Išeminio ir hemoraginio insulto gydymo standartai

1995 m. Buvo paskelbti audinių plazminogeno aktyvatoriaus tyrimai, paskelbti Nacionaliniame neurologinių ligų ir insultų institute (NINDS). Tai buvo istorinis įvykis gydant insultą, nes tai buvo pirmasis neabejotinas įrodymas, kad smegenų pažeidimas insultas gali būti apribotas terapine intervencija. Dėl to, insultas tiesa šio žodžio prasme tapo neatidėliotina neurologine būkle. Šiuo metu plazminogeno audinio aktyvatorius, kurio ilgalaikis antitrombozinio agento vartojimas yra vienintelis insulto gydymo būdas, kurio veiksmingumas įrodytas. Tačiau šiuo metu klinikiniai II-III fazės klinikiniai tyrimai yra susiję su daugeliu vaistų, kurių tariamas neuroprotektyvus poveikis. Gali būti, kad netrukus, kaip ir širdies išemijos atveju, insulto gydymui bus naudojamas reperfuzijos su citoprotekcija derinys.

Anksčiau paprastai buvo manoma, kad išemine širdies smegenų pažeidimas greitai vystosi, nes neurologinis defektas pasiekia maksimalų greitį po pirmųjų simptomų atsiradimo. Manoma, kad net jei smegenų audiniai rizikos zonoje galėtų būti išsaugoti, tai neturėtų įtakos galutiniam rezultatui, nes funkcinis defektas nebūtų pasikeitęs. Be to, nebuvo informacijos apie laiką, reikalingą negrįžtamai sugadinti smegenis, nes nebuvo galimybės kištis į šio proceso eigą. Klinikinių duomenų analizė parodė, kad smegenų pažeidimas pasireiškia greitai ir pasiekia didžiausią sunkumą simptomų atsiradimo metu.

Ši išvada tam tikru mastu buvo sustiprinta duomenimis, gaunamais atlikus smegenų perfuziją širdies sustojimo atveju. Šiuo atveju lengva įvertinti smegenų išemijos laiką. Sergant širdies veikla, smegenų perfuzija greitai nukrinta iki nulio, o smegenų reperfuzija aiškiai atitinka arterinio slėgio atkūrimo momentą. Smegenys gali toleruoti kraujo tiekimo nutraukimą ne ilgiau kaip 10 minučių, po to atsiranda negrįžtama žala jautrioms smegenų sritims. Mažiau jautrios smegenų sritys gali išgyventi visuotine išemija tik keletą papildomų minučių. Taigi, smegenų žievė sukelia didžiulę žalą, jei pacientas išgyvena daugiau kaip 15 minučių po širdies sustojimo. Kiti organai nėra daug labiau atsparūs ischeminiui nei smegenys. Inkstai, kepenys, širdis dažniausiai yra stipriai pažeisti širdies sustojimo tokios trukmės laikotarpiu, kurio pakanka didelio smegenų pažeidimo vystymuisi. Greitas insulto simptomų atsiradimas leido manyti, kad smegenų pažeidimas greitai tampa negrįžtamas. Tai iki šiol davė išvadą, kad insulto gydymas ūminei fazei neturėtų jokio poveikio.

Išeminė pūslelė

Laimei, iš arterijos, atsakingo už išeminio insulto vystymosi sąkandis, nesibaigia kraujo pritekėjimas į visas smegenis dalyvauja srityse, nes tik kai kuriose perfuzijos sumažėjimo srityse sumažėja iki lygio matė per sustojus širdžiai. Šioje centrinėje ischemijos zonoje, negrįžtama žala tikriausiai atsiranda per kelias minutes ir bent jau iki šiol netinka gydymui. Nepaisant to, dauguma dalyvaujančių smegenų audinio veikiami išemijos vidutinio lygio, nes didesnio atstumo nuo centrinės zonos, aukštojo perfuzijos - iki normalios perfuzijos pateiktą kitam laivui regione. Yra perfuzijos riba, virš kurios smegenų audinys gali išgyventi neribotą laiką; galima tik laikinai išjungti funkciją, tačiau infarktas niekada nevyksta. Sienos infarkto smegenų arterijų okliuzijos linijos apibrėžia ribinį dydį perfuzijos - ji atskiria audinius, kurie išgyventi iš kurios vėliau atlikti nekrozė.

Sumažėjęs perfuzija sukelia tiesioginį funkcijos praradimą, o tai paaiškina greitą simptomų atsiradimą, kuris greitai pasiekia maksimalų vystymąsi. Nors simptomai pasireiškia greitai, visiško širdies smūgio atsiradimas užtrunka šiek tiek laiko. Remiantis eksperimentiniais smegenų išemijos modeliais buvo įrodyta, kad širdies priepuoliui reikia švelnios išemijos palaikyti 3-6 valandas. Jei infarktas nesusijęs po 6 valandų, kai lengva sumažinti galvos smegenų perfuziją, ateityje jis nebus vystomas. Tarpusavyje sumažėjusi perfuzija, kurioje infarktas gali išsivystyti keletą valandų, vadinama ischeminiu "penumbra" (penumbra). Tai yra pagrindinis avarinio insulto terapijos tikslas. Pacientams sunku įrodyti išeminės pūslelės kaip smegenų zonos realybę, kurią galima išgelbėti po insulto simptomų atsiradimo, tačiau jos egzistavimą lemia eksperimentinių išemijos modelių rezultatai. Iki neseniai nebuvo jokių metodų, kurie leistų tyrinėti smegenų perfuziją ar smegenų funkcinę būklę asmeniui išeminės epizodo metu. Šiuo metu tiriamos naujos magnetinio rezonanso technikos galimybės - difuzijos svertinė ir perfuzija MRT - diferencijuojant grįžtamus ir negrįžtamus smegenų išemijos sutrikimus.

Insulto grupė ir "smegenų audra"

Atsižvelgiant į organizacinius sunkumus, susijusius su pacientų pristatymu į ligoninę ir gydytojų mobilizavimu skubiai diagnozuojant ir gydant, gydymo įstaigose turėtų būti įsteigtos specialios insulto gydymo grupės. Terminas "smegenų audra" siūloma kaip alternatyva terminui "insultas", siekiant pabrėžti, kad smegenų išemija šiuo metu yra tokia pat išgydoma kaip širdies priepuolis.

Kadangi avarinio insulto terapija tampa rūpestingumo standartu, ligoninėse turi būti sukurta skubi smegenų išemijos požymių tyrimo sistema, kaip ir širdies išemija. Kaip ir ūminio širdies išemijos atveju, pacientai, serganti ūmine smegenų išemija, turėtų būti hospitalizuoti tik tose ligoninėse, kuriose galima greitai ištirti ir pradėti gydymą.

Vienintelė šiuo metu galinti specifinė avarinė terapija ischeminiam insultui yra tAP, kurią reikia vartoti per pirmąsias 3 valandas po simptomų atsiradimo. Prieš įvedant tPA, reikia atlikti galvos smegenų išmatą, kad pašalintume smegenų kraujavimą. Taigi, būtiniausi insulto gydymui reikalingi reikalavimai apima greitą neurologinį tyrimą, kompiuterinės tomografijos ir čiaupų prieinamumą.

Terapinės strategijos insulto gydymui

Neatidėliotinos insulto terapijos principai yra tokie patys kaip ir širdies išemijos gydymui. Širdies išemijos metu širdies raumens pažeidimams sumažinti naudojamos kelios strategijos, iš kurių pirmoji yra labai svarbi reperfuzija. Kraujo tėkmė turėtų būti kuo greičiau atkurta, kad būtų išvengta tolesnės žalos. Šiuo tikslu, ūminės fazės metu paprastai yra pagaminti trombolizė atkurti kraujotaką, kuri yra tada dažnai papildo struktūrinių mažinimo arteriją nei balionas angioplastikos ar vainikinių arterijų jungčių suformavimo naudojant. Citofunkcinė terapija taip pat naudojama siekiant padidinti širdies raumens stabilumą ir išemiją, kuri leidžia ilgiau išgyventi esant žemam perfuzijos lygiui. Taigi farmakologinė intervencija sumažina širdies naštą, leidžiančią išeminį audinį išgyventi mažai perfuzijos laikotarpiu. Be to, pacientams, sergantiems širdies išemija, skiriami vaistai, skirti išvengti vėlesnių išeminių epizodų. Šiuo tikslu antikoaguliantai ir antiaggregandid naudojami siekiant išvengti trombų susidarymo.

Reperfuzija ir trombolitinė terapija

Atsižvelgiant į nesugebėjimą greitai ir patikimai nustatyti perfuziją pacientams, sergantiems cerebrinės išemijos simptomais, mažai žinoma apie spontanišką išemijos eigą. Esami duomenys rodo, kad smegenų išemijos atvejais dažnai atsiranda spontaninė reperfuzija. Nepaisant to, atrodo, kad tokia reperfuzija atsiranda po to, kai galimybė apriboti pažeisto audinio kiekį jau prarasta.

Pirmasis patirties gydymą trombolize širdies išemijos buvo gautas arteriją administravimo fermentų, kad ištirptų krešulys, arba aktyvatorių, pavyzdžiui, urokinazės, streptokinazė arba tPA. Ištyrus praktinę intraarterialinio gydymo vertę, buvo ištirta trombų intraveninio lizės galimybė kontroliuojant koronarinę angiografiją.

Pradiniai trombolizės tyrimai insulto metu taip pat buvo atliekami su tromboliziniais injektais į inkstus. Rezultatus dažnai galima pavadinti dramatiška: po trombų ištirpimo ir greitai pašalinus didelio indo okliuziją, daugelis pacientų pažymėjo, kad žymiai pagerėja neurologinės funkcijos. Nepaisant to, tyrimai parodė, kad pagrindinė trombolizinės terapijos komplikacija yra kraujavimas, kuris buvo ypač dažnas, kai trombą bandė išskaidyti daug valandų po išemijos atsiradimo.

Nacionalinio sveikatos instituto (JAV) atliktas TAP tyrimas įrodė insulto intraveninės trombolizės veiksmingumą. Patyrimas dėl insulto rezultatų po 3 mėnesių buvo pažymėtas pagal 4 balų skalę. TAP tyrimas buvo gerai suplanuotas ir patvirtinta, kad reikia sumažinti laiką nuo simptomų išsivystymo iki gydymo pradžios. Vienas iš tyrimo tikslų buvo klinikinės protokolą, kuris gali būti naudojamas bet kokiu ligoninę, kur sparčiai neurologinis ištyrimas ir KT Nuo atliekant tyrimą siekta įvertinti tPA veiksmingumą įprastinių klinikinių sąlygų patvirtinimo, angiografija nebuvo atlikta. Atsižvelgiant į tai, prielaida, kad indo okliuzija yra ir gydymo veiksmingumas vertinamas, buvo pagrįsti tik klinikiniais duomenimis. Tyrimo uždaviniai neapėmė bandymo sužinoti, ar vaistas iš tikrųjų sukelia reperfuziją.

Pagrindinė trombolitinės terapijos komplikacija yra smegenų kraujavimas. Intracerebrinės kraujavimo dažnis tAP tyrime buvo 6,4%. Šis indikatorius buvo daug mažesnis nei Europos streptokinazės tyrime (21%), kuris nesugebėjo patvirtinti terapinio trombolizės poveikio. Nors tAP vartojimas sukėlė keletą mirčių sukelto injekcinio kraujavimo atvejų, mirtingumo lygis per 3 mėnesius tarp gydymo grupės ir kontrolinės grupės reikšmingai nesiskyrė.

Audinių plazminogeno aktyvatoriaus (tAP) gydymo protokolas

Įtraukimo kriterijai

• Įtariamas ūmus išeminis insultas
• Galima nustatyti tAP per 3 valandas po pirmųjų simptomų atsiradimo
• Nesant naujausių CT pokyčių (išskyrus šiek tiek išreikštus pradinius išemijos požymius)

Išbraukimo kriterijai

• Intracerebrinė hemoragija arba įtarimas dėl savanoriško subarachnoidinio kraujavimo
• Greitas TIA indikatorius
• Minimalus simptomų sunkumas (Nacionalinio sveikatos insulto skalės instituto vertinimas, JAV - mažiau nei 5 balai)
• Insultas ar sunki galvos trauma per pastaruosius 3 mėnesius
• Intraekulinio kraujosruvos anamnezėje buvimas, dėl kurio gali padidėti tolesnio kraujavimo pavojus šiame paciente
• Sunki chirurginė intervencija per praėjusius 14 dienų
• Kraujavimas iš virškinimo trakto ar urogenitalinio trakto per paskutines 3 savaites
• Nekompensuota arterijos dūminė per 7 dienas
• Juosmens punkcija per paskutines 7 dienas
• Sistolinis slėgis> 185 mm Hg. Art. Arba diastolinis slėgis> 110 mm Hg. Art. Arba būtina aktyvus antihipertenzinis gydymas (pvz., naudojant nitroprussidą)
• Varfarino ar heparino vartojimas per pastarąsias 48 valandas (leidžiama naudoti aspiriną arba tiklopidiną)
• Koagulopatija (padidėjęs dalinis tromboplastino ir protrombino laikas arba sumažėjęs trombocitų skaičius - mažesnis nei 100 000 1 μl)
• Galimybė nėštumo (vaisingos moterys turi turėti neigiamą nėštumo testą)
• Įtartinas perikarditas
• Sunkios kepenų ligos požymiai arba inkstų ligos galutinis stadija
• Epilepsijos priepuolis, kai prasideda insultas
• Koma gavimo metu
• Simptominė hipoglikemija

Kriauklių klinikinio naudojimo rekomendacijos atitinka tyrimo protokolą. Vaisto dozė turėtų būti 0,9 mg / kg, o ne didesnė kaip 90 mg. Ypač svarbus reikalavimas, kad pacientas, prieš pradedant vartoti vaistą, turėtų praeiti ne anksčiau kaip po 3 valandų nuo pirmųjų simptomų atsiradimo (aiškiai apibrėžto laiko). Pacientai, kuriems pasireiškia lengvi ar greitai regresiniai simptomai, nenurodyta. Kontraindikacijos naudojant čiaupus yra intracerebrinių kraujavimo požymių pagal CT. Klinikiniame tyrime nebuvo pacientų, kurių sistolinis spaudimas viršijo 185 mm Hg. Art. Arba diastolinis slėgis viršija 110 mm Hg. Art. Kai kuriais atvejais buvo naudojami lengvi antihipertenziniai vaistai, kad kraujospūdis atitiktų įtraukimo kriterijus. Nors reikia laikytis šio protokolo reikalavimų, reikia atsargiai vengti pernelyg didelio kraujospūdžio mažėjimo.

Reikėtų pasirūpinti, kad būtų skiriami čiaupai ir pacientai, kuriems anksčiau pasireiškė hipoplazminės kameros, susijusios su KT. Nors tokie ligoniai negali pašalinti iš TPA studijų, rezultatai parodė, kad dažnių gipodensivnyh pokyčiai Pacientams, sergantiems simptomine intrakranijinės hemoragijos pasiekė 9% (keturių tokių pacientų buvo įvesta TPA 2 - placebo), o visos grupės šis rodiklis buvo 4%. Nuo aušros pasirodymo gipodensivnyh pakeitimų kompiuterinė tomografija gali nurodyti klaidą, atsižvelgiant į simptomų atsiradimo ir pacientų skaičiaus laiko yra maža, ši grupė pacientų, tikriausiai geriau susilaikyti nuo disulfido skyrimo.

Remiantis TAP testo rezultatais, kai kurie ekspertai nesutiko su šio vaisto vartojimu, teigdami, kad jų nuomonė apie gana didelę komplikacijų riziką. Tačiau net jei atsižvelgiama į šiuos apribojimus, reikėtų pažymėti, kad apskritai narkotiko vartojimas statistiškai reikšmingai pagerino insulto rezultatus. Tikėtina, kad narkotikų vartojimo patirtis padidės. Šiuo metu yra bandoma optimizuoti protokolą, siekiant sumažinti hemoraginius komplikacijas ir nustatyti, ar mišinių su kitais vaistiniais preparatais derinys yra veiksmingas, visų pirma su neuroprotektyvinėmis priemonėmis.

Audinių plazminogeno aktyvatorius ir reperfuzija

Bandymo metu smegenų kraujagyslių būklė nebuvo tiriama. Bandymas buvo padalintas į dvi dalis. Pirmasis buvo baigtas tiriant pacientą praėjus 24 valandoms nuo tAP įvedimo - tuo metu, kai gydymo poveikis dar nebuvo įrodytas klinikinėmis skalėmis. Terapinis poveikis tapo akivaizdus antrajame tyrimo etape - 3 mėnesiai po vaisto vartojimo. Kai kurie tyrimai, kuriuose buvo naudojamas intraarterinis kraipų administravimas, aptiko arterijas, dėl kurių buvo galima koreliuoti arterijos praeinamumą su klinikinėmis apraiškomis. Kadangi kai kuriais atvejais, atkūrimas kraujotaka yra, dramatiškai regresiją simptomų, tai gali būti laikoma, kad tPA poveikis gali būti susijęs ne tik su tiesioginiu veiksmų dėl užakusią arterijos, tačiau jo įtaka pirminių kolateralinės, kurie patyrė vidurinį okliuziją dėl mažo kraujo srauto. Kita vertus, nėra jokių abejonių, kad TPA skatina reperfuzijos paveiktos smegenų sritis, nes vėlavimas su narkotikų tikslui yra susijęs su kraujavimu plėtros, parodantis reperfuzijos.

Kitos strategijos, skatinančios reperfuziją

Atsižvelgiant į grįžtamojo vidurinės smegenų arterijos okliuziją žiurkių modelį parodė, kad blokavimo leukocitų adheziją sumažina išeminės žaizdos dydį. Po išemijos, endotelio ląstelės paveiktoje smegenų srityje padidina leukocitų ICAM-1 sukibimo molekulės ekspresiją. Nes išeminio srityje dydis yra sumažinamas eksperimentinio modelio su monokloninių antikūnų ir ICAM-1, įvestų reperfuzijos metu, mes galime manyti, kad išemijos, endotelio reakcijos sulėtina atgavimo reperfuzijos. Taigi, perfuzijos atstatymas gali būti išsamesnis, kai slopina leukocitų sukibimą.

Kitas veiksnys, galintis sumažinti cerebralinį kraujo tekėjimą reperfuzijos metu, yra mažų įkaitų indų trombozė. Gali būti, kad šių trombų ištirpimas yra svarbus tAP veiksmo komponentas. Tokiais atvejais gali būti naudingi antitromboziniai vaistai, pvz., Aspirinas ar heparinas.

Siekiant pagerinti perfuziją po išemijos, galima taikyti kitas strategijas, kurių veiksmingumas buvo ištirtas tiek eksperimentiniais gyvūnais, tiek pacientais. Iš jų labai intensyviai buvo tiriama arterinė hipertenzija ir hemodiliutavimas. Arterinės hipertenzijos indukcijos galimybės yra gerai ištirtos kranikocerebrinės traumos pavyzdyje, kai padidėjęs intrakranijinis spaudimas riboja smegenų perfuziją. Arterinė hipertenzija dažnai naudojama subarachnoidiniam hemoragijos gydymui, kai smegenų kraujagyslių spazmas mažina perfuziją ir gali sukelti antrinę išeminę galvos smegenų pažeidimą.

Smegenų audinio reperfuzija atlieka svarbų vaidmenį išleidžiant azoto oksido endotelį. Azoto oksidas gaminamas įvairiuose audiniuose, įskaitant endotelį, kur jis veikia kaip intraląstelinis ir tarpeliuonis tarpininkas. Azoto oksidas, turintis stiprų vazodilatacinį poveikį, paprastai palaiko arterinį kraujo srautą, bet taip pat gali būti tarpinės išeminės nervų sistemos pažeidimo priežastis. Azoto monoksido koncentracijos poveikis eksperimentiniams smegenų išemijos modeliams suteikia prieštaringų rezultatų, nes rezultatas priklauso nuo jo poveikio smegenų perfuzijai ir neurotoksinio poveikio.

Be klinikinėje aplinkoje ūminės fazės metu insulto ne visada būtina siekti griežtai kraujospūdžio kontrolės siauras diapazone, su jau minėta situacija, kai pacientai, kuriems skiriama disulfido išimties. Nors ilgalaikėje perspektyvoje hipertenzija yra insulto rizikos veiksnys, esant ūminei insulto fazei, tai gali padėti pagerinti perfuziją. Tik tada, kai kraujospūdis padidėja iki pavojingų ribų, tampa reikalinga atitinkama intervencija. Ūminės fazės metu insulto antihipertenzinius vaistus dažnai panaikino, tačiau ji yra kontraindikuotinas pacientams, vartojantiems beta adrenoblokatorių, kadangi jų priėmimo nutraukimas gali sukelti miokardo išemija, todėl pageidaujamą agentus, kurie mažina arterinės okliuzijos simptomus. Tokių vaistų farmakodinaminis poveikis turi įtakoti kraujagyslių susitraukimo reagavimą, cerebralinį kraujo tekėjimą ir reologines kraujo savybes.

Halidoras (bicikilanas) iš esmės padidina smegenų kraujotakos kiekį kraujyje į veną, nesukeliant "vagystės" poveikio. Šiuo atžvilgiu verta paminėti duomenis, pagal kuriuos baciklanas gali atsipalaiduoti sklerozetiškai pakeistus indus. Esant išemijai, padidėja eritrocitų sugebėjimo slopinti tikimybė. Naudojant bencyclane Pathogenetic sukelia dvi poveikį: slopinimo osmosinį plazmolizę klampumą ir eritrocitų citozolį ir eliminuojami inhomogeneous paskirstymą membranos baltymų.

Stenozės indų pakartotinio užkimšimo dažnis po katabolinio deobliteravimo pagal Dotter metodą gali būti žymiai sumažintas naudojant biciklaną. Dvigubai aklu tyrimu Zeitler (1976) nustatė, kad biciklanas, vartojamas po 600 mg per parą per parą, sumažina revaskulinių trombozės dažnį, taip atstatant patentabilumą, lyginant su ASA.

Individualūs viso kraujo klampumo komponentai - trombocitų agregacija ir elastingumas, suardomumas - gali skirtis priklausomai nuo tam tikro farmakologinio poveikio. Koreliacinė analizė atskleidė tiesinį ryšį tarp biciklano koncentracijos ir trombocitų savaiminio agregavimo sumažėjimo. Šis vaistas sumažina trombocitų adenozino surinkimą, tuo tarpu slopina serotonino sukeltą trombocitų išsiskyrimą. Visų pirma tai susiję su beta-tromboglobulino (P-TG) baltymu. Remiantis naujausiais duomenimis, beta-TG turinys turi būti susijęs su AH. Naudojant biciklinį preparatą, labai sumažėjo beta-TG kiekis kraujo plazmoje.

Benziclanas blokuoja Ca kanalus, mažina intracellular Ca ²⁺ koncentraciją , aktyvina NO sintetazę, didina NO produkciją. Tuo pačiu metu ingibiruetfosfodiesterazu selektyviai blokuoja 5-HT serotonino receptorius, trombocitų ir eritrocitų, ir ciklinio AMP, kuri netiesiogiai paveikia leukocitų adhezijos sumažėjimą kaupimo, leidžianti atkurti kraujotaką mikrokraujagyslių.

Taigi Galidor vartojimas pacientams, kuriems yra insultas, tampa suprantamas. Rekomenduojama vaisto dozė turi būti bent 400 mg per parą. Vaisto trukmė priklauso nuo išreikštos kraujagyslių patologijos ir svyruoja nuo 3 savaičių iki 3 mėnesių, o po to pasireiškia pakartotiniai kursai po šešių mėnesių.

Tuo pačiu metu mes neturėtume pamiršti fakto, kad bencyclane vartoti pacientams, sergantiems sunkiu širdies patologija gali sukelti padidinti tachiaritmijas, tačiau parodė, kad 90% pacientų pasireiškė šalutinis poveikis ir komplikacijos taikydami bencyclane.

Kontraindikacijos, skiriant vaistą, yra tachiaritmija, inkstų ar kepenų nepakankamumas, amžius iki 18 metų.

Halidor yra suderinamas su kitų farmakologinių grupių preparatais, tačiau kartu su širdies glikozidais ir diuretikais būtina stebėti kalio koncentraciją serume dėl galimo hipokalemijos išsivystymo. Halidor dozė kartu su šiais vaistais ir vaistais, slopinančiais miokardą, sumažinama iki 200 mg per parą.

Pasikartojančių išeminių epizodų prevencija

Tyrimai nuolat parodo didelę riziką, kad laikui bėgant išplėstos išemijos zona arba atsiras pakartotinis insultas kitoje smegenų dalyje. Tai atitinka koncepciją, kad didžioji dalis išeminių insultų yra savo pobūdžiu emboliniai, o embolija yra širdis ar ateromatinės plokštelės dideliuose induose. Todėl manoma, kad ankstyvas gydymo antitromboziniais vaistais inicijavimas gali sumažinti pakartotinių išeminių epizodų riziką. Vis dėlto šio metodo veiksmingumas negali būti laikomas įrodytu, nes daugumoje paskelbtų tyrimų nustatyta, kad pacientams, kurie buvo įtraukti į šiuos tyrimus po kelių savaičių ar mėnesių po insulto, vėluojančių recidyvų dažnis. Šiuo metu atliekami keli klinikiniai tyrimai, skirti įvertinti ankstyvos antitrombozinių vaistų veiksmingumo veiksmingumą, siekiant užkirsti kelią išeminės zonos plitimui ir išvengti vėlesnių išeminių epizodų.

Trombų susidarymas ir padidėjimas vyksta su trombocitų ir trombino dalyvavimu. Nors pirmasis ar antrasis iš šių elementų gali atlikti svarbesnį vaidmenį tam tikru atveju, abu jie gali prisidėti prie ankstyvo insulto pasikartojimo. Dauguma paskelbtų tyrimų orientuota į vertinant antitrombocitiniais vaistiniais preparatais veiksmingumą ir yra grindžiamas ilgalaikio naudojimo aspirino ar tiklopidinu išvengti pasikartojančių insultą pacientams, be aiškiai apibrėžto etiologijos insulto. Tokie tyrimai turėtų būti dideli, nes insulto rizika netgi šioje populiacijoje yra palyginti nedidelė. Pastaraisiais metais atlikta keletas bandymų, kuriais įvertinamas vaistų veiksmingumas tarpiniu laikotarpiu po insulto, kai insulto pasikartojimo rizika yra ypač didelė.

Aspirinas

Aspirinas (acetilsalicilo rūgštis) negrįžtamai slopina ciklooksigenazę, acetilinant funkciškai reikšmingą serumo fermento likučius. Ciklooksigenazė skatina arachidono rūgšties pavertimą į įvairius eikozanoidus, įskaitant prostaglandinus ir tromboksanus. Nors aspirinas gali turėti skirtingą poveikį, ciklooksigenazės slopinimas yra lemiamas trombozės profilaktikai. Kadangi trombocitai neturi branduolio, jie nesugeba sintetinti naujo fermento po to, kai esamą ciklooksigenazę slopina aspirinas. Todėl šiuo tikslu vaistą reikia vartoti vieną kartą per parą, nors jo pusinės eliminacijos periodas neviršija 3 valandų, tačiau jo poveikio trukmė atitinka trombocitų gyvenimo trukmę.

Aspirinas yra narkotikas, dažniausiai naudojamas siekiant sumažinti insulto pasikartojimo riziką. Buvo atlikti bent keturi pagrindiniai klinikiniai tyrimai, parodantys aspirino veiksmingumą pacientams, kuriems buvo TIA arba insultas. Šių testų trūkumas yra tas, kad apskritai vaisto veiksmingumo vertinime buvo ne tik pakartotiniai insultai, bet ir kiti įvykiai, pavyzdžiui, mirtini rezultatai. Taigi, aspirino profilaktinis poveikis širdies išemijai apsunkino interpretuoti kai kurių šių tyrimų rezultatus pasikartojantį insultą. Nepaisant to, aspirinas rekomenduojamas visiems pacientams, kurie nevartoja kitų trombocitų arba antikoaguliantų.

Nors įrodymų apie aspirino gebėjimą sumažinti pasikartojančio insulto riziką nėra abejonių, šių tyrimų rezultatų analizė turi suprasti šios problemos ypatumus. Taigi, pasikartojančio insulto rizika paprastai yra gana žema - 5-10% per metus. Gydant aspirinu šis indikatorius mažėja maždaug 25%. Kartais daugelio pacientų, reikalingų tokiems tyrimams atlikti, poreikis yra klaidingai suprantamas kaip mažo aspirino veiksmingumo požymis. Būtina ištirti didelę pacientų grupę, net jei yra atrinkti asmenys, kuriems yra didelė insulto pasikartojimo rizika, nes šiuo atveju tikimybė tokių epizodų yra gana maža. Kita vertus, kartais yra klaidingas įspūdis, kad antiaggregantai visiškai apsaugo nuo insulto. Tačiau vaistai mažina insulto riziką, o insulto pasikartojimo rizika sumažėja tik mažiau nei pusė. Todėl žmonėms, patyrusiems insultą, reikėtų pranešti apie nuolatinę insulto riziką ir aspirino santykinį veiksmingumą. Pacientams, kuriems yra didelė insulto pasikartojimo rizika, reikėtų informuoti apie šiuolaikinius gydymo metodus, kurie gali būti naudojami naujo insulto atveju. Pastaraisiais metais jis parodė, kad paskirta ūminio insulto fazės (per pirmąsias 48 valandas nuo simptomų pasireiškimo pradžios) aspirino, sumažina ankstyvą mirštamumą ir dažnumą pasikartojančių atkryčių insultas, bet, matyt, neturi reikšmingos įtakos likutinės broką lygiu.

Yra prieštaravimas dėl optimalios aspirino dozės antrojoje insulto prevencijoje. Klinikiniai duomenys rodo, kad aspirinas, kurio dozė yra 75 mg per parą, gali veiksmingai sumažinti insulto riziką ir sumažinti mirties nuo miokardo infarkto tikimybę. Eksperimentiniai laboratoriniai duomenys rodo, kad mažos aspirino dozės gali visiškai slopinti ciklooksigenazę. Kadangi virškinimo trakto šalutinis poveikis priklauso nuo dozės, geriau vartoti mažesnes dozes. Vis dėlto išlieka atviras klausimas, ar didesnės vaisto dozės turi papildomą apsauginį poveikį, kuris viršija šalutinio poveikio riziką. Pastaraisiais metais, ekspertai sutarė, kad širdies ir kraujagyslių ligų gydymas yra veiksmingas mažų dozių aspirino, bet nėra panašus sutarimas dėl aspirino vartojimo insulto gydymui.

Yra prieštaringų nuomonių apie aspirino dozę, reikalingą insulto rizikos mažinimui, nes nėra tyrimų, kurių rezultatai vienareikšmiškai išspręstų šią problemą. Buvo įrodyta, kad aspirino dozės gali būti veiksmingos kai kuriems pacientams, atsilikusiems nuo mažo aspirino dozės trombocitų. Ji yra įmanoma, kad ciklooksigenazės aktyvumo slopinimą - tai ne tik veikimo mechanizmas aspirinas galvos smegenų kraujagyslių ligoms, nes ji acetylates ir kitų baltymų įvairovė. Nuo mažos dozės aspirino veiksmingą ir mirties prevencijai dėl išeminės širdies ligos ir nėra įrodymų, kad sąkandis smegenų laivų mechanizmas skiriasi nuo širdies kraujagyslių okliuzija, tai tikėtina, kad mažų dozių aspirino neturėtų būti veiksmingas pacientams, sergantiems insultu.

Dabartinė praktika yra priskirti mažos dozės aspirino (75 mg / per dieną) siekiant sumažinti kraujagyslių ligų riziką bendroje populiacijoje ir vidutinės dozės (325 mg / d) - pacientams, sergantiems didesne rizika, su dideliais šalutinio poveikio atsiradimo, dozė gali būti sumažinta . Didelės aspirino dozės (1300 mg per parą) yra parodytos tik tada, kai smegenų kraujotakos epizodai atsiranda standartinio gydymo fone.

Dažniausias aspirino šalutinis poveikis yra virškinimo trakto sutrikimai, kurie atsiranda 2-10% pacientų, vartojančių standartines analgetikas. Šis procentas yra žymiai padidėjęs (iki 30-90%), kai aspirinas skiriamas žmonėms, kurie anksčiau sirgo pepsine opa arba gastritu. Virškinimo trakto šalutinis poveikis yra rėmuo, pykinimas, diskomfortas epigastriškai. Šie poveikiai priklauso nuo dozės ir yra paaiškinti (bent jau iš dalies) dėl vietinio dirginančio vaisto poveikio gleivinės virškinimo trakte. Apskritai dauguma pacientų, įskaitant tuos, kurie anksčiau sirgo pepsine opa arba gastritu, geriau toleruoja preparatus, kurie ištirpsta žarnyne. Be to, siekiant išvengti šalutinio poveikio, rekomenduojama vartoti aspiriną valgio metu arba su antacidiniais vaistais.

Aspirinas turi būti vartojamas atsargiai pacientams, sergantiems aktyviais virškinimo trakto sutrikimais (pvz., Gastritu ar opa), taip pat gatvėse, kurios anksčiau sirgo šiomis ligomis. Šiai pacientų kategorijai rekomenduojama reguliariai stebėti mažas dozes aspiriną ir kraujavimus latentiniu virškinimo trakte. Atsargiai taip pat reikia laikytis, skiriant aspiriną pacientams, kurie vartoja alkoholį arba vartoja kortikosteroidus. Vienintelė absoliutus kontraindikacija skirti aspiriną yra retas padidėjęs jautrumas salicilatai.

Ilgai vartojamo aspirino vartojimas gali sukelti skrandžio dirginimą, todėl gali pasireikšti latentinis neskausmingas virškinimo trakto kraujavimas. Su reikšmingu kraujo netekimu gali išsivystyti geležies stokos anemija.

Daugeliui aspirino toksinio poveikio atvejų sukelia dozių, kurios gerokai viršija insulto prevenciją. Pirmieji ūminio ar lėtinio intoksikacijos simptomai dažnai yra spengimas ausyse ir klausos praradimas. Šios apraiškos dažniausiai atsiranda mažinant aspirino dozę. Kai per ūminį aspirino perdozavimą pasireiškia metabolinė acidozė, pasireiškianti mieguistumu, sumišimu, pykinimu, hiperventiliacija. Su aspirino perdozavimu gali būti mirtinas rezultatas, susijęs su daugybe organų disfunkcijos.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Tiklopidino

Vaistas blokuoja trombocitų agregaciją, slopindamas adenozino difosfato kelią. Kaip ir aspirino atveju, tiklopidino poveikis yra negrįžtamas.

Tyrimas tiklopidino ir aspirino insulto (Tiklopidinas Aspirinas Insultas tyrimas - TASS), palyginti su aspirinu ir tiklopidinu veiksmingumas, pasikartojantis insultas prevenciją. Tyrimo rezultatai parodė, kad tiklopidinas veiksmingesnis už aspiriną. Bandomąją įtrauktas 3069 pacientų - apie pasikartojantis insultas dažnį mirties priežastimi arba nemirtinas 3 metai po gydymo pradžioje buvo 10% tiklopidinas ir aspirino - 13%, todėl apsauginis poveikis tiklopidinu buvo 21% didesnis. Tiklopidino pranašumas išliko per visą 5 metų studijų laikotarpį.

Viduriavimas, dažnai lydi spazmus pilve, yra labiausiai paplitęs tiklopidino šalutinis poveikis. Tai paprastai susilpnėja laikinas vaisto dozės sumažėjimas. Klinikiniame tyrime taip pat pastebimi mėlynės, petechijos, kraujavimas iš nosies, mikrohematurija, tačiau kraujavimas iš virškinimo trakto buvo reta. Kaip ir aspirinas, tiklopidinas turėtų būti atšauktas praėjus vienai savaitei prieš planuojamą chirurginę operaciją.

Tik nedidelė dalis pacientų tiklopidinas sukelia kraujo pokyčius, paprastai per pirmuosius 3 gydymo mėnesius. Šiuo atveju neutropenija yra dažniausia (2,4%). Retai pastebėta agranulocitozę, dar rečiau komplikacijų - aplazinė anemija, pancitopenija, trombocitopenija, trombocitopeninė purpura, imuninė trombocitopenija. Kas pirmuosius 3 gydymo tiklopidinu mėnesius kas 2 savaites reikia atlikti klinikinį kraujo tyrimą, kad būtų galima ištirti trombocitų skaičių ir nustatyti leukocitų formulę. Ticlopidinas turi būti nedelsiant nutrauktas, jei nustatoma kraujo pokyčiai, infekcija ar kraujavimas.

Be to, vartojant tiklopidiną, galima odos bėrimas ir niežėjimas, tačiau jie retai būna išreikšti. Tikslopidino klinikinio tyrimo metu bėrimai buvo nustatyti 5% pacientų. Paprastai jie įvyko per pirmuosius 3 gydymo mėnesius. Kai kuriais atvejais, tiklopidinas gali būti išrašytas dar kartą po to, kai gydymas yra pakankamas, kad išnyktų bėrimas. Šis šalutinis poveikis gali pasikartoti.

Panašiai kaip ir aspirinas, tiklopidinas turi būti atsargiai skiriamas pacientams, sergantiems pepsine opa arba gastritu, pasunkėjimo stadijoje. Tačiau kadangi, skirtingai nuo aspirino, tiklopidinas nedaro dirginančio poveikio virškinimo trakto gleivinei, šioje pacientų grupėje turėtų būti teikiama pirmenybė aspirinui. Tikslopidinas turi būti vartojamas atsargiai pacientams, kuriems yra padidėjęs kraujavimas. Vaisto saugumo derinys su aspirinu, varfarinu ir trombolitiniais preparatais nebuvo tirtas.

Kadangi tiklopidinas metabolizuojamas kepenyse, atsargiai jį reikia skirti pacientams, turintiems kepenų pažeidimą. Kepenų nepakankamumas yra kontraindikuotinas.

klopidogreliu

Preparatas, chemiškai artimas tiklopidinui, turi panašų veikimo mechanizmą. Tyrimas rodo, kad jo veiksmingumas yra vidurinės išeminės epizodų prevencijos priemonė. Kai palyginti tyrimų rezultatus pacientams, sergantiems insulto, miokardo infarkto ir periferinių kraujagyslių liga, buvo nustatyta, kad grupės klopidogrelio, insultas, miokardo infarktas arba mirtį, susietą su kraujagyslių ligos, buvo pastebėtas 9.78% pacientų, kadangi grupės , kurie vartojo aspiriną, panašios epizodų atsirado 10,64% pacientų. Skirtingai nuo tiklopidino, klopidogrelis nesukelia kraujo pokyčių. Šiuo metu FDA patvirtino vaisto vartojimą antrinei insulto prevencijai.

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16],

Skulptorius

Į ESPS2 tyrimo buvo parodyta, kad atsižvelgiant dipiridamolio esant 200 mg dozę du kartus per parą (tablečių su uždelsto išskyrimo forma) yra toks pat veiksmingas kaip aspirinas (25 mg, 2 kartus per dieną) pacientams su PSIP arba nelabai insulto prevencijai insultas, miokardo infarktas ir mirtini rezultatai, susiję su kraujagyslių pažeidimais. Palyginus su placebu, santykinis insulto arba mirties pavojaus sumažėjimas buvo 13% aspirino ir 15% - dipiridamolio. Ji taip pat parodyta, kad dipiridamolio derinys (į pailginto atpalaidavimo tabletės forma) aspirino ir efektyviau sumažina insulto pasikartojimo (37%), nei placebo ir naudojimo aspirino vien (22%), atsiradimo riziką. FDA patvirtino dozavimo formą, kurioje yra 200 mg dipiridamolio (su ilgalaikiu išsiskyrimu) ir 25 mg aspirino, siekiant antrinio insulto profilaktikos.

[17], [18],

Heparinas

Tai natūrali masto molekulių grupė, randama masto ląstelėse. Šis vaistas paprastai gaunamas iš plaučių arba virškinimo trakto galvijų audinių. Heparinas yra glikozaminoglikanas. Jo vidutinė molekulinė masė apie 12 000 Kadangi heparino į veną ir, vadinasi, pasižymi greitu veiksmų, ji yra naudojama tais atvejais, kai būtina gauti greitai antikoaguliantų poveikį, pavyzdžiui, skubiai antrinės prevencijos insulto. Heparinas naudojamas pacientams, kuriems yra didžiausias insulto pavojus, kontroliuojant laboratorinius rodiklius. Ilgalaikiam gydymui vartokite varfariną - antikoaguliantą, skirtą viduje.

Nors antiaggregantai blokuoja trombocitų agregaciją ir sulėtino trombų susidarymą ir augimą, heparinas ir varfarinas tiesiogiai slopina kraujo krešėjimą. Vartojant pakankamai dozių, heparinas gali visiškai užblokuoti kraujo krešėjimo procesą.

Heparinas veikia kaip katalizatorius, pagreitinantis reakciją, kurio metu antitrombinas III neutralizuoja trombiną, fermentą, kuris palengvina fibrinogeno persiskirstymą į fibriną. Kadangi fibrinas yra pagrindinis trombogeninis plazmos baltymas, jo produktų blokada neleidžia trombams susidaryti. Mažesnėmis dozėmis heparinas neleidžia perskaičiuoti X faktoriaus protrombino, o po to - trombino.

Nors nėra tiesioginio klinikinių įrodymų, pagrindžiančių heparino ūminės fazės metu insulto efektyvumą, jos taikymas palaiko duomenų, rodančių, kad gydomasis poveikis varfarino, nes abu vaistai slopina krešėjimą, nors dėl įvairių mechanizmų. Kadangi antikoaguliantas veiksmų varfarino pasireiškia lėtai kritinėse situacijose, kai būtina gauti greitą poveikį (pvz, ne iš naujo emboliniams insulto rizika per pirmuosius keletą dienų po smegenų kraujagyslių), naudojami heparino. Heparinas yra didelio greičio antikoaguliantas, vartojamas tol, kol visiškai pasireiškia varfarino terapinis poveikis.

Kadangi mažų dozių heparino tik neleido trombino aktyvavimo, jie gali būti labiausiai naudinga trombozės profilaktikai ir galbūt panašus į antitrombocitiniais preparatais veiksmų, įspėjimas trombocitų agregaciją (Internastional insulto Trial, 1996). Didelėmis dozėmis heparino, trombino yra inaktyvuojamas, todėl jie yra labiau naudinga tais atvejais, kai jau buvo trombino aktyvavimo, o gydymo tikslas yra užkirsti kelią trombų augimą. Tokiu būdu, iš teoriniu požiūriu, pagrindinis tikslas heparino, kad būtų išvengta užbaigtą okliuzija arterijos arba iš dalies zatrombirovannoy, apsaugančių nuo krešulių sklidimą iš vienos arterijos į kitą.

Nuo heparinas turi būti ypač naudinga tais atvejais, kai yra kraujo krešulys, paprastai skiriamas pacientams, sergantiems cerebriniu išemijos progresyvių požymių arba mirgėjimas, kai dalyvauja tik dalį pažeistos arterijos baseine. Pavyzdžiui, heparinas yra nurodyta, kai smegenų išemijos simptomai, kurių laikini, nuolat atnaujinamas ir auga (TIA-crescendo ") arba tampa patvari, turi tendenciją iki ligos progresavimo (insultas plėtros). Jei išemijos simptomai stabilizavosi ir insultas laikomas baigtu, heparinas nenaudojamas. Nuo pat pradžių sunku prognozuoti, kaip jis vystysis ateityje ar kad kraujagyslių epizodas ūminės fazės išeminio insulto prasminga paskirti heparino. Po simptomų atsiradimo simptomas dažnai vystosi, o iš tikrųjų gali atsirasti insultas. Pradėti gydymą siekiant užkirsti kelią insulto plitimui po staigios išeminės zonos išsiplėtimo dėl papildomos dalies kraujagyslių baseino įtraukimo, gali būti per vėlu.

Mažos molekulinės masės heparino naudojimas žymiai išplečia gydymo galimybes. Žemo molekulinio svorio heparino frakcijos tyrimas pacientams, turintiems apatinių galūnių giliųjų venų trombozę, parodė, kad tokioje būsenoje jis yra efektyvesnis ir patogesnis negu standartinis heparino paruošimas.

Mažais atsitiktinių imčių klinikiniais tyrimais pacientams, kuriems yra insultas, buvo nustatytas mažos molekulinės masės heparinas. Rezultatai parodė galimybę pagerinti neurologinius rezultatus per 6 mėnesius (palyginti su placebu), kuriems yra maža hemoraginių komplikacijų rizika. Gydymas buvo pradėtas per 48 valandas po pasireiškimo ir tęsėsi 10 dienų, po kurio jis buvo paskirtas aspirinas (nors, kaip taisyklė, aspirinas yra nepriimami atidėti iki 10-12 dienų). Kadangi ankstyvoji aspirino gydymas yra pripažintas veiksmingas, šioje situacijoje svarbu palyginti mažos molekulinės masės heparino ir aspirino veiksmingumą.

Šalutinis heparino poveikis yra susijęs tik su jo antikoaguliaciniu poveikiu. Pagrindinis šalutinis poveikis yra kraujavimas, kuris gali svyruoti nuo smulkių kraujosruvų iki didelio kraujavimo. Ypatingą susirūpinimą kelia tai, kad heparinas gali sukelti intrakranijinių kraujavimų atsiradimą ir skatinti hemoraginę infarkto transformaciją. To reikia gydyti antikoaguliantais pacientams, sergantiems kardioemboliniu insultu, atsargiai. Hemoraginės transformacijos pavojus yra didžiausias per pirmąsias 3 dienas po širdies smūgio. Atsižvelgiant į tai, rekomenduojama atidėti antikoaguliantų paskyrimą pacientams, sergantiems sunkiu kardioemboliniu insultu. Nėra jokio visuotinai pripažįstamo insulto kriterijaus, tačiau visuotinai pripažįstama, kad šioje kategorijoje turėtų būti įtrauktas bet kuris infarktas, apimantis daugiau nei trečdalį smegenų pusrutulio.

Ypač atsargiai reikia skirti hepariną pacientams, kuriems yra didelė hemoraginių komplikacijų rizika. Ši kategorija apima pooperacinius pacientus, pacientus, sergančius virškinimo trakto ligomis, pvz., Pepsine opa, divertikulitas ar kolitas. Dėl patikimos informacijos apie heparino terapinį veiksmingumą pacientų, sergančių insultu, stokos sunku įvertinti heparino naudos santykį. Manoma, kad vietoj heparino, kuriame yra reikšminga kraujavimo rizika, gali būti naudojami anti-trombocitiniai vaistai arba mažos varfarino dozės.

Heparinas taip pat gali sukelti ūmią grįžtamą trombocitopeniją, tiesiogiai paveikiančią trombocitus arba stimuliuoja antikūnų, skatinančių heparino priklausomą trombocitų agregaciją, gamybą. Kadangi trombocitopenija gali būti lengva, net ilgai trunkantis gydymas, gydymas heparinu turi būti nutrauktas tik esant reikšmingam trombocitų kiekio sumažėjimui (mažiau nei 100 000 / mm ³ ). Nors alerginės reakcijos yra įmanomos, jos retai pasitaiko.

Varfarinas

Keletas krešėjimo faktoriai, esantys aktyvinimo proceso, yra atliekama Karboksilinimo - fermentinės reakcijos, kuri vyksta su vitamino K dalyvavimo išardyti vitamino K medžiagų apykaitą, varfarino sumažina šių faktorių gamybą, ir todėl, slopina trombozė.

Svarbu pažymėti, kad varfarinas tiesiogiai neveikia kraujo krešėjimo proceso ir neveikia jau veikiančių krešėjimo faktorių, taigi jo veikimo pradžia priklauso nuo laiko, per kurį vyksta aktyvintų veiksnių metabolizmas. Paprastai norint pasiekti maksimalų varfarino poveikį būtina reguliariai vartoti keletą dienų. Pirmąsias kelias gydymo dienas padidinus dozę, paspartėja poveikio pasireiškimas, tačiau gali būti sunku pasiekti stabilios dozės.

Varfarino gebėjimas sumažinti kardialinės insulto riziką yra gerai nustatytas. Jo veiksmingumą patvirtina daugelio metų patirtis pacientams, sergantiems širdies defektais ir dirbtiniais vožtuvais, kuriems yra didžiausias insulto pavojus. Iki šiol prieširdžių virpėjimas, nesusijęs su vožtuvų širdies liga, nebuvo laikomas varfarino paskyrimo požymiu. Tačiau keli pastarieji klinikiniai tyrimai parodė, kad šiems pacientams varfarino sumažina insulto 68% rizikos nedidinant Stipraus kraujavimo komplikacijų tikimybę. Dviejuose iš šių tyrimų varfarinas buvo lyginamas su aspirinu. Viename tyrime, aspiriną, kurio 75 mg / dieną nesuteikė jokios reikšmingos teigiamos įtakos Kita - aspirino iš 325 mg / per dieną sumažino insulto riziką šiems pacientams, ir poveikis buvo pastebimas didžiausias pacientams, sergantiems hipertenzija.

Buvo įrodyta, kad varfarinas yra toks pat veiksmingas kaip ir aspirinas, todėl hemodrenų komplikacijų vartojimo rizika nėra tokia didelė, kaip dažnai manoma. Taigi varfarinas gali būti laikomas pasirinktu vaistu tinkamiems pacientams, turintiems prieširdžių virpėjimą. Išimtį sudaro jaunesni asmenys, neturintys kitų insulto rizikos veiksnių (pvz., Arterinės hipertenzijos, diabeto, rūkymo, širdies ligų). Šių pacientų, sergančių izoliuota prieširdžių virpulija, insulto rizika nėra tokia didelė, kad pateisintų varfarino vartojimą.

Varfarinas retai sukelia bet kokį reikšmingą šalutinį poveikį, kuris nėra susijęs su jo antikoaguliaciniu poveikiu. Kaip ir heparino atveju, pagrindinis varfarino šalutinis poveikis yra kraujavimas nuo mažų kraujosruvų iki masinio kraujavimo epizodų.

Ilgalaikio varfarino vartojimo saugumas patvirtinamas daugelyje tyrimų, kuriuose buvo daug indikacijų. Hemoraginės komplikacijos dažniausiai yra susijusios su padidėjusiu antikoagulianto kiekiu plazmoje, todėl reikia reguliariai stebėti paciento būklę. Tačiau hemoraginės komplikacijos gali pasireikšti net terapine vaisto koncentracija kraujyje - kai atsiranda skrandžio opa arba trauma.

Varfarinas gali sukelti nekrozę, tačiau ši komplikacija yra reta. Dauguma šių atvejų pastebimi moterims ir pasireiškia gydymo pradžioje, nors ne visada po pirmojo vaisto vartojimo. Nekrozė apima odą ir poodinius audinius tose vietovėse, kur labiausiai išryškėja poodiniai riebalai - pilvo, krūtinės, sėdmenų, šlaunų.

Kartais gydant varfariną atsiranda alerginės reakcijos ir dermatitas. Apibūdinti ir keletą virškinimo trakto sutrikimų (pykinimas, vėmimas, viduriavimas).

Kiti insulto gydymo būdai

Chirurginis insulto gydymas

Šiaurės Amerikos tyrimas endarterektomijos pacientams, sergantiems simptomine miego stenozė pasireiškia (Šiaurės Amerikos Simptominis endarterektomijos Bandomoji - NASCET) parodė endarterektomijos veiksmingumas pacientams, sergantiems miego stenozė didesnė kaip 70% ant pažeistos pusės. Svarbu pažymėti, kad tyrimas neatskyrė pažeidimų, susijusių su didžiųjų ir mažųjų indų, taip pat insulto ir TIA, dalyvavimu. Tyrimas parodė, kad ši grupė turi didelę pasikartojimų riziką, ypač per pirmąsias kelias savaites po išeminės epizodo. Tai patvirtina, kad maksimalus efektas pasiekiamas per arterijos, kai operacija atliekama kaip galima greičiau - per kelias dienas po pirminio išeminio epizodo.