Ne Hodžkino limfomos

Ne Hodžkino limfomos yra nevienalytė grupė ligas, charakterizuojamas piktybinių ląstelių proliferacijos monokloninio limfinių ląstelių limforetikulinės zonose, įskaitant limfmazgių, kaulų čiulpų, blužnies, kepenų ir virškinimo trakto.

Liga dažniausiai pasireiškia periferine limfadenopatija. Tačiau tam tikromis formomis limfinių mazgų nepakanka, tačiau kraujyje yra kraujyje nenormalių limfocitų. Priešingai nei Hodžkino limfoma, ligai būdinga proceso sklaida diagnozės metu. Diagnozė yra pagrįsta limfmazgio ar kaulų čiulpų biopsijos rezultatais. Gydymas apima spinduliuotę ir (arba) chemoterapiją, kamieninių ląstelių transplantacija paprastai atliekama kaip gelbėjimo terapija, kai neužbaigta remisija ar ligos pasikartojimas.

Ne Hodžkino limfoma dažniau nei Hodžkino limfoma. Kalbant apie pasireiškimo dažnumą JAV, jis priskiriamas 6-ajam tarp kitų vėžinių susirgimų, ir apie 56 000 naujų ne Hodžkino limfomų atvejų registruojami kasmet tarp visų amžiaus grupių. Tačiau ne Hodžkino limfoma yra ne viena liga, o visa limfoproliferacinių piktybinių navikų kategorija. Sergamumas padidėja su amžiumi (mediana - 50 metų).

[1], [2], [3]

Ne Hodžkino limfomos priežastys

Dauguma ne Hodžkino limfomų (80-85%) yra gaunamos iš B ląstelių, kitaip auglio šaltinis yra T ląstelės arba natūralūs žudikai. Visais atvejais šaltinis yra ankstyvas ar subrendusios progenitorių ląstelės.

Nekonkrečių Hodžkino limfoma priežastis nėra žinoma, nors, kaip leukemija, yra rimtų požymių, virusinių ligų (pavyzdžiui, T virusas-ląstelių leukemija / limfomos, Epstein-Barr viruso, ŽIV). Rizikos veiksniai, skirtos ne-Hodžkino limfomos atsiradimo yra imunodeficito (antrinis po transplantacijos imunosupresija, AIDS, pirminės imuninės ligos, "sausas akis" sindromas, RA), infekcija Helicobacter pylori, poveikis tam tikrų cheminių medžiagų, ankstesni gydymo Hodžkino limfoma. Ne Hodžkino limfoma yra dažnis atsiradimo vėžio ŽIV infekuotiems pacientams, antra, daugelis pacientų, kuriems yra pirminis limfoma nustatoma AIDS. Re - organizavimas C-tus yra būdingas kai kurioms su AIDS susijusioms limfomoms.

Leukemijos ir ne-Hodžkino limfomos turi daug bendrų simptomų, nes kartu su šia ir kitomis ligomis serga limfocitų proliferacija arba jų pirmtakai. Tam tikrų rūšių Ne Hodžkino limfoma klinikinis vaizdas panašus į leukemija su periferine limfocitozę ir kaulų čiulpų dalyvavimo, ji yra 50% vaikų ir 20% suaugusiųjų. Diferencinė diagnozė gali būti sunku, tačiau tai paprastai pacientams, sergantiems limfmazgių dalyvaujant daugelis (ypač mediastinapnyh), nedidelis kiekis cirkuliuoja nenormalias ląsteles ir sprogimo formų kaulų čiulpuose (<25%) diagnozuota limfoma. Leukemijos fazė paprastai susidaro agresyviose limfomos, išskyrus Burkitto limfomą ir limfoblastines limfomas.

Hipogamaglobulinemija, kurią sukelia laipsniškas imunoglobulinų gamybos sumažėjimas, atsiranda 15% pacientų ir gali sukelti sunkių bakterinių infekcijų vystymąsi.

[4], [5], [6], [7], [8]

Nehodkino limfomų simptomai

Daugeliui ligonių pasireiškė asimptominė periferinė limfadenopatija. Išsiplėtę limfmazgiai yra elastingi ir mobilūs, vėliau jie sujungiami su konglomeratais. Kai kuriuose pacientuose yra lokalizuota liga, tačiau dauguma jų turi daugybę žalos zonų. Mediastininė ir retroperitoninė limfadenopatija gali sukelti suspaudimo simptomus įvairiuose organuose. Limfmazgiuose pakitimai gali dominuoti klinikinį vaizdą (pvz, skrandžio pažeidimu naudojant gali imituoti vėžio, limfomos, gaubtinės žarnos gali sukelti malabsorbcijos sindromu pacientams, sergantiems ŽIV dažnai veikia CNS).

Pradžioje oda ir kaulai buvo paveikti 15% pacientų, kuriems buvo agresyvios limfomos, ir 7% - indolentinių limfomų. Kartais pacientams, turintiems ryškius procesus pilvo ar krūtinės ertmėje, išsivysto chiulinis ascitas arba pleuros ertmė, kurią sukelia limfinių kanalų obstrukcija. Svorio mažėjimas, karščiavimas, naktinis prakaitavimas ir astenija rodo skleidžiamą ligą. Pacientams taip pat gali būti splenomegalija ir hepatomegalija.

Dviejų funkcija yra būdinga su NHL ir retas Hodžkino ligos: gali atsirasti hiperemiją ir edema veido ir kaklo dėl suspaudimą ir aukščiausios tuščiosios venos (pranašesnis vena cava sindromas ar viršutinės tarpuplaučio-ojo sindromas), suspaudimo šlapimtakio retroperitoninio tarpo ir / arba dubens limfmazgių suteikia šlapimas praeina per šlapimtaką ir gali sukelti antrinį inkstų nepakankamumą.

Anemija iš pradžių yra 33% pacientų ir daugumoje pacientų palaipsniui vystosi. Anemiją gali sukelti: kraujavimas su virškinamojo trakto limfoma su trombocitopenija ar be jo; hipersplenizmas arba Kumbsą teigiama hemolizinė anemija; limfomos ląstelių kaulų čiulpų infiltracija; Mielosupresija, kurią sukelia chemoterapija ar radioterapija.

T-ląstelių limfoma / leukemija (susijęs su HTVL-1) yra ūminis pradžią, greitą ligos eigą su odos infiltracija, limfadenopatijos, hepatosplenomegalija, ir leukemijos. Leukemijos ląstelės yra piktybinės T ląstelės su pakeistu branduoliu. Dažnai pasitaiko hiperkalcemija, labiau susijusi su humoriniais veiksniais nei su kaulų pažeidimu.

Anaplastinės didelės ląstelės limfomos pacientams pasireiškia greitai pažengę odos pažeidimai, adenopatija ir visceralinių organų pažeidimas. Ši liga gali būti klaidinga dėl Hodžkino limfomos ar nediferencijuoto vėžio metastazių.

Ne Hodžkino limfomos užfiksavimas

Nors kartais būna lokalizuota ne Hodžkino limfoma, paprastai diagnozės metu liga pasklidusi. Būtini staging tyrimai yra krūtinės, pilvo ir dubens CT, PET ir kaulų čiulpų biopsija. Galutinė nehodkino limfomų, kaip ir Hodžkino limfomos, nustatymas remiasi klinikiniais ir histologiniais duomenimis.

Nehodkino limfomų klasifikavimas

Iš Ne Hodžkino limfoma klasifikacija ir toliau vystytis, siekiant atspindėti naujas žinias gamtos ir ląstelių biologinį pagrindą šių nevienalyčių ligų. Dažniausiai yra PSO klasifikacija, kuri atspindi ląstelių imunopenotipą, genotipą ir citogenetiką; yra ir kita limfomų sisteminimas (pvz., Liono klasifikacija). Svarbiausi naujų rūšių limfoma įtrauktas į PSO klasifikaciją, limfinę navikų yra susiję su gleivine; limfomos, mantijos ląstelių (ypač difuzinės mažą Suskaldyto ląstelių limfoma) ir anaplazinė didelių ląstelių limfomos, heterogeninio liga, 75% atvejų pasitaikančių T-ląstelių, 15% - B-ląstelių 10% atvejų - nepriskirtinus. Tačiau, nepaisant to, kad tipų limfomų įvairovė, jų gydymas dažnai nesiskiria išskyrus kai T-ląstelių limfomos tipų.

Limfomos paprastai yra suskaidomos ir agresyvios. Indolentinės limfomos lėtai vystosi ir "reaguoja" į gydymą, tačiau yra neišgydomos. Agresyvios limfomos greitai pažengiamos, tačiau "reaguoja" į gydymą ir dažnai yra išgydomos.

Vaikams ne Hodžkino limfomos yra beveik visada agresyvios. Folikulinės ir kitos indolentinės limfomos yra labai reti. Gydymas agresyvių limfomų (Burkito, difuzinės didelių ir limfoleukemija limfoma) reikalauja specialių metodų, nes į dalyvavimo procese, tokiose srityse kaip virškinimo trakto (ypač terminalo klubinės žarnos); smegenų membranos ir kiti organai (tokie kaip smegenys, sėklidės). Taip pat būtina atsižvelgti į galimą šalutinio poveikio, pvz., Antrinių piktybinių navikų, kardiorespiratorinių komplikacijų, vystymą ir būtinybę išsaugoti vaisingumą. Šiuo metu tiriamieji darbai skirti šiems klausimams spręsti, taip pat tyrimui apie naviko proceso vystymą molekuliniame lygmenyje, vaikų limfomos prognostikams.

Ne-Hodžkino limfomos (PSO klasifikacija) potipiai

B-ląstelių navikai

T ir NK ląstelių navikai

Iš B ląstelių pirmtakų B limfoblastinė leukemija / limfoma iš B-ląstelių progenitorių Iš brandžių B ląstelių B ląstelių lėtinė limfocitinė leukemija / mažos ląstelės limfocitinė limfoma. B-ląstelių prolimfocitinė leukemija. Limfoplasmocitinė limfoma. B ląstelių limfoma iš blužnies marginalinės zonos ląstelių. Plaukuotųjų ląstelių leukemija. Plasukonetinė mieloma / plazmocitoma. Limfodinio audinio marginalinės zonos ekstranodinė B limfoma (MALT-limfoma). Nodalinė B-ląstelių limfoma iš ląstelių marginalinėje zonoje. Folikulinė limfoma. Limfoma iš apvalkalo zonos ląstelių. Difuzinės didelės B ląstelių limfomos. (įskaitant vidutinės stambaus ląstelių B limfomos, daugiausia eksudatyvios limfomos). Burkitto limfoma

Iš T-ląstelių progenitorių T lymphoblastic leukemija / limfoma iš T-ląstelių progenitorių. Brandžių T ląstelių T-ląstelių prolimfocitinė leukemija. T-ląstelių leukemija iš didelių granuliuotų baltųjų kraujo kūnelių. Agresyvi NK ląstelių leukemija. T-ląstelių leukemija / suaugusiųjų limfoma (HTLV1 teigiamas). Ekstranodinė 1MKD ląstelių limfoma, nosies tipas. Hepatospleninė T ląstelių limfoma. Poodinė panniculito tipo T ląstelių limfoma. Grybų mikozė / Cesary sindromas. Anaplastinė didelių ląstelių limfoma iš T / NK ląstelių, pirminis odos tipas. Periferinė T ląstelių limfoma, nespecifinė. Angioimmunoblastinė T ląstelių limfoma

MALT - limfiniai audiniai, susiję su gleivinėmis.

NK yra natūralus žudikas.

HTLV 1 (žmogaus T ląstelių leukemijos virusas 1) yra žmogaus T ląstelių leukemijos virusas 1.

Agresyvus.

Indolent.

Indolent, bet greitai progresuojantis.

[9]

Nehodkino limfomų diagnozė

Įtariama ne Hodžkino limfoma pacientams, sergantiems neskausminga limfadenopatija arba per įprastą krūtinės ląstos rentgenogramą aptikusi vidutinio sunkumo adenopatiją. Lėtinė limfadenopatija gali atsirasti dėl infekcinės mononukleozės, toksoplazmozės, citomegalovirusinės infekcijos ar leukemijos.

Rentgeno spinduliuotės duomenys gali būti panašūs į plaučių vėžį, sarkoidozę ar tuberkuliozę. Retkarčiais ligos aptikta dėl limfocitozės periferiniame kraujyje ir nonspecifinių simptomų buvimo. Tokiais atvejais diagnozuojama diferencinė leukemija, infekcija, kurią sukelia Epstein-Barr virusas ir Duncan sindromas.

Krūtinės rentgenograma atliekama, jei ji nebuvo atlikta iš anksto, taip pat limfmazgio biopsija, jei limfadenopatija patvirtinta CG ar PET skenavimu. Jei yra padidėjusių vidurių limfmazgių, pacientas turi atlikti limfmazgio biopsiją, kontroliuojant CG ar mediastinoskopiją. Dažniausiai atliekami šie tyrimai: bendrasis kraujo tyrimas, šarminės fosfatazės, inkstų ir kepenų funkcijos tyrimai, LDH, šlapimo rūgštis. Kiti tyrimai atliekami remiantis preliminariais duomenimis (pvz., MRT su nugaros smegenų suspaudimo simptomais ar CNS anomalijomis).

Histologiniai biopsijos kriterijai yra įprastos limfmazgių struktūros pažeidimas ir invazija į kapsulę, taip pat būdingų naviko ląstelių aptikimas gretimame riebiame audinyje. Imunofenotinimas nustato ląstelių prigimtį, nustato konkrečius potipius ir padeda nustatyti pacientų valdymo prognozę bei taktiką; šie tyrimai taip pat turėtų būti atliekami periferinių kraujo kūnelių. Panellocitinio antigeno CD45 buvimas padeda pašalinti metastazavusį vėžį, kuris dažnai būna diferencijuotų vėžio tipų diferencijuojamoje diagnozėje. Viso leukocitų antigeno ir genų pertvarkymo (dokumentų B arba T ląstelių klonalumo) nustatymas būtinai atliekamas su fiksuotais audiniais. Citogeneziniams tyrimams ir srauto citometrijai reikalingi nauji biopsijos pavyzdžiai.

[10], [11], [12], [13], [14]

Nehodkino limfomų gydymas

Ne-Hodžkino limfomos gydymas labai skiriasi priklausomai nuo ląstelinio tipo limfomos, ir yra daug gydymo programų, kurios neleidžia mums apsispręsti dėl jų išsamaus gydymo. Iš esmės skirtingi požiūriai į lokalizuotų ir skleidžiamų limfomos, taip pat agresyvių ir indolentinių limfomų, gydymą.

Vietinė nehodžkino limfomos forma (I ir II pakopos)

Nukentėjusios limfomos diagnozė retai nustatoma lokalizuoto pažeidimo stadijoje, tačiau esant tokiam pažeidimui regioninė spindulinė terapija gali sukelti ilgalaikę remisiją. Vis dėlto, praėjus daugiau nei 10 metų nuo spindulinės terapijos, liga gali pasikartoti.

Apytikriai pusė agresyvių limfomų sergančių pacientų yra aptiktos lokalizuotų pažeidimų stadijoje, kur polikemoterapija kartu su regionine spindulinės terapijos arba be jos dažniausiai yra veiksminga. Pacientams, sergantiems limfoblastinėmis limfomais ar Burkitto limfoma, net su lokalizuotais pažeidimais, reikia gydyti intensyviais polikemoterapijos režimais, kad būtų išvengta CNS uždegimo. Gali prireikti palaikomojo gydymo (su limfoblastine limfoma), bet vis tiek galima visiškai atsigauti.

Bendra nehodžkino limfomos forma (III ir IV stadijos)

Yra skirtingi požiūris į indolentinių limfomų gydymą. Galima taikyti "laikrodžio ir laukimo" metodą, gydant vieną alkilinančią vaistą arba 2 arba 3 chemoterapiniais vaistais. Gydymo taktikos pasirinkimas grindžiamas daugeliu kriterijų, įskaitant amžių, bendrą būklę, ligos paplitimą, naviko dydį, histologinį variantą ir numatomą gydymo veiksmingumą. Efektyvus rituksimabas (anti-CD20 antikūnai prieš B ląsteles) ir kiti biologiniai vaistai, vartojami kartu su chemoterapija arba monoterapija. Perspektyvios yra naujausios antikūnų, konjuguotų su radioaktyviaisiais izotopais, naudojimo. Nors pacientų išgyvenimą galima įvertinti per metus, ilgalaikė prognozė yra nepalanki dėl vėlyvųjų reabsorbcijų atsiradimo.

Pacientams, sergantiems agresyvaus B-ląstelių limfoma (pvz, difuzinės didelių B ląstelių limfomos) standartas yra R-CHOP (rituksimabo, ciklofosfamido, doksorubicino, vinkristino, prednizono) derinys. Liga regresija pasireiškia daugiau kaip 70% pacientų ir priklauso nuo rizikos kategorijos (apibrėžta MPI). Daugiau nei 70% pacientų, kuriems visiškai atsinaujina gydymas, praėjus 2 metams po gydymo pabaigos yra retos.

Atliekamas autologinio transplantacijos veiksmingumas gydymo pirmojoje eilutėje. Atsižvelgiant į MPI, pacientams, kuriems yra didelė rizika, galima pasirinkti gydymo režimus, kurių dozės intensyvėja. Šiuo metu tiriama, ar tokia terapinė taktika padidina gydymo tikimybę. Individualūs pacientai, sergantieji limfoma, iš ląstelių manto zonoje, taip pat gali būti kandidatai į tokio tipo gydymą.

Agresyvios limfomos recidyvas

Pirmasis recidyvas po pirmosios gydymo linijos beveik visuomet yra gydomas naudojant autologines kamieninių ląstelių transplantacijas. Pacientai turi būti pagal 70 metų amžiaus su patenkinamai bendros būklės, atsakyti į standartinę chemoterapiją ir turėti reikiamą kiekį surinktų CD34 + kamieninių ląstelių (tvora pagaminta iš periferinio kraujo ar kaulų čiulpų). Konsolidavimas mieloabliacija apima chemoterapiją su ar be radioterapijos. Tirti imunoterapijos (pavyzdžiui, rituksimabo, vakcinacijos, IL-2) panaudojimo galimybių po chemoterapijos pabaigos.

Su alogenine transplantacija, kamieninės ląstelės renkamos iš suderinamo donoro (brolis, sesuo arba suderinamas nesusijęs donoras). Allogenezinė transplantacija turi dvigubą poveikį: normalios hematopoieszės atkūrimas ir "transplantato prieš liga" poveikis.

Tikimasi, kad 30-50 proc. Pacientų, kuriems yra agresyvių limfomų, gydomų mieloabliacija, atsigaus. Su indolentinėmis limfomais, atsigavimas po autologinio transplantacijos yra abejotinas, nors remisiją galima pasiekti dažniau nei tik su paliatyviu gydymu. Pacientų mirtingumas po mieloablative režimo taikymo yra 2-5% po autologinio transplantacijos ir apie 15% po alogenezės.

Standartinės ir didelės dozės chemoterapijos pasekmės yra antriniai navikai, mielodisplazija ir ūminė mieloblastinė leukemija. Chemoterapija kartu su radioterapija padidina šią riziką, nors šių komplikacijų dažnis neviršija 3%.

Ne Hodžkino limfomų prognozė

Pacientų, sergančių T ląstelių limfoma, prognozė paprastai yra blogesnė nei B-ląstelių limfomos sergantiems pacientams, nors naujų intensyvios terapijos programų naudojimas pagerina prognozę.

Išgyvenimas taip pat priklauso nuo daugelio veiksnių. Tarptautinis prognostinis indeksas (IPI) dažnai naudojamas agresyviose limfomos. Jis remiasi penkiais rizikos veiksniai: amžius didesnis nei 60 metų, prasta bendra [iš ECOG (Rytų kooperatinės onkologijos grupės)] statusą, padidinti LDH, limfmazgiuose dalyvavimo, III arba IV stadijos. Gydymo efektyvumas blogėja, nes vis daugiau rizikos veiksnių; Nekilnojamasis išgyvenamumas priklauso nuo naviko ląstelių tipą, pvz, didelis ląstelių limfoma su 5 metų išgyvenamumas pacientams su 0 arba 1 rizikos veiksniu yra 76%, o pacientams, sergantiems 4 arba 5 rizikos veiksnių - tik 26%. Paprastai pacientams, kuriems yra daugiau kaip 2 rizikos veiksniai, reikia atlikti agresyvesnį arba eksperimentinį gydymą. In indolent limfomos, yra naudojamas modifikuotas tarptautinis folikulinės limfomos prognostikos indeksas (FLIPI).