Lėtinis pankreatitas: diagnozė

Diagnozė lėtinis pankreatitas kelia didelių sunkumų dėl anatominių vieta kasos, jo glaudžius darbinius santykius su kitų organų, virškinimo trakto, paprastų ir patikimų tyrimo metodų trūkumo.

Neprarado savo vertės metodas coprological tyrimą, ypač jeigu atliekama pakartotinai (3-4-5 kartus ir dažniau) - šiuo atveju tyrimo rezultatai yra labiau patikimas. Pagal mokslinių tyrimų coprological rezultatų galima spręsti, kad virškinimo procesas, kuris labai priklauso nuo kasos funkcijos būklę. Kai pancreatogenic virškinimo sutrikimai labiausiai trikdo riebalų virškinimą (kaip tai įvyksta tik dėl kasos lipazės), todėl šiais atvejais coprological tyrimas pirmiausia nustatė steatorrhea, kiek mažesniu mastu - kreato- ir amylorrhea.

Kasos fermentų nustatymo metodai kraujo serume ir šlapime buvo plačiai naudojami praktinėje medicinoje kasos ligų diagnozavimui.

Pagrindiniai šių metodų privalumai yra jų santykinis paprastumas ir sunkumas.

Kasos fermentai patenka į kraujotaką keliais būdais: pirma, sekrecijos juda ir latakų, antra, acinarinėse ląstelių intersticinį skystį, o iš ten į limfos ir kraujo (vadinamasis reiškinys fermentų nuokrypis), trečia, yra absorbcijos fermentų proksimalinės plonosios žarnos dalyse.

Didinti fermentų kiekį kraujyje ir šlapime atsiranda, kai yra kliūčių, prie kasos sekreciją ir didina į kasos latakų spaudimą nutekėjimą, todėl sunaikinimo sekrecijos ląsteles. Zodiako paūmėja lėtinis pankreatitas gali tarnauti tik kaip gerokai padidinti šlapimo amilazės aktyvumo - dešimt kartų, kaip mažas ar vidutinio sunkumo padidėjimo Šis rodiklis yra rasti kitų ūmių ligų pilvo ertmę. Daugelis autorių teikia didesnę reikšmę fermentų nustatymui kraujo serume, dažniau tiria amilazės kiekį, rečiau - tripsiną, tripsino ir lipazės inhibitorių.

Reikėtų turėti omenyje, kad amilazės kiekis šlapime yra priklausoma nuo inkstų funkcijos būklę, tačiau kilus abejonėms, jei inkstų funkcija ir ūmus simptomai lėtinis pankreatitas, vadinamasis amilazokreatinovy nustatytą apmokėjimo (ar santykiu).

Labai svarbu atsižvelgiant į į lėtinis pankreatitas, kasos vertinimo yra egzokrininės funkcijos laipsnio ir pobūdžio pažeidimas, kuris gali įvertinti ligos sunkumą tyrimas.

Iki šiol labiausiai paplitęs metodas išlieka dvylikapirštės žarnos skleidimas naudojant įvairius kasos sekrecijos stimuliatorius: sekretiną, pankreoziminą ar ceruleiną (tacus). Lėtinis pankreatitas sumažina bikarbonatus ir visus fermentus, ypač sunkiomis formomis.

Gliukozės tolerancijos testas, skirtas normalios gliukozės gliukozės koncentracijos nevalgius kraujo krešulių funkcijai išmatuoti. Su padidėjusiu gliukozės kiekiu tachikardijoje, kraujyje tiriamas vadinamasis cukraus kiekis.

Rentgeno spinduliuotės metodai yra plačiai naudojami pankreatito diagnozei. Kartais mažesnės pilvo ertmės aptikimo nuotraukos gali būti aptiktos nedideliais kalcifikacijos plyšiais kasos regione (buvusių nekrozės zonų kalcifizuotais rajonais, liaukų kanalų akmenimis).

Duodenography dirbtinėmis hipotenzija dvylikapirštėje žarnoje, kuri leidžia identifikuoti į kasos vadovo, SGS pokyčių padidės, iki šiol neprarado savo diagnostinę vertę.

Rentgenograma požymių, susijusių su kasos galvos plyšimu duodenografijos metu, charakteristikos:

• Padidinkite dvylikapirštės žarnos išsivystymą
• Depresija ant vidinės sienos jos žemyn,
• Frostbergo ženklas - deformuojamas dvylikapirštės žarnos nuleidžiamos dalies vidinis kontūras veidrodinio atspindžio skaičiaus 3 forma,
• dvipusis vidinės sienos kontūras ("kuliko simptomas") ir dvylikapirštės žarnos vidaus kontūrai.

Priešingai nei pankreatitas, kasos galvos navikas turi įspūdį dėl ribotos dalies dvylikapirštės žarnos kontūro dalies, jo sienos standumo ir opų.

ERSGG naudojamas išsamesniam BSD regiono, bendrosios tulžies latako galinės dalies ir kasos kanalų būklės tyrinėjimui. Šis metodas yra techniškai sudėtinga ir nesaugu: 1-2% suteikia sunkių komplikacijų, tačiau jis turėtų būti naudojamas tik pagal rimtų nuorodų (. Diferencinė diagnostika tarp naviko ir Al), tačiau yra labai svarbi, ypač jei reikia diferencinė diagnostika lėtinio pankreatito ir kasos vėžio liaukos. Literatūroje, yra įrodymų, kad ERPHG suteikia patikimą informaciją lėtinis pankreatitas 94% atvejų, stenozė Ban - į 75-88,8% piktybinių pažeidimų - 90%.

Požymiai lėtinio pankreatito, pagal pankreatogrammy apima grandinių deformacijos pagrindinio latako, jos spindžio nelygumus su porcijomis stenozė ir išsiplėtimas (granuliuotos), pokyčiai šoninių kanalų, nepraeinamumas mažų latakus (pirmąjį ir antrąjį tvarka) su cistinės plėtinių heterogeniškumas kontrasto liaukų segmentų formavimo , sutrikimas įvykdymo pagrindinio srauto (greitai - mažiau nei 2 minutes, lėtas - daugiau nei 5 minutes).

Kontrastinė medžiaga kasos kanaluose injekuojama duodenofibroskopu per kanalą, kurio kiekis yra 3-6 ml. Turėtų būti vengiama didesnio tūrio įvedimo, nes tai didina slėgį per srovę, o tai savo ruožtu gali sustiprinti pankreatitą, kol pasireiškia nekrozė.

Diagnostiškai sudėtingi atvejai rodo selektyvinę angiografiją. Nepaisant didelio informatyvumo, šis metodas klinikoje yra labai ribotas dėl sudėtingo tyrimo, daugiausia diferencinės diagnostikos su neoplastiniu procesu ir sunkių, skausmingų lėtinio pankreatito formų. Šiuo metu nustatyta keletas pagrindinių lėtinio pankreatito angiografinių požymių: netolygus arterijų ir venų skausmo susiaurėjimas, arterijų plyšimas; arterijų ir venų poslinkis, atsirandantis dėl padidėjusio liaukos dydžio ir klijų proceso, kuris atsiranda aplinkiniuose audiniuose; kasos kraujagyslių modelio sustiprinimas arba silpnėjimas; kontrastinės medžiagos kaupimasis kasoje; dalis ar visas organas padidėja. Su angiogramų kasos cistomis nustatoma svetainė, kurioje visiškai nėra kraujagyslių.

Didžiulė svarba diagnozei ir diferencinei pankreatito diagnostikai yra CT. Naudodamasis jos pagalba, auglio navikai ir uždegiminiai procesai kasoje pripažįstami iki 85% tikslumu. Lėtine pankreatitu KT jautris yra 74%.

Pastaraisiais metais klinikinėje praktikoje plačiai naudojamas kasos ultragarsas. Reikėtų pabrėžti, kad tai yra vienas iš nedaugelio metodų, kuris pacientui nėra sunkus ir lengvas. Lėtinio pankreatito diagnozė, nustatyta ultragarsu, 60-85% atvejų sutampa su galutine klinikine.

Pagrindiniai ultragarso kasos patologija yra pokyčiai struktūrą, aidai gali būti mažai (dėl parenchimos edema) arba padidėjęs (tuo Pluoštinių koregavimo parenchimos sąskaita) intensyvumo; dydžio pasikeitimas (ribotas arba difuzinis); grandinės pokyčių, kurie gali būti neryškus (dėl uždegimo, edemą), šiurkštus, dantytas (lėtinis uždegimas, navikai), apibrėžtos (kai cistos, abscesams, navikai).

Instrumentiniai tyrimo metodai yra labai svarbūs nustatant kasos ligos pobūdį ir mastą. Kiekvienas iš jų turi savo diagnozavimo galimybes ir pateikia tam tikrą informaciją. Todėl paciento tyrimas turėtų būti grindžiamas integruotu šių metodų taikymu.

Būtina pradėti diagnostiką naudojant paprastus ir lengvai naudojamus tyrimus, pvz., Ultragarsą, duodenografiją dirbtinės hipotenzijos sąlygomis. Reikėtų nepamiršti, kad ultragarsas ir CT yra praktiškai vienodos informacijos. Naudojant aiškų kasos ultragarsinį vaizdą, CT yra nepraktiška. Neaiškiais atvejais, kai yra įtarimas dėl BSD kiekio pažeidimo ir bendrosios tulžies latako galinės dalies, ERCPH ir selektyvinė angiografija turėtų būti įtraukti į egzaminų planą.

Laboratorinis tyrimas

Privalomi tyrimo metodai

• Bendra kraujo analizė: ESR padidėjimas, leukocitozė, kai padažnėjimas iš kairės pasunkėja.
• Bendra šlapimo analizė: bilirubino buvimas, urobilino nebuvimas pseudotumorozės (piktrokio) variante; α-amilazės padidėjimas pasunkėjimo metu, sklerozuojančios formos sumažėjimas, susilpnėjęs išorinės sekrecijos funkcijos (norma 28-160 mgDch-ml).
• Biocheminių analizė kraujas! Paūmėjimas - padidėjo a-amilazės turinio (norma 16-30 g / atveju), lipazių (normalus 22-193 U / L), tripsinu (norma 10-60 g / l), y-globulino, sialo rūgščių , seromukoidas, bilirubinas dėl konjuguotos frakcijos, susidarančios piktine formule; gliukozė, pažeidžianti pakartotinę funkciją (sklerozės forma); albumino kiekio sumažėjimas ilgalaikio sklerozės formos metu.
• Kasos eksokrininės funkcijos tyrimas:

Nustatymas fermento (lipazės ir amilazės, tripsinu), bikarbonato šarmingumo ir dvylikapirštės žarnos turinį prieš ir po to, kai administravimo 12-dvylikapirštės žarnos 30 ml 0,5% druskos rūgštimi: buvo surinkta 6 dalimis kiekvieną 10 min, po to, kai paprastai administravimo druskos rūgšties pirmasis du porcijos sultys fermento koncentracija yra sumažintas nuo 3-4 porcijomis didėja, 6 - originalių pasiekia arba netgi viršija jį. Lėtinės pankreatitas exocrine nepakankamumu pastebėtas žymiai sumažėjo fermentų ir bikarbonato šarmingumą visose porcijomis. Testus yra vykdomas, naudojant dviejų kanalų skrandžio ir dvylikapirštės zondą su atskira aspiracijos skrandžio ir dvylikapirštės žarnos turinį;

Lasus testas: hiperaminoakidurijos tyrimas šlapime. Į egzokrininių kasos nepakankamumas sutrikdyta fiziologinį santykis absorbuojamas plonojoje žarnoje amino rūgščių, kurios yra būtina, kad jų panaudojimo kepenyse; todėl aminorūgštys nėra virškinamos, o padidėjusiomis dozėmis išsiskiria su šlapimu. Mėginys yra atliekama taip: - 30 ml, šlapime buvo pridėta 30 ml 2% cinko sulfato tirpalą ir po to, kai 24 h šlapimo mikroskopu aptikto šlapimo nuosėdų polimorfinių kristalai juoda-pilka-raudonos arba gelsvos spalvos;

Glikamoamilazeminis testas: a-amilazės kiekio nustatymas kraujyje prieš ir po 3 valandų po 50 g gliukozės pakrovimo. A-amilazės koncentracija kraujyje padidėja daugiau kaip 25%, rodo kasos patologiją;

Prozerino testas: šlapimo a-amilazės kiekio nustatymas (norma 28-160 g / chl) prieš vartojant 1 ml 0,06% proserino tirpalo ir kas pusę valandos dvi valandas po vartojimo. Šlapimo a-amilazės kiekis po prosirino įvedimo padidėja 1,6-1,8 karto, o po 2 valandų jis pradinis. Su lėtiniu lengvu ir vidutinio laipsnio pankreatitu, pradinis a-amilazės lygis yra normalus, po prazerino pridėjimo padidėja daugiau kaip 2 kartus ir po 2 valandų jis negrįžta į normalią. Kai atsinaujinanti forma sustiprėja, pradinė a-amilazės koncentracija yra didesnė nei įprasta, po prozerino pridėjimo dar padidėja, o po 2 valandų ji negrįžta į normalią. Su sklerozuojančia forma pradinis a-amilazės lygis yra žemesnis nei normalus, o po stimuliavimo jo nepadidėja.

Sekretino-pankreoziminovy testas: nustatymas bikarbonato šarmingumo ir koncentracijų fermentų a-amilazės, lipazės ir tripsino bazalto dvylikapirštės žarnos turinį, ir tada po skyrimo į veną paeiliui sekretino į 1,5 HP / kg kūno svorio dozės (ji stimuliuoja skysčio dalį iš kasos sulčių turtingą bikarbonato išlaisvinti; atsigavo po vartojimo dvylikapirštės žarnos turinį per 30 min); pancreozymin ir 1,5 U / kg kūno svorio (jis stimuliuoja kasos fermentų sekreciją) dozė ir dvylikapirštės žarnos turinys gauti per 20 min. Po to, kai vartojant sekretino skaičius bikarbonatus padidėjimą norma, palyginti su bazinių 10-11 kartų, fermento kiekis 20 min (srauto greitis) yra didesnė, po to, kai administravimo pancreozymin taip: a-amilazės aktyvumas 6-9 kartus, 4-5 kartus lipazės, su tripsinu 7-8 kartus. Pradiniame etape lėtinio pankreatito yra į veiklos (hypersecretory tipo) padidėjimas, toliau paprastai sumažėja (giposekretornyytip).

• Kasos padidėjimo funkcijos tyrimas - tolerancijos gliukozei tyrimas: ilgalaikio ligos, ypač sklerozuojančio varianto, tolerancija mažėja.
• Coprocytotramma: riebios tekstūros, nesuvartotas pluoštas, creatorrhea, steatorrėja, amilorėja su išreikštu eksokrininiu nepakankamumu.

Kai kurie gydytojai siūlo naudoti jodolipolido testą kaip chroniško pankreatito patikros testą . Jis remiasi lipazės sugebėjimu suskaidyti jodolipolį, todėl išsiskiria jodidas, kuris išsiskiria su šlapimu. Bandymas atliekamas taip. Pacientas urinates 6 val ryto, tada "integruoja 30 ml 5% tirpalo lipiodol, geriamojo 100 ml vandens. Be to, surinkti 4 porcijos šlapimo :. Tuo 1, 1,5, 2 ir 2,5 valandos iš kiekvienos serijos atsakingas už 5 ml šlapimo, ji yra oksiduojamas 1 ml 10% -rastvorasernoy rūgšties buvo įtraukta į 1 ml 2% natrio nitrato tirpalo ir chloroformo, kruopščiai purtomas. Intensyvumas ir norma atsiradimo raudona (laisvo jodo) chloroforme yra rodikliai lipazės aktyvumo yra nurodyta semiquantitatively 1-4 moduliai. Su įprastine kasos lipazės aktyvumu pastebimi šie rezultatai: 1 porcija + arba ±; 2 dalis ++ arba +; 3 dalis +++ arba ++; 4 dalis ++++ arba +++.

Nepakankamas lipazės aktyvumas ir dėl to nepakankama kasos funkcija pasireiškia žymiu spalvos intensyvumo sumažėjimu.

• Pankreatosimino testas. Sveikiems žmonėms, stimuliuojant eksokrininę kasos funkciją, kasos fermentų kiekis serume neviršija viršutinės normos ribos. Atsižvelgiant į tai, kasos patologiją, už pernelyg skverbtis iš kraujo fermentų sąlygos, tokiu būdu stiprinant savo veiklą ir daugelio fermentų susidarymą sukelti į fermento lygio padidėjimą. Tai yra pankreozimino testo serume pagrindas. Iš tuščio skrandžio ryte iš venų paimamas 10 ml kraujo, pankreoziminas įvedamas per tą pačią adatą 2 VD greičiu 1 kg kūno svorio, kai koncentracija yra 5 vienetai mililitre. Vaisto dozavimo greitis 5 min. Yra 20 ml. Po pankreozimino nedelsdami injekkite sekretiną 2 vienetais 1 kg kūno svorio tuo pačiu greičiu. 1 ir 2 valandos po stimuliavimo 10 ml kraujo paimamas iš paciento venų. Trijuose gautose kraujo dalyse nustatomas trippsinas, jo inhibitorius, lipazė, amilazė.

Fermentemijos lygis, palyginti su originaliu, padidėjo 40%, laikomas teigiamu testo rezultatu.

Instrumentiniai duomenys

Kasos ultragarsinis tyrimas . Būdingi lėtinio pankreatito požymiai yra:

• kasos struktūros heterogeniškumas su padidėjusio echogeniškumo sritimis;
• kalcio liauka ir kasos kanalo akmenys;
• netolygiai išplėstas virkštelės kanalas;
• kasos galvos išsiplėtimas ir sujungimas su pseudotumorine liga;
• netolygus kasos kontūras;
• padidėja / mažėja kasos dydis;
• skrepliai padidėjęs kasos echogeniškumas;
• kvėpavimo takų poslinkio apribojimas, dilgčiojimo standumas;
• sergamumas su echoskopiškai kontroliuojamu palpacija liaukos projekcijoje;
• lėtinio pankreatito ankstyvose stadijose nėra kasos ultragarso pokyčių.

Rentgeno tyrimas (duodenografija esant hipotenzijai) leidžia aptikti šiuos būdingus požymius:

• kasos kalcinimas per apžvalgos rentgenogramą (lėtinio kalcio pankreatito požymis);
• dvylikapirštės žarnos ar jos stenozės išsivystymas (didinant kasos galvą);
• depresija ant dvylikapirštės žarnos vidinės sienos; Frostbergo ženklas - dvylikapirštės žarnos vidinės kontūro deformacija, atspindinta veidrodyje atspindžius 3 skaitmenį; dvigubos kontūro posterinės sienos ("spindulių simptomas"), dvylikapirštės žarnos vidinio kontūro sutraukimas;
• retro-skrandžio erdvės padidėjimas (nurodant kasos kūno dalies padidėjimą);
• kontrasto refliuksas kasos kanale (duodenografija suspaudimo metu).

Endoskopinė retrogradeinė pancreatocholangiografija atskleidžia šiuos lėtinio pankreatito požymius:

• netolygus Virsungo kanalo išsiplėtimas, jo sutrikęs pobūdis, kontūro deformacija;
• akmenų kasos kanale;
• kontrastingų liaukos segmentų heterogeniškumas;
• kasos pagrindinio kanalo ištuštinimo pažeidimas.

Kasos kompiuterio ir magnetinio rezonanso tomografija atskleidžia dydžio sumažėjimą arba padidėjimą, liaukų tankio pokyčius, kalcifikaciją, pseudocistus.

Kasos radioizotopinis nuskaitymas naudojant metioniną, paženklintą selenu-75, būdingas jo matmenų padidėjimu ar mažėjimu, išsklaidomu netolygiu izotopų kaupimu.

Diferencialinė chroniško pankreatito diagnozė

Peptiškoji opa: būdingas anamnezė, skausmo sujungimas su maistu, paūmėjimų sezoniškumas, viduriavimas.

Cholelitiazė ir cholecistitas: yra būdingas skausmas dešinėje viršutinėje kvadranto spinduliavimo, į dešinę ir iki, gale, pagal dešinės mentės, skausmas palpuojant į teisingą viršutiniame kvadrante, kera simptomai Ortner, Murphy. Atlikti ultragarsą ir cholecistografiją, kad aptiktų konkretes.

Mažos ir storosios žarnos uždegiminės ligos: būdingi ryškūs ikelio ir endokrininės kasos pažeidimų pažeidimai. Diferencinei diagnostikai naudojami rentgenologiniai, endoskopiniai, stori ir, pagal indikacijas, plonosios žarnos tyrimai, bakteriologinis išmatų tyrimas.

Pilvo ischeminis sindromas: sistolinis šurmulys epigastrinėje srityje ir celiakijos kamieno arba viršutinės žarnų arterijos keitimas ar obstrukcija pagal aortogramas.

Kasos vėžys: atitinkami pokyčiai būdingi ultragarsu, selektyvia angiografija, CT, laparoskopija su biopsija.

Nurodymai konsultuotis su kitais specialistais

• Chirurgas: prireikus, chirurginis gydymas.
• Onkologas: jei nustatomas kasos vėžys.
• Endokrinologas: su endokrinine nepakankamumu ir cukriniu diabetu.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]