Gelta: diagnozė

Labai svarbu diagnozuoti gelta yra kruopščiai surinkta istorija, klinikiniai ir laboratoriniai tyrimai bei biocheminiai ir klinikiniai kraujo tyrimai. Būtina išmatuoti išmatas, kurios turėtų apimti latentinio kraujo testą. Atliekant šlapimo tyrimą, reikėtų vengti didesnio bilirubino ir urobilinogeno kiekio. Papildomi tyrimo metodai - ultragarsas, kepenų biopsija ir cholangiografija (endoskopiniai ar perkutaniniai) vartojami pagal indikacijas, priklausomai nuo gelta rūšies.

Pradiniai diagnozavimo etapai gelta

• Anamnezė ir fizinis tyrimas
• Šlapimo, išmatų analizė
• Serumo biocheminiai parametrai
• Bilirubinas, AsAt, FA, GGTP, albuminas
• Kiekybinis imunoglobulinų nustatymas
• Bendrieji kraujo klinikiniai požymiai
• Hemoglobino lygis, leukocitų skaičius, trombocitai
• Kraujo tepimas
• Protrombino laikas (prieš ir po vitamino K injekcijos į raumenis)
• Krūtinės rentgeno spinduliai

Anamnezė

Patikslinkite paciento profesiją; ypač svarbu nustatyti, ar paciento darbas yra susijęs su sąlyčiu su leptospira (Weilio liga) žiurkėmis, taip pat su alkoholio vartojimu.

Labai svarbu yra paciento pilietybė. Pavyzdžiui, žmonės iš Viduržemio jūros regiono, Afrikos ar Tolimųjų Rytų gali būti įtariami laikydamiesi HBV ir HCV.

Tyrinėdami šeimos istoriją, atsiranda gelta, hepatitas, anemija, taip pat splenektomija ir cholecistektomija artimi giminaičiai. Sunki šeimos istorija padeda diagnozuoti hemolizinę gelta, paveldimą hiperbilirubinemiją, hepatitą ir cholelitiazę.

Sužinokite, ar yra kontaktų su piktybiniais pacientais, ypač dienos centruose, stovyklose, ligoninėse ir mokyklose, pacientams, sergantiems hemodializės tarnybomis ir narkomanais. Diagnostinė vertė gali būti nurodyta injekcijos per paskutinius 6 mėnesius, pavyzdžiui, kraujo ar plazmos perpylimo, kraujo mėginių analizės, narkotikų vartojimo, formulavimo tuberkulino testo, tatuiruotės ir dantų įsikišimo. Indikacijos taip pat reikalingos vėžiagyvių valgymui , taip pat kelionėms į hepatito endeminius regionus. Sužinokite, ar pacientas nesiima vaistų, kurie gali sukelti gelta.

Buvimas dispepsijos, tulžies kolikų ir riebalų netoleravimo anamnezėje leidžia manyti, kad yra choledokolitazė.

Gelta po operacijų su tulžies takais gali išsivystyti dėl apleistų akmenų, trauminės tulžies latako striukcijos, taip pat su hepatitu. Gelta po piktybinių navikų pašalinimo gali būti kepenų metastazių priežastis.

Gelta su alkoholizmu paprastai yra kartu su tokiais požymiais kaip anoreksija, pykinimas ryte, viduriavimas ir šiek tiek padidėjusi kūno temperatūra. Taip pat galimas padidėjusio kepenų skausmas.

Piktybinis navikas yra būdingas nuolatinis bendros būklės pablogėjimas ir kūno svorio sumažėjimas.

Labai svarbus yra ligos atsiradimo pobūdis. Pradėti su pykinimu, anoreksija, baimė cigarečių (rūkymo) ir gelta plėtros kelias valandas ir jos greito progresavimo priežastis įtarti, virusinis hepatitas ar gelta narkotikų. Cholestazinė gelta vystosi lėčiau, dažnai lydi nuolatinis niežėjimas. Karščiavimas su šaltkrėtimu būdingas cholangitui, susijusiam su akmenimis ar tulžies latakų striukcija.

Keletas dienų prieš kepenų ląstelių ar cholestazinės gelta vystosi, šlapimas tamsėja, o išmatos tampa šviesos. Su hemolizine gelta, išmatos spalva nesikeičia.

Su kepenų ląstelių gelta, kenčia paciento būklė; su cholestaziniu gelta, vienintelis skundas gali būti niežulys arba gelta, o simptomus sukelia pagrindinė liga, kuri sukėlė obstrukciją.

Minkšta patvari skirtingo intensyvumo gelta leidžia manyti, kad hemolizė. Cirozė, gelta, paprastai vidutinio sunkumo, masto intensyvumas ir nėra lydi spalvos išmatos pokyčių, nors stojant ūminis alkoholinis hepatitas gali būti intensyvus gelta balinimo išmatos.

Skausmas tulžies kolikoje gali trukti keletą valandų, retai jie yra pertraukiami. Skausmas nugaroje ar epigurminėje srityje gali būti dėl kasos vėžio.

Egzaminas

Amžius ir lytis. Žaizdos akmenys dažniau būna vidutinio amžiaus nutukusių moterų. Virusinio hepatito A paplitimas mažėja su amžiumi, tačiau virusinio hepatito B ir C atveju šis modelis nenustatytas. Su amžiumi didėja piktybinio naviko užtvindymo tikimybė. Vaikų gelta vaikystėje vystosi labai retai.

Tikrinimas. Anemija gali reikšti hemolizę, naviką ar cirozę. Su ryškiu kūno svorio sumažėjimu turėtumėte įtarti naviką. Su hemolizine gelta, oda yra šviesiai geltona, su kepenų ląstelių gelta - su oranžiniu atspalviu, o su pailgiu tulžies obstrukcija - žalia spalva. Kasos vėžiu sergantiems pacientams dažnai kramtyti. Pacientams, sergantiems alkoholizmu, gali pasireikšti kepenų cirozės stigma. Ypatingas dėmesys kreipiamas į institucijų, kurios gali suraskite kepenų metastazių (krūties, skydliaukės, skrandžio, storosios žarnos ir tiesiosios žarnos, plaučių) šaltinį, taip pat regioninių limfmazgių būklę.

Psichinė būklė. Šiek tiek sumažėjęs intelektas su minimaliais asmenybės pokyčiais rodo kepenų ląstelių gelta. Kepenų kvapo išvaizda ir "plakimas" drebulys rodo, kad gali išsivystyti kepenų koma.

Odos pokyčiai. Žaizdos gali rodyti kraujo krešėjimo sutrikimą. Trombocitopenijos ciroze gali išsivystyti purpurė ant dilbių, dilgėlių ar ant nosies. Kiti odos pokyčiai dėl cirozės yra kraujagyslių kopūstai, palmarų eritema, balti nagai ir plaukų slinkimas antrinių plaukų srityse.

Be lėtine cholestaze gali nustatyti pėdsakų braižymo, pigmentacija sukelia pernelyg nusėdimą melanino kaitos pirštais kaip kulšelės ksantomą ant vokų (Xanthelasma) ir raumuo paviršių nuo delnų ir hiperkeratozė raukšlės.

Pigmentacija ir opų atsiradimas su kai kuriomis įgimtos hemolizinės anemijos formomis.

Reikia atkreipti dėmesį į odos mazgus, kurie gali būti piktybinis auglys. Kai kelių venų trombozė, kasos vėžys nėra įtrauktas. Potvynių edema gali rodyti cirozę, taip pat blogesnės venos kava obstrukciją su kepenų ar kasos navikais.

Patikrinkite pilvą. Perikolinių venų išsiplėtimas yra padidėjęs uždegiminės kraujospūdis portalo venų sistemoje (dažniausiai dėl cirozės). Ascitas gali išsivystyti dėl kepenų cirozės ar piktybinio naviko. Su žymiai padidėjusia nelygus kyla, šio organo vėžio tikimybė yra didelė. Mažas kepenų skaičius rodo sunkų hepatitą ar cirozę ir gali neleisti ekstrahavinės cholestazės, kai kepenys yra padidėjusi ir yra lygi. Pacientams, sergantiems alkoholizmu, riebiosios kepenys ir cirozė gali padidinti jo lygį. Kepenų kraštas yra skausmingas dėl hepatito, stazinio širdies nepakankamumo, alkoholizmo, bakterinio cholangito ir kartais su navikais. Arterinis triukšmas virš kepenų rodo ūminį alkoholinį hepatitą ar pirminį kepenų vėžį.

Su choledokolitiaze galimas tulžies pūslės skausmas ir Murfio simptomas. Pulsuojantis padidėjęs tulžies pūslė, kartais matomas tinkamoje hipochondriume, reikalauja pašalinti kasos vėžį.

Pilvo ertmę reikia atidžiai ištirti, kad būtų pašalintas pirminis navikas. Rektalinis tyrimas yra privalomas.

Šlapimas ir išmatos. Bilirubinurija yra ankstyvas viruso hepatito ir vaistų geltais pažymėjimas. Urobilinogeno trūkumas šlapime leidžia visiškai užtverti bendrą tulžies lataką. Ilgalaikė urobilinogenurija, kurios metu šlapime nėra bilirubino, rodo hemolizinę gelta.

Aholichny kėdė, kuri egzistuoja ilgą laiką, patvirtina tulžies obstrukcijos diagnozę. Jei teigiamas paslėpto kraujo mėginys yra išimtas, draudžiama kepenų ir kasos ampulių, kasos, žarnyno ir portalinės hipertenzijos vėžys.

Serumo biocheminiai parametrai

Padidėjęs bilirubino kiekis serume patvirtina gelta, leidžia įvertinti jo intensyvumą ir stebėti jo dinamiką. Jei šarminės fosfatazės aktyvumas yra daugiau kaip 3 kartus didesnis nei normalus, GGTP aktyvumas padidėja ir nėra kaulų pažeidimo požymių, cholestazės tikimybė yra labai didelė; didelis šarminės fosfatazės aktyvumas taip pat pastebimas be tulžies cirozės.

Serumo albumino ir globulinų lygiai trumpalaikės gelta nežymiai skiriasi. Ilgesnė kepenų ląstelių gelta, albumino lygis mažėja, o globulinas padidėja. Su cholestazine gelta (naudojant elektroforezę) atskleidžiamas ₂ ir b-globulinų lygis, o hepatoceliulinės gelta - g-globulinai.

Su hepatitu serumo transaminazių aktyvumas padidėja daugiau nei cholestazine gelta. Kartais pastebimas reikšmingas trumpalaikis transaminazių aktyvumo padidėjimas, kai akmuo užsikimšo tulžies latakus.

Klinikinis kraujo tyrimas

Kepenų ląstelių gelta būdinga leukocitų su santykinio limfocitoze skaičiaus mažėjimu. Su alkoholiu ir sunkiu virusiniu hepatitu, polimorfonukleinis leukocitozė yra įmanoma. Leukocitų skaičius padidėja ūminiu cholangitu ir navikais. Jei įtariamas hemolizės atvejis, skaičiuokite retikulocitų skaičių, ištyrinėkite kraujo tūtą, nustatykite osmozinį eritrocitų atsparumą, padėkite Kumbso testą ir ištyrykite kaulų čiulpai.

Su in protrombino laiką teste padidėjimas yra atliekamas su vitamino K,: jo injekcijų į raumenis 10 mg 3 dienas veda į protrombino laiko cholestaze normalizuoti, o, kai atsiranda gelta kepenų ląstelių pokytis.

Įprasti diagnostikos testai

Klinikinis gelta sergančių pacientų tyrimas gali būti priskiriamas vienai iš šių grupių: pacientams, sergantiems kepenų ir akių gelta; pacientai, kurie sukelia gelta, yra piktybinis navikas; pacientai, kurie negali atmesti tulžies takų užkimšimo; pacientai, kuriems yra didelė neerginio tulžies obstrukcijos tikimybė. Tolesnis tyrimas priklauso nuo to, kuriai pacientui paskirta grupė, taip pat dėl medicinos įstaigos tinkamumo, diagnostinės procedūros rizikos laipsnio ir jo sąnaudų.

Nedaugeliui pacientų, kuriems yra uždegiminė tulžies obstrukcija, netinkamai diagnozuota intrahepatinė cholestazė; daug dažniau pacientams, sergantiems intrahepatikos pažeidimais, klaidingai nustatytas tulžies takų užkrečiamas navikinis uždegimas.

Remiantis istorija, tyrimais, klinikiniais ir biocheminiais kraujo tyrimais, kurie buvo gauti per pirmąsias 6 valandas po hospitalizavimo, buvo sukurti kompiuteriniai diagnostikos modeliai. Veiksmingumo požiūriu jie ne mažesni už hepatologo atliktą diagnozę ir viršija bendrosios praktikos gydytojo diagnozę. Teisingo diagnozavimo nustatymo dažnumas, pagrįstas kompiuterio algoritmu, buvo 70%, kuris sutampa su patyrusio hepatologo atlikto tyrimo rezultatais, tačiau pastarosioms reikėjo mažiau informacijos.

Rentgeno tyrimas

Tyrimas krūtinės ląstos rentgenograma, kuri atliekama siekiant aptikti navikus ir jų metastazių, taip pat nelygumų kupolo kontūro ir tinkamą aukštą-stovi diafragmą, atsiradusios dėl kepenyse padidinimo ar jame buvimą mazgų.

Žarnų kanalų vizualizavimas

Nurodymas naudoti tulžies latakų vizualizavimo metodus yra cholestazė. Pirma, kepenų ir akių gelta yra diferencijuota nuo obstrukcinės gelta, kurią sukelia bendras tulžies latakas ir reikalaujama chirurginio gydymo. Pasirinktas metodas yra ultragarsas (ultragarsas) arba kompiuterinė tomografija (KT), kuri gali nustatyti, ar intrahepatinis tulžies latakas yra išsiplėtęs. Tada pagal indikacijas atliekama endoskopinė retrogradiška cholangiopankreatografija arba poodinė transheptinė cholangiografija.

Virusinio hepatito žymekliai

Serologinis tyrimas leidžia nustatyti HAV ir HBV, taip pat CMV ir EBV žymenis. Anti-HCV gali būti aptikta tik 2-4 mėnesius po infekcijos.

Punktinė biopsija iškepta

Ūminėje gelta, kepenų biopsijos poreikis yra retas; tai atliekama daugiausia pacientui, kurio neaiški diagnozė ir įtariamas intrahepatinis gelta. Gelta padidina biopsijos riziką. Labiausiai saugus yra adatų biopsija Mengini. Sunki gelta nėra kontraindikacija kepenų biopsijai.

Kai kraujo krešėjimo pagal paprastųjų poodinės biopsijos pažeidimai yra pavojingas tokiais atvejais kreiptis į transyugulyarnoy biopsiją ar biopsiją pagal CT ar ultragarsu su švino užsandarinti punkcija kanalų.

Ūminio virusinio hepatito diagnozė paprastai nėra jokių sunkumų. Labiausiai sunku diagnozuoti gelta cholestazėje. Tačiau, daugeliu atvejų, patyręs Histologs gali atskirti intrahepatitinių cholestazė vaizdą, pavyzdžiui, narkotikų ar pralaimėjimo pirminės tulžies cirozė, pakeitimai sukelia bendrosios tulžies latakų obstrukcija. Tačiau pačios cholestazės priežastis gali būti nustatoma tik daug mažiau tikimybės.

Laparoskopija

Tamsiai žalios spalvos kepenys ir išsiplėtusios tulžies pūslės palaiko ekstrahepatinės tulžies obstrukciją. Laparoskopija taip pat gali aptikti naviko mazgus ir atlikti biopsiją vizualiai kontroliuojant. Su hepatitu, kepenys yra geltonai žalios spalvos; Ciroziškai pakeista kepenų būdinga išvaizda. Laparoskopija neleidžia diferencijuoti nepakitusio tulžies obstrukcijos, ypač dėl didelių tulžies latakų vėžio, ir dėl vaistų sukelto intrahepatikos cholestazės.

Tyrimo metu būtina gauti kepenų šūvius. Su gelta, peritoneozė yra saugesnė nei perpjovinė kepenų biopsija, tačiau prireikus šie du metodai gali būti derinami.

Bandymas su prednizolonu

Kai kepenų-korinio gelta tikslas 30 mg prednizolono per parą 5 dienas sumažina bilirubino koncentracija mėginio 40. Tai yra efektyvu diagnozuojant atlikimo variantas cholestaziniu hepatitu (diagnozė yra nustatyta serumo HBV nesant).

"Balinimas" efektas su kortikosteroidais nepavyksta paaiškinti į eritrocitų gyvavimo pakeitimus (atspindinčių pokyčius hemoglobino katabolizmas), arba iš urobilinogenas išsiskyrimą su išmatomis ir šlapimu ar bilirubino šlapimu. Galbūt bilirubino keitimas šiuo atveju pasireiškia kartu su kitokiu metaboliniu keliu.

Laparotomija

Gelta retai reikalauja skubios chirurgijos. Kai kyla abejonių dėl diagnozės, patariama tęsti tyrimą, nes diagnostinė laparotomija yra susijusi su dideliu ūminio kepenų ar inkstų funkcijos nepakankamumu. Vėlavimas chirurgijoje retai kenkia pacientui

[1], [2], [3], [4]