Tulžies akmenų liga: chirurginis gydymas

Asimptominiame cholelitiazės eigoje, taip pat su vieninteliu tulžies kolikozės epizodu ir retais skausmais epizodai yra labiausiai pagrįsti laukimo ir stebėjimo taktika. Jei šiais atvejais yra įrodymų, yra galimybė gerti litotripziją.

Cholecistolitiazo chirurginio gydymo indikacijos:

• buvimas didelių ir mažų concetrų tulžies pūsle, užimantis daugiau nei 1/3 jo tūrio;
• ligos eigą, dažnai atsirandančius iš tulžies kolikų, nepriklausomai nuo akmenų dydžio;
• atjungtas tulžies pūslės;
• cholecitįzė, kurią apsunkina cholecistitas ir (arba) cholangitas;
• derinys su choletocholitiazė;
• tulžies akmenų liga, kurią apsunkina Mirizzi sindromas;
• cholelitiazė, komplikuota pilvo pūslelinė, tulžies pūslės empiēma;
• cholelitiazė, apsunkinta perforacija, įsiskverbimas, fistulė;
• tulžies akmenų liga, komplikuojama tulžies pankreatito;
• tulžies akmenų liga, kartu su bendrosios patentų pažeidimu
• tulžies latakai.

Chirurginis gydymas: laparoskopinis arba atvira Cholecistektomijos, endoskopinis sfinkterotomija (parodyta su choledocholithiasis), Ekstrakorporinė litotripsijos.

Cholecistektomija. Kai simptomai nėra simptomai, tai nėra nurodyta, nes operacijos rizika viršija simptomų ar komplikacijų atsiradimo riziką. Tačiau kai kuriais atvejais laparoskopinės cholecistektomijos elgesys laikomas pagrįstu, net jei nėra klinikinių apraiškų.

Esant cholelitiazės simptomams, dažniausiai būdinga cholecistektomija. Turi būti pageidaujamas laparoskopinio varianto didžiausias įmanomas skaičius atvejų (mažiau skausmo sindromo, trumpesnio buvimo ligoninėje, mažiau traumos, trumpesnio pooperacinio laikotarpio, geresnio kosmetinio rezultato).

Klausimas dėl cholecistektomijos su ūmaus cholecistito laiko iki šiol išlieka prieštaringas. Tradicinis atidėtas (po 6-8 savaičių) chirurginis gydymas po konservatyvios terapijos, skiriant privalomą antibiotikų receptą, skirtą ūminiam uždegimui palengvinti. Tačiau įrodyta, kad ankstyvoje (per kelias dienas nuo ligos pradžios) laparoskopinės cholecistektomijos metu yra toks pat komplikacijų dažnis, tačiau tai leidžia gerokai sutrumpinti gydymo trukmę.

Dėl operacijos pašalinami tulžies akmenys ir jų formavimo veiksniai. Jungtinėse Amerikos Valstijose metinė gamyba apie 500 000 cholecistektomijų yra lygiavertė daugelio milijonų dolerių versle.

Dauguma pacientų atlieka endoskopinę cholecistektomiją, kuri buvo įvesta 80-ųjų pabaigoje ir pakeitė "atvirą" operaciją. Tradicinė cholecistektomija naudojama tada, kai endoskopinė operacija neįmanoma, todėl chirurgas turi turėti tradicinės cholecistektomijos įgūdžius.

Su planuojama tradicine cholecistektomija mirtingumas jaunesniems kaip 65 metų pacientams yra 0,03%, vyresniems kaip 65 metų pacientams, 0,5%. Tradicinė cholecistektomija yra patikimas ir veiksmingas cholelitiazės gydymo būdas. Pertvarkant bendrą tulžies lataką, vyresnį amžių (virš 75 metų), avarinę operaciją, dažnai atliekamą per tulžies pūslės ir tulžies akmenų perforaciją, padidėja trukdžių pavojus. Siekiant sumažinti riziką, buvo pasiūlyta ankstyvos planuojamos operacijos taktika cholelitiazės klinikiniams požymiams, ypač vyresnio amžiaus pacientams.

Cholecistektomijos sėkmei reikia patyrusių padėjėjų, patogios prieigos, gero apšvietimo ir cholangiografijos operacijų galimybės. Pastarasis yra atliekamas tik su klinikiniais, radiologiniais ir anatominiais akmenų požymiais bendro tulžies latakų (choletocholitiazo) metu. Atkuriant bendrą tulžies lataką patartina atlikti cholechoskopiją, kuri sumažina akmenų palikimo tikimybę.

Įvairių intervencijų į cholelithiasis tulžies pūslės lyginamoji charakteristika.

Metodas	Aprašymas	Privalumai	Trūkumai
Cholecistektomija	Tulžies pūslės ir akmenų pašalinimas	Tai veda prie visiškos ligos išgydymo, apsaugo nuo recidyvų, gali vystytis tulžies pūslės vėžiu. Šis metodas yra optimalus ūminio cholecistito gydymui
Endoskopinė papilofinkterotomija	Prieiga prie tulžies takų per endoskopą, įvedama per burną; naudojant specialias priemones jie atlieka sphincteromyoma ir akmens ištrauka iš bendro tulžies latako	Choletocholitiazo diagnostikos standartas; buvimo ligoninėje trukmės sumažinimas; trumpesnis atsistatymo laikotarpis: taip pat gali būti naudojamas ūminiam cholangitui
Smūginės bangos litotripsija	Vietinis aukštų energijos bangų tiekimas sukelia akmenų smulkinimą	Neinvazinis gydymas	Komplikacijos: tulžies kolika, ūminis cholecistitas, pankreatitas, choledezolizė su mechanine gelta, mikro ir makrohematurija. Kepenų hematoma, tulžies pūslė

Laparoskopinio manipuliavimo praktiškai nėra jokių absoliučių kontraindikacijų. Santykinio kontraindikacijos yra ūminis cholecistitas su ligos trukmės daugiau nei 48 valandų, peritonitas, ūminis angiocholito, obstrukcinė gelta, vidaus ir išorės tulžies fistulės, kepenų ciroze, koagulopatiją, netirpi ūminis pankreatitas, nėštumo, patologinį nutukimą, sunkusis-plaučių širdies nepakankamumu.

Laparoskopinė cholecistektomija

Po bendros anestezijos po injekcijos į anglies dioksido pilvo ertmę įpurškiamas laparoskopas ir instrumentiniai troškarai.

Pūslės kanalas ir tulžies pūslės indai yra kruopščiai izoliuoti ir apkirpti. Dėl hemostazės naudojamas elektrokoaguliacija arba lazeris. Tulžies pūslė izoliuota nuo lovos ir visiškai pašalinama. Esant dideliems concrements, todėl sunku ekstrahuoti vaistą per priekinę pilvo sieną, jie yra sumalti viduje tulžies pūslės.

Veiksmingumas

Laparoskopinė cholecistektomija yra efektyvi 95% pacientų. Kitais atvejais operacija nutraukiama tradiciniu būdu. Šis metodas yra dažniau naudojamas ūminiam cholecistiziui (34%), ypač jei jį apsunkina tulžies pūslės empjema (83%). Tokiems pacientams patartina pirmiausia atlikti laparoskopiją, o prireikus - tiesiai į laparotomiją. Esant ūminiam cholecistiziui, būtina aukštos kvalifikacijos endoskopistas.

Rezultatai

Dauguma tyrimų, palyginti laparoskopinės ir "mini" -holetsistektomiya parodė žymiai sumažinti ligoninės buvimo atkūrimo trukmę ir laiką normalios veiklos atkūrimo po laparoskopinės cholecistektomijos metu. Pirmieji du laparoskopinės cholecistektomijos parametrai buvo atitinkamai 2-3 dienos ir 2 savaitės, tradiciškai - 7-14 dienų ir iki 2 mėnesių. Tačiau kituose tyrimuose šie laparoskopinės ir "mini" cholecistektomijos rodikliai buvo maždaug tokie patys. Laparoskopinės technikos kaina yra didesnė, tačiau dėl pirmiau išvardytų privalumų ji tampa pasirinkimo metodu. Klinikiniai abu metodų taikymo rezultatai yra vienodi.

Komplikacijos

Komplikacijos pasitaiko 1,6-8% laparoskopinės cholecistektomijos ir apima žaizdų infekcijos, žalos tulžies latakų (0.1-0.9%, vidutiniškai 0,5%) ir paliekant akmenų. Žarnyno kanalų pažeidimo dažnis mažėja, jei chirurgo įgūdžiai, nors ši komplikacija gali atsirasti patyrusio chirurgo. Laparoskopinės cholecistektomijos mirtingumas yra mažesnis nei 0,1%, gerokai skiriasi nuo tradicinio metodo.

Šokų bangos litotripsija naudojama labai siaurai, nes ji turi gana mažą indikacijų spektrą, daugybę kontraindikacijų ir komplikacijų.

Žarnų akmenys gali būti suskaidytos elektrohidrauline, elektromagnetine ar pjezoelektrine extrakorporaline šoko bangos generatoriumi, panašiomis į tuos, kurie naudojami urologijoje. Skirtingais būdais, smūgio bangos yra sutelktos į vieną tašką. Ultragarso pagalba pasirenkama optimali paciento ir prietaiso padėtis, taigi maksimali energija yra ant akmens. Bangos praeina per minkštus audinius su minimaliu energijos nuostoliu, tačiau akmuo dėl savo tankio sugeria energiją ir yra susmulkintas. Dėl geresnio litotriptoriaus dizaino sėkmingos procedūros metu bendros anestezijos nereikia. Maži fragmentai gali praeiti per cistinę ir bendrą tulžies lataką į žarnyną, likusi dalis gali būti ištirpinama per burnos rūgštis. Šoko bangos sukelia tulžies pūslės sienelės kraujavimą ir edemą, kuris ilgainiui pasikeičia.

Rezultatai

Šiuo metu yra stebėjimų tulžies litotripsijos, kurio rezultatus bus skirtis priklausomai nuo modelio Lithotripter, klinikų ir tyrimų organizacijos daug. Pranešama, tik 20-25% ligonių susitiko pasirinkimo kriterijus, kurie apima ne daugiau kaip trys rentgeno tulžies pūslės akmenų viso skersmuo 30 mm buvimą, veikiančias tulžies pūslės (cholecistografija pagal) charakteringus simptomus ir neturi gretutinėmis ligomis. Litotriptorius nukreipiamas į akmenis ultragarso skaitytuvu. Dėl šoko bangų kelyje neturėtų būti plaučių audinių ir kaulų struktūrų.

Daugeliu atvejų šoko bangos sėkmingai sunaikina akmenis, tačiau naudojant tam tikrus prietaisus, ypač pjezoelektrinius, gali prireikti kelių seansų. Tačiau litotripsiją, naudojant pjezoelektrinį prietaisą, lengviau toleruoja pacientai ir gali būti naudojama ambulatoriškai. Kai papildomai išgerta tulžies rūgščių (ursodeoksicholio rūgšties dozė 10-12 mg / kg dozėje), 6 mėnesių gydymo veiksmingumas padidėjo nuo 9 iki 21%. Kituose tyrimuose adjuvantinis gydymas ursodeoksicholine rūgštimi arba dviejų rūgščių deriniu prasidėjo kelias savaites prieš procedūrą ir baigėsi praėjus 3 mėnesiams po visų fragmentų evakavimo.

Praėjus 6 ir 12 mėnesiams po procedūros, 40-60 ir 70-90% atvejų buvo sunaikinta ir visiškai ištuštinta akmenys. Šis skaičius buvo net didesnis vienkartiniams akmenims, kurių skersmuo iki 20 mm, didelis litotripsijos energijos kiekis ir papildoma vaistų terapija. Po valgio įprastą tulžies pūslės susitraukimą (išstūmimo frakciją daugiau kaip 60%) taip pat lydėjo geresni gydymo rezultatai. Kaip ir cholecistektomija, tulžies smūginės bangos litotripsija nepašalina dispepsinių sutrikimų (meteorizmas, pykinimas). Per 5 metus po tulžies rūgščių gydymo pabaigos 30% atvejų akys vėl pasirodė ir 70% atvejų atsinaujinimo pasireiškė kliniškai. Cholelitiazės pasikartojimas yra susijęs su nebaigta tulžies pūslės evakacija ir neproporcingai didelė deoksicholo rūgšties dalis tulio rūgšties tulžyje.

Kai kuriose klinikose kalcifikacijos skalė ant rentgenogramų nelaikoma kontraindikacija dėl litotripsijos, tačiau tokiais atvejais procedūros veiksmingumas yra mažesnis.

Komplikacijos

Komplikacijos tulžies litotripsijos apima kepenų dieglių (30-60%), Petechija ant odos, hematurija, ir pankreatitas (2%), susietą su okliuzija bendrų tulžies latakų akmens fragmentų.

Ekstrakorporinė šoko bangos litotripsija naudojama šiais atvejais:

• Bėrimas tulžies pūsleliuose yra ne daugiau kaip trys akmenys, kurių bendras skersmuo yra mažesnis nei 30 mm.
• Concrements buvimas, "iššokantis" per burnos cholecistografiją (būdingas cholesterolio akmenų ženklas).
• Veikiantis tulžies pūslė pagal burnos cholecistografiją.
• Pagal scintigrafiją sumažėja tulžies pūslė 50%.

Reikėtų atsižvelgti į tai, kad be papildomo gydymo ursodeoksiholio rūgštimi akmens formavimo reiškinių dažnis siekia 50%. Be to, šis metodas neužkerta kelio šlapimo pūslės vėžio atsiradimui ateityje.

Perkutaninė cholecistolitomija

Šis metodas buvo sukurtas pagal analogiją su perkutanine nefrolitotomija. Iškart prieš manipuliavimą atliekama burnos cholecistografija. Pagal bendrąją nejautrą ir po Fluorografijos ir ultragarso transperitoneal kaniuliuojamos tulžies pūslės, po plėtimosi insultas pristatė cistoskopo ir kieto veiklos akmenys pašalinti, sunaikinti juos, per sąlytį arba elektrohidraulinė litotripsijos lazeriu jei reikia. Šis metodas leidžia pašalinti akmenis iš disfunkcinio tulžies pūslės po jo kateterizavimo ultragarso priežiūros metu. Pašalę akmenis tulžies pūsle, palikite kateterį su purkštuku, kuris yra pripūstas. Tai užtikrina drenažą su minimalia tulžies nutekėjimo į pilvo ertmę rizika. Po 10 dienų kateteris pašalinamas.

Rezultatai

90% iš 113 pacientų metodas buvo veiksmingas. Komplikacijų atsirado 13%, mirtinų rezultatų nebuvo. Apytiksliai po 26 mėnesių, akmenys atsinaujino 31% pacientų.

Endoskopinė papilofinkterotomija pirmiausia nurodoma choledolitįzėje.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]