Deformuojantis rankų tarpfalanginių sąnarių osteoartritas

Tarp daugelio sąnarių patologijų tipų, dėl kurių galiausiai visiškai netenkamas kremzlės audinys sąnaryje, deformuojantis rankų tarpfalanginių sąnarių osteoartritas yra viena iš labiausiai paplitusių. Tokios ligos dažnis didėja su amžiumi, o apraiškos yra gana skirtingos - nuo periodinio vidutinio skausmo ir sustingimo iki visiško rankos funkcijos praradimo. Ankstyvosiose stadijose liga nėra blogai pasiduodama vaistų terapijai.[1]

Epidemiologija

Iki šiol pagrindiniu pirštų sąnarių skausmo šaltiniu laikomas deformuojantis osteoartritas. Patologija dažniausiai nustatoma vyresniems nei 45 metų vyrams ir vyresnėms nei 55 metų moterims. Moterys kenčia dažniau (maždaug du kartus dažniau).

Posovietinėse šalyse deformuojantis osteoartritas serga apie 17-18% gyventojų.

Patologija pirmiausia pažeidžia laikančius sąnarius, todėl dažnai tampa pagrindine ankstyvos negalios priežastimi.

Dauguma pacientų turi kelis tarpfalanginių sąnarių pažeidimus. Liga pirmiausia pasireiškia plaštakos sąnaryje, o smiliaus artrozė dažniausiai pasireiškia metakarpofalanginiuose ir tarpfalanginiuose sąnariuose.[2]

Viršutinės galūnės vidurinis pirštas dažniausiai pažeidžiamas tik tarpfalanginiame sąnaryje, bevardis – plaštakos-riešo sąnaryje ir pirmame tarpfalanginiame sąnaryje, o mažasis – prie pirmojo tarpfalanginio sąnario.[3]

Priežastys Tarpfalanginių rankų sąnarių osteoartritas

Deformuojantis plaštakos tarpfalanginių sąnarių osteoartritas laikomas su amžiumi susijusia patologija, nes dažniausiai ja serga vyresni nei 55–65 metų žmonės. Todėl bėgant metams tikimybė susirgti ženkliai didėja. Yra prielaida, kad tarpfalanginių rankų sąnarių pažeidimas atsiranda dėl sulėtėjusių medžiagų apykaitos procesų dėl natūralių su amžiumi susijusių pokyčių organizme.[4]

Smulkių tarpfalanginių sąnarių kremzlės struktūros pradeda kentėti nuo maistinių medžiagų, drėgmės ir deguonies trūkumo. Sąnarių paviršiuose atsiranda erozijų židinių, mažėja kremzlės sluoksnio storis, siaurėja sąnarinis tarpas. Tačiau kremzlės sunaikinimas yra pagrindinis, bet ne vienintelis patologinis procesas. Kaulų galvos sunaikinamos, deformuojasi artikuliacija, prisijungia uždegiminė reakcija. Ligos vystymąsi palengvina:

• dažni trauminiai pirštų sužalojimai;
• žaisti tam tikras sporto šakas;
• įgimti sąnario struktūros defektai;
• infekcijos, endokrininės ir autoimuninės ligos, podagra;
• rankų hipotermija;
• hormoniniai pokyčiai (ypač dažnai moterims, kurioms prasidėjo menopauzė);
• stiprus stresas.

Genetinių bruožų įtraukimas kol kas laikomas tik teorija.[5]

Rizikos veiksniai

Veiksniai, skatinantys deformuojančią rankų sąnarių osteoartritą, gali būti tokie:

• Vyresnio amžiaus (55 metų ir daugiau);
• profesinis stresas ant viršutinių galūnių, rankų ir pirštų;
• nepalankios darbo sąlygos, nuolatinis šalčio, vibracijos ir kt. Poveikis;
• Trauminiai pirštų sužalojimai, įskaitant lūžius, išnirimus ir sumušimus;
• Paveldimos sąnarių ir jungiamojo audinio ligos;
• medžiagų apykaitos sutrikimai;
• hormoninis disbalansas;
• lėtinės patologijos organizme, infekciniai ir uždegiminiai procesai ir kt.[6]

Pathogenesis

Viena iš vertingiausių kremzlės funkcijų yra artikuliacijos prisitaikymas prie mechaninės trinties ir įtampos. Sveiko žmogaus kremzlę sudaro du pagrindiniai komponentai: jungiamojo audinio matrica ir chondrocitai, kurie palaiko pusiausvyrą tarp katabolinių ir anabolinių reakcijų. Vystantis deformuojančiam osteoartritui ši pusiausvyra sutrinka: pradeda dominuoti katabolinės reakcijos. Šiame procese svarbų vaidmenį atlieka priešuždegiminiai citokinai, kurie įtakoja chondrocitų proteolitinių fermentų gamybą ir sukelia proteoglikanų bei kolageno degeneraciją.

Be to, deformuojant osteoartritą, per daug gaminama ciklooksigenazės-2. Tai fermentas, skatinantis prostaglandinų, dalyvaujančių formuojant uždegiminį atsaką, gamybą.

Šiuos procesus gali paskatinti trauminiai ar uždegiminiai pažeidimai, displazija (įgimta patologija). Tam tikrą „indėlį“ prisideda ir tokie veiksniai kaip nepalankus paveldėjimas, nutukimas, senatvė, profesijos ir gyvenimo būdo ypatumai.[7]

Simptomai Tarpfalanginių rankų sąnarių osteoartritas

Pagrindiniai pirmieji deformuojančio plaštakų tarpfalanginių sąnarių osteoartrito požymiai yra pirštų skausmas, kreivumas ir sustingimas. Pacientai į gydytoją dažniausiai kreipiasi tik pasireiškus dideliems ir nuolatiniams skausmams, nors gydymą būtina pradėti besimptomiu laikotarpiu, kai jaučiamas tik nedidelis diskomfortas ir rankos pirštų „nepaklusnumas“. Laikui bėgant skausmo sindromas pradeda varginti ne tik po dienos fizinio krūvio, bet ir ramybėje – taip pat ir naktį.

Pacientams, sergantiems deformuojančiu tarpfalanginių sąnarių osteoartritu, skausmo sindromui būdingas nevienalytiškumas ir jo atsiradimo mechanizmai gali skirtis. Taigi diskomfortą gali sukelti uždegiminė reakcija, osteofitai, raiščių ar bursos tempimas, periartikulinių raumenų spazmai ir kt.

Specialistai išskiria keletą skausmo sindromo tipų deformuojant osteoartritą:

• Mechaninis skausmas atsiranda dėl dienos fizinio aktyvumo ir nurimsta ramybės būsenoje. Šį reiškinį sukelia sumažėjusios kremzlės ir kitų susijusių struktūrų smūgius sugeriančios savybės.
• Nuolatinis nuobodus naktinis skausmas atsiranda dėl venų sąstingio subchondraliniame kaulo segmente ir padidėjusio intraoszinio slėgio.
• Trumpalaikis „pradinis“ skausmas (10-20 min.) atsiranda iškart po judesių pradžios po ilgesnio ramybės periodo (pvz., po miego), o vėliau nurimsta. Šis reiškinys atsiranda dėl sąnarių paviršių trinties, ant kurių lieka kaulų ir kremzlių ardančios dalelės.
• Nuolatinis skausmas yra susijęs su netoliese esančių raumenų struktūrų refleksiniu spazmiškumu ir reaktyviojo sinovito formavimu.

Deformuojantis distalinių tarpfalanginių sąnarių osteoartritas (vadinamieji Heberdeno mazgeliai) pasižymi žirnio dydžio kaulinių kraštinių ataugų formavimu. Osteofitai randami nuo pirmojo iki trečiojo plaštakos piršto ant išorinio-šoninio sąnarinio paviršiaus. Patologinės apraiškos dažniausiai prasideda nuo uždegiminės reakcijos, pacientai kalba apie skausmą, sustorėjimų atsiradimą, lurkacijas.

Deformuojantis proksimalinių tarpfalanginių sąnarių osteoartritas (vadinamieji Bouchardo mazgeliai) yra kartu su šoninėse sąnarių dalyse lokalizuotais osteofitiniais išaugos, kurios suteikia pirštams būdingą verpstės konfigūraciją. Ši patologija dažnai painiojama su reumatoidiniu artritu.

Erozinė proksimalinių ir distalinių tarpfalanginių sąnarių osteoartrito forma vystosi kiek rečiau.

Etapai

Iki šiol jie kalba apie tris ligos eigos etapus.

• Deformuojantis 1-ojo laipsnio rankų osteoartritas nėra lydimas jokių reikšmingų morfologinių sąnarių struktūrų sutrikimų. Problema turi įtakos tik sinovijos membranos funkcionalumui ir intraartikulinio skysčio, maitinančio kremzlinį audinį ir meniskus, biocheminei sudėčiai. Pastebima, kad sąnariai palaipsniui pradeda prarasti gebėjimą atlaikyti jiems tenkančią apkrovą. Sutrinka artikuliacijos adaptacija, atsiranda perkrovų, išsivysto uždegiminė reakcija, atsiranda pirmieji skausmai.
• 2 laipsnio deformuojantis rankų osteoartritas pasižymi pradinėmis menisko ir kremzlės destrukcijos apraiškomis. Kaulų struktūra „atsako“ į susidariusią perkrovą suformuodama kraštines ataugas – osteofitus, o tai dar labiau sustiprina funkcijos sutrikimą ir skausmo sindromą.
• Deformuojantis 3 laipsnio rankų artrozė pasireiškia vis ryškesnėmis sąnarinių paviršių deformacijomis, pirštų ašies pokyčiais. Raiščiai tampa nepilni, sutrumpėja, sąnariai įgauna patologinį paslankumą, o padidėjus bursos tankiui atsiranda kontraktūros – aštrūs motorikos apribojimai.

Komplikacijos ir pasekmės

Deformuojantis plaštakos tarpfalanginių sąnarių artrozė progresuoja nuolat, bet gana lėtai. Jei laiku kreipsitės į gydytojus ir įvykdysite visus jiems paskirtus paskyrimus, ligos eiga dažnai gali gerokai sulėtėti, ilgus metus išsaugant pirštų judrumą. Jei ignoruosite gydymą, galimi negrįžtami pokyčiai:

• stiprus pirštų kreivumas;
• motorinio pajėgumo sumažinimas iki visiško plaštakos tarpfalanginių sąnarių ankilozės;
• plaštakos sutrumpėjimas, deformacijos.

Jei atsižvelgsime į tai, kad daugeliu atvejų pažeidžiamas ne vienas, o keli sąnariai, viršutinių galūnių funkcijos yra labai apribotos.

Diagnostika Tarpfalanginių rankų sąnarių osteoartritas

Plaštakos tarpfalanginių sąnarių deformuojančio osteoartrito diagnozę patvirtina būdingas rentgeno vaizdas:

• asimetrinis sąnarinių erdvių susiaurėjimas;
• Kraštinių kaulų ataugų ir subchondrinių cistų buvimas;
• subchondrinė sklerozė;
• kartais kaulinių epifizių išlinkimas.

Tačiau ne visa instrumentinė diagnostika yra orientacinė. Pavyzdžiui, rentgeno spinduliai ir kompiuterinė tomografija neparodo pačios kremzlės, kurios sutrikimas sukelia patologiją. Kremzlinio audinio būklė įvertinama tik MRT pagalba. Magnetinio rezonanso tomografija yra informatyvi bet kurioje ligos stadijoje, net ir ankstyvose stadijose, kai radiologinių požymių nėra, bet simptomai jau yra.

Tačiau artroskopija neabejotinai yra pats informatyviausias diagnostikos metodas. Naudodamas mikroskopą ir specialų zondą, chirurgas tiksliai nustato kremzlės pažeidimo mastą:

• 1 laipsnis - pastebimas kremzlės suminkštėjimas palietus zondu;
• 2 laipsnis - vizualizuojami nedideli kremzlės paviršiaus įtrūkimai ir pažeidimai;
• 3 laipsnis – kremzlinio audinio dalelės susmunka 2-3 mm;
• 4 laipsnis – kremzlės sluoksnio visiškai nėra, kaulinis paviršius neapsaugotas.

Laboratoriniai tyrimai neturi jokios reikšmingos informacinės apkrovos nustatant deformuojantį plaštakos tarpfalanginių sąnarių osteoartritą, tačiau gali būti skiriami kaip diferencinės diagnostikos dalis.

Diferencialinė diagnostika

Diagnostiniai kriterijai diagnozuojant deformuojantį plaštakos tarpfalanginių sąnarių osteoartritą:

1. Ilgalaikis skausmas, motorinis sustingimas.
2. Kaulinės išaugos dviejuose ar daugiau sąnarių.
3. Mažiau nei du metakarpofalanginių sąnarių patinimai.
4. Kaulinės išaugos, įskaitant dvi distalinius tarpfalanginius sąnarius ar daugiau.
5. Vieno ar kelių sąnarių iškraipymas.

Pacientams, kuriems įtariamas deformuojantis plaštakos tarpfalanginių sąnarių osteoartritas, psoriazinis artritas, reumatoidinis artritas, hemochromatozė ir podagra turi būti neįtraukti. Išvada daroma pagal tipinį simptomų kompleksą.

Gydymas Tarpfalanginių rankų sąnarių osteoartritas

Pagrindinės terapinio poveikio kryptys deformuojant plaštakos tarpfalanginių sąnarių osteoartritą:

• skausmo malšinimas;
• pažeistų sąnarių darbingumo gerinimas, motorinių gebėjimų išsaugojimas;
• patologinio proceso paūmėjimo slopinimas, komplikacijų išsivystymo prevencija.
• Visapusiškas gydymas apima tokių metodų naudojimą:
• vaistai (nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo, Paracetamolis, chondroprotektoriai);
• nemedikamentiniai (fizioterapija, balneoterapija, kineziterapija, masažas ir kt.);
• chirurginiai metodai (artroplastika ir kt.).

Vaistai

Išoriniai preparatai tepalų ir kremų pavidalu turi analgetinį ir priešuždegiminį poveikį, padeda atsikratyti intensyvių klinikinių apraiškų ir pagerinti paciento būklę. Dauguma vietinių vaistų gerina kraujotaką, skatina regeneracinius procesus audiniuose. Deformuojantis plaštakos tarpfalanginių sąnarių osteoartritas dažniausiai naudojamos išorinės priemonės:

• Voltaren Emulgel – diklofenako preparatas – malšina skausmą, šalina patinimą, didina pažeisto sąnario judrumą. Gelis tepamas ant pažeistų tarpfalanginių rankų sąnarių iki 4 kartų per dieną, ne ilgiau kaip 14 dienų iš eilės. Analoginis - išorinis preparatas Diclac-gel, Diclofenac gelis.
• Viprosal B yra analgetikas ir priešuždegiminis agentas, pagrįstas angių nuodais. Tepalas naudojamas ant išoriškai nepažeistos odos, tepamas du kartus per dieną. Prieš tai būtina patikrinti, ar pacientas nėra alergiškas vaisto sudedamosioms dalims.
• Naiz gelis yra išorinis nimesulido preparatas, mažina skausmą ir rytinį sustingimą. Naudojimo dažnumas - iki 4 kartų per dieną, dvi savaites. Galimas šalutinis poveikis: niežulys, lupimasis, laikinas odos spalvos pakitimas (nereikia atšaukti vaisto).
• Apizartronas – bičių nuodų pagrindu pagamintas tepalas, naudojamas 2-3 kartus per dieną, kol simptomai nuolat palengvės. Kontraindikacijos: padidėjusio jautrumo reakcijos, alergija bičių produktams. Galimos alerginės reakcijos, odos dirginimas, kontaktinis dermatitas.
• Nikoflex - reiškia su kapsaicinu, turi šildančių, kraujagysles plečiančių, blaškančių savybių. Nesant alergijos sudedamosioms dalims, tepalas tepamas ant pažeistų pirštų židiniškai, vieną ar du kartus per dieną. Terapijos trukmė yra individuali.
• Butadionas – tepalas su fenilbutazonu, naudojamas įtrynimui 2-3 kartus per dieną. Jis neturi sisteminio poveikio, gali sukelti odos paraudimą, bėrimą naudojimo vietoje.

Be to, paskirkite ir geriamuosius vaistus, turinčius priešuždegiminį, edemą mažinantį ir analgetinį poveikį:

• Indometacinas - geriamas valgio metu, nekramtant, 25 mg 2-3 kartus per dieną (ūminiu laikotarpiu - iki 50 mg tris kartus per dieną). Galimas šalutinis poveikis iš virškinimo sistemos, kuris labiau būdingas ilgalaikiam vartojimui.
• Ibuprofenas – tinkamas trumpalaikiam vartojimui. Išgeriama 20-30 mg/kg kūno svorio per parą (1-2 tabletės kas 6 val.), bet ne daugiau kaip 6 tabletės per 24 valandas. Viršijus dozę, gali pasireikšti pilvo skausmas, dispepsija, gastritas, opinis stomatitas, pankreatitas, perforacija.
• Ketorolakas - geriamas vieną kartą arba pakartotinai (trumpalaikis) po 10 mg ne daugiau kaip 4 kartus per dieną. Galimas šalutinis poveikis: galvos skausmas, mieguistumas, hiperaktyvumas, psichozė, galvos svaigimas.
• Nimesulidas - skiriamas pagal rekomenduojamą 100 mg dozę du kartus per dieną po valgio. Ilgai vartojant, gali išsivystyti hepatotoksinės apraiškos - intrahepatinė cholestazė, ūminis kepenų nepakankamumas (išsivystymo dažnis - 1 atvejis 10 tūkst. Pacientų).
• Etorikoksibas - vartojamas per burną, dozę nustato gydytojas individualiai. Labiausiai tikėtini šalutiniai poveikiai: edema, gastroenteritas, nerimas, apetito pokyčiai.

Kaip pagalbinės medžiagos, skatinančios pažeistų tarpfalanginių sąnarių struktūrų atkūrimą, skirkite multivitaminų kompleksus ir chondroprotektorius:

• Structum yra natrio chondroitino sulfato preparatas. Geriama po 1 kapsulę (500 mg) du kartus per dieną ilgą laiką (turi kaupiamąjį poveikį). Tarp galimų šalutinių poveikių: galvos svaigimas, viduriavimas, odos bėrimas, edema.
• Teraflex yra kompleksinė priemonė, kurios sudėtyje yra gliukozamino sulfato, natrio chondroitino sulfato, ibuprofeno. Jį skiria gydytojas pagal individualiai parengtą schemą.
• Dona yra gliukozamino sulfato preparatas, ilgai vartojant, skatinamas kremzlės audinio atstatymas ir intraartikulinio skysčio tūris. Dozavimas yra individualus.

Esant intensyviems intraartikuliniams pokyčiams ir ryškiems klinikiniams simptomams, galima vartoti antispazminius ir miorelaksantus, taip pat gliukokortikosteroidus.[8]

Fizioterapinis gydymas

Kineziterapijos procedūros padeda sustabdyti uždegimo vystymąsi, palengvinti patinimą ir pagerinti paciento savijautą. Kai kurių procedūrų dėka taip pat galima suaktyvinti pažeistos kremzlės atstatymo reakcijas ir sulėtinti tolesnį osteoartrito progresavimą.

Dažnai pacientams, sergantiems deformuojančiu tarpfalanginių sąnarių osteoartritu, skiriama UHF terapija. Procedūra apima pirštų veikimą dirbtiniu elektriniu lauku, impulsiniu arba nuolatiniu. Terapinio seanso metu šildomi audiniai, pagerėja kraujotaka, normalizuojasi trofizmas. Kursas yra nuo 12 iki 15 seansų, kurie prisideda prie ilgalaikės osteoartrito remisijos.

Kitas paplitęs metodas – lazerio terapija, kuri mažina patinimą, šalina skausmą, neleidžia formuotis kaulinėms ataugoms. Vidutinė vienos sesijos trukmė iki 30 minučių. Terapinis kursas apima iki 15 procedūrų.

Elektroforezė sėkmingai naudojama medikamentų transportavimui tiesiai į sąnarių audinius. Pirmiausia atitinkamame vaistiniame tirpale sudrėkinami specialūs įklotai, kurie vėliau uždedami ant pažeistų sąnarių. Be to, elektrodų pagalba sukuriamas elektrinis laukas, reguliuojantis srovės stiprumą. Gydymo kursui prireiks iki 15-20 seansų.

Kaip SPA gydymo dalį galima naudoti radono, vandenilio sulfido, purvo vonias. Integruotas požiūris leidžia pasiekti stabilią ir ilgalaikę remisiją.[9]

Gydymas žolelėmis

Fitoterapija yra geras priedas prie tradicinio tarpfalanginių sąnarių deformuojančio osteoartrito gydymo. Vaistiniai augalai turi unikalų gydomąjį poveikį ir sustiprina daugelio vaistų veiksmingumą. Prieš tai būtina pasitarti su gydančiu gydytoju.

Gero efekto tikimasi iš kompresų iš kopūstų lapų. Lapą galima tepti žalią, arba pakaitinti virš garų ir patepti medumi. Kopūstas tvirtinamas celofanu arba folija, ant viršaus tvirtinamas skarele ar audeklu, palaikomas per naktį. Gydymo trukmė – kasdien kelias savaites (iki nuolatinio sveikatos pagerėjimo).

Ne mažiau veiksmingas tepalas kopūstų sulčių, medaus, garstyčių ir alkoholio pagrindu. Visi komponentai sumaišomi lygiomis dalimis. Paruoštas tepalas kruopščiai apdorojamas paveiktomis sąnariais, izoliuojamas ir laikomas kelias valandas (nakčiai galite pasidaryti tvarsčius).

Galite užtepti šviežių krienų lapų, apvyniodami jais kiekvieną pažeistą pirštą.

Chirurginis gydymas

Plaštakos tarpfalanginių sąnarių endoprotezavimas skirtas pacientams, sergantiems sunkiu deformuojančiu osteoartritu.

Kontraindikacijos operacijai yra šios:

• sisteminės ar vietinės patologijos ūminėje fazėje;
• osteoporozė, kaulų destrukcija, neleidžianti patikimai pritvirtinti protezo;
• raumenų atrofija numatytos intervencijos srityje;
• sunkūs kraujo sutrikimai rankoje.

Chirurginė intervencija susideda iš dviejų etapų:

1. Chirurgas atstato normalų piršto ilgį, pašalina išnirimą ar subluksaciją (jei yra), randų audinį ir kt.
2. Specialistas endoprotezuoja padarydamas lanko ar banguoto pjūvį išoriniame šoniniame sąnariniame paviršiuje, išilgai atidarydamas kapsulę ir atskirdamas sąnarinių pirštakaulių galinius segmentus. Tada jis pašalina proksimalinio kaulo galvą ir vidurinės falangos pagrindą (kai endoprotezuojami proksimaliniai tarpfalanginiai sąnariai). Protezas įkišamas į išsiplėtusius medulinius kanalus.

Operacijos kokybę lemia chirurgo kvalifikacija ir lygis. Reabilitacijos laikotarpis trunka kelis mėnesius.[10]

Prevencija

Prevencinės priemonės apima sąlygų sudarymą, kad nebūtų traumuojamas ir neapkraunamas rankų raumenų ir kaulų sistemos mechanizmas.

Rekomenduojama laikytis sveikos mitybos taisyklių, į kasdienį racioną įtraukti žalumynų, uogų, vaisių ir daržovių, jūros gėrybių, kruopų.

Nepageidautina, kad racione būtų daug subproduktų, raudonos mėsos, alkoholinių gėrimų.

Jei esate linkę į sąnarių patologijas, turite reguliariai atlikti specialius pratimus pirštams, vengti hipotermijos, sistemingai lankytis pas gydytojus įprastiems tyrimams, laiku gydyti visus esamus patologinius procesus, galinčius neigiamai paveikti raumenų ir kaulų sistemą.

Prognozė

Deformuojantis tarpfalanginių sąnarių osteoartritas turi ilgą eigą, palaipsniui ir negrįžtamai pablogindamas klinikinį vaizdą. Tačiau lėta ligos dinamika leidžia pacientui ilgą laiką išlaikyti darbingumą. Sunkius patologijos atvejus lydi visiškas sąnarių sunaikinimas ir jų motorinių gebėjimų praradimas: daugeliu atvejų susidaro ankilozė arba neoartrozė su nenatūraliu judrumu.

Deformuojantis plaštakos tarpfalanginių sąnarių osteoartritas ilgainiui gali sukelti negalią. Ankstyva medicininė pagalba gali žymiai pagerinti pažeistų sąnarių būklę ir sumažinti ligos proceso progresavimo greitį.