Giliųjų venų trombozė ir plaučių embolija vėžiu sergantiems pacientams

PE - pagrindinio liemens arba plaučių arterijos embolijos (trombų) šakų skersmens uždarymas, dėl kurio staiga sumažėja kraujo tekėjimas plaučiuose.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9],

Epidemiologija

Pooperacinė tromboembolija vėžiu sergantiems pacientams vystosi 5 kartus dažniau nei pacientams, kuriems yra bendrasis chirurginis profilis.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17],

Giliųjų venų trombozės priežastys

Chirurginės intervencijos vėžiu sergantiems pacientams sukelia trombų atsiradimą, neatsižvelgiant į naviko buvimo vietą ir operacijos apimtį. Šiuo metu buvo įrodyta, kad tikslinga išvengti giliųjų venų trombozės pacientams, kuriems atliekamas chirurginis gydymas.

Venų trombozės tikimybė priklauso nuo nosogeninių navikų formų. Plaučių vėžiu sergantiems pacientams trombozė nustatoma 28% atvejų, kai yra skrandžio, storosios ir žarnos vėžys, jų dažnis yra atitinkamai 17, 16 ir 18%. Prostatos vėžys, gimdos ir kiaušidžių vėžys, venų trombai pastebimi 7% atvejų. 60-70% operuotų pacientų pasireiškia pooperacinė apatinių galūnių ir dubens giliųjų venų trombozė, o 70% atvejų trombozė vyksta besimptomai.

[18], [19], [20], [21], [22], [23],

Giliųjų venų trombozės simptomai ir PE

Be giliųjų venų trombozė po operacijos aptikti auga galūnės patinimas, dėl blauzdos raumenys ant palpuojant ir švelnumo palei sergančio veną tankį, tačiau, galimas ir besimptomis.

Kliniškai ÷ tur ÷ tų būti įtariamas staiga atsiranda dusulys, krūtinės skausmas, hipoksemija, tachikardija ir kraujo spaudimo sumažėjimo, kol PATE šokas pasižymi kaip sunki hipotenzija ar vidutinio sunkumo šoko akivaizdoje (kai ultragarso ženklai sumažinant iš dešiniojo skilvelio susitraukimus), o ne sunkus.

Klasifikacija

Giliųjų venų trombozė yra klasifikuojama proksimalinėje (virš pakliuvomosios ertmės) ir distalinės (žemiau paklotinės nosies).

[24], [25], [26], [27]

Diagnostika

[28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35], [36],

Laboratoriniai tyrimai

O-dimerio kiekio kraujyje nustatymas. Atlikti tyrimai parodė, kad pacientams, sergantiems PE, D-dimero kiekis padidėja 10-15 kartų, palyginti su pacientais, kuriems nėra trombozinių komplikacijų. Didžiausia D-dimerio koncentracija (12-15 μg / ml) buvo stebima pacientams, sergantiems didžiąja tromboembolija, tromboze sergantiems pacientams D-dimerio lygis buvo 3,8-6,5 μg / ml.

Instrumentiniai tyrimai

Krūtinės rentgeno spinduliai, EKG ir EchoCG PE yra mažai informatyvūs.

Ultragarsinė apatinių galūnių kraujagyslių doplerografija atliekama 3-4 dienas po operacijos pacientams, sergantiems lėtiniu venų nepakankamumu. Metodas turi vidinį jautrumą, ypač distalinės giliųjų venų trombozėje (30-50%).

Vėdinimo-perfuzijos plaučių scintigrafija yra neinvazinis, informatyvus (90%) metodas PE diagnostikai.

Apatinių galūnių venų ultragarsas atliekamas priešoperaciniu laikotarpiu:

• apatinės kojos arba visos apatinės galvos edema,
• blauzdikaulio skausmas vaikščiojant
• varikozinių venų buvimas,
• skausmingumas apatinės galūnės kraujagyslių pluošto palpacijai,
• PE ir giliųjų venų trombozė anamnezėje,
• nutukimas
• kraujotakos nepakankamumas.

Gydymas

Ne medicininis gydymas

Jei nustatoma giliųjų venų trombozė, prieš operaciją nurodomas cavi fi lio įvedimas.

Vaistai

Narkotikų vartojimo metu gydoma antitrombozine ir trombolitine terapija.

Antitrombozinis gydymas yra giliųjų venų trombozės patogenezinės farmakoterapijos pagrindas, kuris sumažina jo pasekmes, trukdo toliau vystytis komplikacijoms. Parodytas tiesioginio ir netiesioginio veikimo antikoaguliantų paskyrimas.

Kaip tiesioginis antikoaguliantasis preparatas yra NFH arba LMWH.

• NFH nustatytas venų trombozės gydymui pradinė dozė 5000 IU / arba N / K vėlesnis administravimas vykdomas / lašeline 30 000 vienetų per dieną vaisto dozė yra kontroliuojamų pirmiausia DATL nustatymas. Su nekomplikuotos venų tromboze UFH terapija tęsiasi 5 dienas. Vaistų vartojimas 10-14 dienų pacientams, sergantiems GVT ir PE, tapo įprastas klinikinėje praktikoje Jungtinėse Amerikos Valstijose. Europos šalyse gydymo natrio heparino trukmė yra trumpesnė ir yra 4-5 dienos. Rusų rekomenduojame natrio heparino skiriamas mažiausiai 7 dienas pagal schemą: NFH / v boliuso iš 3000-5000 TV, tada N / A 250 V / kg, 2 kartus per dieną, tik 5-7 dienų. Dozė yra parinktas taip UFH / v boliuso 80 U / kg, o po to ant / į infuzijos 18 IU / kghch), bet ne mažiau nei 1250 U / h, 5-7 dienų. Vaisto dozavimas yra būtinas taip, kad APTT būtų 1,5-2,5 karto didesnis už normaliąją vertę šios medicinos įstaigos laboratorijai. Dozės parinkimo metu APTT nustatoma kas 6 valandas, stabilios terapinės indikatoriaus vertės - 1 kartą per dieną. Reikia pažymėti, kad heparino poreikis yra didesnis per pirmąsias kelias dienas po trombozės atsiradimo.
• MMMH nereikalauja laboratorinis stebėjimas, tačiau, atsižvelgiant į sunkaus plaučių embolija NFH gydymo pirmenybė turėtų būti teikiama, nes MMMH veiksmingumas nėra visiškai aiškus. Preparatai LMW, dalteparino natrio druska, kalcio supraparinas, natrio enoksaparinas. Dalteparinu natrio suleidžiamas pagal pilvo odos su 200 anti-Xa TV / kg, maksimalus 18,000 anti-Xa TV 1 kartą per dieną, su padidėjusia kraujavimo rizika, 100 anti-Xa TV / kg du kartus per dieną, 5-7 dienas. Nadroparin kalcio pilvo pagal 86 anti-Xa IU odos / kg du kartus per dieną arba 171 anti-Xa TV / kg, ne daugiau kaip 17 100 anti-Xa ME kartus per dieną, 5-7 dienos enoksaparino natrio pagal pilvo odos 150 anti-Xa TV / kg (1,5 mg / kg, didžiausia 180 mg) vieną kartą per parą arba 100 anti-Ha TV / kg (1 mg / kg) du kartus per parą, 5-7 dienas.
• Netiesioginio poveikio antikoaguliantai yra plačiai naudojami giliųjų venų trombozės ir PE gydymui. Apskritai, narkotikai vartojamas po stabilizavimo procesas naudojant heparinų ir heparino kartu su pradžioje arba per ateinančius keletą dienų, dozė pasirenkama iš TNS, kurią TARGET reikšmės yra 2,0-3,0. Pirmenybė teikiama netiesiogiai antikoaguliantais kumarino (varfarino, acenocoumarol) dėl geresnių farmakokinetinių savybių ir labiau prognozuojamai antikoaguliacinį poveikį. Aceokokamarolis yra vartojamas 2-4 mg per parą (pradinė dozė), o palaikomoji dozė yra pasirinkta atskirai, kontroliuojant INR. Varfarinas geriamas 2,5-5,0 mg per parą (pradinė dozė), palaikomoji dozė parenkama panašiai. Heparinai atšaukiami ne anksčiau kaip praėjus 4 dienoms po netiesioginio veikimo antikoaguliančių pradžios ir tik tuo atveju, jei INR terapinės vertės išlieka nepakitę dvi dienas iš eilės. Netiesioginio poveikio antikoaguliantai ne trumpiau kaip 3-6 mėnesius.

Trombolitinė terapija

Šiuo metu nėra aiškių trombolizinio gydymo naudos įrodymų prieš naudojant natrio hepariną. Giliųjų venų trombozės trombolizinis gydymas yra beveik neįmanomas dėl labai didelės hemoraginės komplikacijų rizikos netrukus po operacijos. Toks pavojus yra pateisinamas tik tais atvejais, kai gresia pavojus pacientui, turinčiam didžiulę PE. Trombolitiniai vaistai yra skirti pacientams, sergantiems sunkia PE ir arterine hipotenzija, šoku, atsparia hipoksemijai arba dešiniojo skilvelio nepakankamumu. Trombolizinė terapija pagreitina atstatymą praeinamumą į užakusią plaučių arterijoje, sumažinti plaučių hipertenzijos ir širdies dešiniojo skilvelio pokrūvį sunkumą, palyginti su administravimo heparino natrio poveikio. Tačiau nėra įtikinamų įrodymų, kad greitas hemodinamikos parametrų pagerinimas pagerina klinikinius sunkių PE rezultatų. Neaišku, ar yra didesnė hemoraginių komplikacijų išsivystymo rizika. Veiksmingo trombolizinio gydymo laikotarpis yra 14 sekundžių po simptomų atsiradimo. Kaip monoterapija naudojamos streptokinazės ir urokinazės. Alteplazės vartojimas kartu su natrio heparino vartojimu gali būti skiriamas (arba atnaujinamas) po trombolizės pabaigos, kai protrombino laikas arba APTT yra mažesnis nei du kartus didesnė už normaliąją vertę. Priskirkite vieną iš šių:

• alteplazė infuzuojama į veną 100 mg 2 valandas,
• streptokinazės IV infuzija 30 minučių 250 000 vienetų, po to per 24 valandas 100 000 U / val.
• urokanazės IV infuzija 4400 TV / kghh) 10 minučių, po to - 4400 TV / kghh) 12-24 valandas.

Chirurginis gydymas

Specializuotuose angiurizmo skyriuose atliekama trombektomija šlaunies, šlaunikaulio ir pailgos venos kava segmentinės trombozės atvejais. Radikali intervencijos į pagrindines venas pobūdis pašalina didelio masto PE riziką ir ilgalaikę venų trombozės progresą.

Tuo pačiu metu pacientų būklės sunkumas, sąlygojamas pirminės chirurginės intervencijos pobūdžio ir masto bei ligų, susijusių su šia liga, leidžia pasinaudoti šia procedūra labai nedaugeliu atvejų. Štai kodėl trombų pasireiškimas šlaunys, klubulinė ar žemutinė vena cava, be gydymo antikoaguliantais, sukelia dalinę venos kava uždarumą. Pacientų pooperacinio kontingento pasirinkimo metodas yra implantacija cava filtrą. Jei ši intervencija negali būti atliekama pacientams, kuriems atliekama pilvo operacija, tai gali būti pradėta mažesnio venos kava plunksniu mechaniniu siūlu.

Prevencija

Norint nustatyti prevencinių priemonių naudojimo požymius, chirurginiai pacientai yra suskirstyti į rizikos grupes. Pagal medžiagų 6 konsensuso konferencijos dėl antikoaguliantų gydymo Amerikos koledžo krūtinės ląstos chirurgų (2001), vėžiu sergančių pacientų turi didžiausią tromboembolinių komplikacijų pavojus. Atsižvelgiant į profilaktikai trombozės nebuvimas po operacijų vystosi 40-50% vėžiu sergančių pacientų, iš kurių buvo stebimas 10-20% proksimalinį trombozė, kuri 4-10% nuo sudėtingų plaučių embolija atvejais, Mirtina 0.2-5% atvejų. Trombozinių komplikacijų prevencija būtina visais chirurginio gydymo etapais.

Siekiant išvengti giliųjų venų trombozės po operacijos (DVT), naudojami įvairūs fiziniai (mechaniniai) ir farmakologiniai agentai:

• Mechaninės priemonės pagreitinti veninę kraujotaką, o tai neleidžia stagnacijos kraujas iš apatinių galūnių ir trombozė venose, Tai apima "pedalą", elastinga ir su pertrūkiais suspaudimo.
• Elastinis apatinių galūnių suspaudimas specialiais elastiniais golfo arba kojinių.
• Pertraukiama kojų pneumokompresija su specialiu kompresoriumi ir rankogaliais.
• "Kojos pedalas" operacijoje ir po operacijos pasyviai sumažina gastrocnemijų raumenis.
• Farmakologiniai preparatai palaiko APTT tarp injekcijų tokiu lygiu, kuris 1,5 karto viršija APTT vertę šios ligoninės laboratorijoje. Operatyvinės trombozės profilaktikai parodytos antikoaguliantai, antibiotikai ir vaistai, veikiantys trombocitų hemostazę.

Antikoaguliantai Tiesioginiai vartoti prieš operaciją ir tęstinio administracijos nedelsiant pooperaciniu laikotarpiu (7-14 dienų), tačiau sudėtingas, gali tekti ilgai farmakoterapija (ne trumpiau kaip 1 mėnesį). Natrio heparinas Netiksli vartojamas priešoperacinius ir ankstyvųjų pooperacinių laikotarpių operacijos metu dėl stemplės vėžio navikai hepatopancreatoduodenal zoną ir ekstirpacija tiesiosios žarnos su Priešoperacinės švitinimo ir M. P. Profilaktinis heparino terapija prieš operaciją nenaudojamas pacientams, kuriems įtariama masyvi kraujo netekimo metu chirurginės intervencijos ar platus chirurginis paviršiaus ir gausus sekrecijos nukentėjusiosios audinio. Natrio heparino naudojimas mažomis dozėmis sumažinti pooperacinio giliųjų venų trombozės pavojų maždaug 2/3, ir PE - 2 kartus.

• Heparino natrio s / c iki 5000 vienetų 2 valandas prieš operaciją, po to 2-3 kartus per dieną po operacijos, dozė koreguojama priklausomai nuo APTT.
• Dalteparino natrio s / c iki 2500 anti-Xa tarptautinių vienetų (TV) 12 valandų iki operacijos ir 12 valandų po jo arba 5000 anti-Ha TV 12 valandų prieš, tada 5000 anti-Ha TV vieną kartą per parą.
• Nadroparino kalcio sc kiekis 38 anti-Ha TV 12 valandų iki operacijos, praėjus 12 valandų po to ir po 57 anti-Ha TV vieną kartą per parą.
• Enoksaparino natrio druska n / c 4000 anti-Ha TV 40 mg 12 valandų prieš operaciją, po to 1 kartą per dieną.
• Acetilsalicilo rūgštis nėra pasirinktas vaistas giliųjų venų trombozės profilaktikai, tačiau yra patikimų duomenų, kad vaistų vartojimas per 2 savaites po operacijos sumažina DVT pasireiškimą nuo 34 iki 25%.
• Dekstranas yra gliukozės polimeras, mažinantis kraujo klampumą ir turintis antitrombocitinį poveikį.
• Reopoliglyukina infuzijos 400 ml kasdien su pentoksifiliną 5-7 dienas po operacijos arba kitomis priemonėmis daryti įtaką trombocitų hemostazę (klopidogrelio, dipiridamolio, ir tt), šie pacientai nosological grupės yra veiksminga kartu su mechaninėmis priemonėmis.

Prieš operaciją pasireiškus paviršiniam venų išsiplėtimui trombozės pasireiškimas, yra nurodomas antibakterinis ir antikoaguliantų gydymas.

Prognozė

Neapdorotos mirtingumas nuo PE pasiekia 25-30%, administravimo antikoaguliantus sumažintas iki 8%, pakartotinio atsiradimo tromboembolijos rizika yra didžiausia per pirmuosius 4-6 savaites PE gali sukelti šoką ir mirtį nuo sunkus kvėpavimo nepakankamumas. Ilgalaikės pasekmės yra lėtinė plaučių hipertenzija ir kvėpavimo nepakankamumas.

[37], [38]