Šiuolaikinis osteoporozės gydymas

Šiuo metu profilaktika ir gydymas yra pagrįsti dviejų pagrindinių vaistų grupių naudojimu: kaulų susidarymo skatinimu ir kaulų rezorbcijos slopinimu (antiresorbentais).

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Vaistų grupės, naudojamos GCS sukeltai osteoporozei gydyti

Vaistai, skatinantys kaulų formavimąsi

• Ftomidas (probiotinis skystis, monofluorofosfatas)
• Anaboliniai steroidai
• Osseino-hidroksilapatito kompleksas
• Peptidas (1-34) PTH
• Prostaglandino El ₂
• Somatotropinis hormonas

Vaistai, slopinantys kaulų rezorbciją (antiresorbentai)

• Kalcis
• Vitaminas D ir jo aktyvūs metabolitai
• Tiazidiniai diuretikai
• Osseino-hidroksilapatito kompleksas
• Kalcitoninas
• Bisfosfonatai (etidrono rūgštis, klodroninė, pamidroninė, alendroninė, tiludroninė)
• Anaboliniai steroidai (nandrolonas, stanozololis, oksandrolonas ir tt)
• HRT (estrogenai, progestogenai, kombinuotieji vaistai ir kt.)

[10], [11], [12], [13]

Kombinuotas osteoporozės gydymas

Eksperimentiniai vaistai (integrino antagonistai, protonų siurblio inhibitoriai, amilinas).

„Idealus“ gali būti laikomas vaistu, kuris atitinka šiuos reikalavimus:

• padidina skirtingų skeleto dalių KMT, neatsižvelgiant į pacientų (vyrų ir moterų) amžių;
• sumažina raumenų kaulų lūžių vystymosi riziką ir dažnumą (visų pirma šlaunikaulio kaklo ir stuburo slankstelių lūžių);
• netrukdo normaliai kaulų struktūrai;
• nesukelia rimtų šalutinių poveikių;
• gerai toleruojamas;
• turi patogų naudojimo ir dozavimo būdą;
• rentabilus;
• gerai derina su kitais vaistais;
• teigiamas poveikis bendrų ligų (aterosklerozės ir pan.).

Įprastas kiekvieno antiosteoporozinio vaisto veiksmingumo įvertinimas pacientui, turinčiam reumatologinį profilį (atsižvelgiant į sudėtingą gydymą NVNU, pagrindiniais vaistais, GCS ir kt.) Turėtų apimti:

• vaisto veiksmingumas skausmo sindromo pašalinimui (būdingas skausmo sindromo dinamikai, išreikštai skausmo indeksu);
• vaisto veiksmingumas atkuriant pacientų funkcinę būklę (sąnarių indekso dinamika, Stanfordo sveikatos klausimynas, karpių jėgos indeksai, 15 m perėjimo greitis);
• naujų lūžių tikimybė (išreikšta procentais);
• šalutinio poveikio tikimybė, analizuojant jų poveikį organams ir sistemoms, indikacijos gydymui sustabdyti (%), taip pat neigiamas poveikis standartiniams režimams gydant sąnarių reumatines ligas.

[14], [15], [16], [17], [18], [19], [20]

Sutrikusi kalcio pusiausvyra

Visuotinis požiūris į osteoporozės prevenciją yra pažeisto kalcio pusiausvyros atstatymas didinant žarnyno absorbciją ir mažinant išsiskyrimą iš organizmo. Dieta, turinti didelį kalcio kiekį, yra būtinas sudėtingo gydymo komponentas. Kalcio šaltiniai yra pieno produktai (ypač kietasis sūris, kurio sudėtyje yra 600–1000 mg kalcio 100 g produkto, taip pat perdirbtas sūris, mažiau - varškės, pieno, grietinės), migdolai, lazdyno riešutai, graikiniai riešutai ir kt.

Kartu su dieta, jei yra osteoporozės rizikos veiksnių, reikalinga papildoma kalcio papildų dozė, kuri gali kompensuoti jo trūkumą. Pacientams, sergantiems diagnozuota osteoporoze, kalcio, vartojamo be maisto, paros norma turėtų būti 1500-2000 mg; osteopenijos profilaktikai pacientams, vartojantiems GCS - 1000-1500 mg, ir dozės gali skirtis priklausomai nuo daugelio veiksnių.

Dažniausiai naudojami šie kalcio papildai.

Elementinio kalcio kiekis jo kai kuriose druskose

Kalcio druska	Elementinio kalcio kiekis, mg / 1000 mg druskos
Glicerofosfatas	191
Gutunate	90
Karbonatas	400
Laktatas	130
Chloridas	270
Citratas	211

Kalcio preparatų veiksmingumas priklauso nuo jų biologinio prieinamumo (mažiausio - chlorido ir kalcio gliukonato, didesnio - karbonato ir fosfato, didžiausio laktato ir kalcio citrato).

Kadangi naktį pagreitėja mineralinių komponentų praradimas kaulais (cirkadinis rezorbcinių procesų pagreitis kauluose), vakare rekomenduojama vartoti kalcio papildų, o tai neleidžia šio proceso antroje nakties pusėje.

Dienos kalcio dozės, rekomenduojamos pacientams, gavusiems GCS, su besivystančiu osteoleniya

Amžius	Dozės mg
Vaikai:
1 - 10 metų amžiaus 11-18 metų	600-800 1200-1500
Suaugusieji:
Vyrų moterų gaunantys estrogenų vartojo vitamino D	1000-1500 1500-2000 1000-1200 800-1200

Reikia nepamiršti, kad padidinus kalcio kiekį, yra tam tikra rizika susirgti šlapimu, kuris koreliuoja su vaisto dozės padidėjimu (ypač kai vartojama didesnė nei 2000 mg dozė per parą). Praktikai turėtų rekomenduoti tokiems pacientams padidinti skysčių suvartojimą (1,2-1,5 l per dieną).

Kalcio absorbciją skatina laktozė, citrinų rūgštis, baltymų dieta, fosforas, magnis. Pernelyg didelis riebalų kiekis, baltymų trūkumas, badas, griežtas vegetarizmas, magnio, fosforo ir vitamino D trūkumas, daug oksalo rūgšties (maistas, rabarbaras, špinatai, burokėliai, šokoladas), virškinimo organų ligos (gastritas, enteritas, kolitas), pepsinė opa), kasos ligos (cukrinis diabetas, pankreatitas), tulžies pūslės ir tulžies takai, skydliaukė (gūžys, tirotoksikozė, tiroiditas), ginekologinės ligos, ypač susijusios su endokrinine patologija, otorye vaistai, ypač GKS (prednizonas, betametazonas, deksametazonas), levotiroksinas ir kt.

Vitaminai vaidina svarbų vaidmenį optimizuojant osteoartritu sergančių pacientų, kuriems gresia vystymasis arba jau išsivystę osteopeninis sindromas, valdymą.

[21], [22], [23], [24], [25], [26],

Vitaminai osteoartrito ir osteopeninio sindromo gydymui

1. Askorbo rūgštis:

• stiprina GCS sintezę organizme;
• sumažina kraujagyslių pralaidumą;
• dalyvauja formuojant pagrindinę jungiamojo audinio medžiagą;
• padidina antihyaluronidazės aktyvumą.

2. Bioflavonoidai:

• kondensuoti ir sumažinti kraujagyslių, ypač kapiliarų, sienų pralaidumą.

3. Vitaminas B ₅ :

• dalyvauja ląstelių redokso reakcijose;
• pagerina kapiliarų kraujotaką;
• normalizuoja skrandžio sekrecinę funkciją.

4. Toferolis (vitaminas E):

• apsaugo nuo nesočiųjų riebalų rūgščių oksidacijos lipiduose;
• veikia fermentų biosintezę;
• pagerina kraujagyslių ir nervų sistemos funkcijas.

5. Vitaminas D ir jo aktyvūs metabolitai

Viena iš antrinės osteoporozės gydymo sričių yra hormonų pakaitinės terapijos (estrogenų, gestagenų ar kombinuotų vaistų ir androgenų) naudojimas.

Tarp estrogenų estradiolis dažniausiai naudojamas esterintų formų pavidalu (estradiolio valeratas 20 mg, estradiolio sulfatas) arba konjuguotos formos, kuriose yra estrono, kuris virsta estradioliu ir estriolu organizme (poveikis trunka dar 1-2 mėnesius). Monoterapijoje taip pat naudojamos transderminės formos, pvz., 0,1% gelio formos estradiolis, kurio vienkartinė dozė yra 0,05 arba 0,1, o tai atitinka 1 mg estradiolio (paros dozė), kuri gerai veikia, kaip ir kiti transderminiai estrogenai. Moterims, sergančioms hiperkoaguliuojančiu sindromu, dažnai pasireiškiančiu reumatoidinio artrito, sisteminės raudonosios vilkligės ir kitų reumatinių ligų fone.

Be to, HRT su estrogenu sumažina vainikinių širdies ligų riziką ir miokardo infarkto (50–80%), menopauzės sutrikimų (90–95% moterų), gerina raumenų tonuso, odos būklę, sumažina hiperplastinių procesų tikimybę gimdoje ir pieno liaukose, urogenitaliniai sutrikimai ir pan.

Skiriant hormoninį hormoną estrogeną reikia prisiminti apie kontraindikacijas: požymius, susijusius su krūties vėžiu, endometriumo vėžiu, ūmaus kepenų liga, porfirija, nuo estrogenų priklausomais navikais. Reikia nepamiršti, kad padidėjęs trigliceridų kiekis kraujyje yra kontraindikacija geriamųjų vaistų vartojimui per burną, net ir esant įprastam cholesterolio kiekiui; kadangi transderminis - tai ne. ZGT neutralios sąlygos yra: varikozinės venos, flebitas, epilepsija, bronchinė astma, sisteminės jungiamojo audinio ligos, sisteminė aterosklerozė.

Ekspertai mano, kad visos moterys po menopauzės, vartojančios GCS, turėtų gauti HAT, jei nėra kontraindikacijų, o kursas (osteoporozės profilaktikai ir gydymui) yra 5-7 metai.

Vyrai su gonadų nepakankamumu (ir kai kuriais atvejais moterimis) gali būti rekomenduojami gydant hormonų pakaitinę terapiją su androgenais - testosterono propionatu 100–200 mg į raumenis 1 kartą per 2–4 savaites, testosterono enanthate ir kt.

Gestageno preparatai yra: Cikloproginas (1-2 mg estradiolio valerato + 0,5 mg norgestrelio), Klimonorm (2 mg estradiolio valerato + 0,15 mg levonorgestrelio), 17-OH progesterono dariniai - Klimene (2 mg estradiolio valerato + 1 mg) ciproterono acetatas), Divin (1-2 mg estradiolio acetato + 10 mg medroksiprogesterono), implantacijos dozės ir pan. Kontraindikacija vaistų skyrimui šioje grupėje yra meningioma.

Densitometrinis stebėjimas HRT metu reikalingas kas 3 mėnesius.

Kopiconinas (endogeninis polipeptidas, turintis 32 aminorūgščių liekanas) taip pat turi galimybę išvengti kaulų praradimo, o didelėmis dozėmis jis padidina kaulų mineralų kiekį. Antirezorptyvus vaisto poveikis priklauso nuo specifinio prisijungimo prie kalcitonino receptorių, ekspresuotų osteoklastuose. Vis dėlto iki šiol mažai ištirtas kalcitonino poveikis trabekuliniam ir kortikiniam kaului, taip pat jo veiksmingumas osteopeninėmis sąlygomis pacientams, sergantiems PAD (ypač GCS metu) vidaus ir užsienio literatūroje.

Šiuo metu klinikinėje praktikoje naudojami keturi kalcitonino tipai: natūralus kiaulių kalcitoninas, sintetinis žmogaus kalcitoninas, ungurys ir lašiša. Pastaruoju metu Ukrainoje jis buvo plačiai taikomas įvairiose medicinos srityse, įskaitant reumatologiją.

Didelį kalcitonino lašišų osteoporozės (Ukrainoje registruoto vaisto prekės pavadinimas) gydymo efektyvumą kartu su kalcio papildais, D grupės vitaminais ir RZS sergančių pacientų ir osteoporozės dieta patvirtina Kardiologijos instituto atliktų tyrimų rezultatai. N.D. Strazhesko, URZ.

Pastaruoju metu koncepcija, kad antosteoporozinių vaistų veikimo pagrindas yra jų gebėjimas teigiamai paveikti ne tik „kiekį“, bet ir kaulų audinio „kokybę“. Ši koncepcija pasirodė esanti ypač svarbi paaiškinant sintetinių lašišų kalcitonino, kuris yra vienas iš efektyviausių vaistų, veikimo mechanizmą ir aukštą klinikinį veiksmingumą, kurio anti-osteoporetinis aktyvumas yra susijęs su kaulų rezorbcijos slopinimu. Be to, kartu su dideliu antiosteoporoziniu aktyvumu lašišų kalcitoninas turi platų sisteminį poveikį, todėl jo panaudojimas yra ypač tinkamas osteoporozei, kuri vystosi nuo kitų ligų, įskaitant osteoartritą.

Ypač domina kalcitonino analgetinio poveikio tyrimas. Imunoreaktyvus kalcitoninas buvo identifikuotas smegenyse, stuburo skysčiuose, hipofizėje ir tt Ženklintas ¹²⁵ 1 kalcitoninas yra negrįžtamai susijęs su specifiniais receptoriais, lokalizuotais įvairiose smegenų struktūrose, ypač tose hipotalamo srityse, kurios yra susijusios su skausmo perdavimu ir suvokimu. Pažymėtina, kad centrinis kalcitonino analgetinis poveikis panašus į opioidinius analgetikus. Kalcitonino analgetinis potencialas gali būti susijęs su endogeninio opioidinių receptorių agonisto, beta-endorfino, išsiskyrimo stimuliavimu. Intranazinio kalcitonino fone pastebėtas beta-endorfino koncentracijos padidėjimas plazmoje. Kalcitonino analgetinis poveikis buvo įrodytas klinikiniuose tyrimuose su įvairių etiologijų skausmo sindromu, įskaitant reumatas. Be to, naujausių eksperimentinių tyrimų duomenys rodo, kad eksperimentinis osteoartritas in vivo, kalcitoninas veiksmingai slopina Pir ir D-Pir produktus, slopina morfologinių pokyčių kremzlėje progresavimą ir stimuliuoja in vitro proteoglikano sintezę. Šie duomenys rodo ne tik simptominį, bet ir galbūt pakeičiantį myacalt poveikį osteoartrito progresavimui. Taigi, kalcitoninas yra pasirinktas osteoporozės vaistas, kurį lydi įvairios kilmės skausmai, įskaitant osteoartritą, taip pat osteoporozės ir osteoartrito derinys. Be to, kalcitonino gebėjimas slopinti skrandžio sekreciją, svarbi vaisto savybė, susijusi su "narkotikų" opų (NVNU-gastropatija) profilaktika ir gydymu pacientams, sergantiems osteoartritu, ilgalaikiais NVNU.

Į vieną iš perspektyviausių klasių vaistai yra antiosteoporeticheskih bisfosfoshty - analogus neorganinio pirofosfato, yra endogeninio reguliatorius kaulų metabolizmui. Šios grupės preparatai yra stabilūs, nėra metabolizuojami, bet turi didelį afinitetą kalcio fosfatui ir todėl kaulams, kurie padeda greitai pašalinti iš kraujo ir leidžia įtraukti į kalcio audinius. Jų pasiskirstymas kauluose yra nehomogeniškas: jie kaupiami daugiausia naujos kaulo susidarymo vietose.

Farmakoterapijoje, susijusioje su uždegimu susijusiai osteoporozei, bisfosfonatai atlieka svarbų vaidmenį kaip vaistai, turintys specifinių priešuždegiminių savybių, kurios slopina sąnarių uždegimą ir sąnarių naikinimą įvairiuose eksperimentiniuose artrito modeliuose. Kai kuriems bisfosfonatams nustatyta, kad jie gali sumažinti TNF-a, IL-1, IL-6 sintezę.

Nustatytas šių vaistų veiksmingumas ir saugumas palaikant skeleto kaulų masę ir lūžių prevenciją. Tačiau skirtinga šios klasės vaistų struktūra sukelia skirtingą antirezorptyvumą ir efektyvumo bei toksiškumo santykį. Nustatyta, kad jie slopina osteoklastų sukeltą kaulų rezorbciją. Tačiau stiprus ir ilgalaikis rezorbcijos slopinimas, pasiektas ilgalaikiu bisfosfonatų naudojimu, gali sutrikdyti kaulų susidarymą ir dėl to padidinti jo pažeidžiamumą, padidinti lūžių riziką (kaip buvo įrodyta etidronato ir kt. Atveju). Stipresni bisfosfonatai, turintys didelę terapinę spragą tarp kaulų rezorbciją slopinančių dozių ir potencialiai sutrikdančių mineralizacijų, yra naujos kartos alendroninė ir tiludroninė rūgštis - bisfosfonatai, kurie stipriai slopina kaulų rezorbciją ir teigiamai veikia kaulų susidarymą.

Dažniausi bisfosfonatų šalutiniai reiškiniai yra nedideli virškinimo trakto sutrikimai, kuriems nereikia nutraukti vaistų. Be to, naudojant pirmosios kartos bisfosfonatus, gali atsirasti mineralizacijos defektų ir osteomalacijos reiškinių, t.y. Kaulų kokybė.

Kalbant apie antosteoporozinių vaistų sąveiką su dažniausiai vartojamais NVNU gydymo būdais, nustatyta, kad nėra sąveikos su bisfosfonatų ir NVNU farmakokinetika, išskyrus indometaciną. Labai svarbus yra optimalus NVNU pasirinkimas. Remiantis URC, kompleksinio gydymo RZS (osteoartrozė ir reumatoidinis artritas) gydymo metu buvo atliktas lyginamasis NVNU - Meloxicam (Movalis), Diklofenako natrio ir Flurbiprofeno - vartojimo tyrimas, kuris apėmė pacientų tyrimą su EFA metodu gydymo pradžioje ir po 12 mėnesių.

Pacientams, gydytiems meloksikamu ar diklofenaku, mineralinio komponento kaulų audinio (tiek snapelio, tiek kompaktiškos medžiagos) praradimo greitis buvo mažesnis nei flurbiprofenu gydytų pacientų, kurie koreliavo su ryškesne uždegimo aktyvumo laboratorinių rodiklių teigiama dinamika.

KDD dinamika pagal OFA (A%) pacientams, sergantiems OCR

NPVP	Sponiškas kaulas	Kompaktiškas kaulinis audinys
Meloksikamas (15 mg per parą)	-6,2%	-2,5%
Diklofenakas (150 mg per parą)	-4,7%	-2,7%
Flurbiprofenas (200 mg per parą)	-8,0%	-5,1%

Taigi apsauginis NVNU poveikis kaulų audiniui OCR gali būti paaiškintas sumažėjusiu uždegiminiu aktyvumu, kurį lydi autoimuninis komponentas, t. Y. Jų priešuždegiminės savybės gali papildomai apsaugoti kaulų demineralizaciją, ypač naudojant GCS.

Apibendrinant, formuluojame kai kuriuos antrinės osteoporozės prevencinių ir gydomųjų priemonių principus pacientams, sergantiems osteoartritu:

1. Sumažinti neigiamą tokių osteoporozės veiksnių poveikį kaip rūkymas, piktnaudžiavimas alkoholiu, sėdimas gyvenimo būdas, ilgalaikis badas ir kt.
2. Laikas gydyti kaulų apykaitą sukeliančius susirgimus - hipertirozę, hiperparatiroidizmą ir kt.
3. Teigiamas kalcio balanso palaikymas ir palaikymas (dieta, kalcio papildų papildymas kartu su vitaminu D arba jo aktyviais metabolitais).
4. Nesant kontraindikacijų, postmenopauzinio amžiaus moterų, sergančių HRT vaistais, paskyrimas; priešmenopauziniu laikotarpiu, kai pažeidžiami kiaušidžių ir menstruacijų ciklas - kontroliuojamas 17-beta-estradiolis ir, jei reikia, HRT (įskaitant androgenus, atsižvelgiant į hormoninį profilį).
5. Vyrams kontroliuojamas testosterono kiekis; jei reikia - HRT androgenai.
6. Kontrolinis densitometrinis pacientų, sergančių osteoartritu, tyrimas.
7. OLS ir MP K parametrų metinis densitometrinis stebėjimas pacientams, sergantiems osteoartroze ir osteoporoze.

Kontroliuoti osteoporozės gydymą osteoporozei

R. Civitelly ir kt. (1988) pažymėjo, kad po kalcitonino terapijos 1 metus gerokai padidėjo stuburo KMT, o mažo kaulų apykaitos asmenims panašus gydymas nepadidino kaulų masės. Autoriai teigė, kad pacientams, sergantiems padidėjusiu kaulų metabolizmu, kuriems būdingas padidėjęs osteokalcino ir hidroksiprolino kiekis, yra geresnė kalcitonino terapijos prognozė. Nėra įrodyta, kad gydant osteoporozę pacientams, sergantiems padidėjusiu kaulų metabolizmu, veiksmingas kitų antirezorptyviųjų medžiagų (estrogenų pakaitinės terapijos, bisfosfonatų) veiksmingumas.

Antirezorptiniai vaistai, tokie kaip estrogenų pakaitinė terapija ir bisfosfonatai, sukelia reikšmingą, tačiau grįžtamąjį rezorbcijos ir kaulų susidarymo žymenų sumažėjimą. Remiantis tiksliu kaulų masės matavimu densitometriniu metodu ir numatomu kaulų masės pokyčiu, kurį sukelia antirezorptyvinis gydymas, tik po 2 metų galima nustatyti, ar gydymas yra veiksmingas konkrečiam pacientui, t.y. Ar kaulų masė žymiai padidėja. Daugelis tyrimų parodė reikšmingą koreliaciją tarp ankstyvų kaulų formavimosi ir (arba) rezorbcijos žymenų pokyčių (po 3–6 mėnesių) ir lėtesnio (daugiau nei 1 metų iki 2 metų) kaulų masės pokyčių pagal densitometrinius tyrimus (radialinio kaulo, stuburo ar visame pasaulyje) skeleto) pacientams, gydomiems antirezorptyviais vaistais, pvz., estrogenais arba bisfosfonatais. Šiuose tyrimuose koreliacijos koeficientai nuolat buvo apie -0,5. Tai leido autoriams teigti, kad individualiu lygiu kaulų apykaitos žymenys gali nesugebėti tiksliai prognozuoti lėtinių kaulų masės pokyčių. Tačiau, įvedus ribinę reikšmingo kaulų žymenų sumažėjimo slenkstį po 6 mėnesių (30-60% ar daugiau, priklausomai nuo matavimo tikslumo), dauguma pacientų, kurie po 2 metų reaguoja su kaulų masės padidėjimu, labai retai pasitaikančius klaidingus teiginius, gali būti nustatyti iškart po gydymo pradžios. Klaidingi neigiami rezultatai.

Taigi, pakartotiniai jautrių ir specifinių žymenų matavimai (susidarymas arba rezorbcija) 3-6 mėnesiai po gydymo anti-osteoporoze pradžios gali būti tinkami reumatologinių osteoporozės sergančių pacientų stebėjimui, ypač todėl, kad tokio gydymo poveikis gali būti nustatomas dar prieš atsiradus KMT pokyčiams.

Pirmiau pateikti literatūros duomenys, taip pat mūsų tyrimų rezultatai patvirtina osteopeninio sindromo problemos skubumą osteoartritu. Bendras osteoporozės ir osteoartrozės vystymasis žymiai pablogina gyvenimo kokybę ir, tikriausiai, pacientų, ypač senyvo amžiaus ir senyvo amžiaus, gyvenimo trukmę.

Mes pabrėžiame, kad svarbu atlikti densitometrinį ir biocheminį kaulo būklės stebėjimą, siekiant įvertinti naudojamų vaistų, visų pirma NVNU, dinamiką ir efektyvumą.

[27], [28], [29]