Diagnostika juvenilio ankilozuojančio spindiloartrito

Nustatant nepilnamečių spondilitą, reikia vadovautis esamais klasifikaciniais ir diagnostiniais kriterijais, remiantis anamnezinių duomenų, klinikinių apraiškų ir būtinų papildomų tyrimų minimaliu deriniu.

• Dubens radiografija;
• Stuburo ir periferinių sąnarių rentgeno spinduliai, MR ir CT (esant klinikiniams duomenims);
• oftalmologo tyrimas ant plyšio žibinto, siekiant patikrinti uveito buvimą ir pobūdį;
• funkcinis širdies tyrimas;
• imunogenetikos analizė (HLA-B27 tipavimas).

Labiausiai priimtinas, visuotinai priimtos klasifikacijos kriterijai nepilnamečių spondilitas grupe - siūlomi Europos grupės dėl spondiloartropatijas studija (ESSG), kuri buvo labai vertinama jų jautrumo ir specifiškumo į tarptautinių daugiacentrinių studijų programos kriterijus.

Europos spondilartropatijų tyrimo grupės klasifikavimo kriterijai

• Skausmas stuburo srityje ir (arba) artritas (asimetriški, daugiausia apatinių galūnių).
• Vienas ar keli iš šių kriterijų (dabartiniai arba ankstesni):
  • buvimas ankilozinio spondilito, psoriazės, reaktyviojo artrito, Krono ligos ar opinio kolito pirmojo ar antrojo laipsnio giminaičiams;
  • psoriazė;
  • uždegiminė žarnų liga (Krono liga arba opinis kolitas, patvirtinta rentgenografiškai arba endoskopiškai);
  • uretritas, cervicitas arba ūminis viduriavimas, pasireiškęs praėjus 1 mėnesiui iki artrito atsiradimo;
  • periferinis sėdmenų skausmas;
  • skausmas kulniukais;
  • sakroilitas, patvirtintas rentgenografiškai (dvišalis II-IV etapas arba vienpusis III-IV etapas).

Spondyloarthritis Priskyrimo kriterijai yra optimalus atskirti šį ligų su jaunatvinį reumatoidinį artritą spektrą, tačiau, šios grupės nustatymu susijusių su ligos diagnoze kompozicijoje yra netinkamas, nes tai reiškia, kad "nediferencijuotos spondyloarthritis sąvoką ir diagnozuota pagal TLK-10 diagnostikos kodą abiem M46, ty už nepilnamečių artrito kategorijos (M08). Nepilnamečių lėtinis artritas (JCA) diagnozė yra tinkamiausias skaitykite prespondilicheskih etapas nepilnamečių ankilozuojantis spondilitas, kai liga gali dar neatitinka kriterijų visuotinai pripažintus AC. Kad ši diagnozė leidžia ne sąmoningai klaidingą diagnozę nepilnamečių reumatoidiniu artritu tose situacijose, kai dar spondilitas tikimybė. Sutelkti dėmesį į prognozuojamą rezultatą pateisinamas diagnozė formulavimas JCA specifikacija Gamintojas "ŽLA-B27, susijęs" tiems pacientams, kuriems buvo atlikta immunogenetic tyrimas nustatė ŽLA-B27 antigeną.

Tikrinimas nepilnamečių ankilozinio spondilito diagnozė yra kompetentingas tik tada, jei pagal visuotinai pripažintus tarptautinius kriterijus ankilozinio spondilito, dažniausiai iš kurių dabar suteikti įgaliojimai keisti Niujorko kriterijus. Atminkite, kad šie kriterijai yra orientuota daugiausia į akivaizdžią nesėkmę stuburo ir rentgenologiniai požymiai sacroiliitis. Šis faktas sunku naudoti šiuos kriterijus ankstyvosiose stadijose ligos diagnozę, ypač vaikams, atsižvelgiant į nepilnamečių charakteristika pradėti uždelsto dalyvavimą Ašinis skeletas ir į radiologinės sacroiliitis vaikams ir paaugliams patikrinimo sunkumų dėl į kaulėjimo skeletas procesų neužbaigtumo.

Modifikuoti Niujorko ankilozinio spondilito kriterijai

Kriterijai	Simptomai
Radiografinis	Sakroilitas: dvišalis II etapas arba vienpusis III-IV etapas
Klinikiniai kriterijai	Skausmas ir standumas apatinėje nugaros dalyje, trunkantis ne mažiau kaip 3 mėnesius, fizinių pratimų mažėjimas ir po pragyvenimo nepraėjus Juostinės stuburo judesio apribojimas sagittalinėse ir priekinėse plokštumose Krūtinės ekskursijos mažinimas pagal amžių normą
Ankilozuojančio spondiloartrito kriterijų diagnozė	Tam tikrų ankilozuojančio spondilito diagnozė nustatoma esant rentgeno spinduliais ir bent vienu klinikiniu kriterijumi Tikėtina, kad ankilozinis spondilitas gali būti įtariamas tik klinikiniais ar tik radiologiniais kriterijais

Taip pat yra tarptautinių diagnostiniai kriterijai (specialiai suprojektuoti nepilnamečių ankilozuojantis spondilitas grupe Vokietijos reumatologų diagnostikos), žinomas literatūroje kaip kriterijų Garmisch-Partenkirhten, kad, nepaisant didelio jautrumo ir specifiškumo yra ne taip toli pripažinta ir neleidžia patikrinti nepilnamečių ankilozinio spondilito diagnozę .

Kriterijai nepilnamečių ankilozinis spondilitas (Garmish-Partenkirchen, 1987)

Pagrindiniai kriterijai	Papildomi kriterijai
Asimetrinis pauciartritas (mažiau nei penkios sąnarys), daugiausia apatinių galūnių debiutas ligos metu (per pirmuosius 3 mėnesius)	Poliartritas (daugiau nei keturios sąnarys) ligos pradžioje
Entezopatiya	Vyro lytis
Skausmas limboakrano srityje	Ligos pradžios amžius daugiau kaip 6 metai
Ūminis Iridociklitas	HLA-B27 antigeno buvimas
	Šeimos agregacija sergančiųjų spondiloartrito grupių ligoms

Du pagrindiniai kriterijai arba vienas ar du pagrindiniai ir du papildomi yra tikimybiniai nepilnamečių ankilozuojantys spondilitai; tie patys kriterijai ir radiologiškai tinkamas sacroileitas (dvišalė II ar vienašalė, mažiausiai III pakopa) - tam tikras nepilnamečių ankilozinis spondilitas.

Vankuverio psichinės psoriazinio artrito diagnostikos kriterijai

Tam tikras nepilnamečių psoriazinis artritas: artritas ir tipiškas psoriazinis bėrimas ar artritas ir trys iš šių ("mažų") kriterijų:

• nagų pokyčiai (simptomas "antpirštis", onicholizė);
• pirmosios ar antrosios giminystės giminaičių psoriazė;
• psoriazės tipo bėrimas;
• daktilitritas.

Tikėtinas jaunatvinis psoriazinis artritas: artritas ir du iš keturių mažų kriterijų.

Pagrindiniai Reiterio ligos diagnozavimo vaikams kriterijai (pokyčių triaida):

• artritas;
• konyunktivit;
• uretritas

Endopatinio artrito diagnozė (dėl lėtinių uždegiminių žarnų ligų fono) yra tokia:

• artritas;
• lėtinė žarnyno liga (Krono liga, opinis kolitas), patvirtintas endoskopiniu ir histologiniu tyrimu.

Svarbus nepilnamečių ankilozuojančio spondilito diagnozavimo aspektas - fizinis apžiūrėjimas ir stuburo funkcinės būklės įvertinimas. Darbo grupė ASAS (tarptautinė ekspertų grupė, kuri renka klinikinius ir mokslinius duomenis, naudojant ekspertų nuomones ir statistinius metodus dėl geresnio dėkingi ir supratimą apie AS evoliucijos) rekomenduoja įvertinti stuburo mobilumas yra lengvai įgyvendinamus vertinimo metodus, objektyviai atspindėti visų stuburo dalių pakeitimus.

Norėdami nustatyti judėjimo apribojimą sagittalinėje plokštumoje, naudokite Tomeiero simptomą - atstumą nuo pirštų iki grindų didžiausiam posvyriui į priekį, nesulenkite kelio. Paprastai, tai neturėtų viršyti 5 cm. Reikia nepamiršti, kad pacientai riboto judumo stuburo, bet su gera mobilumo klubo sąnario gali pasiekti grindis, stuburo juosmeninės dalies tuo pačiu metu vadovaus, be įprasta sveikam žmogui lanko išgaubta į viršų. Šis bandymas taikomas Pediatrijos gyventojų neturi reikiamos specifiką, nes ji dažnai nustatoma vaikams ir paaugliams su ne uždegiminė ortopedinės patologijos ir banalumas pažeidžiant laikysena ir fizinio deconditioning vaikui.

Įvertinti juosmeninės stuburo naudojant SCHOBER testą mobilumo stovint ant nugaros vidurio pacientą atgal pažymėti tašką įsivaizduojama linija, jungianti galinę viršutinę klubo stuburą. Tada pažymėkite antras taškas, 10 cm virš pirmojo taško. Tada pacientui prašoma kuo daugiau paslinkti į priekį, be lenkimo kelio, ir šioje padėtyje išmatuotas atstumas tarp dviejų taškų. Paprastai jis turėtų padidėti iki 15 cm ar daugiau. Reikėtų nepamiršti, kad įvertinti funkcinę būklę tinkamą stuburo šiame bandyme, kuris nepilnamečių ankilozinio spondilito įtakos vėliau kaip thoracicoinferior departamentas. Daugiau informacijos yra modifikuotas šoko testas, kuris skiriasi nuo ankstesnio, nes jis žymi du taškus 5 ir 15 cm virš linijos, jungiančios posluoksnius šlaunikaulio kaulus. Užsienio mokslininkai, remdamiesi įvairių žinių ir amžiaus vaikų ir paauglių populiacijos tyrimais, nustatė ir pritaikė atitinkamas lenteles normalias modifikuoto Schobero testo vertes.

Kriterijai atsižvelgti į diagnostikos juosmens stuburo mobilumo dviejose plokštumose apribojimus, todėl būtina įvertinti stuburo juosmeninės dalies ir priekinės plokštumos judesį. Šiuo atveju šioje dalyje naudojamas šoninis lenkimo matavimas. Pirma, nustatyti atstumą tarp didžiuoju pirštu ir grindų, po kurio pacientas yra prašoma sulenkti šoną galiuko (be liemens priekį ir lankstant kelius), o šis atstumas matuojamas vėl naudojant vertikalią liniją, stovintį ant grindų. Tokiu atveju apskaičiuojamas skirtumas tarp pradinio atstumo ir atstumo po nuolydžio. Paprastai šis skirtumas turi būti bent 10 cm.

Norint įvertinti stuburo krūtinės ląstos funkciją, atliekamas Oto testas, nustatantis atstumą tarp dviejų taškų: VII kaklo slankstelio lygyje ir 30 cm žemiau. Paprastai pakreipus, jis pakyla 5-7 cm. Reikia pabrėžti, kad šį testą reikia atlikti teisingai, prieš pradedant matuoti, kad būtų užtikrintas didžiausias galinis ištiesinimas. Jis mažas specifiškumas, nes pacientai, serganti nepilnamečių kifoze (Scheuerman-Mau liga), dažnai rodo mažesnes vertes, palyginti su pacientais, sergančiais nepilnamečių ankilozuojančiu spondilitu.

Apribojimas krūtinės ekskursiją - svarbus bandymo įvedamas kriterijus dėl ankilozinio spondilito diagnozavimo, kuris gali nurodyti patologiniam procesui pakrančių-stuburo ir šonkaulių-krūtinės ląstos sąnarių dalyvavimą. Krūtinės ekskursija - skirtumas tarp jo apskritimo per įkvėpimą ir iškvėpimą IV ribos lygyje. Normoje (pagal lytį ir amžių) ji turi būti ne mažesnė kaip 5 cm.

Su dalyvavimas gimdos kaklelio stuburo procedūros būtina įvertinti mobilumo visomis kryptimis, kaip nepilnamečių ankilozinio spondilito, skirtingai nuo degeneracinės disko ligos, pažeidė visus judesius rūšių. Lankstant gimdos kaklelio stuburo yra vertinami matuojant nuotolinės smakro-krūtinkaulio, kuris paprastai turėtų būti 0 cm. Tam, kad būtų galima nustatyti gimdos kaklelio Kupra naudojimo simptomas Forestier sunkumą, matavimo atstumą nuo pakaušio iki sienos įrengimo pacientui atgal prie sienos prispaudžiama prie menčių jame, sėdmenų ir kulnai . Nesugebėjimas gauti kaklo iki sienos rodo pakitimus gimdos kaklelio stuburo, ir atstumas, išmatuotas centimetrais, gali tarnauti kaip dinaminio rodiklis jo sunkumo.

Kaklo stuburo pasisukimai ir įlinkiai matuojami goniometru, paprastai rotacijos kampas turi būti ne mažesnis kaip 70 °, o šoninis nuolydis turi būti bent 45 °.

Instrumentiniai tyrimai padeda aptikti uždegiminius ir struktūrinius raumenų ir kaulų sistemos pokyčius.

Radiologinis įvertinimas ašinio skeleto vaikams ir paaugliams pralaimėjimo pristato didelių sunkumų dėl to, kad iš sukaulėjimo skeleto procesų neužbaigtumo. Tai žinoma, kad rentgeno dubens vaikystėje sveika sąnario paviršiaus sakroiliinių sąnario negali nesklandūs ir aišku, jie dažnai yra ne vienodi lizdai turi plotis, kurie gali būti klaidingai interpretuojamas kaip sacroiliitis apraiška. Tačiau, net ir su didelius sunkumo zonos gali nustatyti gemalo neginčijamų rentgeno sakroiliinių sąnarių, pavyzdžiui, osteosclerosis su vadinamuoju reiškinio psevdorasshireniya bendrą erdvę išreikštą ar izoliuotas kaulų erozija su "tiltais", atitinkamas III ir scenos net visiškai ankilozės.

Yra keletas radiologinio sakroilito įvertinimo laipsnių. Dažniausiai pasitaikantis ir plačiai žinomas keturių etapų pasiskirstymas pagal Kellgren (įtrauktas į diagnozės kriterijus).

Raudonojo kaklo raiščio etapai pagal Kellgreną (Niujorko kriterijai)

Etapas	Pokyčiai	Savybės
0	Norma	Jokių pakeitimų
1	Pasakojimas apie sakroilitą	Įtarimas dėl pokyčių (neryškūs sąnarių kraštai)
II	Minimalus	Mažos vietinės erozijos ar sklerozės zonos be bendrų erdvių pločio pokyčių
III	Vidutiniškai	Vidutiniškai ar reikšmingai pasireiškę sakiroilio požymiai: erozija, sklerozė, išsiplėtimas, susiaurėjęs arba dalinis angiolizmas
IV	Reikšminga	Reikšmingi pokyčiai, kai pilna jungties ankilozė

Šie kriterijai yra panašūs į penkis C. Dale siūlomus sacroileito etapus. Bendros abiejų klasių ypatybės:

• Pirmojo etapo pokyčiai yra įtartini dėl sakroilito, t. Y. Subchondrinė osteosklerozė, kai kurie šonkaulių paviršių nelygumai ir neapibrėžtumas, dėl kurių neatmetama normalus su amžiumi susijęs radiografinis vaizdas;
• pakopą II apima atvirus patologinių pokyčių (išreikštas osteosclerosis ne tik įstatomi bet sakraliniai pusėse bendrą vietą, psevdorasshirenie bendrą plotą ir / arba mažais plotais su erozijos).

Pagal Dale klasifikaciją išskiriami psoriazinio artrito (vienašališki pokyčiai) ir lib (dvipusio pokyčio) etapai; III etapas išsamiau atspindi subkordinės sklerozės regresijos galimybę ir erozijos buvimą; IV stadija - dalinė ankilozė (oficialiai atitinka Kellgren III etapą); V etapas - pilna ankilozė. ASAS ekspertų grupė, siekdama kiekybiškai įvertinti stuburo viršutinių dalių pažeidimą, pasiūlė BASRI radiologinės progresijos indeksą, įvertintą rutuliuose šiose pozicijose.

• Krūtinės ląstos etapas (0-4 balai).
• Radiografiniai pokyčiai stuburo srityje (tiesinė ir šoninė juosmens ir šoninės kaklelio stuburo projekcijos projekcija), įvertinus kiekvieno segmento pokyčių sunkumą tokiuose laipsniuose:
  • 0 yra norma (be pakeitimų)
  • Aš - įtarimas (nėra jokių akivaizdžių pakeitimų);
  • II - minimalūs pokyčiai (erozija, kvadratacija, sklerozė - syndesmophytes ant dviejų slankstelių ir daugiau);
  • III - vidutinio sunkumo pokyčiai (daugiau nei trys stuburo sindromai, du stuburo suliejimai);
  • IV - reikšmingi pokyčiai (sintezė su daugiau nei trijų slankstelių įtraukimu).

In nuo pažeidimo ašinio skeleto diagnozės naudojimas, ypač sakroi Leith, CT suteikia neįkainojamą pagalbą nustatant pokyčius nepakankamo informacijos turinį radiografijoje atveju. Galimybė gauti skerspjūvio vaizdus sakroiliinių sąnario leidžia vizualizuoti struktūrinius pokyčius visose bendrų spragas dalių ir gauti daug tikslesnį vaizdą iš pirmųjų kaulų pokyčių (nuolatinis išnykimas refleksas kaulų plokštelės, vietinė erozija, subchondral osteosclerosis, psevdorasshirenie tarpas). Anksti aptikti uždegiminių pokyčių sakroileialnyh sąnarių ir statinių viršutinių stuburą ji padeda MRT, Tačiau taikant šį metodą iš Pietų Afrikos sąjunga diagnostikos metodika dar reikia tyrime ir tobulinimo.

Ultragarso vaizdavimo metodai gali patvirtinti sinovitą periferinėse sąnarėse, o tai yra svarbu gydymo veiklai ir taktikai įvertinti.

Nepilnamečių ankilozuojančio spondilito laboratorinių parametrų pokyčiai nėra specifiniai ir negali būti reikšmingi nei diagnozei, nei gydymo taktikos vystymuisi. Kadangi įvairių autorių duomenimis, ir mūsų pastabas 1/4 pacientams, sergantiems jaunatviniu ankilozinio spondilito, taip pat ankilozinio spondilito suaugusiems, ESR vertės ir kitų rodiklių ostrovospalitelnyh niekada viršyti normalius vertybes. Tuo pačiu metu kitiems 1/4 pacientams būdingas aukštas humoralinis aktyvumas, dažnai linkęs į ištvermę ir paprastai koreliuoti su periferinio artrito sunkumu.

Tam tikra klinikinė reikšmė yra HLA-bandymai, ypač antigenų nustatymas ir B27, įtrauktos į CREG - B7 rpynny ( «kryžmiškai reaguojantį grupė»). Svarbu pažymėti, kad immunogenetic tyrimų neatlikta ne tik diagnostikos, prognostinę vaidmenį kaip-B27 antigenas yra pateikti genotipo ne visi pacientai su nepilnamečių ankilozinio spondilito (75-90%), tačiau jos buvimas apibrėžia kai ligos savybes. ŽLA-B27 antigeno vežimas susijęs su didesne dažnio poliartritas, tarzita, įtraukiant mažas sąnarių, rankų ir kojų, daktilitas, uveitas, patvarumą laboratorinių didelio aktyvumo ir didesnis absoliučių priemonių veiklos, ypač ESR, CRB ir IgA.

Diferencialinė diagnostika

Į šių etapų, kur iš klinikinio vaizdo ligos yra pateiktais izoliuotą sąnarių sindromas, svarbus skirtumas diagnostinė vertė suteikti kokybės požymio artrito, kad pirmiausia būtų galima atskirti nepilnamečių, ankilozinis spondilitas, ir ligas, apskritimo spondilartritas.

Diferenciacija nepilnamečių ankilozinis spondilitas ir kitų nepilnamečių spondiloartropatijos remiasi daugiausia anamnezės duomenimis chronologine ryšium su ūminio epizodo ligos arba žarnyno infekcijos urinogenous, ir pacientas arba jo artimiausi giminaičiai odos psoriaze, Krono liga arba opinis kolitas. Būtina dar kartą pabrėžti, kad aiškus skirtumas nepilnamečių ankilozuojantis spondilitas kitus spondiloartropatijoms yra ne visada įmanoma dėl to, kad iš pagrindinių klinikinių požymių bendrumo, polinkis kirsti tarp sindromų ir ligų šios grupės galimybę sudaryti klinikinį vaizdą nepilnamečių ankilozinio spondilito į bet spondilitas rezultatus.

Būtina sąlyga, diferencinio diagnozavimo nepilnamečių ankilozinio spondilito - pašalinimo iš visos ligos ne reumato pobūdžio, gali sukelti panašus į nepilnamečių ankilozinis spondilitas klinikinių simptomų: sepsis ir infekcijos (tuberkuliozės, brutselloznogo et al.) Artritas arba sacroiliitis, įvairių patologijų judėjimo aparato neuždegiminėmis genezės (displazijos, osteochondropathy ir kt.). Retais atvejais, Jums gali tekti atskirti su hematologinių ligų ar novoobrazrovaniyami. Papildomos piktybiniai navikai "reumatinės kaukė", ypač sąnarių sindromas, ossalgiya ir nugaros skausmas, dažniausiai pasitaiko sisteminių kraujo ligomis, neuroblastoma, ir pirminis neuroektodermos navikų grupės (Ewing sarkoma ir kt.).

Ūminiuose lokaliuose akių sąnarių, turinčių didelio skausmo sindromo simptomų ir periferinio artrito nepakankamumo požymių, vaikas visų pirma reikalauja pašalinti ne reumatines ligas.

Ūmus simptomai artrito į riboto skaičiaus sąnarių, ypač kartu su požymių periarticular pažeidimų, osteomielito reikalauja išimtis, kurių abi ūmaus, poūmio, ir lėtinio Fokalinė. Pastarosioms taip pat būdingais ašine skeleto, kartais ir didelę skausmo komponento, ir ilguoju žinoma - sunaikinimo ne tik periferinių sąnarių, bet taip pat iš stuburo organų kūrimo.

Indikacijos konsultacijoms su kitais specialistais

• Okulistas. Kiekviename 3-6 mėn. Plyšiniame žibinte tiriami visi su jaunatviniu artritu sergantieji pacientai, kad būtų išvengta pakartotinės klinikinės uveito ir gydymo komplikacijų atsiradimo; su oligoartikuliariniu jaunatvinio artrito variantu, kad būtų išvengta pakartotinio klinikinio uveito vystymosi ir vaistų komplikacijų su ankstyvo amžiaus debiutu ir ANF buvimu.
• Endokrinologas. Poreikis stebėti pacientus su nepilnamečių artrito pašalinti slaptuoju plėtrą uveito ir medicininių komplikacijų sunkių simptomų egzogeninės hiperkortisolizmo, displazija, sutrikusi gliukozės tolerancija.
• Otolaringologas. Norint surasti ir išvalyti liaukų uždegimo žandikaulius nasopharynx, reikia tikrinti.
• Stomatologas. Nustatykite danties plyšimą, žandikaulių, dantų ir įkandimų augimo displaziją. Patikrinkite pacientus, kuriems yra įtariamas "sausas sindromas" (Sjogreno sindromas).
• Fizioterapeutas. Reikėtų konsultuotis su teigiama Mantoux reakcija, limfadenopatija, siekiant apsvarstyti galimybę naudoti anticitokiną TNF-blokatoriais.
• Ortopedas. Pacientai tiriami su funkciniu sąnarių pažeidimu, kaulų augimo ilgiu, padidėjimu, reabilitacijos priemonių kūrimu, chirurginio gydymo indikatoriaus nustatymu.
• Genetikas. Konsultacija reikalinga daugeliui mažų vystymosi sutrikimų, jungiamojo audinio displazijos sindromo.

[1], [2], [3], [4]