Nebroblastoma

Nefroblastoma yra įgimtas embrioninis piktybinis inksto navikas.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Epidemiologija

Nefroblastomos paplitimas. Palyginti su kitais piktybiniais kietais vaiko gimimo metais, santykinai didelis - 7-8 atvejų 1 milijonui vaikų iki 14 metų amžiaus per metus. Nefroblastomos susirgimo pavojus yra 1 iš 8000-10 000 vaikų. Vėžys yra aptiktas daugiausia 1-6 metų amžiaus. Pacientai nuo 6 metų amžiaus sudaro apie 15%.

5-10% atvejų diagnozuojama dvišalė nefroblastoma. Antrojo inksto nugalimas nėra metastazių rezultatas, bet pirminio daugybinio naviko pasireiškimas. Dvigubos nefroblastomos pasireiškė anksčiau negu vienpusės: vidutinis diagnozavimo amžius yra atitinkamai 15 mėnesių ir 3 metai.

[9], [10], [11], [12], [13]

Priežastys nefroblastoma

Nefroblazma pasireiškia embriogenezės metu dėl žymos pažeidimų ir inkstų audinio diferencijavimo. Iki trečdalio pacientų, sergančių nefroblastoma, taip pat yra vystymosi sutrikimų, susijusių su kitais embriogenezės sutrikimais, o nefroblastoma gali būti neatsiejama kai kurių paveldimų sindromų dalis. Nefroblastomos atsiradimas ir vystymosi defektai yra susiję su vieno faktoriaus, kurio vaisiaus audiniai reaguoja su įvairiais sutrikimais, poveikį embriogenezei.

Nefroblastoma ir paveldimieji sindromai

Įgimtos buvo užfiksuotas 12-15% atvejų nefroblastomos. Dažniausiai atskleisti sutrikimais, tokiais kaip aniridia, hemihypertrophy, Beckwith-Wiedemann sindromas, apsigimimų urogenitalinės sistemos (WAGR sindromas, Denys-Drash sindromas), apsigimimų ir raumenų sistemos, hamartomos (hemangiomos, išsėtinė nevi, "kavos dėmių" į oda ir tt

Įgimta aniridija yra registruojama 1 iš 70 pacientų, sergančių nefroblastoma. Šiuo atveju trečdalis vaikų, sergančių spontanine aniridija, vėliau vystosi nefroblastomą. Su nefroblastoma, katarakta, įgimta glaukoma, mikrocefalija, uždelstas psichomotorinis vystymasis, galvos smegenų difosforija. Auskarų anomalijos, augimo sulėtėjimas, kriptorchidas, hippospadijos, pasagos inkstai. Tokiais atvejais chromosominių sutrikimų pasireiškė išbraukimas į trumpą chromosomos 11 (Pr13) - WT-1 geno ranką.

Įgimta hemihypertrophy dažniausiai derinamas su nefroblastomos, bet taip pat gali būti sujungti su navikais antinksčių žievės, kepenų navikų hamartomos, neurofibromatozės Russell Sidabrinė sindromas (Nykštukinė).

Beckwith-Wiedemann sindromas pasireiškia vaisiaus hiperplazinį vistseromegaliey inkstų, antinksčių žievę, kasos, lytinių liaukų, ir kepenų, Padidinimą, netaisyklingo priekinę pilvo sieną (omphalocele, bambos išvaržos, diastasis recti) hemihypertrophy, mikrocefaliją, hiperaktyvumo sutrikimas,  hipoglikemijos, pogimdyminę somatinis gigantismas, auskarų formos. Šis sindromas yra derinamas ne tik su nefroblastomos, bet ir su kitais embriono navikų: neuroblastoma, rabdomiosarkoma, hepatoblastomos, teratoblastomoy. Apie 20% pacientų, sergančių Beckwith-Wiedemann sindromas plėtoti dvišalį nefroblastomos su sinchroniniais arba metachronous naviko augimą. Geno, atsakingo už Beckwith-Wiedemann sindromo lokusas, esantis chromosomos 11r5 (WT-2 geno).

Vaikai polinkį į nefroblastomos (įgimta aniridia, įgimta hemihypertrophy. Beckwtth-Wiedetnann sindromu), turi būti atliekamas atrankos ultragarsu kas 3 mėnesius iki 6 metų amžiaus.

Anomalijos šlapimo ir lyties organų sistemos (pasagos inkstų, inkstų displazijos, hipospadija, kriptorchizmo, padvigubėjimo inkstų surinkimo sistemą, cistinės inkstų liga) yra taip pat susijęs su mutacijų chromosomos 11 ir gali būti derinami su nefroblastomos.

WAGR sindromas (nefroblasta, aniridija, genitūrinės sistemos malformacijos, uždelstas psichomotorinis vystymasis) yra susijęs su 11p13 chromosomos (WT-1 geno) pašalinimu. WAGR sindromo ypatybė yra inkstų nepakankamumo raida.

Denys-Drash sindromas (nefroblastomos, glomerulopatiją, malformacijos Urogenitalinę sistemą) taip pat yra susijęs su taškinę mutaciją į 11p13 lokuso (WT-1 geno).

Malformacijos ir raumenų sistemos (Kropla pėda, įgimta klubo dislokacinius, įgimtą anomaliją kraštus ir tt) aptiktą 3% pacientų, sergančių nefroblastomos.

Sindromai Ferlmann, Sotos, Stmpson-Golaby-Behemel - vadinamasis sindromas pernelyg augimo, pasireiškia greitai Priešgimdyminis ir pogimdyminis vystymasis kaip Padidinimą kalbos, nefromegalii, macrosomia. Su šiais sindromais gali išsivystyti tiek nefroblastoma, tiek nefroblastomatozė - embrioninio inksto audinio (blastema) išlikimas, kuris dažniau yra dvišalis. Nefroblastomatozės dažnis yra maždaug 20-30 kartų didesnis nei nefroblastomos dažnis. Nefroblazmozė gali potencialiai išsivystyti į nefroblastomą, todėl reikia atlikti dinaminę ultragarsinį tyrimą.

[14], [15], [16]

Simptomai nefroblastoma

Nefroblastoma ilgą laiką gali būti paslėpta. Mėnesiais ar metais nėra vaikų vystymosi sutrikimų - šiuo laikotarpiu auglys auga lėtai. Tada augimo progresavimo greitis didėja - nuo šio momento prasideda greitas nefroblazostomos augimas. Pagrindinis simptomas yra apčiuopiamas pilvo ertmės formavimas.

Paprastai subjektyvi vaiko gerovė tebėra patenkinama. Kadangi prieš pasiekiant tam tikrą dydį nefroblastoma nesukelia nepatogumų, vaikas gali neatsižvelgti į naviką arba paslėpti jį nuo tėvų. Paprastai patys tėvai, paprastai maudant ir keičiant drabužius, atpažįsta vaiko asimetriją ir apčiuopiamą naviką. Tačiau netgi didelis navikas, kol jis sukelia asimetriją ir pilvo padidėjimą, gali nepastebėti.

Reikšmingas apsinuodijimas pastebimas, kaip taisyklė, tik užmirštų atvejų. Ne daugiau kaip 25% pacientų pastebi tokius simptomus kaip makrogematurija, kurią sukelia pakartotinis nefroblastomos plyšimas, ir hipertenzija susijusi hipertenzija.

Nefroblastomos būdinga hematogeninė ir limfinė metastazė. O limfaginė metastazė yra anksti. Limfmazgiai pažeisti inkstų vartai, para-aortos mazgai ir kepenų vartelių limfmazgiai. Su nefroblastoma, jūs galite pamatyti naviko trombą žemiau venos kava.

Formos

Histologinė struktūra ir histologinė klasifikacija

Nefroblastoma yra kilusi iš primityvios metanefalinės blastema ir pasižymi histologiniu heterogeniškumu. Apie 80% visų nefroblastomos atvejų yra vadinamasis klasikinis arba trifazis naviko variantas, susidedantis iš trijų tipų ląstelių: epitelio, blastema ir stromos. Be to, vyrauja vyraujantis epitelio tipas, daugiausia blastema ir stromą turintis šio auglio tipas, o vieno komponento turinys turi būti bent 65%. Kai kurie augliai gali būti dvipusis ir net monofaziniai.

Histologinis Smldr / Harms užsiėmimas apima tris laipsnius vaikų inkstų navikų piktybinių navikų, susijusių su ligos progresavimu (66-1 lentelė).

[17], [18], [19], [20]

Klinikinis staging

Šiuo metu SIOP (Europe) ir NWTS (Šiaurės Amerikos) grupės naudoja vieną sistemą, skirtą nefroblastomos nustatymui.

• I etapas - navikas lokalizuotas per inkstus, galbūt visiškai pašalinamas.
• II etapas - navikas plinta per inkstus, galbūt visiškai pašalinamas;
  • inkstų kapsulės daigumas, plintant į perikardo celiuliozę ir (arba) inkstus:
  • regioninių limfmazgių nugalėjimas (IIN + etapas);
  • antinksčių indų nugalimas;
  • šlapimtakių įsitraukimas.
• III etapas - navikas plečiasi už inkstų, galbūt neužbaigtas
  • ištrinti:
  • injekcijos ar aspiracijos biopsijos atveju;
  • priešuždegiminis arba operacinis plyšimas;
  • metastazės per pilvaplėvė:
  • intra-pilvo limfmazgių pažeidimas, išskyrus regioninį (III pakopos N +):
  • naviko išmatos į pilvo ertmę;
  • ne radikalus pašalinimas.
• IV etapas - tolimų metastazių buvimas.
• V etapas - dvišalė nefroblastoma.

[21]

Diagnostika nefroblastoma

Palpacija, pilvo, kai ji aptikto navikų susidarymo turi būti atliekamas atsargiai, nes gali pernelyg didelės trauminio plyšimo rezultatas su neoplastinės pseudocapsule intraabdominalinių kraujavimo ir visų vėžinių ląstelių pavertimą grūdeliais pilvo ertmę vystymosi. Dėl tos pačios priežasties vaikas, turintis nefroblastomą, turi laikytis apsaugos režimo (poilsio, kritimo ir mėlynių prevencijos).

Dažniausiai pasitaikanti kaukė nefroblasgomy - rachitas. Paprasti rachito ir nefroblastomos simptomai yra pilvo skausmas ir krūtinės ląstos apatinės dalies pasiskirstymas. Nepilnamečių apsinuodijimo simptomai (blyškiai, kaprizingumas, blogas apetitas, svorio kritimas) taip pat gali būti klaidingai suprasti apie rachito požymius.

Kaip ir visų kitų piktybinių navikų atveju, nefroblastomos diagnozė yra pagrįsta morfologiniais duomenimis. Tačiau, atsižvelgiant į nefroblastomos leisti išimtį iš prieš chemoradioterapija biopsijos taisykles. Per biopsijos vientisumo pažeidimas įvyksta pseudocapsule ir uždengtas pseudocapsule naviko skalda, turinčio Sentimentāls charakterį išsibarsčiusios visoje pilvo, o tai padidina auglių paplitimas, klinikinės ligos stadijoje pokyčių (automatiškai verčia III etape) ir pablogina prognozę. Todėl pacientams, jaunesniems nei 16 metų amžiaus diagnozuota nefroblastomos nustatyta konservatyviai apklausos, išskyrus aspiracijos ir biopsijos intsiznonnuyu. Tai palengvino diagnostikos požymių buvimą nefroblastomos aišku, kad sumažintų klaidas diagnozuoti nereikšmingą minimumą.

Tuo pačiu metu, Amerikos NWTS protokolai numatyti pirminio pašalinus inkstų naviko biopsijos ar ja, net jei abejotinas resectability. Pagal NWTS strategiją, šis metodas leidžia išvengti klaidų konservatorius diagnozę ir atlikti išsamų auditą pilvo ertmę, panaikinti arba rasti paveiktas neišplitusios limfmazgiai ir naviko priešingą inkstą (už NWTS duomenimis, 30% iš dvišalio nefroblastomos naviko antra inkstai negali būti matomos metodais konservatyvi diagnozė).

Pagrindinio naviko diagnozavimo pagrindas yra tipinių nefroblamostomos požymių paieška ir kitų ligų išskyrimas. Diferencinių diagnozių ratas apima inkstų pažaidą, hidronofozę, neurogeninius navikus ir kitus retroperitoninės erdvės navikus, kepenų navikus.

Laboratoriniai ir instrumentiniai tyrimai

Pilvo ertmės ultragarsas. Kai aptinkamas ultragarsas, netolygaus inkstų formavimas yra glaudžiai susijęs su sunaikinto inksto liekanomis. Galima vizualizuoti naviko trombo, esančio žemutinėje venų kava. Su navikais, kilusiais iš kitų organų, inkstai bus sumaišyti, deformuoti. Kai hidronefrozė su ultragarsu parodė inkstų surinkimo sistemos išplitimą, jos parenchimo paplitimą.

Išskirtinė urografija atskleidžia naviko formacijos šešėlį, kuris stumia žarnų kilpas. Vėlesnėse nuotraukose aptikta "silpnų" inkstų ar deformacijų, išstumiama inkstų kaulų ir dubens sistema ir kontrastinės medžiagos evakavimo vėlinimas. Iš navikų, kurie nėra iš inkstų atsiradimo atvejai, išmatinė urografija turi "silpną" inkstą

Kontrastinės terpės kontrastas nėra būdingas, tačiau dažniausiai maišoma inkstų ir šlapimo pūslelinė ir dubens sistema. Dažniausiai pasireiškia hidronefrozė, dažnai pastebima puodelio ir dubens sistemos išplėtimas ir "monetų tipo" deformacijos puodeliai, dažnai derinami su megaureterio ir pūslelinės refliukso.

Kompiuterio ar magnetinio rezonanso tomografija atskleidžia nuo inkstų atsiradusį naviko formavimą ir pateikia papildomos informacijos apie naviko paplitimą ir susiejimą su aplinkiniais organais.

Angiografija atliekama diagnozės abejonių atveju. Angiografijos atskleidžia patologinį kraujagyslių tinklą, atskleidžia kraujo tiekimo šaltinį - inkstų arteriją (su pagrindiniu kraujo tiekimo tipu).

Angiografiškai ir dvipusio Dopplerio angiokanizavimo metu gali būti vizualizuojamas naviko trombas žemutinėje venos kava.

In vitro radioizotopo tyrimas - renoscintigrafija - leidžia įvertinti bendrą inkstų funkciją ir atskirai kiekvienos iš jų funkcijas.

Ypač svarbu diferencinė diagnozė tarp nefroblastomos ir neuroblastomos. Nes šių navikų klinikinė ir diagnostinė nuotrauka tam tikrais atvejais gali būti labai panaši. Todėl visiems pacientams, kuriems yra pirminė diagnozė, tiriama mielograma, siekiant išvengti neuroblastomos metastazių į kaulų čiulpus, taip pat ištirti katecholaminų išskyrimą šlapime.

Išvada apie galimą metastazių yra krūtinės rentgenogramą (jei reikia - Rentgeno kompiuterinė tomografija (KT)], pilvo ultragarso ir retroperitoniniame tarpe taip pat padeda įvertinti galimas metastazes į regioninius limfmazgius, kepenis ir kitus organus ir audinius, taip pat diagnostikos eksudato į pilvo ertmę .

[22], [23], [24]

Privalomi ir papildomi tyrimai pacientams, turintiems įtariamą nefroblastomą

Privalomi tyrimai

• Visiškas fiskalinis tyrimas, kuriame įvertinamas vietinis statusas
• Klinikinis kraujo tyrimas
• Klinikinė šlapimo analizė
• Kraujo chemijos (elektrolitų, kad bendras baltymas, kepenų funkcijos testai, kreatinino, karbamido, latdegidrogenaza, šarminių fosfatų, kalcio ir fosforo apykaitos) koaguliacija
• Pilvo ertmės ir apatinės erdvės UEI
• Pilvo ertmės ir retroperitoninės erdvės RCC (MRI) su intraveniniu kontrastu
• Krūtinės ertmės radiografija iš penkių iškyšų (tiesa, dvi pusės, dvi įstrižos)
• Kaulų punkcija iš dviejų taškų
• Šlapimo EKG katecholaminų renoscintigrafijos tyrimas
• EkoKG

Papildomi diagnostiniai testai

• Jei yra įtariama plaučių metastazė ir naviko prolapsas per diafragmą - krūtinės ląstos PKT
• Jei yra įtarimas dėl metastazių smegenyse, taip pat aiškios ląstelių sarkomos ir rabdoidinio inksto naviko atveju - smegenys EchoEG ir PKT
• Ultragarso spalvos dupleksinis venų skenavimas pilvo ertmėje ir retroperitoninės erdvės
• Angiografija
• Su diferencinės diagnostikos sunkumais su neurogeniniais navikais - MIBG-scintigrafija.
• Su aiškia inkstų ląstelių sarkoma - skeleto sklerografija

[25], [26]

Gydymas nefroblastoma

Nefroblastoma buvo pirmasis kietas piktybinis navikas vaikams, kurio gydymas pediatrinei onkologijai buvo naudingas. Šiuo metu yra naudojamas kompleksinis nefroblastomos gydymas. Gydymo planas apima chemoterapiją, radikalią veikimą naviko nefroureterektomijos ir radiacinės terapijos apimtyje.

Vėžys pašalinamas iš medialinės laparotomijos prieigos. Galimybė pasirinkti bet kokią kitą prieigą yra didelė klaida, nes tik vidutinė laparotomija suteikia pakankamai galimybių peržiūrėti pilvo ertmę, naviko-neuroneuretektozę ir metastazių paveiktų limfinių mazgų pašalinimą. Kai didelio dydžio navikas, kuris patenka į kaimyninius organus (diafragmą, kepenis), reikalinga torakofrenikoparotomija. Vėžys pašalinamas vienu bloku. Mes turime skirti ypatingą dėmesį naviko lūžio operacijos prevencijai, ankstyvais ligais inkstų induose. Bandymas (siuvimas) ir kiaušintuvo kirtimas turėtų būti atliekamas, kai jis mobilizuojamas kuo labiau distališkai. Būtina atlikti kontralaterinį inkstą, kad būtų pašalintas jo naviko pažeidimas. Jei padidėjusių limfmazgių požymių padidėjęs užteršimas, para-aortos, žandikaulio, kepenų portalų, šlaunikaulio mazgų požymiai, jie turėtų būti biopsija.

Dabartiniai požiūris į nefroblastomos programinės įrangos Europoje ir Šiaurės Amerikoje gydymo yra panašūs pagal tumornefroureterektomii ir palaikomoji chemoterapija ir radioterapija. Jų skirtumai glūdi Priešoperacinės (neoadjuvantas) chemoterapija (derinys pagrindinių citotoksinių vaistų, kurių buvo imtasi derinys vinkristiia ir daktinomiciną. Ikioperacinė chemoterapija atliekama vyresniems nei amžiaus mėnesius b pacientų).

JAV ir Kanadoje gydymas nefroblastoma tradiciškai pradedamas chirurginiu būdu, be priešoperacinės chemoterapijos. Išimtis yra nerezervuojamas navikas ir naviko trombas, esantis apatinėje venos kava. Tokiais atvejais atliekama pjūvio pjūvio ar aspiracijos transkutaninė biopsija.

V stadijos nefroblazostomos gydymas

Tradiciškai, kai yra dvišalė nefroblastoma, chirurginės indikacijos yra mažiausiai paveikto inksto rezekcijos galimybė. Chirurginis gydymas atliekamas dviem etapais. Iš pradžių rezekcija atliekama mažiausiai paveikto inksto audiniuose su navikais, o po kelių savaičių pašalinamas antras labiausiai paveiktas inkstas. Būtiniausia chirurginio gydymo stadijos vykdymo sąlyga yra mažiausiai paveikto inksto funkcijų patvirtinimas po rezekcijos.

Nefroblastomos gydymas su tolimais metastazėmis

Dažniausiai yra plaučių metastazės. Po chemoradioterapijos rezektyvumo sterno ar torakotomija atliekama pašalinus plaučių metastazius. Radiologinių ir RCT požymių, susijusių su išsamiu plaučių metastazių regresija, atveju operacija atliekama naudojant plaučių biopsiją įtartinaose vietose.

Prognozė

Iš nefroblastomos prognozė priklauso nuo histologinių variantų (izoliuotas palankios ir nepalankios morfologinės formos), amžiaus (kuo jaunesnis vaikas, tuo geriau prognozė) ir scenoje. Su palankiais histologiniais variantais I stadijoje išgyvena iki 95% pacientų, II - iki 90%, III - iki 60%. IV - iki 20%. Prognozė su nepalankiais histologiniais variantais yra daug blogesnė. Prognozė V etapui priklauso nuo vieno iš pažeidžiamų inkstų rezekcijos.

[27]