Kranioplastika

Kranioplastika yra operacija, skirta taisyti kaukolę, pažeistą dėl dekompresijos intervencijų, prislėgtų lūžių, prasiskverbiančių žaizdų ir kitų trauminių bei patologinių procesų.

Kranioplastika pirmą kartą buvo aprašyta XVI amžiuje: tai buvo metodas kaulinio kaukolės defektui pakeisti auksine plokštele. Laikui bėgant, technika išsivystė, o auksas pirmiausia buvo pakeistas celiulioidu ir aliuminiu, po to platinos, sidabro ir vitallium (kobalto-chromio lydinio), tantalo, nerūdijančio plieno ir polietileno. Šiuo metu tęsiasi kranioplastikos technologijų kūrimas: tobulinamas medžiagų pasirinkimas ir operacijos atlikimo metodai. [1]

Procedūros nuorodos

Pagrindinė kranioplastikos indikacija yra kaukolės defekto buvimas. Nėra jokių pažeidimų ribų apribojimų, kuriems nurodoma chirurginė intervencija. Kiekvienam konkrečiam atvejui atsižvelgiama į defektinės srities, kosmetikos ir estetinių veiksnių vietą, psichologinę aukos būklę, atsižvelgiant į kombinuotų neurologinių sutrikimų buvimą ir ypatybes.

Priklausomai nuo intervencijos laiko, kranioplastika gali būti pirminė, pirminė atidėta (maždaug po 7 savaičių po sužalojimo) ir atidėta (daugiau nei 3 mėnesiai). Pirmenybė teikiama pirminei kranioplastikai, nes ji gali būti atliekama kartu su intervencija dėl tiesioginio smegenų sužalojimo ar traumos. Dažnai kranioplastika atliekama kartu su odos skiepijimu, „Dura Mater“.

Rekonstrukcinė odos atstatymo operacija atliekama pašalinant rando audinį, perkeliant ir pakeičiant odos plotus. Jei tai yra platus pažeidimas, gali prireikti preliminarios poodinės išsiplėtimo implantacijos.

Jei kauliniai ir kaukolės defektai sujungiami su „Dura Mater“ pažeidimu, plastinė rekonstrukcinė kranioplastika atliekama naudojant autografus, alograftus ir ksenografus. Periosteumo ir aponeurozės dalys naudojamos kaip autografai, o sintetinės membranos dažniau yra pasirinktos ksenografai. [2]

Paruošimas

Kai pacientas paguldytas į neurochirurginį ar neuroreruscitacijos skyrių, gydytojas atlieka išsamų klinikinį ir neurologinį tyrimą, prireikus naudodamas Glazgo komos skalę (kalba, reakcija į skausmą, akių atidarymas ūminiuose kraniocerebriniuose sužalojimuose). Priklausomai nuo indikacijų, specialistas išsiaiškina kaukolės defekto išvaizdos mechanizmą, pažeidimo mastą, pasiskirstymą. Kompiuterinės vizualizacijos metodų naudojimas padeda geriau suprasti defekto patofiziologinius ypatybes, nustatyti pirminius ir antrinius smegenų pažeidimus ir iš anksto įvertinti kranioplastikos specifiką. [3]

Rentgeno diagnostikos metodas naudojamas kaulinių struktūrų pažeidimui įvertinti, skverbimosi į žaizdas, intrakranijinių radiografinių užsienio kūnų aptikimą. Tačiau šioje situacijoje pirmenybė teikiama kompiuterinei tomografijai. KT nuskaitymai naudojami:

• Hemoragų buvimas, vieta ir tūris;
• Smegenų edemos buvimas ir plitimas;
• Smegenų esminių pažeidimų buvimas, vieta ir struktūra;
• Galimas smegenų medialinių struktūrų poslinkis;
• Alkoholinių gėrimų sistemos būklė ir cisternai, sulci ir smegenų plyšiai;
• Kaukolės skliauto ir kaukolės pagrindo kaulų būklė, lūžių tipai;
• Sinusų sąlyga ir vidinis turinys;
• Minkštųjų audinių būklė.

Pakartokite KT nuskaitymus, jei neurologinės problemos pablogėja arba padidėja intrakranijinis slėgis.

Magnetinio rezonanso tomografija teikiama pirmenybė, kai reikia pažeisti smegenų struktūras, esančias šalia kaukolės skliauto ir kaukolės pagrindo kaulų. MRT gali aptikti ūminius hipoksinius ar išeminius smegenų pažeidimus, poūmius ir lėtinius kraujavimus bei atskirti skirtingų tipų smegenų edemą.

Trūkstamų kaukolės dalių modeliavimas grindžiamas informacija, gauta atliekant priešoperacinius diagnostikos tyrimus, ypač kompiuterinę tomografiją, kraniografiją. Implantą gali gaminti skysta monomerų fotopolimerizacija, naudojant lazerinę stereolitografiją (jei kranioplastikos operacija nėra avarinė situacija). Šis metodas ypač rekomenduojamas, jei yra sudėtinga ar daugybinė kaulų pažeidimas. Gaminami implantai yra baigti ir „sureguliuoti“ tiesiogiai per kranioplastikos procesą.

Technika Kranioplastika

Prieš įeinant į operacinę, pacientas pašalinamas iš tvarsčio, matuojamas ir ištirtas kraujospūdis. Padėtis ant operacinio stalo: gulėti, naudojant specialų gimdos kaklelio ritinį.

Cranioplasty atliekama atliekant endotrachealinę anesteziją arba infiltracijos regioninę anesteziją, premedikaciją su ataralgerija ar neuroleptanalgesija ir 0,5% novokaino hidrochlorido (40 ml).

Pati kranioplastikos operacija prasideda nuo apvalkalo-šermukno rando iškirpimo, kai yra minimalus smegenų audinio traumatizavimas. Chirurgas išskiria rando suliejimo plotą su kaulų defekto ribomis. Jei naudojami allograftai ar autografai arba jei naudojamos hidroksiapatito kompozicijos, turi būti atskleisti sugedusių sričių kraštai. Tai užtikrins optimalų implanto suliejimą kaukolės kaulais.

Kranioplastinio modeliavimo metu neurochirurgas bando kuo arčiau atkurti trūkstamo segmento formą. Suformuotame elemente neturėtų būti išsikišusių kraštų ar aštrių kraštų. Jo montavimas aiškiai atliekamas prie gretimų kaulų. [4]

Svarbu atsižvelgti į tai, kad pažeidus laikiną regioną, to paties pavadinimo raumenys palaipsniui atrofijos. Todėl net visiškas įterpto laikinojo kaulo elemento sutapimas neužkerta kelio kosmetikos trūkumui, kurį sukelia minkštųjų audinių deformacija. Ši problema gali būti išspręsta vėlesniu minkštųjų audinių kontūro plastiku: atrofuotų raumenų srityje implantas yra šiek tiek storesnis, kad jis išsikištų virš kaukolės skliauto paviršiaus, minkštu įterpto elemento adhezijos vietos minkštu perėjimu.

Pagaminti ir modeliuoti implantai dedami ir pritvirtinti išilgai pažeidimo ribų. Elemento fiksavimas yra privalomas, kitaip yra vėlesnio poslinkio rizika.

Šiuolaikinė neurochirurgija turi prieigą prie įvairių medžiagų, kaukolės metodikų ir metodikų, leidžiančių paslėpti praktiškai bet kokią konfigūraciją ir dydį kaukolės pažeidimus, turinčius patenkinamą estetinį ir funkcinį rezultatą.

Operacijos pabaigoje kanalizacijos įkišamos į pooperacinę žaizdos zoną intersticinėje erdvėje. Jie pašalinami antrą dieną po intervencijos. Taikomas tvarstis.

Operacinės kranioplastikos trukmė skiriasi per 3–4 valandas. Pooperacinis paciento buvimas ligoninėje yra apie 7–10 dienų. Siūlės pašalinamos 8 d.-10 dieną.

Kaukolės defekto kranioplastika

Šiandien yra galimybė naudoti įvairias medžiagas, kad būtų galima naudoti kaukolę. Tai yra autografai, alograftai, ksenografai. Tinkamos medžiagos pasirinkimą atlieka gydytojas, kiekvienam atvejui atskirai. [5], [6]

Šiuolaikinėje transplantologijoje manoma, kad naudojama medžiaga būtinai turi atitikti daugybę reikalavimų, tarp kurių yra:

• Biologinis suderinamumas;
• Kancerogeniškumo trūkumas;
• Sterilizacijos galimybės;
• Plastiškumas;
• Galimybė derinti su stereolitografija;
• Osteointegracijos galimybė - suliejimas su gretimu kaulo audiniu, nesudarant jungiamųjų audinių randų;
• Neurovaizdinis galimybė;
• Mechaninis pasipriešinimas;
• Mažas elektros ir šilumos laidumas;
• Tinkamos gamybos išlaidos;
• Atsparumas infekcijai.

Iki šiol nėra transplantato, kuris atitiktų visus šiuos reikalavimus. Vienintelė išimtis yra autologinis kaulas - paciento vietinis kaulo audinys. Todėl svarbu išsaugoti visus kaulinio kaukolės elementus, kurie leidžia tolesnę rekonstrukcinę intervenciją (kaukolės rekonstrukcija). Tai dažnai praktikuojama taisant prislėgtą lūžį.

Kaukolės su titano plokštele kranioplastika yra pagrįsta, kad būtų galima pataisyti depresijos sužalojimus, naudojant kaulų siūles. Laikoma, kad kontraindikacija smegenų išsipūtė pro trepanacijos langą ir intensyvi audinių infekcija sužalojimo srityje. [7]

Labiausiai pageidaujami autografai (iš graikų „Autos“ - savaime). Autografą galima išsaugoti pirminės intervencijos metu (dekompresijos trepanacija). Išiminti kaulų fragmentai persodinami į poodinį priekinės pilvo sienos riebalinį audinį arba į priekinį šlaunies paviršių. Jei medžiaga nebuvo išsaugota pirminės intervencijos metu, arba mažo kaulo defekto atveju, autografas naudojamas suskaidant kaulų fragmentus (kaukolės skliauto kaulo padalijimą su tolesne implantacija į sugedusią sritį).

Autoimplantas gali būti pagamintas iš šonkaulio dalies arba iliaco kaulo. Tarp šios technikos trūkumų: kosmetinio defekto atsiradimas medžiagos ekstrahavimo srityje, sunkumai formuojant reikiamą implanto plotą ir didelė rezorbcijos rizika. Tačiau šis metodas labiau rekomenduojamas vaikų praktikoje, o tai lemia maksimalus kaulo cheminių ir plastinių savybių apytikslis.

Estetinė kranioplastika, naudojant aloimplantus (iš graikų „Allos“ - kitas - tai yra, paimtas iš kito asmens) turi daugybę pranašumų:

• Nesudėtingas medžiagos apdorojimas;
• Maža vietinių komplikacijų rizika;
• Priimtinas estetinis poveikis.

Tarp šio metodo trūkumų yra teisinės biomedžiagų surinkimo problemos, konkrečios infekcijos perdavimo rizika.

Šiuo metu labiausiai paplitusi kranioplastika su dirbtiniu kaulų pakaitalu - vadinamąja ksenotransplantacija (iš graikų „ksenos“ svetimos). Tarp populiariausių ksenografų yra:

• Metilmetakrilatai;
• Hidroksiapatito implantai;
• Metaliniai implantai.

Metilmetakrilato kranioplastika

Metilmetakrilatai naudojami daugiau nei 70% kranioplastikos atvejų. [8] Šie implantai suteikia daugybę pranašumų:

• Lengva modeliuoti;
• Galima lengvai pritaikyti bet kokio dydžio;
• Santykinai prieinamas.

Tačiau taip pat yra „minusų“: santykinai didelė pooperacinių komplikacijų rizika. Vietinis uždegiminis procesas gali išsivystyti dėl alergiškų ir toksiškų metilmetakrilatų aktyvios sudėties poveikio, todėl jie yra naudojami ypač atsargiai kaukolėms žmonėms, kuriems yra našta imunoallerginė anamnezė. [9], [10]

Kranioplastika su hidroksiapatitu

Hidroksiapatito implantų naudojimas yra įmanomas gryno hidroksiapatito cemento pavidalu, jei defekto dydis neviršija 30 cm². Jei dydis yra didesnis, atliekamas papildomas armatūra su titano tinkleliu. [11]

Kranioplastika su hidroksiapatitu daro prielaidą, kad beveik visiškas biologinis suderinamumas, implantai neišprovokuoja antikūnų reakcijų ar uždegiminių-toksiškų reakcijų, jie nėra kancerogeniški ir neturi įtakos imuniniam atsakui. Maži kaulų defektai, padengti hidroksiapatitu, yra visiškai rezorbuojami ir pakeičiami kaulų audiniais per pusantrų metų. Jei defektas yra reikšmingo dydžio, implanto periferija yra tvirtai suliejusi su audiniu ir iš dalies rezorbuojama, o centrinės implantuotos srities stabilumas. [12]

Infekcinės pooperacinės komplikacijos yra ypač retos (mažiau nei 3% atvejų). Tarp trūkumų:

• Didelės gamybos išlaidos;
• Dažnas papildomo sustiprinimo poreikis;
• Kaukolės kaukolės vietose, kuriose yra funkcinė apkrova, kaukolės vietose, kuriose yra kaukolės.

Šiandien yra hidroksiapatito biokeraminių medžiagų, kurias gamina stereolitografija. Jie yra skirti padengti didelius kaukolės defektus ir turi makro bei mikroporinę struktūrą, primenančią žmogaus kaulo struktūrą. [13]

Kranioplastika su metalu ir kitais implantais

Metalo sistemų naudojimas kranioplastikoje tampa vis dažnesnis. Nerūdijantis plienas, chromas, titanas ir kobalto lydiniai ir gryna titanas yra aktyviai naudojami. Paskutinis variantas yra pats optimaliausias, nes jis turi aukštą biologinį suderinamumą, atsparumą korozijai, plastiškumui ir netrukdo kompiuterio ar magnetinio rezonanso tomografijai. [14]

Kontūrinę kranioplastiką taip pat galima atlikti su implantais, kuriuos gamina 3D technologija, ypač atliekant stereolitografiją. Elementas, reikalingas kaukolės defektui padengti, yra atkuriamas sluoksniu, depresiniu būdu išgydant skysčio fotomonomerą, naudojant fotopolimerizaciją.

• Implantą galima pagaminti pagal plastikinį žmogaus kaukolės modelį. Tai naudojama norint suformuoti reikiamą plotą rankomis.
• Galima pagaminti pelėsį: pirma, trūkstamas elementas yra pastatytas ant griežinėlių ir kontūrų, tada gauta informacija paverčiama tūriniu modeliu.

3 D modeliai ne visada gali būti naudojami. Pavyzdžiui, atliekant daugybę ūmių smegenų sužalojimų, reikia skubiai atlikti kaukolėsplastikos operacijas, o stereolitografinio elemento gamyba užtrunka palyginti ilgai. [15]

Kontraindikacijos procedūrai

Kranioplastika yra draudžiama:

• Esant ūmiai kombinuotoms kaukolės kaukolės, sunkios pobūdžio sužalojimams ir kranio-maxillofacialiniams sužalojimams;
• Dekompensuotos širdies ir kraujagyslių patologijos;
• Sergant kraujo ligomis, hiperkoaguliuojamu sindromu;
• Ligos ar patologinės sąlygos, dėl kurių kaukolėje naudojamos tam tikros vaistai ar medicininės medžiagos yra naudojamos.

Be kitų kontraindikacijų: nuolatinis intrakranijinio slėgio padidėjimas, infekciniai procesai minkštųjų galvos audiniuose, svetimkūniuose, taip pat bendrą sunkią paciento būklę (jei yra rizika, kad pacientas neišgyvens operacijos).

Laikinosios kontraindikacijos laikomos aktyviais pūlingais uždegiminiais procesais, pneumonija, šlapimo infekcija. Esant tokiai situacijai, būtina pašalinti uždegimą, po kurio nėra kliūčių kranioplastikai.

Pasekmės po procedūros

Kranioplastika apima neigiamo poveikio, kurį sukelia kaukolės pažeidimas, vystymosi prevencija. Intervencija gali ne tik pašalinti kosmetinius trūkumus, bet ir sumažinti sunkios neurologinių komplikacijų riziką.

Tuo tarpu pati kranioplastikos operacija yra rimta chirurginė intervencija, kuriai reikalingas ypatingas neurochirurgų požiūris ir kvalifikacija.

Galimos komplikacijos po procedūros:

• Antrinė infekcija;
• Implantų atmetimas;
• Kraujavimas.

Jei infekcijos saugos rekomendacijos buvo pažeistos, per pirmąsias kelias dienas po kranioplastikos gali išsivystyti užkrečiamieji ir uždegiminiai procesai. Šio vystymosi galima užkirsti kelią tinkamai atkreipti dėmesį į antiseptinį gydymą, užtikrinant naudojamų audinių ir medžiagų sterilumą.

Ankstyvas pooperacinis laikotarpis gali būti lydimas reaktyviojo efuzijos kaupimosi odos aponeurozinio atvarto srityje. Esant tokiai situacijai, atliekamas eksudato pradūrimas ir išsiurbimas.

Retai, bet retai implanto poslinkis gali atsirasti, jei implantas nėra tinkamai pritvirtintas. [16]

Jei išsivysto infekcinės uždegiminės komplikacijos, plokštelė gali būti atmesta atsižvelgiant į pūlingos uždegimo fokusavimo formavimo foną. Jei taip atsitiks, atliekama antra intervencija pašalinant implantuojamą struktūrą ir intensyvią antibiotikų terapiją.

Tikimybė išsivystyti tolimas pasekmes po kranioplastikos priklauso nuo daugelio veiksnių, tokių kaip:

• Nuo sužalojimo savybių (dydis, sunkumas, kombinuoti pažeidimai ir kt.);
• Individualios paciento savybės (amžius, bendroji sveikatos būklė, praeities kaukolės sužalojimai ar operacijos ir kt.);
• Ankstyvojo pooperacinio laikotarpio metu, komos trukmę ir traukulių buvimą;
• Apie reabilitacijos priemonių kokybę.

Paprastai, tuo švelnesnis sužalojimas ir kuo jaunesnis pacientas, tuo rečiau dažnai susidaro komplikacijos ir tuo ne tokios sunkios pasekmės po kaukolės.

Tarp ilgalaikių sunkių kaukolės sužalojimų chirurgijos padarinių yra lėtinės progresuojančios sąlygos, lydimos neurologinių simptomų (paralyžiaus, paralyžiaus, koordinacijos ir kalbos sutrikimų), psichinių ir pažintinių sutrikimų, alkoholinių gėrimų cirkuliacijos problemų ir vidinių organų nesugebėjimo.

Dažniausiai pasitaikantys psichiatriniai sutrikimai po kranioplastikos yra laikomi depresija, asteniniais ir neurotiniais sutrikimais, kuriems reikalinga aktyvi psichoterapinė pagalba. Tokių padarinių vystymosi prevencija yra pradinių patologijos požymių aptikimas ir gydymas. Padedant specialiems bandymams, nustatoma kognityvinių funkcijų kokybė (dėmesys, mąstymo veikla, atmintis) ir, jei reikia, atliekamas gydymas. Tokiu būdu galima užkirsti kelią demencijos vystymuisi, kuri aktyviojoje stadijoje yra praktiškai negydoma (tik įmanoma sulėtinti progresavimą ir palengvinti kai kuriuos ligos simptomus). [17]

Priežiūra po procedūros

Stabilizavus gyvybiškai svarbias organizmo funkcijas intensyviosios terapijos stadijoje, pradedamos ankstyvos reabilitacijos priemonės, kurių tikslas yra užkirsti kelią komplikacijų vystymuisi po skerdros ir paruošti organizmą aktyvesnėms atkūrimo priemonėms.

Pagrindinė reabilitacija pradedama po ūmaus pooperacinio laikotarpio (t. Y. Mažiausiai 14 dienų po operacijos). Tokios veiklos pradžią lemia gydantis gydytojas. Tęskite reabilitacijos priemones tol, kol bus galima atsekti teigiamą dinamiką.

Reabilitacija nustatoma maždaug 3 savaičių kursuose. Tokių kursų dažnis ir skaičius priklauso nuo paciento būklės. Svarbiausi rezultatai yra gauti per pirmuosius 6–12 mėnesių po kranioplastikos.

Norint tinkamai įvertinti atkūrimo potencialą, reguliariai atliekami papildomi tyrimai:

• Kraujo tyrimai;
• EKG, Holterio stebėjimas;
• Smegenų MRT;
• Elektroencefalografija;
• Echokardiografija, ultragarsinis vidaus organų tyrimas, ultragarsinis Dopleris;
• Išvystytų potencialų įvertinimas, elektroneuromiografija.

Jei reikia, vykdomos konsultacijos su psichoterapeutu, psichiatru, kalbos terapeutu ir kt.

Rekomendacijos pacientams, kuriems taikoma kranioplastika:

• Pacientai, kuriems buvo atlikta kaukolės chirurgija, dažnai turi įvairių fizinių, pažintinių, psichologinių ir psichosocialinių problemų, į kurias reikia atsižvelgti planuojant atkūrimo intervencijas.
• Pirmą kartą po kranioplastikos operacijos pacientui nerekomenduojama keliauti lėktuvu, leisti reikšmingą fizinį krūvį ir slėgio svyravimus.

Jei nustatyta, kad pacientas turi neurologinių deficitų, jiems reikės daugiau laiko atsigauti. Cranioplasty paprastai apima ilgalaikį reabilitacijos ir neurologinių specialistų komandą, taip pat kitų specialybių gydytojus.