Hysteroskopinė miomektomija su gleivinės gimdos myoma

Hysteroskopinė miomektomija su gleivinės gimdos myoma

Hysteroskopinis prieinamumas dabar yra laikomas optimaliu, kad pašalintų submucous miomatinius mazgus. Ši operacija yra alternatyva laparotomijai su minimaliu invaziu poveikiu ir geresniais rezultatais.

Hysteroskopinės miomektomijos indikacijos:

1. Reikia išsaugoti vaisingumą.
2. Reprodukcinės funkcijos pažeidimai, atsiradę dėl submucosalio mazgo buvimo.
3. Patologinis gimdos kraujavimas.

Kontraindikacijos dėl histeroskopinės myomektomijos:

1. Bendrosios kontraindikacijos bet kuriai histeroskopijai.
2. Gimdos ertmės dydis yra didesnis nei 10 cm.
3. Įtarimas dėl endometriumo vėžio ir leiorsarkomos.
4. Submucous mazgo derinys su ryškia adenomyozė ir miokomeninių lokalizacijos mazgų buvimas.

Pasibaigus preliminariai diagnozei ir skilvelių mazgo klasifikavimo charakteristikoms, nusprendžiama jo pašalinimo būdas, operacijos laikas, priešoperacinis paruošimo poreikis ir anestezijos metodas.

Daugumoje Hysteroscopic myomectomy atliekamas pagal į veną bendrąją anesteziją ir epidurinė anestezija, bet kai pašalinti mazgas didelio dydžio su dideliu intersticinės komponentu, tikimasi, veiklos trukmė ir didelis poreikis laparoskopiniam valdymo operacija atliekama pagal endotrachėjiniu anestezijai.

Geriamojo hormoninio preparato geriausia gerti su GnRH agonistais (zoladeksu, dekapeptiliu), paprastai 2 injekcijos su 4 savaičių intervalu yra pakankamos. Jei tokio gydymo neįmanoma dėl brangumo ar nebuvimu gydymo atliktų gestagenų poveikį (nemestran 2,5 mg 2 kartus per savaitę, noretisterono 10 mg per parą arba danoval 600-800 mg per parą) 8 savaites, nors ji yra mažiau veiksmingas. Pasak knygos autorių, priešoperacinis hormoninis preparatas prieš miomektomiją per transplantaciją turėtų būti atliekamas šiais atvejais:

• kai pilmenų mazgas yra didesnis nei 4-5 cm;
• jei yra plazminio mazgo mazginis mazgas, neatsižvelgiant į jo dydį.

Išankstinio operacinio hormoninio preparato tikslas yra ne tik sumažinti mazgo dydį, bet ir sumažinti paties gimdos dydį, o vienetas išspaudžiamas į gimdos ertmę ir tampa labiau submucous. Pasak autorių, agonisto GnRH - Zoladex (Zeneka, UK) naudojimas - sumažino mazgų dydį 25-35%.

Priešoperacinis hormonų gydymas sukelia endometriumo atrofiją, dėl kurios pagerėja operacijos sąlygos dėl gero matomumo ir sumažėja kraujo netekimas operacijos metu. Toks mokymas taip pat leidžia jums atkurti raudonųjų kraujo kūnelių skaičių iki normalaus skaičiaus ir atlikti operaciją palankesnėmis sąlygomis. Kartu su teigiamais momentais, kartais gydant GnRH agonistus, didžiojo skersmens mioomos mazgai, esantys gimdos sienoje, tampa intersticinėmis, todėl sunku pasirinkti veikimo būdą. Tokiais atvejais dažnai reikia atidėti operaciją neribotam laikotarpiui arba atlikti myomektomiją su laparotomija.

Priklausomai nuo svetainės pobūdžio (sub-gleivinės mazgas siaurame bazėje arba įpjaunamasis intersticinis mazgas), operaciją galima atlikti vienu metu arba dviem etapais. Vienalaikis pašalinimas yra rizikingesnis. Pašalinant tarpinio sluoksnio dalį, visada reikėtų prisiminti gimdos sienelės pažeidimo gylį, dėl to padidėja kraujavimo rizika ir galimas kraujagyslių sluoksnio perpildymas. Jei operacija atliekama vienu metu, ypač pašalinant mazgą su tarpinio komponento, po 2-3 mėnesių rekomenduojama atlikti kontrolinę historeguliavimą ar hidrotonografiją, siekiant patvirtinti, kad nėra likusių myomajos fragmentų.

Dviejų etapų operacija rekomenduojama svetainėms, kuriose didžioji dalis yra gimdos sienelėje (II tipas pagal EAG klasifikaciją). Po priešoperacinio hormoninio preparato, atliekama historezopija ir dalinė miomektomija (likusio mazgo miolizė naudojant lazerį). Tada dar 8 savaites skirkite tuos pačius hormonus ir atlikite pakartotinę histoterapiją. Per tą laiką likusi mazgo dalis išspaudžiama į gimdos ertmę, todėl ją galima visiškai akcizuoti. Pašalinant II tipo gleivinę, gali prireikti stebėti operaciją (transabdomininis ultragarsas arba laparoskopija).

Taylor ir kt. (1993) pasiūlė tokią taktiką, kaip valdyti ligonius su neryškiais mazgeliais.

Pacientai, kurių nevaisingumo ir daugybine mioma rekomenduojame pašalinti mazgai ant vienos sienos gimdos pirmos operacijos metu, ir mazgai, esančios priešingoje sienoje - in 2-3 mėnesius, kad būtų išvengta gimdos sąaugų susidarymą.

Pacientų, turinčių įmirkusių mioominių mazgų, valdymo taktika

Submucosal komponento vertė	Mazgo dydis, cm
	< 2,5	2.5-5	> 5
> 75%	Tuo pačiu metu	Tuo pačiu metu	Hormonai + vienkartinis
75-50%	Tuo pačiu metu	Hormonai + vienkartinis	Hormonai + vienkartinis
<50%	Hormonai + vienkartinis	Hormonai + vienos ar dviejų pakopų	Hormonai + dviejų pakopų

Moterims nuo 40 metų daugelis autorių rekomenduoja, kad miomektomija būtų derinama su endometriumo rezekcija ar abliacija, dėl kurios per artimiausius 2 metus menoragijos atsinaujinimo rizika sumažėtų 1/3. Šis klausimas vis dar ginčytinas.

Šiuo metu yra trys požiūris į histeroskopinę miomektomiją:

1. Mechaninis.
2. Elektrinė chirurgija.
3. Lazerinė chirurgija.

Mechaninės historescinės myomektomijos metodas

Mechaninė mioemektomija yra naudojama švariems išmatuotiems mazgams siaurame baze, o jo mazgas ne didesnis kaip 5-6 cm. Mechanizmo pašalinimo galimybė priklauso nuo vietos lokalizacijos vietos; Lengviausias būdas pašalinti mazgus, esančius gimdos apačioje.

Su dideliu mazgo dydžiu patariama atlikti priešoperacinį hormoninį preparatą. Norėdami pašalinti mazgą, būtina užtikrinti, kad Gegar dilateratoriai pakankamai išplėtė gimdos kaklelio kanalą iki Nr. 13-16 (priklausomai nuo mazgo dydžio). Knygos autoriai naudoja du submucous mazgų pašalinimo metodus.

1. Svetainė yra pastebima abortą ir pašalinama atsikabinimo metodu, po jo atliekama histeroskopinė kontrolė.
2. Pagal histeroskopo kontrolę mazgo kapsulė arba jo kojelė atskiriama rektoriumi, tada mazgas pašalinamas iš gimdos ertmės.

Jei neįmanoma pašalinti iškirptojo mazgo iš gimdos ertmės, kuri yra labai reta, leidžiama ją palikti gimdoje; po kurio laiko (paprastai per kitas menstruacijas)

Jei medicinos įstaigoje nėra rektoriaus, myomatinio mazgo kapsulę ar jo koją galima nupjauti žirklėmis, įterptais per histeroskopo operacinį kanalą, tačiau ši operacija yra ilgesnė.

Gydytojai buvo įsitikinę, kad mechaninio skilvelių mazgo pašalinimo galimybė priklauso ne nuo jo dydžių, bet nuo formos ir mobilumo. Pailgintos formos mazgai lengvai pakeičia konfigūraciją ir gali būti pašalintos vienu metu, net jei jos yra didelės (iki 10 cm).

Kai kuriais atvejais didelio dydžio miomatiniai mazgai gali būti pašalinami iš vienkartinio metodo, atliekant nuolatinę vizualinę kontrolę su histeroskopu.

Mechaninės miomektomijos privalumai

1. Trumpas operacijos laikas (5-10 min.).
2. Nereikia papildomos įrangos ir specialios skystos terpės.
3. Galimybė išvengti elektrokirurginio operacijos komplikacijų (kraujagyslių sluoksnio skysčio pertekliaus, galimo žalos dideliems indams ir kaimyninių organų nudegimams).
4. Operaciją galima atlikti bet kurioje operacinėje ginekologinėje ligoninėje.

Tačiau transcervical myomectomy abortą gali atlikti tik patyręs ginekologas, turintis patirties dirbant su instrumentais gimdos ertmėje.

Metodo elektrochirurginės rezekcijos submucous mazgas

1978 m. Neuwirth ir kt. Pranešė apie pirmąjį hysterosekteskopo panaudojimą submucosalio mazgo pašalinimui. Nuo to laiko daugelis tyrėjų parodė šio endoskopinio poveikio veiksmingumą ir saugumą.

Atlikti elektrochirurginis rezekcija submucous mazgas misos tą pačią įrangą, kaip ir abliacija (rezekcija) endometriumo: iš gimdos resektoskopą su pjovimo linijos skersmuo yra 6 iki 9 mm, ir sferinės arba cilindrinės elektrodo koaguliacijos kraujavimo laivų.

Išplėtimas gimdos ertmę buvo pagamintas naudojant ne-elektrolitų skystoje terpėje (1,5% glicino, 5% dekstrano, galima naudoti 5% gliukozės, arba poliglyukina reopoliglyukina). Po to, kai plečiasi gimdos kaklelio kanalą REAMERS Gegara į № 9-9,5 resektoskopą su diagnostikos korpusas yra įvedamas į gimdos ertmę, mazgas yra identifikuoti. Tada diagnostinė korpusas pakeičiamas į operacinį korpusą elektrodu, o mazgo audinys palaipsniui supjaustomas lustomis, o kilpa turi būti nuolat nukreipta į chirurgą.

Sukaupti mazgo vienetai periodiškai pašalinami iš gimdos žnyplėmis arba maža bukas kureteta.

Intersticinio mazgo dalies rezekcija neturėtų būti gilesnė nei 8-10 mm nuo gleivinės lygio. Kai mazgas pašalinamas, intersticinė dalis mazge išstumta į gimdos ertmę. Jei tokio ekstruzijos nėra, operacija turi būti sustabdyta. Po to rekomenduojamas likusio mazgo dalies atstatymas po 2-3 mėnesių.

Paprastai ši operacija yra nekrovotochiva, tačiau žala gilesnius sluoksnius raumeninį audinį galimo kraujavimo, todėl jums turėtų būti atsargūs. Elektros srovė reguliuojama veikiant vizijai kontroliuojant, 80-110 W pjovimo režime. Pasibaigus kilpos veikimo pabaiga pakeičiama kamuolį elektrodą, sumažinti intrauterininė spaudimą ir sutirštės kraujavimo laivus krešėjimo režimu esant 40-80 vatų galios srovę gaminama daugelyje vietų limfmazgius likusios, po kurio šios dalies paviršius lieka padengta daugybė krateris-kaip duobes, turintis rudą sieną. Ši technika, vadinama hysteroskopine mioze, sukelia mazgo audinio nekrobiozę. Procedūros tikslas yra sumažinti likusios myoma dalies dydį ir pabloginti kraujo tiekimą. Tada vėl vartojamas hormonų 8 savaites, leidžiamas į pakartotinio histeroskopiją pašalinti atliktų surinkimo likusi dalis yra sumažintas dydžiu ir išstumti į gimdos ertmę.

Su daugybe mažo dydžio mazmeninių mazgų, kiekvieno mazgo miozė atliekama taip, kaip aprašyta aukščiau.

Taigi, histeroskopinė miomektomija yra labai veiksminga operacija, kuri vengia histerektomijos, kuri ypač svarbi reprodukcinio amžiaus moterims. Veikimo metodo pasirinkimas priklauso nuo šių veiksnių:

1. Požeminio mazgo rūšis, jos vieta ir dydis.
2. Įranga su endoskopine įranga.
3. Chirurgijos įgūdžiai endoskopijoje.

[1], [2], [3], [4]