Nociceptinio nugaros skausmo gydymas

Nociceptinio skausmo sindromo gydymas apima tris aspektus:

• Nociceptinio srauto ribojimas centrinėje nervų sistemoje nuo pažeidimo koncentracijos
• Algogenų sintezės ir sekrecijos slopinimas
• antinozicijos aktyvinimas.

Nociceptyvių impulsų apribojimas

Nuo žalos dėmesio skiriama naudojant vietinius (vietinius) anestetikus, kurių populiarumas yra prokainas (novokainas), lidokainas. Jo veikimo mechanizmas yra natrio kanalų blokavimas neurono membranai ir jo procesams. Be natrio sistemos įjungimo neįmanoma generuoti veiklos potencialo, taigi ir nociceptinio impulso.

Nociceptivinės aferentacijos nutraukimui naudojami laidojimo periferinių nervų ir nugaros smegenų virškinimo trakto metodai. Šiame vadove nenorime išsamiai pristatyti atitinkamų metodų, jie išsamiai aprašyti specialioje literatūroje apie anestezijos metodus. Trumpai apibūdiname blokados metodus:

• Paviršiaus anestezija
• Infiltracijos anestezija
• Regioninė anestezija (periferinių nervų blokada)
• Centrinė blokada

Paviršiaus anestezija siekia užkirsti kelią nociceptorių sužadinimui, kai priežastis, dėl kurios skausmas pasireiškė paviršutiniškai odoje. Apskritai terapinėje arba neurologinėje praktikoje galima naudoti 0,5-0,25% naujokaino tirpalo "citrinos žievelės" infiltraciją. Vietinius anestetikus galima naudoti tepalų ir gelio forma.

Infiltruota anestezija yra naudojama injekcijai anestetikoje į gilesnius odos sluoksnius ir skeleto raumenis (pvz., Mogogenines griggero zonas). Labiausiai pageidaujama naudoti procainą.

Regioninė anestezija (periferinė nervų blokas) turi būti atliekamas specialistų, kurie specializuotus mokymus. Sunkios komplikacijos periferinio nervo apima apnėjos, kraujotakos depresija ir traukuliai. Anksti diagnozuoti ir sėkmingai gydyti sunkių komplikacijų, būtina laikytis tų pačių pagrindinių monitoringo standartų, kad būtų patvirtintos bendrosios anestezijos. Šiuo metu naudojamas iš peties rezginio (supraclavicular ir poraktinės yustupom) blokada. Międzyżebrowy nervų blokados, raumenų-odos nervų, radialinis, mediana ir Alkūnės nervai, nervus viršutinio kraštinio pirštu, į veną regioninės anestezijos iš viršutinės galūnės, tačiau Biru, iš šlaunikaulio, užkamšos blokados, selalishnogo nervus. Blokada nervus į pakinklio duobės, pėdų regioninė nejautra, į veną regioninė nejautra apatinės galūnės ir Biru, iš tarpšonkaulinių nervų, gimdos kaklelio rezginio, krūtininės parevertebralnaya blokados, blokuodamas ilioinguinal, iliohypogastric, genitofemoral nervo infiltracija anestezijos varpos blokados.

Spinalinė, epidurinė ir uždegiminė anestezija siūlo vietinį anestetiką įdėti tiesiai šalia nugaros smegenų, todėl jie yra vieningi terminu "centrinė blokada".

Spinalinė anestezija - vietos anestezijos tirpalo injekcija į nugaros smegenų subarachnoidinę erdvę. Jis naudojamas operacijoms apatinės galūnės, klubo sąnario, tarpos, pilvo apačios ir juosmens dalies stuburo. Spinalinė anestezija gali būti atliekama tik operacinėje patalpoje, pilnai įrengta stebėjimo įranga, bendra anestezija ir reanimacija.

Priešingai, stuburo anestezija, kuris sukelia pilną blokados epidurinės analgezijos variantų yra įmanoma silpna motorikos blokavimu į giliai anestezijos su visiškai variklio blokados, kuri priklauso nuo anestezijos koncentracijos ir dozės pasirinkimo. Epidurinė anestezija yra naudojama įvairiems chirurginiams intervenciniams veiksmams, pirmajam darbo stadijos, pooperacinio skausmo gydymui. Epidurinė anestezija gali būti atliekama tik tuo atveju, jei yra visiškai aprūpinta įranga ir vaistai, reikalingi galimai komplikacijų gydymui, nuo lengvos arterinės hipotenzijos iki kraujotakos sustojimo.

Uodegos anestezija apima įvedimą anestetikų per kryžmeninėje pertraukos - vidurio kaulo defekto, esančio už mažiausią dalį kryžkaulio, kuris yra padengtas tankus sacrococcygeal raiščio. 5-10 proc. Žmonių krūtinės plyšys nėra, todėl negalima suaktyvinti anestezijos. Kaip ir juosmens dalies stuburo epidurinė erdvė, sakralinis kanalas yra pripildytas veninio rezginio ir laisvo jungiamojo audinio.

Algogene sintezės ir sekrecijos slopinimas

Vienas mechanizmas periferinė jautrinimas ir pirminė hiperalgezijos yra sintezė ir sekrecija į židinys algogenov žalos. Kai audinių pažeidimas fosfolipazės A2 metabolizes ląstelės membranos fosfolipidus, arachidono rūgšties, kuri, savo ruožtu, yra oksiduojamas fermento ciklooksigenazės (COX) cikliniu endoperoxides, konvertuojančio fermento izomerazė, prostaglandinų, tromboksanui ir prostatsiklinsintetazoy atitinkamai prostaglandinai, tromboksano A2 ir prostaciklino. Prostaglandinai (PG) gali tiek tiesiogiai skatinti periferiniai nociceptoriai (PGE2, PGI2) ir jautrumą juos (PGE2, PGE1, PGF2a, PGI2). Kaip amplifikuoti skausmui jautraus aferento srauto į smegenis ir stuburo smegenų struktūrų rezultatas įvyksta NMDA shvisimoe padidėjimą tarpląstelinį kalcio koncentraciją, aktyvavimo fosfolipazės A2 nyzyvayushee kuris stimuliuoja laisvo arachidono rūgšties ir prostaglandinų sintezę gamybą neuronų, kuris, savo ruožtu, padidina stuburo smegenų jautrumą neuronai schitseptivnyh. Slopina COX preparatai dėvinčio 01 į nesteroidiniais priešuždegiminiais vaistais (NVNU) grupei.

Nepaisant įvairių NVNU, visi "standartiniai" narkotikai šios klasės vaistiniais preparatais turi bendrų teigiamų, ir neigiamų savybių. Jis yra prijungtas su universaliosios molekulinės mechanizmo jų farmakologiniu aktyvumu, būtent COX slopinimui. Yra du izoformų COX, "struktūrinio" COX-1 fermento, kuris reguliuoja ŠESD produktus, teikiant fiziologinis aktyvumas ląstelių ir indukuojamo COX-2, dalyvauja PG sintezės uždegimas. Ji yra parodyta, kad Analgetinis NVNU yra nustatomas pagal COX-2, ir šalutinis poveikis (nuostolio virškinamojo trakto, inkstų funkcijos ir antiagregacinius) - COX-1. Yra įrodymų, fugih mechanizmai analgezijos veiklos NVNU. O tai apima: centrinę antinociceptyvinį poveikio opioidas, NMDA receptoriaus blokadą (padidėjo sintezė kinureninovoy rūgštis), keičia konformaciniq G-baltymų subvienetus, slopinimą Centripetāls skausmo signalų (neurokininus, glutamato) sukūrimą, prieinamumo serotonino padidėjimas, epilepsiją veiklos.

Šiuo metu kliniškai naudojamas n selektyvių COX inhibitorių, kad blokuoti abi fermento izoformų, ir "atrankinis COX-2 inhibitorius. Pagal rekomendacijas FDA, selektyvių COX-2 NVNU yra koksibai (2005 metų.); COX-2 nsselektivnymi NVNU yra diklofenako, diflunizalio, etodolako, fenoprofeno, flurbiprofeno, ibuprofenas, indometacino ketoprofeno, Ketorolakas, mefenamo rūgšties, meloksikamo, Nabumetonas, naprokseno, Oxaprozin, lornoksikamas, piroksikamas, Salsalate, sulindako, tolmetino.

Pagal rekomendacijas dėl nesteroidiniais vaistais nuo uždegimo (2009) naudojimui. Selektyvus COX-2 inhibitoriai yra koksibai ir kai kurių kitų NVNU (meloksikamas, nimesulidas, nabumetonas, etololak).

Diklofenako natris išlieka "auksiniu standartu" tarp tradicinių NVNU, turinčių visas būtinas dozavimo formas - injekcinius, tablečių ir žvakių. Pagal "rizikos ir naudos" santykį diklofenakas užima tarpinę poziciją tarp koksibo ir kitų tradicinių nesteroidinių vaistų nuo uždegimo.

Nepaisant skirtingų vaistų selektyvumo skirtumų, FDA parengė bendras COX inhibitorių naudojimo gaires:

• Nustatyta, kad širdies ir kraujagyslių komplikacijų padidėjimas yra įmanomas, vartojant visą NVNU klasę (išskyrus mažas aspirino dozes)
• Visų NVNU instrukcijose rekomenduojama įtraukti papildomų įspėjimų apie širdies ir kraujagyslių bei virškinimo trakto komplikacijų atsiradimo galimybę. Tiek atrankinio, tiek tradicinio pobūdžio, įskaitant nereceptines formas
• Nustačius visus NSAID, rekomenduojama naudoti mažiausią veiksmingą dozę kaip trumpą laiką
• Visi tradicinių NVNU gamintojai turėtų pateikti peržiūros ir klinikinių tyrimų rezultatus vėlesnei širdies ir kraujagyslių ligų rizikos analizei ir vertinimui vartojant NVNU
• Šie sprendimai taikomi bevandenėms ligoms skirtų NVNU formų

2002 m. DLSimmons ir kt. Pranešė trečiosios izoformos COX atradimą - COX-3, kuris yra išreikštas daugiausia neuronų ir tiesiogiai nedalyvauja audinių uždegimas vaidina svarbų vaidmenį tolygiam skausmas ir karščiavimas genezę ir specifinis inhibitorius COX-3 yra acetaminofeno.

Acetaminofenas turi analgetinį poveikį be reikšmingo vietinio priešuždegiminio komponento, yra tarp neopitoninių analgetikų, kuriuos PSO rekomenduoja lėtinio skausmo, įskaitant vėžį, gydymui. Kaip analgetinis preparatas, jis yra šiek tiek mažesnis už NVNU ir mstamzolą, tačiau gali būti vartojamas kartu su vienu iš geriausių rc.

Metamizolis turi gerą analgetinį poveikį, panašią į NVNU poveikio, bet skiriasi nuo pastarojo silpnai ryškus priešuždegiminio poveikio. Daugelyje užsienio šalių, metamizolis draudžiama klinikiniam naudojimui dėl galimų mirtinų hematologinių reakcijų ilgalaikis gydymas (agranulocitozė) metu. Tačiau sunkių komplikacijų, įskaitant mirtiną, įmanoma, kai naudojant NVNU (NVNU sukeltos kraujavimas, inkstų nepakankamumas, šokas inafilaktichesky) ir paracetamolio (kepenų nepakankamumas, anafilaksija). Atmetimas klinikinėje praktikoje metamizolis ne (annom žingsnis turėtų būti laikomi priešlaikiniais, nes jis plečia ne opioidų terapiją ūminio ir lėtinio skausmo, ypač su kontraindikacijos paskirties NVNU ir paracetamolio. Šalutinis poveikis metamizolis gali pasireikšti shlergicheskimi reakcijas įvairaus sunkumo, Mielosupresija (agranulocitozė) inkstų funkcijos sutrikimas (ypač išsausėjusi pacientų). Jis neturėtų būti vartojamas kartu metamizolis ir NVNU, nes kombinuoto nefrotok rizika klinikiniams veiksmai kelia.

Šiuo metu klasifikacija ne narkotinių analgetikų, susijusių su COX izoformomis, yra tokia

Narkotikų grupės	Pavyzdys:
Neseklektyvieji irigatoriai COX	NVNU, acetilsalicilo rūgšties didelės dozės
Selektyvūs COX-2 inhibitoriai	Cobox, meloksikamas, nimesulidas, nabumetonas, etodolis
Selektyvūs NOOG-3 inhibitoriai	Acetaminofenas, metamizolas
Selektyvūs COX-1 inhibitoriai	Mažos acetilsalicilo rūgšties dozės (blokuoja COX-1 priklausomą agregaciją Trombocitų, bet neturi priešuždegiminių ir analgetikų)

Antinocicebcijos aktyvinimas

Kompensuoti pusiausvyrą tarp nociceptinėse ir antinociceptyvinį sistemų už pastarasis gali farmacijos priklausančio skirtingų klasių veiklos, arba slopinimui žadinančių amino rūgščių sekreciją (gliutamato aspartato.) Arba aktyvavimo sekrecijos slopinančio (GABA).

Plačiai naudojami skausmo gydymui somatogenetic rasti agonistų ir ₂ -adrenoreceptoriaus. Vienas iš efektyviausių ir saugių šios serijos vaistų yra tizanidinas. Jo analgetikas poveikis yra susijęs su aktyvavimo priešsinapsinio stuburo ir ₂ -adrenoreceptoriaus, kuris riboja žadinančių amino rūgščių sekreciją iš centrinis terminalas nociceptorių. Be abejo, tizanidinas teigiamas bruožas yra sedacijos buvimas, kuris yra svarbus miego normalizuoti pacientams su ūmaus ir lėtinio skausmo. Be to, vaistas turi gastritas efektą dėl slopinimo skrandžio sekrecijos. Neseniai Rusija įregistruota forma tizanidinas lėtai (modifikuoto atpalaidavimo -. Sirdalud MR (Sirdalud MP) Kapsulės pateikta 6 mg tizanidinas kad išsiskiria lėtai per 24 valandas farmakokinetika palankesnės nei įprastinių sirdalud, nes ji leidžia palaikyti optimalią koncentraciją. Narkotikų už ilgesnį laiką be didelių didžiausia koncentracija, kurie sukelia mieguistumą kraujyje.

Taigi, tuo pat metu slopinimo periferinės ir centrinės sensitizacijos operatyviai kartu skiriant NVNU ir tizanidino skyrimas, kurie vienu metu pašalina gastrotoxicity, raminamųjų ir raumenų atpalaiduojantį poveikį.

Antinocicebcijos aktyvinimas taip pat įmanomas, stiprinant GABA-erginį perdavimą su benzodiazepinais. į kandalinės branduolio ir Putamen - dviejų tipų benzodiazepino receptorių, receptoriaus 1 tipo vyraujančia smegenėlių, globus pallidus ir galvos smegenų žievės, kaip receptorių 2 tipo buvimą. Įgyvendinant anksiolitinį aktyvumą, dalyvauja 1 tipo receptoriai, o 2 tipo tarpininkauja benzodiazepinų antikonvulsinis poveikis. Benzodiazepino receptoriai lokalizuojami GABAerginių CNS sistemų postsynaptinėse membranose. Aktyvavimo GABA receptoriaus, nusodinamas neuromediatorių, veda prie kanalo angos, padidėjo membranos pralaidumo chlorą, ir dėl to hiperpoliarizaciją iš postsinaptinio membranos, dėl to padidėja atsparumas ląstelių į žadinančių įėjimai. Benzodiazepinai prailgina atvirųjų jonų kanalų egzistavimą, reaguodama į GABA poveikį. Nekeičiant kanalų skaičiaus ir chlorido jonų judėjimo.

Neseniai daug dėmesio skiriama magnio trūkumas į neurologinių sutrikimų patogenezę. Magnio jonų yra fiziologinis kalcio kanalų blokatorius, susijusios su NMDA receptorių. Magnio trūkumas pasireiškia receptoriaus alergiją ir įskaitant nociceptorių, kad gali pasireikšti parestezijomis, alergiją CNS neuronų (sindromas "neramių kojų", padidėjo Kurczliwość raumenų spazmai, raumenų ir skeleto nulis). Veiksmingas magnio trūkumo korektors yra preparatai, turintys organinių magnio druskų, pavyzdžiui, magnio laktato (Magnelis B6). Organinių magnio druskų yra didelė biologinė prieinamumas be šalutinių poveikių. Klinikinė patirtis rodo, kad reikia ištaisyti magnio trūkumą lėtiniu skausmu.