Gastroezofaginio refliukso liga (GERL): patogenezė

Sveikiems žmonėms, gali atsirasti gastroezofaginio refliukso daugiausia dienos metu po valgio (po valgio), tarp valgymų (interprandialno) ir daug rečiau nakties metu (horizontalioje padėtyje), tačiau tokiais atvejais intraezofagealny pH sumažintas iki mažiau nei 4,0 ne daugiau kaip 5% viso stemplės pH stebėjimo laiko.

Rezultatai intrapischevodnogo pH stebėjimo metu sveikiems savanoriams dieną parodė, kad gastroezofaginio refliukso epizodai yra ne daugiau kaip 50 už ne daugiau kaip 1 valandą viso. Normaliomis sąlygomis apatinis trečdalis stemplės pH yra 6,0. Per gastroezofaginio refliukso ar pH yra sumažinta iki 4.0 - prarijus rūgštinės skrandžio turinį, arba yra padidinama iki 7,0 - prarijus dvylikapirštės žarnos turinį su tulžies ir kasos sulčių.

Siekiant išvengti stemplės gleivinės (CO) pažaidos, yra šie apsauginiai mechanizmai:

1. Gastroezofageinio mazgo ir apatinės stemplės sfinkterio antireflukso barjerinė funkcija.
2. Stemplės valymas (klirensas).
3. Stemplės gleivinės atsparumas.
4. Laiko pašalinimas iš skrandžio turinio.
5. Skrandžio rūgštingumo funkcijos kontrolė.

Pažeidimų, susijusių su pirmųjų trijų mechanizmų koordinavimu, svarba yra refliukso ligos vystymas.

Dažniausiai dėl šių priežasčių sumažėja antireflekso barjero funkcija:

1. Diafragmos stemplės diafragmos išvaržos (daugiau kaip 94% pacientų, turinčių refliuksinį ezofagitą, yra chirurginė išvarža).
2. Padidėjęs spontaniškas atsipalaidavimas (atsipalaidavimas).
3. Mažesnis stemplės sfinkterio slėgis.

Antireflux mechanizmo poveikis yra toks:

• pilvo dalies stemplės ilgis;
• Hyiso kampas (ūminis stemplės kampas į skrandį, normoje jo dydžiai svyruoja nuo 20 iki 90 laipsnių, priklausomai nuo asmens konstitucijos);
• diafragmos kojos;
• kartus Gubarev, suformuotas kardio gleivinės rozetės.

Svarbus vieta stemplės fiksavimo Hiatal sustabdo raiščių-Savvina MOROZOVA (Phrenic-stemplės raiščių). Ji priešinasi traukos CARDIA aukštyn, būtų galima padaryti judesius stemplės ryjant, kosulys, vėmimas. Stemplės fiksacija prisideda taip pat pilvaplėvės: dešiniosios pilvo stemplės vyksta dviem lakštų pilvaplėvės, sudarančiomis hepatogastric pluoštas, galiniai - virškinimo trakto kasos raukšlę pilvaplėvės. Periesophageal riebalinis audinys, skrandis dujų burbulas ir kairioji kepenų skilties taip pat prisideda prie fiksavimo stemplę. Kylančių iš amžiaus ar dėl kitų priežasčių atrofija raumenų skaidulų hiatal ir pirmiausia Morozova-Savvina raiščių veda į išsiplėtimo Hiatal, iš "hernial žiedas" Didinti stemplės peristaltikos formavimas ir sąlygoti hiatal išvarža.

Hiatal išvarža (VV) - lėtinė recidyvuojanti liga, susijusi su poslinkio per stemplės angos krūtinės ertmėje (užpakalinės tarpuplaučio) pilvo stemplės, Cardia, viršutinė dalis skrandžio, žarnyno ir kartais kilpos. Pirmieji aprašymai HH priklauso Prancūzijos chirurgas Pare Ambroise (1579) ir Italijos anatomo G. Morgagni (1769). HH dažnis svyruoja nuo 3% iki 33%, o vyresnio amžiaus ir 50%. Hiatal išvarža sudaro 98% visų diafragmos išvarža. Svarbu tai, kad 50% pacientų jis nesukelia jokių klinikinių apraiškų ir todėl nėra diagnozuota.

Skirti įgimta išvaržos formavimas yra susijęs su ne-vienodo vystymosi raumenų ir diafragmos skyles, nepilno neveikimo, skrandžio į pilvaplėvės ertmę, žarnyno Zamazanie oro kišenes, jungiamojo audinio silpnumo stemplės ir aortos angos angos. Dauguma suaugusiųjų HH įsigytas ir susidaro kaip kombinuoto poveikio įvairių veiksnių, iš kurių pagrindinis vaidmuo tenka jungiamojo struktūrų silpnumas ir atrofija raumenų skaidulų, sudarančių Hiatal rezultatas, padidėjo pilvo spaudimą ir vyresni traukos stemplės ne virškinamojo trakto diskinezijos ir sutrikimų stemplę.

Pasak N. Bellmann ir kt. (1972), GVAP yra dažnas bendrasis jungiamojo audinio silpnumas (maža kolagenozė). Manoma, kad patogenezė atsiranda dėl nepakankamos askorbo rūgšties absorbcijos ir kolageno sintezės pažeidimo. Stebėjimai rodo dažnai derinys HH išvarža kitos lokalizacijos: kirkšnies, bambos, balta linija ant pilvo, venų varikozė, divertikuliozė virškinimo trakto, patvirtinti šią hipotezę.

Padidėjęs pilvo ertmės slėgis stebimas ryškus pilvo pūtimas, nuolatinis vidurių užkietėjimas, nėštumas, ypač pakartotinis, pražūtinga vėmimas, stiprus ir nepaliaujamas kosulys (yra žinoma, kad 50% pacientų, kurie serga lėtiniu obstrukciniu bronchitu, turintis ilgą istoriją apie ligą yra aptinkamas HH), ascitas, Pilvo buvimas dideli navikai, sunkūs nutukimo laipsniai. Dažnai išvaržos susidarymas po sunkaus fizinio krūvio, ypač nekvalifikuoti asmenys. Šis jaunatviškumas pastebimas šiame treniruotės vystymosi mechanizme. Taip pat į išvaržą patogenezės, kai kurie autoriai teikia svarbą asmens sužalojimo, pilvo operacijos, ypač skrandžio rezekcijos.

Funkciniai sutrikimai (diskinezija) stemplės atsirasti dažniau, kai skrandžio opa ir 12 dvylikapirštės žarnos opa, lėtinis cholecistitas, lėtinio pankreatito ir kitas ligas, virškinimo organų. Kai gipermotornaya diskinezija stemplės susitraukimai sukelti jų išilginė traukiant iki stemplę ir skatinti HH vystymąsi. Žinoma triada Kasten (VV, lėtinis cholecistitas, skrandžio opa 12 dvylikapirštės žarnos opa) ir Triad Saynta (VV, lėtinis cholecistitas, divertikuliozė gaubtinės žarnos). A.L. Grebenevas atskleidė lėtinį cholecistitą ir cholelitiazį tarp pacientų, sergančių HFAP 12% atvejų, ir dvylikapirštės žarnos opa 23%.

Nėra vieningos ŠVOK klasifikacijos. Pagal klasifikaciją remiantis anatominių savybių HH, atskirti stumdomas (ašinis, ašinis) išvaržos, besiskiriantis tuo, kad pilvo dalis stemplės ir Cardia dalis skrandžio dugno gali laisvai prasiskverbti į krūtinės ertmėje per išsiplėtusios stemplės angos ir grįžti į pilvo ertmę. Ir paraesophageal kuriame yra terminalo dalis stemplės ir Cardia lieka mažesnė už diafragma, ir dalis skrandžio dugno patenka į krūtinės ertmę ir yra šalia krūtinės ląstos stemplės. Kai mišrus variantas HH pastebėta derinys ašinių ir paraesophageal išvaržų.

Remiantis rentgeno spinduliuotės apraiškų duomenimis, priklausomai nuo skrandžio prolapso dydžio krūtinės ertmėje. Tager ir A.A. Lipko (1965) išskirti tris laipsnius ŠVOK.

Su pirmojo laipsnio GVAP krūtinės ertmėje virš diafragmos yra pilvo stemplės skyrius, kardija yra diafragmos lygyje, o skrandis yra pakeltas po diafragmu. Pernelyginis pilvo segmento poslinkis laikomas pradine išvarža (poslinkis vertikaliai normoje neviršija 3-4 cm). HFAP II laipsnio atveju vestibiulis ir kardija yra po diafragmu, o diafragminiame foraminese yra skrandžio gleivinės raukšlės. Trečio laipsnio HAART atveju, kartu su pilvo stemplės ir kardio segmentu, skrandžio dalis taip pat patenka į krūtinės ertmę (kūną, antralinę dalį).

Remiantis klinikiniais klasifikacijos HH (VH Vasilenko AL ketera, 1978, ir N. Petrovsky BV Kanshin, 1962), fiksuotų ir nefiksuotų izoliuotas išvarža. Pasak N.N. Canshin, išvaržos fiksacija vidutinio plaučiuose sukelia ne lipni procesą, bet neigiamą intratekalinį slėgį. Nustatant HH vertę ir yra grįžtamasis ryšys - Kuo mažesnis išvaržos, tuo didesnis jos mobilumą ir tendenciją didėti, ir atvirkščiai, kuo didesnis išvarža, tuo labiau tikėtina, yra fiksuota ir stabili dydžio. Išvaržos Padalinta priklausomai nuo organų, kurie sudaro išvaržos maišelį (stemplės, širdies, smegenų, fundic, antralinių, tarpinį ir bendras-skrandžio, žarnyno, įdaras), pavienį įgimtą trumpą stemplę (krūtinės ląstos skrandžio). Be to, ten yra išvaržų klasifikacija pagal kylančias prieinamumas išvaržų komplikacijų pirmą vietą, kuri yra refliuksas. Užburtas ratas, kur HH veda prie stemplės refliukso gydymui, o pastaroji padidėja išvaržų, dėl to, kad traukos mechanizmo, taip pat sutrumpinimą stemplės kaip randų-uždegiminis procesas rezultatas.

Pagrindinis vaidmuo iš Cardia uždarymo mechanizmas yra skiriamas apatinę stemplės sfinkterio (LES). PS - tai lygiųjų raumenų sustorėjimas, esantis iš 3-4 cm priekinės skrandžio konkrečių autonominės motorinio aktyvumo, savo inervacija, kraujo tiekimo ilgio stemplės sandūroje. Šios savybės leidžia skirti mažesnę stemplės sfinkterio kaip atskiri morfofunktcionalnogo formavimas. Sušvelninimas apatinio stemplės sfinkterio, nervo klajoklio skatina cholinerginių preganglionic ir poganglinių pluoštų ir ne-cholinerginių ne-adrenerginių nervinių skaidulų. Simpatinė impulsai pagerina apatinio stemplės sfinkterio tonusą. Be to, myogenic savybių lygiųjų raumenų apatinės stemplės sfinkterio įtakoja įvairios humoralinių veiksnių: gastrino, motilinas, histamino, bombeziną, vazopresino, prostaglandino F ₂ alfa-adrenerginių receptorių agonistai, beta-blokatorių - padidinti apatinio stemplės sfinkterio tonusą, ir sekretino, gliukagono, cholecistokinino, neurotenziną, zhuludochny stabdžių polipeptidas, progesterono, prostaglandinai, alfa-blokatoriai, beta-agonistų, dopamino - mažina apatinio stemplės sfinkterio tonusą. Poilsio stemplės raumenų skaidulų esate toninių susiaurėjimas valstybės, todėl sveikas žmogus ramybės sąlygomis stemplė uždaroma tai sukuria nuo 10 iki 30 mm Hg slėgį apatinio stemplės sfinkterio. Art. (Priklausomai nuo kvėpavimo fazės). Minimalus slėgis apatinėje stemplės sfinkterio yra nustatomas po valgio, didžiausia naktį. Per rijimo judėjimo, žemesnysis stemplės sfinkterio tonusas ir raumenų yra sumažintas po to, kai maisto plaukimo į skrandį ertme apatinio stemplės yra uždarytas. Į GERD net hipotenzijos arba atonijos apatinio stemplės sfinkterio esant slėgio mažesnis stemplės sfinkterio retai pasiekia 10 mm Hg. Art.

Patofiziologiniai mechanizmai spontaniškai (arba laikinai) atpalaiduojant apatinę stemplės sfinkterį dar nėra visiškai suprasti. Galbūt tai priklauso nuo cholinerginio poveikio pažeidimo arba slopinančio azoto oksido poveikio didinimo. Žemesnio stemplės sfinkterio relaksacijos normoje tęsiama 5-30 sekundžių. Dauguma GERD sergančių pacientų patiria pakartotinius apatinės stemplės sfinkterio spontaninės relaksacijos epizodus, kurių negalima tinkamai kontroliuoti. Laikinasis apatinės stemplės sfinkterio atsipalaidavimas gali būti atsakas į nebaigtą rijimą, pilvo pūtimą, todėl retiliato epizodai dažnai pasireiškia po valgio.

Apatinės stemplės sfinkterio atsipalaidavimas gali būti susijęs su rijimu, kuris pasireiškia 5-10% refliukso epizodų, o jų priežastis - sutrikusi stemplės peristaltika. Reikėtų pažymėti, kad šiuolaikinės prokinetikos nepakankamai efektyviai sumažina apatinės stemplės sfinkterio atsipalaidavimo epizodų skaičių. Ilgainiui dar reikia išaiškinti žemo stemplės sfinkterio funkcijos reguliavimo mechanizmus ir naujų prokinetikų vartojimą į klinikinę praktiką.

Priežastys, dėl kurių atsiranda dažniau apatinės stemplės sfinkterio spontaninės relaksacijos (atsipalaidavimo) epizodai:

• stemplės peristaltikos pažeidimas (stemplės diskinezija), dėl kurio išlygina ezofagozastrinį-skrandžio kampą, sumažėja spaudimas apatinėje stemplės dalyje krūtinėje. Dažnai tai prisideda prie paciento neurozės būklės ar tokių ligų kaip sisteminė sklerodermija, diafragminė išvarža;
• skubotas, greitas ir gausiai maisto suvartoti per kurį dideliais kiekiais oro, kuris veda prie intragastrinį slėgio, kurie mėgsta apatinio stemplės sfinkterio padidėjimo (įveikti jos atsparumą) ir išmetė skrandžio turinį į stemplę;
• vetiorizmas;
• opų liga (ypač su dvylikapirštės žarnos lokalizavimu), su gastroezofaginiu refliuksu 1/2 pacientų;
• bet kokios etiologijos duodenostas;
• nesaikingas riebalų mėsos, aukštos lydymosi riebalų (taukų), miltų produktų (makaronų, vermišelių, sviestiniai sausainiai, duona), aštriais prieskoniais, keptas maistas (šie maisto produktai prisideda prie ilgo delsimo masinėje maisto skrandyje ir padidinti vidaus pilvo spaudimą).

Šie veiksniai sukelia skrandžio arba dvylikapirštės žarnos refliukso, turinčio agresyvių faktorių - druskos rūgšties, pepsino, tulžies rūgščių, kurie gali pažeisti stemplės gleivinę, liejimą. Tokia žala atsiranda ilgą laiką, ilgiau, ilgiau, daugiau kaip 1 valandą per parą, su stemplės gleivine, taip pat dėl netinkamo apsauginių mechanizmų veikimo.

Antrasis veiksnys į GERD patogenezės yra stemplės klirenso sumažėjimas, sudarytas iš cheminės medžiagos - sumažinti Angliavandenilių kiekis seilių ir mažėjimą seilių sekrecija, kaip, pavyzdžiui, ir erdvinio - slopinimo vidurinį peristaltiką ir sumažėjo tono krūtinės stemplės sienos.

Stemplės nuolat valomi dėl rijimo seilių, maisto suvartojimo ir skysčių sekrecijos liaukų gleivine stemplės ir sunkumą. Kai GERD pastebėtas ilgalaikio kontakto (išlaikymas) agresyvių veiksnius skrandžio turinio su stemplės gleivinės, stemplės klirensas sumažėjo aktyvumą ir jo pailgėjimas laikas (paprastai ji yra vidutiniškai 400, su gastroezofaginio refliukso liga 600-800 s, t.y. Pratęstas beveik du kartus) , Tai yra dėl to, stemplės dismotoriki (stemplės diskinezija, sisteminė sklerodermija ir kt. Ligos) ir disfunkcija seilių liaukos (kiekio ir sudėties sveikų žmonių seilėse yra reguliuojama gausiai seilėtekis refleksas, kuris sutrikdo pagyvenusiems ir ezofagitas). Trūksta galimo seilėtekis su organinėmis ir funkciniais sutrikimais, centrinės nervų sistemos, endokrininės sistemos sutrikimų (diabeto, toksinė gūžys, hipotireozė), sklerodermija, Sjogreno sindromo, priklausomybės ligų, seilių liaukų, į spindulinės terapijos auglių galvos ir kaklo gydymo holinolitikami.

Stemplės gleivinės pasipriešinimą lemia apsauginė sistema, susidedanti iš trijų pagrindinių dalių:

• preepitelialnaya apsauga (seilių liaukų, stemplės vėžys submucosa), įskaitant muciną, nemutsinovye baltymų, bikarbonatus, prostaglandinų E ₂, epidermio augimo faktoriaus;
• epitelio apsauga - regeneravimas normalaus stemplės gleivinės, kurias galima suskirstyti į struktūrinius (ląstelių membranų, Tarpląstelinių jungiamojo kompleksai) ir funkcinis (epitelio transporto Na ⁺ / H ⁺, Na ⁺ -dependent transportavimo susidariusią / NPHS; viduląstelinių ir ekstraląstelinės dalies buferinės sistemos; ląstelių platinimas ir diferencijavimas);
• po epitelio apsauga (normalus kraujo tekėjimas ir normalus audinio rūgščių ir bazių balansas).

Remiantis tuo, kas išdėstyta pirmiau, galima teigti, kad GERD atsiranda tada, kai yra sutrikdyta pusiausvyra tarp agresyvių skrandžio turinio faktorių ir gynybos veiksnių, turinčių aiškų agresijos faktorių viršenybę.

[1], [2], [3]