ŽIV infekcija ir AIDS - komplikacijos

ŽIV infekcijos komplikacijos yra antrinės ligos, atsirandančios imunodeficito fone. Jų atsiradimo mechanizmas yra susijęs arba su ląstelinio ir humoralinio imuniteto slopinimu (infekcinės ligos ir navikai), arba su tiesioginiu žmogaus imunodeficito viruso poveikiu (pavyzdžiui, kai kurie neurologiniai sutrikimai).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Mikobakteriozė

Maždaug 65 % ŽIV infekuotų pacientų tuberkuliozė diagnozuojama kaip naujai išsivystiusi liga, o likusiems pacientams procesas suaktyvėja. ŽIV reikšmingai veikia imuninės sistemos būklę (ir imunoreaktyvumą) sergant tuberkulioze, sutrikdo makrofagų diferenciaciją ir neleidžia susidaryti specifinėms granulomoms. Nors ankstyvosiose ŽIV infekcijos stadijose specifinio uždegimo morfologija reikšmingai nepasikeičia, AIDS stadijoje granulomos tiesiog nesusidaro. Plaučių tuberkuliozės požymis ŽIV infekuotiems pacientams yra sunki ligos eiga, pažeidžiant bronchus ir susidarant pleuros, perikardo ir limfmazgių fistulėms. Paprastai 75–100 % atvejų plaučių tuberkuliozė pasireiškia ŽIV infekuotiems pacientams, tačiau didėjant imunodeficitui, 25–70 % pacientų pastebima ligos plitimas ir ekstrapulmoninių formų vystymasis. Tuberkuliozė yra viena iš pagrindinių pacientų (AIDS stadijoje) mirties priežasčių Ukrainoje. AIDS sergančių žmonių plaučiuose vykstantys procesai yra šaknų limfmazgių ir miliarinių bėrimų susidarymas; daugiausia intersticinių pokyčių atsiradimas ir pleurito susidarymas. Tuo pačiu metu pastebimas atvejų, susijusių su plaučių audinio irimu, skaičiaus sumažėjimas, taigi ir pacientų, kurių skrepliuose mikroskopijos ir kultūros metu aptinkamos mikobakterijos, skaičiaus sumažėjimas. Gana tipišku laikomas dažnas tuberkuliozinės mikobakteriemijos išsivystymas AIDS sergantiems pacientams, dažniausiai komplikuojamas septinio šoko ir įvairių organų disfunkcijos. Dažnai stebimi limfmazgių (ypač kaklo), kaulų, centrinės nervų sistemos, smegenų dangalų ir virškinimo organų pažeidimai: aprašyti prostatos ir kepenų abscesai. Maždaug 60–80 % ŽIV infekuotų pacientų tuberkuliozė pasireiškia tik esant plaučių pažeidimui; 30–40 % atvejų nustatomi kitų organų pokyčiai.

„Netuberkuliozinių“ mikobakterijų patogenų grupę sudaro įvairių mikobakterijų rūšių atstovai (daugiau nei keturiasdešimt). Aštuoniolika mikobakterijų veislių sukelia ligas žmonėms. Keturios mikroorganizmų rūšys pasižymi gana dideliu patogeniškumu žmonėms, o keturiolika rūšių laikomos oportunistinėmis. M.avium (M.avium komplekso dalis – MAC) sukeliama atipinė mikobakteriozė yra superinfekcija. Ji priklauso su AIDS susijusioms oportunistinėms infekcijoms. Iki ŽIV pandemijos atipinė mikobakteriozė buvo diagnozuojama itin retai, dažniausiai asmenims, kuriems buvo sunkus imunosupresija (pavyzdžiui, organų ir audinių transplantacijos metu, po ilgalaikio kortikosteroidų vartojimo, vėžiu sergantiems pacientams). ŽIV infekcija sergantiems pacientams kartais išsivysto išplitusi MAC infekcijos forma. Galutinėje stadijoje registruojamos lokalizuotos arba generalizuotos ligos formos. Esant lokalizuotai MAC infekcijai, nustatomi odos abscesai ir limfmazgių pažeidimai, o generalizuotos infekcijos atveju – bendra intoksikacija ir virškinimo trakto sindromai, taip pat ekstrabiliarinis obstrukcijos sindromas. Bendro intoksikacijos sindromo požymiai yra karščiavimas, astenija, svorio kritimas, sunki anemija, leukopenija ir padidėjęs alanino transaminazės aktyvumas kraujo serume. Esant virškinimo trakto sindromui, pasireiškia lėtinis viduriavimas ir pilvo skausmas: pastebima hepatosplenomegalija, mezadenitas ir malabsorbcijos sindromas. Ekstrabiliarinę obstrukciją sukelia periportalinis ir peripankreatinis limfadenitas, dėl kurio atsiranda tulžies latakų blokada ir toksinis hepatitas. Atipinių mikobakterijų diagnozės pagrindas yra mikobakterijų hemokultūros išskyrimas.

Pneumocistitinė pneumonija

Anksčiau šios ligos sukėlėjas buvo klasifikuojamas kaip pirmuonis, tačiau genetinė ir biocheminė P. carinii analizė parodė jo taksonominę priklausomybę mielėms. Yra trys P. carinii morfologinės formos – sporozoitas (intracistinis kūnas, kurio skersmuo 1–2 μm). trofozoitas (vegetatyvinė forma) – cista su stora sienele, kurios skersmuo 7–10 μm (susideda iš aštuonių kriaušės formos sporozoitų).

Gamtoje pneumocistos aptinkamos žiurkėms, pelėms, šunims, katėms, kiaulėms, triušiams ir kitiems žinduoliams, tačiau užsikrėsti žmonėmis galima tik kontaktuojant su žmonėmis. Infekcija vyksta oro lašeliniu, aerogeniniu, įkvepiamuoju ir transplacentiniu (retais) būdais. Pneumocistos turi didelį afinitetą plaučių audiniui, todėl net ir mirtinais atvejais patologinis procesas retai peržengia plaučių ribas (tai susiję su itin mažu patogeno virulentiškumu). Mikroorganizmai prisitvirtina prie pneumocitų, sukeldami jų deskvamaciją. Pagrindiniai klinikiniai pneumocistozės požymiai yra intersticinė pneumonija ir reaktyvusis alveolitas. Simptomai yra nespecifiniai. Pneumocistozės inkubacinis periodas svyruoja nuo 8-10 dienų iki 5 savaičių. Ligos pradžios negalima atskirti nuo įprastų kvėpavimo takų infekcijų. Klinikiniai simptomai AIDS sergantiems pacientams vystosi lėčiau nei sergantiems hemoblastoze. Dusulys atsiranda labai greitai (kvėpavimo dažnis iki 30-50 per minutę) ir jį lydi sausas arba šlapias kosulys su negausiais, klampiais (kartais putojančiais) skrepliais, cianozė ir kūno temperatūros padidėjimas. Pleuros skausmas ir hemoptizė pasireiškia retai. Auskultacijos metu girdimas sunkus arba susilpnėjęs kvėpavimas (lokaliai arba per visą plaučių paviršių) ir sausas švokštimas. Progresuojant plaučių uždegimui, gali sustiprėti kvėpavimo ir širdies bei kraujagyslių nepakankamumo simptomai. Iš pradžių rentgenografinis vaizdas nespecifinis, vėliau nustatomas plaučių audinio pneumatizacijos sumažėjimas hilariniu būdu ir intersticinio modelio padidėjimas. Daugiau nei pusei atvejų vizualizuojami dvišaliai debesų pavidalo infiltratai („drugelio“ simptomas), o ligos piko metu – gausūs židininiai šešėliai („vatos“ plaučiai). Ligos pradžioje trečdaliui pacientų nustatomas normalus rentgenografinis vaizdas. Ankstyvas acini pažeidimas rentgenogramose sukuria vadinamosios oro bronchogramos vaizdą (dažnai klaidingai siejamas su intersticiniu pažeidimu). Tačiau vėliau rentgenogramos nustato vyraujantį parenchiminį pneumonijos pobūdį. 10–30 % atvejų pastebimi asimetriniai, dažniausiai viršutinės skilties infiltratai. Atliekant KT, aptinkami periferiniai infiltratai (kartais su irimo židiniais), sumažėjęs skaidrumas („matuotas stiklas“) ir emfizeminės sritys. Dažniausia komplikacija yra pneumotoraksas.

Kraujo tyrimais nustatoma hipochrominė anemija, leukocitozė (iki 50x109 ^/ l) ir eozinofilija. Biocheminiais kraujo tyrimais nustatomas padidėjęs LDH aktyvumas iki 700–800 TV/l. PaO2 nustatymas _atskleidžia arterinę hipoksemiją. Antikūnų prieš P. carinii nustatymas yra nespecifinis tyrimas; nėra kultivavimo metodų. Todėl diagnozė pagrįsta tiesioginiu pneumocistų morfologiniu vizualizavimu biologinėje medžiagoje, naudojant įvairius metodus (imunofluorescenciją, Romanovskio-Giemsos ir Gramo dažymo metodus, naudojant Šifo reagentą ir kt.), taip pat atliekama PGR diagnostika.

Atvira plaučių biopsija atliekama progresuojančios ligos eigos atveju. Makroskopiškai operacijos metu paciento plaučiai atrodo padidėję, suspausti, jų konsistencija primena gumą; pastebimi pūsliniai ir emfizeminiai pokyčiai, aptinkamos irimo ertmės. Histologiniai plaučių audinio pokyčiai sergant pneumocistine pneumonija yra intraalveolinis putojantis eksudatas, difuzinis alveolių pažeidimas, epitelio granulomos, deskvamatyvus intersticinis pneumonitas, intersticiniai limfoidiniai infiltratai. AIDS sergančių pacientų išgyvenamumas sergant pneumocistine pneumonija neviršija 55 %. Prognozė labai pablogėja, jei gydymas pradedamas esant ūminiam kvėpavimo nepakankamumui, sunkiai hipoksijai ar leukopenijai. Įvairių šaltinių duomenimis, AIDS sergančių pacientų mirtingumas nuo pneumonijos ir ūminio kvėpavimo nepakankamumo svyruoja nuo 52,5 iki 100 %, o taikant dirbtinę plaučių ventiliaciją – 58–100 %.

Citomegaloviruso infekcija

Citomegalovirusinė infekcija paprastai būna latentinė. Tačiau kartais diagnozuojamos kliniškai išreikštos ligos formos, kurias sukelia pirminė citomegaloviruso infekcija, taip pat viruso reinfekcija arba reaktyvacija užkrėstame organizme. Generalizuota citomegalovirusinė infekcija, lydima klinikinių simptomų atsiradimo, užima svarbią vietą ŽIV infekuotų pacientų oportunistinių ligų struktūroje. Ši patologija registruojama 20–40 % AIDS sergančių pacientų, kurie nevartoja antiretrovirusinių vaistų. Citomegalovirusinė infekcija yra tiesioginė mirties priežastis 10–20 % ŽIV infekuotų pacientų. Citomegalovirusinės infekcijos atsiradimo tikimybė ir sunkumas yra susiję su imunosupresijos laipsniu. Jei CD4+ limfocitų skaičius kraujyje yra 100–200 ląstelių 1 μl, tai manifestinė citomegalovirusinė infekcija diagnozuojama 1,5 % ŽIV infekuotų asmenų. Sumažėjus CD4+ limfocitų skaičiui iki 50–100 ląstelių 1 μl, citomegalovirusinės infekcijos išsivystymo tikimybė padidėja beveik keturis kartus. Visiškai išnykus CD4+ limfocitams (mažiau nei 50 ląstelių 1 μl), liga registruojama beveik pusei užsikrėtusių pacientų.

Jei CD4+ limfocitų kiekis kraujyje yra pakankamai didelis (daugiau nei 200 ląstelių 1 μl), citomegalovirusinė infekcija pasireiškia retai. Ši liga paprastai vystosi palaipsniui, o pirmtakų simptomai aptinkami prieš ryškių organų sutrikimų susidarymą. Suaugusiesiems pastebimas ilgalaikis, banguotas, netaisyklingo tipo karščiavimas, kurio metu kūno temperatūra pakyla virš 38,5 °C. Gali pasireikšti silpnumas, greitas nuovargis, apetito praradimas, didelis svorio kritimas; rečiau – prakaitavimas (daugiausia naktį), artralgija arba mialgija. Jei pažeisti plaučiai, šiuos simptomus papildo palaipsniui stiprėjantis sausas kosulys arba kosulys su negausiais skrepliais. Mirusių pacientų, sergančių citomegaloviruso sukelta kvėpavimo organų pažeidimu, autopsijos metu dažnai nustatoma plaučių fibroatelektazė su cistomis ir kapsuliniais abscesais. Sunkiausias citomegalovirusinės infekcijos simptomas yra retinitas (diagnozuojamas 25–30 % pacientų). Pacientai skundžiasi plaukiojančiomis dėmėmis prieš akis, tada sumažėja regėjimo aštrumas. Regėjimo praradimas yra negrįžtamas, nes šis procesas išsivysto dėl tinklainės uždegimo ir nekrozės. Oftalmoskopijos metu aptinkami tinklainės eksudatai ir perivaskuliniai infiltratai. Sergant citomegalovirusiniu ezofagitu, pacientas rydamas jaučia skausmą už krūtinkaulio. Endoskopija paprastai vizualizuoja didelę paviršinę stemplės arba skrandžio gleivinės opą. Histologiniai metodai leidžia biopsijoje aptikti citomegaloviruso ląsteles: PGR metodu galima nustatyti viruso DNR. Citomegalovirusinė infekcija gali pažeisti įvairius virškinimo sistemos organus, tačiau dažniausiai išsivysto kolitas. Pacientą vargina pilvo skausmas, skystos išmatos, svorio kritimas ir apetito praradimas. Žarnyno perforacija yra sunkiausia komplikacija. Kaip galimi citomegalovirusinės infekcijos klinikiniai simptomai taip pat diagnozuojamas kylantis mielitas ir polineuropatija (poūmė eiga): encefalitas, kuriam būdinga demencija; citomegalovirusinis hepatitas, kartu pažeidžiantis tulžies latakus ir išsivystantis sklerozuojantis cholangitas; adrenalitas, pasireiškiantis dideliu silpnumu ir sumažėjusiu arteriniu slėgiu. Kartais pasitaiko epididimitas, cervicitas, pankreatitas.

Specifiniai kraujagyslių pažeidimai, daugiausia mikrocirkuliacinės lovos ir mažo kalibro kraujagyslių, yra morfologinis citomegalovirusinės infekcijos patologinio proceso požymis. Norint nustatyti klinikinę citomegalovirusinės infekcijos diagnozę, reikalingi laboratoriniai tyrimai. Tyrimai parodė, kad IgM antikūnų (arba didelių IgG antikūnų titrų) buvimas paciento kraujyje, taip pat virionų buvimas seilėse, šlapime, spermoje ir makšties išskyrose yra nepakankamas, kad būtų galima nustatyti aktyvaus viruso replikacijos faktą arba patvirtinti akivaizdžios citomegalovirusinės infekcijos diagnozę. Viruso (jo antigenų arba DNR) nustatymas kraujyje turi diagnostinę vertę. Citomegaloviruso DNR titras yra patikimas kriterijus dideliam citomegaloviruso aktyvumui, įrodantis jo etiologinį vaidmenį tam tikrų klinikinių simptomų atsiradime. Padidėjus virusinės DNR koncentracijai plazmoje 10 kartų, citomegalovirusinės ligos išsivystymo tikimybė padidėja tris kartus. Nustačius didelę virusinės DNR koncentraciją kraujo leukocituose ir plazmoje, reikia nedelsiant pradėti etiotropinį gydymą.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Toksoplazmozė

Toksoplazmozė yra T.gondii sukelta liga, kuri dažniausiai pasireiškia ŽIV infekuotiems pacientams, sergantiems AIDS. Kai toksoplazma patenka į žmogaus organizmą, centrinėje nervų sistemoje susidaro erdvę užimantys pažeidimai (50–60 % atvejų) ir išsivysto pirminiai epilepsijos priepuoliai (28 % atvejų). Toksoplazma yra viduląstelinis parazitas; žmonės užsikrečia valgydami maistą (mėsą ir daržoves), kuriame yra oocistų arba audinių cistų. Manoma, kad toksoplazmozės išsivystymas yra latentinės infekcijos reaktyvacija, nes antikūnų prieš toksoplazmą buvimas kraujo serume dešimt kartų padidina toksoplazmozės tikimybę. Tačiau maždaug 5 % ŽIV infekuotų pacientų diagnozuojant toksoplazmozę neturi antikūnų prieš T. gondii. Infekcija dažniausiai įvyksta vaikystėje. Cistos yra rusenančios infekcijos židiniai, kurių paūmėjimas ar atsinaujinimas gali įvykti praėjus keleriems metams ar net dešimtmečiams po ŽIV užsikrėtimo. Cistų pavidalu toksoplazma išlieka iki 10–15 metų, daugiausia smegenų ir regos organų audiniuose, taip pat vidaus organuose. Patomorfologiniai toksoplazmozės pokyčiai yra fazinio pobūdžio. Paraziteminėje fazėje toksoplazma patenka į regioninius limfmazgius, po to prasiskverbia į kraują ir plinta po organus bei audinius. Antroje fazėje toksoplazma užfiksuojama visceraliniuose organuose, todėl atsiranda nekrozinių ir uždegiminių pokyčių bei mažų granulomų susidarymas. Trečiojoje (galutinėje) stadijoje toksoplazma audiniuose suformuoja tikras cistas; uždegiminė reakcija išnyksta, o nekrozės židiniai kalcifikuojasi. Nors toksoplazma gali pažeisti visus organus ir audinius, paprastai ŽIV infekuotiems pacientams registruojama smegenų ligos forma. Pastebimas karščiavimas, galvos skausmai, 90 % atvejų pasireiškia įvairūs židininiai neurologiniai simptomai (hemiparezė, afazija, psichikos ir kai kurie kiti sutrikimai). Nesant tinkamo gydymo, dėl smegenų edemos stebima sumišimas, stuporas ir koma. Atliekant MRT arba KT su kontrastu, aptinkami keli židiniai su žiediniu sustiprėjimu ir perifokaline edema, rečiau – vienas židinis. Diferencinė diagnostika atliekama su smegenų limfoma, kitų etiologijų navikais, AIDS-demencijos sindromu, daugiažidinine leukoencefalopatija ir tuberkulomomis. Beveik kiekvienu atveju diagnozuojamas vyraujantis tam tikrų organų ir sistemų pažeidimas. Kartais toksoplazmozė pasireiškia be tūrinių darinių susidarymo smegenyse (pvz., herpesinis encefalitas ar meningoencefalitas). Ekstracerebrinės toksoplazmozės lokalizacijos (pvz., intersticinė pneumonija, miokarditas, chorioretinitas ir virškinimo sistemos pažeidimas) pacientams, sergantiems AIDS, registruojami 1,5–2 % atvejų. Didžiausias ekstracerebrinių lokalizacijų židinių skaičius nustatomas tiriant akies regos aparatą (maždaug 50 % atvejų). Diseminacija (bent dvi lokalizacijos) pasireiškia 11,5 % atvejų. Diagnozuoti toksoplazmozę yra labai sunku. Smegenų skystis atliekant stuburo punkcijas gali būti nepažeistas. Diagnozė nustatoma remiantis klinikiniu vaizdu, MRT arba KT duomenimis, taip pat antikūnų prieš toksoplazmą buvimu kraujo serume. Jei neįmanoma nustatyti teisingos diagnozės, atliekama smegenų biopsija. Biopsijos metu pažeistose vietose stebimas uždegimas su centre esančia nekrozine zona.

Kapošio sarkoma

Kapošio sarkoma yra daugiažidininis kraujagyslinis navikas, pažeidžiantis odą, gleivines ir vidaus organus. Kapošio sarkomos atsiradimas susijęs su 8 tipo žmogaus herpeso virusu, kuris pirmą kartą buvo aptiktas sergančio šiuo naviku paciento odoje. Skirtingai nuo endeminių ir klasikinių ligos variantų, epideminė sarkomos forma registruojama tik ŽIV infekuotiems pacientams (daugiausia homoseksualams). Kapošio sarkomos patogenezėje pagrindinis vaidmuo skiriamas ne piktybiniam ląstelių degeneravimui, o citokinų, kontroliuojančių ląstelių proliferaciją, gamybos sutrikimui. Invazinis augimas šiam navikui nėra būdingas.

Histologinis Kapoši sarkomos tyrimas atskleidžia padidėjusią verpstės formos ląstelių, panašių į kraujagyslių endotelio ir lygiųjų raumenų ląsteles, proliferaciją. ŽIV infekuotiems pacientams sarkoma progresuoja skirtingai. Kai kuriems pacientams diagnozuojama lengva ligos forma, o kitiems – sunkesnė. Klinikiniai Kapoši sarkomos požymiai yra įvairūs. Dažniausiai pažeidimai išsivysto odoje, limfmazgiuose, virškinimo sistemos organuose ir plaučiuose. Naviko augimas gali sukelti aplinkinių audinių limfinę edemą. 80 % atvejų vidaus organų pažeidimas derinamas su odos dalyvavimu patologiniame procese. Pradinėse ligos stadijose ant odos ar gleivinės susidaro maži iškilę raudonai violetiniai mazgeliai, dažnai atsirandantys pažeidimo vietoje. Aplink mazginius elementus kartais aptinkamos mažos tamsios dėmės arba gelsvas apvadas (panašus į mėlynes). Kapoši sarkomos diagnozė nustatoma atsižvelgiant į histologinius duomenis. Pažeistų sričių biopsijoje atskleidžiama verpstės formos ląstelių proliferacija, eritrocitų diapedezė, hemosiderino turintys makrofagai ir uždegiminiai infiltratai. Dusulys yra pirmasis plaučių pažeidimo požymis sergant Kapošio sarkoma. Kartais stebima hemoptizė. Krūtinės ląstos rentgeno nuotraukose matomas abipusis apatinių plaučių skilčių patamsėjimas, susiliejantis su tarpuplaučio ribomis ir diafragmos kontūru; dažnai nustatomas plaučių vartų limfmazgių padidėjimas. Kapošio sarkomą reikia diferencijuoti nuo limfomų ir mikobakterijų infekcijos, kuri pasireiškia odos pažeidimais. 50 % pacientų diagnozuojamas virškinimo sistemos pažeidimas, o sunkiais atvejais – žarnyno nepraeinamumas arba kraujavimas. Tulžies latakų įtraukimas į patologinį procesą sukelia mechaninę geltą.

Mirtingumas ir mirties priežastys sergant ŽIV infekcija

ŽIV infekuotų pacientų mirtis įvyksta arba dėl antrinių ligų progresavimo, arba dėl kitų gretutinių ligų, nesusijusių su ŽIV. Generalizuota tuberkuliozė yra pagrindinė AIDS sergančių pacientų mirties priežastis. Be to, mirties priežastimi laikomos plaučių patologijos (vėliau išsivystančios kvėpavimo nepakankamumo) ir akivaizdi citomegalovirusinė infekcija. Pastaruoju metu užfiksuotas padidėjęs mirtingumas dėl kepenų cirozės, kurią sukelia virusinio hepatito C išsivystymas lėtinės alkoholio intoksikacijos fone. Tokiems pacientams lėtinis hepatitas progresuoja į cirozę per 2–3 metus.