Wegenero granulomatozė: priežastys, simptomai, diagnozė, gydymas

Vegenerio granuliomatozės (syn:. Gangrenestsiruyuschaya granulioma, granulioma tsentrofatsialnaya) - sunkiųjų spontaniškai vyksta autoimuninė liga granulominio, kuri yra grindžiama nekrozinis vaskulitas mažų kraujagyslių su pakitimų viršutinių kvėpavimo takų, ypač nosies gleivinės ir inkstų.

Vegenerio granulomatozės epidemiologija

Wegenerio granulomatozė yra pakankamai retas, tokiu pačiu mastu vyrams ir moterims (vidutinis amžius 25-45 metai). Sergamumas yra 0,05-3 100 000 žmonių.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Vegenerio granulomatozės priežastys

Vegenerio granulomatozės sukeltos ligos priežastis dar nežinoma.

Wegenerio granulomatozė remiasi ANSA-susijusio vaskulito, tačiau konkretus žymuo šios ligos gali būti gydomi serume aptikimo ANSA, kad tarnautų patogenezės veiksnių ligos. Kai liga sutrinka, reguliuojamas citokinų (TNF-a, IL-1, IL-2, IL-6, IL-12) gamyba.

Patologiniai pokyčiai pateikti su fibrinoid nekrozė su kraujagyslių sienelės plėtros netoliese nekrotinio židinių perinataliniu kraujagyslių leukocitų infiltracija ir dėl to susidaro granuliomos sudėtyje yra makrofagai, limfocitai, ir daugiabranduolinis milžinišką ląstelių.

[8], [9], [10]

Wegenero granulomatozės patomorfologija

Yra dviejų tipų pokyčiai: nekrozinė granuloma ir nekrotinis vaskulitas. Granulioma yra nekrozės įvairių dydžių dėmesys supa polimorfonuklearinių infiltraciją, kurioje neutrofilinės granulocitų, limfocitai ir plazmos ląsteles, kartais - eozinofilinė granulocitų. Epitelioidų ląstelės yra nedaug arba jų nėra. Yra daugiakanalių milžiniškų ląstelių, tokių kaip svetimkūniai. Nekrotizuojantis vaskulitas veikia nedidelius arterijas ir venus, kuriuose vyksta besikeičiančių, eksudatyvių ir proliferacinių pokyčių pasikeitimas. Apibūdina fibrinoidinė kraujagyslių sienelių nekrozė, kurią dažniausiai infiltravo neutrofiliniai granulocitai su branduolių ("branduolių dulkių") nykimu. Sienų sunaikinimas gali būti kartu su laivo tromboze, susidarančiomis aštrių, kartais išsiskiriančių aneurizmų, dėl kurių atsiranda kraujavimas. Ypač dažnas yra Wegenerio granulomatozė vaskulitas mikrokraujagyslių gamybinio pobūdžio, daugiausia lokalizuojasi inkstų, plaučių ir poodinio riebalų sluoksnio. Oda nikotinamuoju vaskulitu nustato su trombomis ir centrinėmis išopijomis, įskaitant purpuros židinius. Esant opinių pažeidimų srityje, odos ir poodinių mazgų paprastai būna nekrozinės granulomos ir nekrotinis vaskulitas. Vandens vidinės membranos platinimas gali sukelti jų liumenų išnykimą.

Diferencijuojama liga nuo tarpinio periarterito, kuris taip pat veikia arterijas ir venus, daugiausia vidutinio kalibro, ir nekrotiniai granulomatiniai pokyčiai. Tačiau, naudojant Wegenero granulomatozę, mažos arterijos ir venos dalyvauja daugiau negu periarteritas, o granulomos visada yra nekrozės. Pradžioje etapais diferenciacijos, šios dvi ligos yra labai sunku vėliau granulomatozės Wegener'io granulioma paprastai rasti su eozinofilinių granulocitų, taip pat įtaisyti radialiai aplink nekrozinio zonos epitelioidinėmis ir gigantiškų ląstelių.

Wegenero granulomatozės histogenezė

Labiausiai autoriai patogenezę susijęs su Vegenerio granuliomatozės imuninių sutrikimų, todėl hyperergic kraujagyslių reakciją, kaip matyti imr.rnofluorescencija fiksuoto aptikimo imuninių kompleksų (IgG) ir papildyti komponentus (C3) įrašomas į pažeidimų, ypač inkstus. Identifikuoti granuliuoto pobūdžio nuosėdos prie bazinių membranų, kurie yra imuniniai kompleksai. Antigenų antikūnų kompleksai buvo aptikti elektronine mikroskopija epidermiskai. S.V. Gryaznovas ir kt. (1987) mano, kad ši liga pakeitė antibakterinį susiūti, galbūt dėl to, kad neutrofilų broką, kuris prisideda prie infekcijos. Surasta cytophilous autoantikūnus į citoplazmos struktūrų neutrofilinių granuliocitų (ANCA) ir mažesniu mastu monocitų, domėjosi anksčiau kaip specifinis šios ligos, tačiau šiuo metu jų specifiškumas dedamas tuo pačiu metu apklausiamas, nes šie antikūnai aptinkami kitų vaskulitas (Takaiasu'o arterito, arterito Kawasaki ir kita).

Vegenerio granulomatozės simptomai

Tai dažnai vystosi suaugusiesiems, tačiau taip pat gali pasireikšti ir vaikams. Yra apibendrinta, ribinė ir lokalizuota (piktybinė veido veido granuloma) formos. Kai kurie autoriai laiko lokalizuotą formą nepriklausoma liga. Į generalizuotos, išskyrus nudžiūvusiuose pakitimų nosies gleivinę, jos ančių, viršutinių kvėpavimo takų, atsirandančių kartu intensyviai naikinimo jos pokyčius vidaus organų (plaučių, inkstų ir žarnyno), kurias sukelia pakitimus mažų arterijų ir venų. Plaučiuose yra kalciuotos kameros, inkstuose - židininis ar difuzinis glomerulonefritas. Esant ribinei formai, atsiranda sunkių plaučių ir extrapulmonų (įskaitant odos) pokyčių, tačiau be reikšmingo inkstų pažeidimo. Su lokalizuota forma, vyrauja odos pokyčiai, kai ryškiai sunaikinami veido audiniai.

Pagrindiniai klinikinių simptomai Vegenerio granuliomatozės, opinio nekrotinės keitimai viršutinių kvėpavimo takų (nekrozinio rinitas, laringito, sinusitas), trachėjos ir bronchų, plaučių ir inkstų.

Ilgą laiką manoma, kad naudojant Wegenero granulomatozę patologiniai širdies pokyčiai yra retai, ir jie neturi įtakos prognozei. Tai yra dėl mažo ar besimptominio širdies ligos eigos. Taigi, Wegenerio granulomatozei pasireiškia asimptominis koronarinės arterijos vainikas; aprašyti neskausmingo miokardo infarkto atsiradimo atvejai. Tačiau parodyta, kad koronarinės arterijos pažeidimas pasireiškia 50% pacientų (pateiktas autopsijų serija). Tipiškesnis vainikinių arterijų ligos rezultatas gali būti dilatuota kardiomiopatija (DCM). Kartais pasireiškia granulomatinis miokarditas, skilvelių defektai ir perikarditas, kurį galima paaiškinti mažų arterijų vožtuvų ir perikardio dalyvavimu. AH pasireiškia pacientams, kuriems yra generalizuotas ligos variantas, dalyvaujantis patologiniame inkstų procese.

Oda vėl dalyvauja procese maždaug 50% pacientų. Būta platus nekroziniai opinio pažeidimai centrinėje dalyje veido kaip iš nosies ertmės dauginti pasekmė; burnos gleivinės uždegimai; daugiausia vėliau proceso stadijose gali būti polimorfišką išbėrimas: petechijos, ecchymoses, eritemato-mazgelinis, Guzkowaty nekrotinės elementai opinis nekrotinės bėrimo tipą ertmės aftų ant kamieno ir galūnių distalinėse. Perspektyva yra nepalanki. Aprašyta imunosupresinio terapijos navikinės ligos generalizuotos piktybinių histocitoze forma vystymąsi.

A panašūs odos pažeidimai, bet paprastai be hemoraginis komponentas, jis gali būti stebimas vadinamasis granuliacinis limfomatoide skiriasi nuo Wegenera granulomatozė pirminių plaučių pakitimai be pakeitimų viršutinių kvėpavimo takų ir galbūt inkstai, padidėjo rizika susirgti limfoma. Netipinių limfocitų buvimas polimorfiniuose infiltratuose.

Wegenero granulomatozės klasifikacija

Priklausomai nuo klinikinio paveikslėlyje atskirti lokalizuota (izoliuotas pažeidimas viršutinių kvėpavimo takų, akių) Limited (be sisteminių apraiškų glomerulonefritas) bei generalizuoti formų. 1976 jis buvo pasiūlyta ELK-klasifikacija (DE Remee R. Et al.,), Pagal kurį skleidžia "neišsamūs" (izoliuotas pažeidimas viršutinių kvėpavimo takų arba plaučių) ir "Iš viso" (nuostolio iš dviejų arba trijų institucijų: E - ENT organų , L - plaučiai, K - inkstai) variantai.

[11], [12], [13], [14]

Wegenero granulomatozės diagnozė

Laboratoriniai duomenys neturi konkretaus Wegenerio granulomatozės.

• Klinikinis kraujo tyrimas (silpno laipsnio normos anemija, neutrofilinis leukocitozė, trombocitozė, padidėjusi ESR).
• Biocheminis kraujo tyrimas (padidėjęs C reaktyvaus baltymo kiekis, kuris koreliuoja su ligos aktyvumo laipsniu).
• Imunologinis tyrimas (ANCA nustatymas serume).

Norėdami patvirtinti morfologinę diagnostiką Wegenera granulomatoze pacientų rodo, biopsijos gleivinę viršutinių kvėpavimo takų, plaučių (atvira arba transbronchial) audiniai, periorbitinė audinius, visų retesnių atvejų - inkstų biopsiją.

Dėl Wegenerio granulomatozės diagnozavimo tokie klasifikavimo kriterijai, kuriuos pasiūlė R. Leavittas ir kt. (1990):

• nosies ir burnos uždegimas (burnos išopėjimas, gleivinė arba nosies ertmė);
• aptikimas šviesos mazgelių, infiltruotų ar ertmių rentgenogramoje;
• mikrohematurija (> 5 eritrocitai regėjimo lauke) arba eritrocitų kaupimasis šlapimo nuosėdose;
• biopsija - granulomatinis uždegimas arterijų sienoje arba perivaskulinėje ir extravaskulinėje erdvėje.

Du ar daugiau kriterijų buvimas leidžia diagnozuoti "Wegenero granulomatozę" (jautrumas - 88%, specifiškumas - 92%).

[15]

Wegenero granulomatozės gydymas

Monoterapija su granulomatozės gliukokortikoidais Wegener nenaudojamas. Rekomenduojama naudoti gliukokortikoidus ir ciklofosfamidą viduje. Gydymas ciklofosfamidu turėtų būti atliekamas mažiausiai 1 metus po remisijos, o tai susiję su poreikiu stebėti šalutinį poveikį (plaučių infekcines komplikacijas ir šlapimo pūslės vėžį). Metotreksato, mikofenolato mofetilo gali būti skiriamas pacientams, kuriems progresuojančią nefritą ir, be didelių plaučių pažeidimų [netolerancijos ciklofosfamido (ciklofosfamido) išlaikyti remisiją]. Sunkiais atvejais gydymas pulsu skiriamas kartu su ciklofosfamidu ir gliukokortikoidais, plazmaferezė.

Dėl išlaikymo nuslopintas Wegener'io granulomatoze ir ribotų formų pradžioje etapo ligos ir prevencija infekcinių komplikacijų ilgio nustatyta kotrimoksazolio (trimetoprimo + sulfametokeazol).

Vegenerio granulomatozo prognozė

Jei gydymo nėra, pacientų vidutinis išgyvenamumas yra 5 mėnesiai. Gydymas tik gliukokortikoidais padidina gyvenimo trukmę iki 12 mėnesių. Į gliukokortikoidų ir ciklofosfamido deriniu paskyrimo, plazmaforezės taip pat metu paūmėjimo ne daugiau kaip 39% mirtingumo dažnis - 21%, o penkerių metų išgyvenamumas - 70%.

Fonas

Liga buvo atskirta atskiroje nosologine forma F Wegenerio 30-ųjų pradžioje. XX m. 1954 m. G. Godman ir W. Churg pasiūlė ligos diagnostinę triaidą (plaučių ir sisteminį vaskulitą, nefritą, nekrozinę kvėpavimo sistemos granulomatozę).

[16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24]