrikimams.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Priežastys žarnyno nepakankamumas

Pastaraisiais metais vis labiau patvirtinamas žarnyno, kaip biologinio barjero, vaidmuo ne tik žarnyno bakterijoms, bet ir virškinimo metabolitams, kurie gali prasiskverbti į kraują žarnyno nepakankamumo metu (jų svarba toksiškų medžiagų telkinyje, užtvindančiame organizmą kritinėmis sąlygomis, yra neabejotina).

Žarnyno nepakankamumas vaikams turi nepalankiausią poveikį tolesnei ligos eigai. Todėl, jei jis patvirtinamas kliniškai ir laboratoriškai, būtinos skubios ir aktyviausios detoksikacijos priemonės, įskaitant vaistų ir elektros žarnyno stimuliaciją, taip pat ekstrakorporinę detoksikaciją (plazmaferezę, hemosorbciją ir kt.), kurios padeda atkurti žarnyno receptorių jautrumą endogeninių mediatorių (acetilcholino, histamino, serotonino) veikimui, kitiems stimuliuojantiems veiksniams ir atkurti aktyvią jo peristaltiką.

Žarnyno nepakankamumas išsivysto sergant daugeliu ligų, kurios pasireiškia sunkia forma, esant didelei toksemijai. Dažniausiai jis pasireiškia sergant ligomis, tiesiogiai susijusiomis su žarnyno, pilvo ertmės pažeidimu (sergant ūmine žarnyno infekcija mažiems vaikams, peritonitu), taip pat esant toksinėms pneumonijos, leptospirozės, vidurių šiltinės, sepsio ir kt. formoms.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Simptomai žarnyno nepakankamumas

Vaikams, sergantiems žarnyno nepakankamumu, pasireiškia žarnyno motorikos disfunkcija (dažniausiai žarnyno parezės ar paralyžiaus forma), pakitusi išmatų pobūdis su sutrikusio virškinimo požymiais. Ūminiam žarnyno nepakankamumui būdingas vidurių pūtimas vaikams, sumažėjęs išmatų dažnis arba jų vėlavimas, padažnėjęs vėmimas, peristaltinių garsų išnykimas pilve ir sustiprėję toksemijos simptomai. Pastarasis atsiranda dėl to, kad per paretiškai pakitusią žarnyno sienelę į sisteminę kraujotaką patenka didžiulis kiekis mikrobų metabolizmo produktų (apeinant kepenis) ir virškinimas vyksta nepilnai. Kepenų kraujotakos šuntavimas ir kepenų detoksikacijos funkcijos sumažėjimas kartu su ūminiu inkstų nepakankamumu sukelia toksinį šoką organizme, kuris pirmiausia paveikia centrinę nervų sistemą dėl kraujotakos centralizacijos.

Žarnyno nepakankamumą patvirtina elektroenteromiogramos (EEMG) duomenys, taip pat didelė amoniako, fenolio ir indikano koncentracija kraujyje.

EEMG matavimui galite naudoti buitinį prietaisą „EGS-4M“, kurio dažnių juosta yra nuo 0,02 iki 0,2 Hz, kuris leidžia įrašyti tik plonosios žarnos elektrinį aktyvumą. Elektrodai dedami ant odos, todėl procedūra yra absoliučiai atrauminė ir neskausminga bet kokio amžiaus vaikui. Paprastai nustatomi 3 pagrindiniai rodikliai: vidutinis potencialių virpesių skaičius (P) per laiko vienetą (bangų skaičius per 1 min.), vidutinė virpesių amplitudė (M) milivoltais ir bendras energijos koeficientas (K), apskaičiuojamas pagal N. N. Lapajevo (1969) formulę: K, uel. vienetai = P x M.

Vaikams, sergantiems toksikoze, pakinta žarnyno motorinis aktyvumas, kuris aiškiai matomas EEMG: sumažėja peristaltinių bangų amplitudė, jų skaičius laiko vienete smarkiai sumažėja. Sergant III stadijos PC, EEMG rodo beveik tiesią liniją.

Terminas „žarnyno parezė“ yra siauresnė sąvoka nei enterargija ar ūminis funkcinis žarnyno nepakankamumas. Jis daugiausia reiškia žarnyno motorinės veiklos sutrikimą.

[ 10 ]

Etapai

Kliniškai žarnyno parezė pasireiškia pilvo padidėjimu dėl peristaltikos nutraukimo, dujų kaupimosi (meteorizmo) ir skysčio kaupimosi žarnyno spindyje. Yra 4 žarnyno nepakankamumo laipsniai.

1. I stadijai būdingas vidutinio sunkumo pilvo pūtimas (priekinė pilvo sienelė yra virš sąlyginės linijos, jungiančios gaktos simfizę ir krūtinkaulio xiphoidinę ataugą; timpanitas nustatomas perkusija). Aiškiai girdimi peristaltiniai triukšmai. Rentgenologiškai nustatomas vienodas dujų prisipildymas plonojoje ir storojoje žarnose, diafragmai išlikus įprastoje vietoje.
2. Esant antro laipsnio žarnyno nepakankamumui, priekinė pilvo sienelė labai išsipučia, sunku apčiuopti pilvo organus. Peristaltika nustatoma netolygiai, garsai duslūs.
3. III stadijos žarnyno nepakankamumas pasireiškia dideliu priekinės pilvo sienelės įsitempimu ir pastos pojūčiu, bambos išsipūtimu arba suplokštėjimu; berniukams galima hidrocelė. Savarankiškos išmatos sustoja. Peristaltika girdima labai retai, dusli. Rentgeno tyrimo metu matomos kelios Kloiberio taurelės, diafragma gerokai pakilusi į viršų.
4. IV stadijos žarnyno nepakankamumui būdinga priekinės pilvo sienos ir išorinių lytinių organų violetinė-mėlyna spalva, visiškas auskultacinis nebylumas (Obuchovo ligoninės simptomas) ir itin ryškūs bendri intoksikacijos simptomai. Toks žarnyno parezės laipsnis stebimas galutinėje ligos stadijoje.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Gydymas žarnyno nepakankamumas

Virškinimo trakto dekompresija (skrandžio plovimas ir drenavimas, dujų išleidimo vamzdelio įvedimas) atliekama ilgą laiką, kartais 24–48 valandas, kol atsistato maisto slinkimas virškinimo trakte. Geriau skrandžio vamzdelį įvesti per nosį. Skrandis plaunamas Ringerio tirpalu arba kitu fiziologiniu tirpalu, arba 1–2 % natrio bikarbonato tirpalu. Zondas paliekamas atviras ir nuleidžiamas žemyn (žemiau vaiko nugaros), kad būtų sukurtas efektyvus skrandžio turinio nutekėjimas. Dujų išleidimo vamzdelis įvedamas į vaiko riestinę gaubtinę žarną, t. y. bent 10–12 cm gylyje. Tik tokiu atveju galime tikėtis reikšmingo šio metodo veiksmingumo. Įvedus dujų išleidimo vamzdelį, patartina delnu masažuoti vaiko priekinę pilvo sienelę, atliekant lygius, švelnius, glostančius judesius išilgai gaubtinės žarnos (pagal laikrodžio rodyklę).

Detoksikacija užtikrinama IT FP tūriu arba rehidratacijos režimu su kombinuota egzoze, pridedant DVO tūrius prie skiriamo tūrio, privalomai užtikrinant pakankamą diurezę. Vaikams rekomenduojama kasdien skirti albumino ir FFP (10 ml/kg per parą), ypač esant „kavos tirščių“ vėmimui ir III laipsnio žarnyno nepakankamumui. Esant nuolatiniam III laipsnio PI, IT būtina derinti su hemosorbcija arba plazmafereze.

Hemosorbcija, kaip skubios detoksikacijos metodas, yra tinkamesnė kritinėje situacijoje (trūkstant laiko) ir esant santykinai nepažeistai vaiko hemodinamikai. Neabejotinas metodo privalumas yra greitas detoksikacijos efekto pasiekimas – per 1 valandą. L. I. Zavartseva (1997), turinti patirties gydant apie 100 vaikų, sergančių PC, naudojant hemosorbciją, mano, kad jei išorinio prietaiso kontūro tūris atitinka kūdikių kraujo tūrį, šis detoksikacijos metodas yra labai veiksmingas. Prieš procedūrą geriau užpildyti prietaiso kontūrą albuminu arba FFP, parinktu pagal kraujo grupę. G. F. Učaikinas ir kt. (1999) parodė, kad plazmaferezė taip pat yra gana veiksmingas ir patikimas ekstrakorporinės detoksikacijos metodas vaikams, sergantiems sunkia toksikoze ir žarnyno nepakankamumu.

Elektrolitų pusiausvyros atkūrimas yra svarbiausias žarnyno nepakankamumo gydymo komponentas. Tai ypač pasakytina apie aktyviąją kalio terapiją, kuri atliekama į veną lašinant kalio chloridą 3–5 mmol/kg ar didesne paros doze, esant diurezei ir kontroliuojant jo rodiklius kraujyje. Vaistas skiriamas gliukozės tirpale; jo galutinė koncentracija neturi viršyti 1 %. Vaikams, sergantiems III laipsnio žarnyno nepakankamumu, beveik visada pasireiškia sunki hiponatremija, todėl būtina skirti subalansuotus druskos tirpalus. L. A. Gulman ir kt. (1988) rekomenduoja, kai vaikų, sergančių žarnyno nepakankamumu, kraujyje natrio kiekis sumažėja iki < 120 mmol/l, jį reikėtų skirti pakaitiniam vartojimui (5–7 ml 5 % natrio chlorido tirpalo) į veną lėta srove, siekiant padidinti žarnyno receptorių jautrumą mediatorių veikimui ir atkurti virškinimo trakto peristaltiką.

Peristaltikos stimuliavimas (ubretidas, prozerinas, pituitrinas, kaliminas, aceklidinas ir kt.) atliekamas su amžiumi susijusiomis dozėmis arba impulsine terapija, būtinai aktyvios kalio terapijos fone (esant normaliai šio katijono koncentracijai kraujyje). Tik šiuo atveju jis yra pakankamai veiksmingas.

Žarnyno elektrinė stimuliacija vaikams, sergantiems žarnyno nepakankamumu, atliekama naudojant „Amplipulse“ ir „Endoton“ prietaisus. Elektrodai uždedami ant odos ir naudojamos moduliuotos srovės, kurių stiprumas yra 15–50 mA, o dažnis – 5 Hz; poveikio trukmė – 15–20 minučių ar daugiau. Procedūra kartojama kasdien. Procedūros metu vaikai paprastai nusiramina ir užmiega. Metodo efektyvumas didėja taikant aktyvią detoksikaciją ir kalio terapiją.

Deguonies terapijos taikymas gydant vaikus, sergančius žarnyno nepakankamumu, padeda atkurti medžiagų apykaitos procesus audiniuose, taip pat ląstelių membranų jautrumą mediatorių veikimui ir neabejotinai netiesiogiai veikia žarnyno peristaltinį aktyvumą. Esant sunkiai žarnyno parezei, slopinama plaučių ventiliacijos funkcija, įskaitant ir dėl diafragmos pasislinkimo į viršų, o tai labai apsunkina krūtinės ląstos judėjimą (restrikcinis kvėpavimo nepakankamumo tipas). Šiuo atveju dirbtinės plaučių ventiliacijos įdiegimas leidžia sutaupyti laiko visam gydymo kompleksui atlikti ir reikšmingai paveikti žarnyno hipoksijos pašalinimą, taip pat ir visos ligos baigtį.

Esminis enterarinės terapijos algoritmo komponentas taip pat yra kraujotakos sistemos normalizavimas ir palaikymas tiek centrinėje grandyje (dopaminas 3–5 mcg/kg per minutę doze, vaistai, palaikantys BCC – albuminas, plazma, eritrocitų masė), tiek periferijoje (reopoligliucinas, trentalas ir kt.).

Minėtas gydymo kompleksas turėtų būti taikomas atsižvelgiant į žarnyno parezės sunkumą. Tokios būklės kaip žarnyno nepakankamumas gydymo veiksmingumo kriterijai yra vėmimo ir pilvo pūtimo sumažėjimas, peristaltikos suaktyvėjimas, dujų pasišalinimas ir sustabdytų tuštinimosi veiksmų atnaujinimas.