Hyposhagmus

Subkonjunktyvinis arba intraokulinis kraujavimas, kitaip vadinamas hiposhagmu, atsiranda, kai pažeista smulkioji kraujagyslė, dėl kurios po jungine pilamas nedidelis kraujo kiekis. Hipošagmas neturi jokios įtakos žmogaus regos funkcijos kokybei ir pasireiškia tik išoriškai. Daugeliu atvejų šiam reiškiniui nereikia specialaus gydymo, o sveikiems žmonėms jie praeina be jokio įsikišimo per porą savaičių. Neatidėliotinos medicinos pagalbos gali prireikti tik tuo atveju, jei hiposagmą išprovokuoja sunkus trauminis sužalojimas, staigus slėgio padidėjimas (akispūdis ar arterija) ir kai kurios kitos priežastys. [1]

Epidemiologija

Tiksli hiposagmo atsiradimo statistika nėra saugoma, nes dauguma žmonių, kuriems yra palyginti nedideli subkonjunktyviniai kraujavimai, tiesiog nesikreipia į gydytoją. Tyrime, kuriame dalyvavo 8726 pacientai, hipohagmo dažnis buvo 2,9%, o su amžiumi jis padidėjo, ypač vyresniems nei 50 metų. [2]Taip pat dažniausiai pasitaiko vėlyvos paauglystės ir vidutinio amžiaus jauniems žmonėms;

Dažniausia patologijos atsiradimo priežastis yra slėgio padidėjimas (hipertenzija, fizinė ar stresinė perkrova, svorio kėlimas, vėmimas ir kt.), Taip pat sužalojimai:

• pramoniniai sužalojimai;
• sporto traumos (dažniau futbolo, ledo ritulio, teniso, beisbolo, bokso, dažasvydžio metu).

Kiek rečiau pasitaiko akių sužalojimų, įvykusių avarijos metu išsiskleidus oro pagalvei.

Vaikams taip pat būdingas hiposagmas - smūgiai ir prisilietimai, gauti aktyvių žaidimų metu, dažnai lemia jo atsiradimą.

Priežastys hiposagmas

Viena iš pagrindinių kapiliarų, įtrauktų į junginės ir junginės maišelio kraujo tiekimo sistemą, traumų priežasčių yra aukštas kraujospūdis. Kraujas su padidėjusia jėga veikia trapias kapiliarų sienas, kurios prasiveržia, subkonjunktyvinėje erdvėje atsiranda kraujavimas ir susidaro hiposagmas.

Kraujospūdis kapiliaruose gali pakilti dėl daugelio priežasčių, pavyzdžiui:

• tiesioginiai akių, galvos, kaklo ir krūtinės ląstos sužalojimai;
• nepakankama kraujo krešėjimo funkcija;
• leukemija; [3]
• lėtinės širdies ir kraujagyslių sistemos patologijos, tokios kaip hipertenzija, koronarinė širdies liga, aterosklerozė, būklė po neseniai įvykusio širdies priepuolio;
• Petechinis hipohagmas gali atsirasti sergant karštinėmis sisteminėmis infekcijomis, tokiomis kaip zoonozė (tsutsugamushi liga, šiltinė, leptospirozė), žarnyno karštinė, maliarija, meningokokinis sepsis, poūmis bakterinis endokarditas, skarlatina, difterija, gripas, raupai ir raupai. [4], [5]

Ūminiam hemoraginiam konjunktyvitui, kurį sukelia 70 tipo enterovirusas, Coxsackie viruso A24 variantas ir rečiau 8, 11 ir 19 tipo adenovirusas, būdingas staigus folikulinio konjunktyvito atsiradimas su gleivių išskyromis, epifora, fotofobija, akių vokų edema ir junginės chemozė. Jis dažnai siejamas su daugybiniu petechiniu kraujavimu viršutinėje akių ir viršutinėje bulbarinėje junginėje arba plačiai paplitusiu subkonjunktyviniu kraujavimu, ypač laikinojoje pusėje. [6], [7]

Tymų epidemijos metu, be konjunktyvito, kuris yra gerai žinomas tymų diagnostinis požymis, 22,9% 61 jaunų imuniteto neturinčių vyrų buvo nustatytas hiposagmas. [8]Buvo pranešta, kad pacientams, sergantiems vėjaraupiais ir normaliu trombocitų skaičiumi, pasireiškė vienašalis hipohagmas po tipiškų odos bėrimų atsiradimo be jokių kitų akių komplikacijų.[9]

• lėtinės virškinimo trakto patologijos, kartu su išmatų pažeidimu, dažnas ar užsitęsęs vidurių užkietėjimas;
• kvėpavimo takų ligos, kurias lydi kosulys ar čiaudulys, pavyzdžiui, astminis bronchitas, kokliušas, pneumonija, tuberkuliozė ir kt.;
• hemoraginis enterovirusinis konjunktyvitas;
• infekcinės ir uždegiminės žarnyno patologijos, apsinuodijimas, lydimas vėmimo;
• bet kokios ligos ar sąlygos, kuriomis gali išsivystyti asfiksija.
• konjunktyvochalazė. [10], [11]
• akių amiloidozė. [12], [13]

Hiposagmas gali atsirasti po chirurginių procedūrų (ypač po regos korekcijos lazeriu), po retro ir parabulbarinių vaistų vartojimo  [14],  [15]o moterims - po gimdymo (ypač sunkių, susijusių su ilgu spaudimu).

Rizikos veiksniai

Konjunktyviniai kapiliarai yra labiau pažeidžiami ir trapūs, palyginti su kitais tokio kalibro organizmo kraujagyslėmis. Įvairūs veiksniai, tiek išoriniai, tiek vidiniai, gali turėti įtakos jų vientisumui. Ypatingą vaidmenį atlieka piktnaudžiavimas alkoholiu, sistemingas rūkymas, vitaminų ir mikroelementų trūkumas bei hipoksijos būsena. Esant tokioms priežastims, padidėja kapiliarų trapumas, o periodinis hiposagmas gali įgyti lėtinę eigą ir laikinai sutrikti regėjimo funkcija.

Dažniausiai provokuojantys hiposagmo vystymosi veiksniai yra profesinė veikla arba užsiėmimas tam tikra sporto šaka, kai padidėja galvos, regos organų, kaklo ir stuburo sužalojimo rizika. Kitos galimos priežastys yra kraujotakos sutrikimai, širdies ir kraujagyslių sistemos patologijos, cukrinis diabetas, aterosklerozė ir hipertenzija. [16]Tokiais atvejais hiposagmo gydymas atliekamas pagal pradinę ligą. Manoma, kad didelis sergamumo padidėjimas yra susijęs su sisteminės hipertenzijos paplitimo padidėjimu po 50 metų; taip pat su amžiumi dažniau serga cukrinis diabetas, hiperlipidemija ir gydymas antikoaguliantais. 

Sergant ateroskleroze ir hipertenzija, kenčia absoliučiai visi kūno indai: jie praranda elastingumą, tampa trapūs. Arterijos siaurėja, o venos, atvirkščiai, plečiasi. [17]

Pacientams, sergantiems cukriniu diabetu, dažnai išsivysto tinklainės angiopatija (diabetinė retinopatija), kurią taip pat gali apsunkinti ne tik hipokagmas, bet ir tinklainės atsiskyrimas, negrįžtamai praradus regėjimo funkciją.

Kiti, mažiau paplitę veiksniai, galintys sukelti hiposagmą:

• naviko procesai, veikiantys regos organus, smegenis, stuburą; [18], [19]
• trumparegystė, uveitas, iritas;
• kraujagyslių defektai;
• fizinė ir nervinė perkrova.
• kontaktinių lęšių naudojimas. Pranešta, kad su kontaktiniais lęšiais susijęs hipohagmo dažnis yra 5,0%. [20]
• vartojant tam tikrus vaistus. Be antikoaguliantų ir antitrombocitinių vaistų, literatūroje aprašyta keletas vaistų, susijusių su hiposagmu (SCH). Reikėtų nepamiršti, kad pacientams, sergantiems lėtiniu virusiniu hepatitu, gydymas interferonu gali sukelti subkonjunktyvinį kraujavimą, o retinopatija ir antivirusinis gydymas, įskaitant polietileno glikuotą interferoną ir ribaviriną, gali sukelti ne tik akių, bet ir šalutinį poveikį. [21], [22]

Pathogenesis

Hyposhagmus yra kraujo (hemoraginio skysčio) išsiskyrimas iš junginės membranos kraujagyslių, toliau kaupiantis plyšyje tarp skleros (baltos akies membranos) ir junginės. Akies junginė yra išorinė pluoštinė membrana, lokalizuota vokų viduje ir akies išorėje. Vizualiai tai yra plona skaidri plėvelė, per kurią puikiai matomas bet koks subkonjunktyvinis kraujavimas: baltymo membranos fone atsiranda raudonos spalvos išsiliejimai, juostelės ar dėmės, kurios gali pakeisti spalvą į gelsvą arba tamsią.

Konjunktyvinė membrana yra labai svarbi norint išlaikyti tinkamą regos organų funkcionalumą: membranos struktūros gamina ašarų išskyras, be kurių sutrinka hidrolipidinė akių būklė. Be to, apvalkalas yra prisotintas daugybės mažų kapiliarų - mažo skersmens indų. Konjunktyvo kapiliarų sienos yra gana pažeidžiamos ir trapios. Nesunku juos sužeisti, jei kraujospūdis šiek tiek pakyla, ypač kosint, vemiant, stipriai vibruojant ir pan. [23]

Iš sužeisto kapiliaro besiliejantis kraujas teka po jungiamąja membrana, susimaišo su ašarinėmis sekrecijomis, todėl susidaro hemoraginė paslaptis, tai yra hiposagmas.

Simptomai hiposagmas

Hiposhagmos simptomatika yra logiška ir gana suprantama: dėl vienos ar kitos priežasties (blogas krešėjimas, trombocitų anomalijos, membranos endotelio sutrikimai ir kt.) Kraujas palieka kapiliarinį indą, susidaro kraujo krešulys, kuris pasireiškia save kaip raudoną dėmę. [24]

Dauguma pacientų, sergančių hiposhagmu, nepateikia jokių aiškių skundų, susijusių su regos sutrikimu ar sunkiu diskomfortu ir skausmu. Be išorinių apraiškų, kiti simptomai yra labai reti ir gali būti būdingi tik trečiam hipohagmo laipsniui, kai pažeidimo plotas su hematoma viršija ¾ visos subkonjunktyvinės erdvės. Panašioje situacijoje prisijungia šie hipohagmo požymiai:

• nedidelis diskomfortas, kuris gali jus varginti mirksint;
• blogai išreikštas svetimkūnio jausmas akyje, nesant dūrio ir pjovimo pojūčių;
• raudona dėmė išoriškai matoma net iš didelio atstumo.

Kadangi junginės membrana neturi jutimo šviesą gaunančių neuronų, hipohagmo išvaizda neturi jokios įtakos regos analizės sistemos veikimui, todėl regėjimo aštrumas (tiek centrinis, tiek periferinis) nėra sutrikęs.

Greitas kraujavimo momentas ir hiposhagmo susidarymas paprastai praeina nepastebimai. Žmogus, pastebėjęs veidrodį, pastebi pirmuosius ženklus. Ant baltos akies dalies randama įvairaus dydžio raudona (kruvina) dėmė. Daugeliu atvejų skausmo ir regos sutrikimų nėra.

Trauminis akies hipostagmas

Traumos sukeltas subkonjunktyvinis kraujavimas yra lengvai atpažįstamas vizualiai. Hyposhagmus vieta gali būti maža arba gana plati, užimanti daugiau nei pusę ar net visą akies obuolio paviršių ir netgi išsiplėsti.

Mažas hiposhagmas yra nekenksmingas, nesukelia regėjimo sutrikimų ir per trumpą laiką ištirpsta be pėdsakų. Tačiau reikia suprasti, kad didelis trauminis kraujavimas gali reikšti subkonjunktyvinį skleros plyšimą, o tai rodo atvirą akies sužalojimą. Medicinos specialistui svarbu neįtraukti skleros plyšimo, jei yra išplitęs hiposagmas. Į tai atsižvelgiama atliekant diagnostiką, kuri būtinai apima diafanoskopiją ir skleros peržiūrą, taip pat nustatant Prypechek simptomą - skausmą projektuojant subkonjunktyvinę skleros žalą pacientams, sergantiems didžiuliu hiposhagmu, kai zonduojama stiklo lazdele.. Simptomų įvertinimas atliekamas po išankstinės akies obuolio anestezijos.

Etapai

Hiposagumas suskirstytas pagal subkonjunktyvinio kraujavimo sritį:

• Esant pirmajam hipohagmo laipsniui, subkonjunktyvinė erdvė užpildyta mažiau nei ¼, tuo tarpu pacientui praktiškai nėra jokio diskomforto.
• Esant II laipsnio hiposagmui, subkonjunktyvinės erdvės užpildymas yra nuo ¼ iki ½, o simptomai yra labai silpni.
• Esant III laipsniui, paveikiama daugiau nei pusė subkonjunktyvinės erdvės, o mirksėdami pacientai gali patirti nedidelį diskomfortą. Skausmas ir regos sutrikimas yra neįprasti.

Jei užpildoma daugiau nei ¾ subkonjunktyvinės erdvės, jie kalba apie ryškią trečiąją hipohagmo stadiją. Šią būklę gali lydėti sunkesnis diskomfortas, nemalonūs svetimkūnio pojūčiai akyje. Esant tokiai situacijai, turėtumėte kreiptis į gydytoją.

Komplikacijos ir pasekmės

Hyposhagmus labai retai komplikuoja kitos patologijos. Hemoraginis skystis, susikaupęs tarp junginės ir skleros, palaipsniui ištirpsta, dėmė išnyksta. Kaip greitai šis procesas vyksta, priklauso nuo kelių veiksnių, o pagrindinis yra kraujavimo laipsnis. Jį galima atpažinti pagal hiposhagmo spalvą.

Raudona dėmė rodo, kad pažeisti tik keli kapiliarai. Paprastai ši problema išnyksta po kelių dienų, kapiliarai greitai atsistato be jokių pasekmių.

Dėmė su bordo atspalviu, kuri plinta maždaug 50% balto paviršiaus, išnyksta per 2-3 savaites be komplikacijų.

Į kraujo krešulį panaši dėmė, išplitusi daugiau nei 50% akies paviršiaus, rodo regos audinio pažeidimą. Esant tokiai situacijai, galimos hiposagmos komplikacijos, geriau kreiptis į kvalifikuotą medicinos pagalbą.

Sunkiais atvejais galima sumažinti regėjimo funkcijos aštrumą ir kokybę, kibirkščių atsiradimą, šviesos blyksnius ir skraidančias dėmes prieš akis. Neatmetama tikimybė užsikrėsti infekciniais ir uždegiminiais akies procesais.

Hyposhagmus atrodo gana nemaloniai, tačiau šis reiškinys neturėtų išgąsdinti: nepaisant išorinių apraiškų, kruvinos dėmės neturi įtakos bendrai sveikatos būklei ir neturi įtakos regėjimo organų funkcionalumui. Tačiau jei dėmė didelė ar ji kartojasi, būtina kreiptis į oftalmologą.

Diagnostika hiposagmas

Pradinį hipohagmo diagnozės etapą sudaro išorinis tyrimas, akies regos būklės įvertinimas, dėmės dydžio ir paveiktos subkonjunktyvinės erdvės masto nustatymas.

Siekiant pašalinti infekcijų ir uždegiminių procesų tikimybę junginėje, atliekama biomikroskopija. Siekiant nustatyti kitus galimus kraujavimus ir kraujavimą, paveikiančius priekinę akies kamerą, atliekama gonioskopija - procedūra, kurios metu apžiūrima priekinė kamera, naudojant plyšinę lempą ir specialius akinius - goniolinus.

Tyrimo metu gydytojui labai svarbu neįtraukti tinklainės centrinio veninio indo, taip pat pačios tinklainės ir regos nervo vientisumo pažeidimo. Tam atliekama akių dugno oftalmoskopija.

Laboratoriniai hiposhagmo tyrimai apima bendrą kraujo tyrimą su koagulograma. Tokia diagnozė būtina norint nustatyti provokuojančius veiksnius, kuriems reikalinga sisteminė terapija. Mes kalbame apie hemostazinius sutrikimus, koagulio ir hemoglobinopatijas ir kt.

Instrumentinė diagnostika pacientams, sergantiems hipohagmu, nustatoma kaip oftalmologinių patologijų, regos aparato traumų, širdies ir kraujagyslių sistemos bei kraujodaros organų ligų aptikimo dalis. Kai kuriais atvejais reikia tokių diagnostinių procedūrų:

• pilvo organų ultragarsinis tyrimas;
• krūtinės, širdies ultragarsinis tyrimas;
• angiografija;
• Smegenų MRT;
• fluoroskopija.

Remdamasis tyrimo rezultatais, gydytojas gali sudaryti išsamų klinikinį vaizdą, surasti hipohagmo atsiradimo priežastį ir nustatyti diagnozę.

Diferencialinė diagnostika

Labai svarbu atskirti įprastą hiposhagmą nuo kitų ligų, turinčių panašių klinikinių apraiškų, ypač nuo hipoftalmo ir hipemos.

	Su hiposagmu	Su hiphema	Su hemoftalmu
Kraujavimo vieta	Subkonjunktyvinėje erdvėje	Priekinėje akies kameroje rainelės zonoje	Stiklinėje
Fotofobija	Nėra	Pateikti	Pateikti
„Rūko“ atsiradimas prieš akis	Nėra	Pateikti	Pateikti
Vizualinio analizės mechanizmo disfunkcija	Tik esant III patologijos laipsniui, užpildžius kraujo krešuliu daugiau nei ¾ subkonjunktyvinės erdvės	Pateikti	Pateikti
Neurologiniai požymiai	Nėra	Tikėtina	Daugeliu atvejų yra

Gydymas hiposagmas

Didžiojoje daugumoje pacientų, sergančių hiposhagmu, patologija išnyksta be jokios intervencijos per 1–3 savaites: specialaus gydymo nereikia. Pirmasis literatūroje aprašytas gydymas buvo oro terapija (ORO TERAPIJA). [25] Tik kartais reikia atlikti terapiją, kuri pašalina pagrindinę kraujavimo priežastį - pavyzdžiui, gydytojas skiria vaistus kraujo krešėjimui koreguoti ir pan.

Priklausomai nuo indikacijų, esant hiposhagmui, gydytojas gali skirti šiuos vaistus:

• Antimikrobiniai išoriniai agentai - akių lašai Levofloksacinas, Levomicetinas, Tobrex - yra skirti įrodytam infekciniam akies procesui.
• Preparatai gleivinės sausumui pašalinti - Vizin, Taufon, Dirbtinės ašaros - skirti palaikyti tinkamą hidrataciją ir aktyvinti ląstelių regeneraciją. Dėl tokių vaistų stabilizuojasi ir sutankinama priešakinė rageninė plėvelė, pagreitėja hiposhagmo rezorbcija. Nurodytos lėšos lašinamos į akis 5-6 kartus per dieną.
• Preparatai, turintys angioprotekcines ir kraujagysles plečiančias savybes - Diosmin, Pentoxifylline, Vincarmine - palengvina kapiliarų kraujotaką, stiprina kraujagyslių sieneles, daro jas elastingas. Be to, angioprotektoriai užkerta kelią kraujagyslių užsikimšimui hiposagmo metu.

Gydymas vaistais papildomas multivitaminų kompleksinių preparatų vartojimu. Tai būtina norint koreguoti regėjimo funkciją ir pagerinti kapiliarų sienelių būklę. Kompleksuose turi būti askorbo rūgšties, vitaminų A ir E, B, taip pat chromo, cinko. Jei hiposhagmas įgavo lėtinį pasikartojantį kursą, padidėja vitaminų dozė, pridedamas vitaminas P.

Pacientams, sergantiems ūmine hemoragine konjunktyvitu, sukeliančia sunkią hipohagmą, audinio plazminogeno aktyvatoriaus švirkščiama į nosį ir laikiną subkonjunktyvinę injekciją. [26],  [27], [28]

Pacientai, sergantys hipertenzija, cukriniu diabetu, ateroskleroze, gydomi atitinkamomis ligomis. Jei pacientas, sergantis hiposhagmu, vartojo antitrombocitinius ar antikoaguliantinius vaistus,  [29] tada jie atšaukiami ir atliekamas išsamus kūno tyrimas, toliau koreguojant receptus.

Prevencija

Nėra specialių prevencinių priemonių, padedančių užkirsti kelią hiposhagmo atsiradimui. Gydytojai pataria iš anksto pagalvoti, kaip išvengti galvos traumų, o ypač regos organų, kodėl naudoti apsaugines priemones atliekant profesinę veiklą, sportuojant ir pan. Be to, svarbu išlaikyti savo sveikatą, stebėti kraujospūdį ir cukraus kiekis kraujyje...

Prevencinės priemonės taip pat gali būti nukreiptos į širdies ir kraujagyslių sistemos darbo optimizavimą, kraujagyslių sienelės stiprinimą ir jos elastingumo užtikrinimą:

• Mityba turėtų būti visavertė ir įvairi, į racioną įtraukiant augalinį maistą, kuriame gausu vitaminų ir mineralų. Būtina reguliariai vartoti jūros žuvį, žoleles, daržoves, uogas, ankštinius augalus. Šie produktai padės sustiprinti kapiliarų tinklą ir užkirsti kelią kraujagyslių trapumui.
• Siekiant išvengti audinių hipoksijos reiškinių, reikia išlaikyti fizinį aktyvumą, vaikščioti bent 1-1,5 valandos per dieną.
• Esant profesiniam pavojui, svarbu apsaugoti regėjimo organus specialių skydų ar akinių pagalba.
• Akių gimnastika turėtų būti atliekama kasdien, įskaitant pratimų rinkinį, skirtą palaikyti kraujagyslių tonusą ir pagerinti mikrocirkuliaciją. Paprastai tokia gimnastika susideda iš pasikartojančio suspaudimo, mirksėjimo, akių obuolių sukimo ir kt.

Siekiant užkirsti kelią hiposagmui, būtina bent kartą per metus apsilankyti pas oftalmologą. Jei yra somatinių ligų, ypač cukrinio diabeto ar hipertenzijos, kas šešis mėnesius būtina atlikti privalomą medicininę apžiūrą.

Prognozė

Hyposhagmus yra patologinė būklė, kuriai būdingas kraujo ir hemoraginio skysčio išsiskyrimas į tarpą tarp akies membranos baltymo ir junginės. Būklė paprastai nėra lydima komplikacijų išsivystymo ir nepriklausomai pašalinama kelias dienas (kartais savaites). Daugeliu atvejų specialaus gydymo nereikia. Vaistų terapijos poreikis atsiranda vystantis infekciniams ir uždegiminiams procesams arba esant pirminėms ligoms, kurios sukėlė hipohagmo atsiradimą. [30]

Apskritai pacientams, sergantiems hipohagmu, prognozė yra daugiausia palanki. Praktikuojantys oftalmologai pastebi, kad šis sutrikimas retai pereina į rimtas komplikacijas.

Jei pacientui pasireiškia lėtinis pasikartojantis hipohagmas, rekomenduojama bent kartą per 6 mėnesius apsilankyti pas gydytoją profilaktiniam tyrimui. Reguliarūs patikrinimai sumažins pasikartojimo tikimybę.