Ūminės limfoblastinės leukemijos pasikartojimas

Laimėjusi taškas ūminio limfoblastine leukemijai gydyti vaikams gali būti atliktas tik po žymiai pagerinti gydymo atkryčių rezultatus. Palyginti su gydymo pirminių pacientų rezultatus, išgyvenamumas vaikų su atsinaujinusia ūmaus limfoleukemijos išlieka žemas 5 metų išgyvenamumas šiems pacientams yra mažiau nei 35-40%. Jos atgavimo tikimybė tiesiogiai priklauso nuo naujų požiūrių į chemoterapiją, galimybių kaulų čiulpų transplantacijos ir kt plėtrą. Yra izoliuotas ir kartu, kaulų čiulpus ir ekstrameduline (CNS pažeidimai, sėklidžių, su infiltracija kitų organų), labai anksti (per 6 mėnesius nuo įsteigimo diagnostika), anksti (per 18 mėnesių po diagnozės nustatymo) ir pabaigoje (po 18 mėnesių po diagnozės nustatymo) paūmėjimų. Skirtingai nuo pirminio valymo ūminio limfoblastine leukemija, pasaulis patirtis chemoterapijos atkryčio yra labai ribotas. Keliuose leidiniuose analizuojamos ne daugiau kaip 50-100 pacientų grupės. Vienintelė išimtis - Vokietijos BFM grupės tyrimai, prasidėję 1983 m. Iki 1997 metų kovo, atsižvelgiant į šių tyrimų pagrindu mes išanalizavo gydymo daugiau nei tūkstantis pacientų rezultatus su pirmojo atkryčio ūminio limfoblastine leukemija. Pacientai buvo priskirti rizikos grupėms tik priklausomai nuo recidyvo lokalizacijos. Chemoterapija programa atkryčio gydymo buvo sukurta atsižvelgiant į įgytas žinias apie pacientų, sergančių pirmine ūmaus limfoleukemijos žinoma, kaip protokolų Series BFM ir kitų tarptautinių protokolų, taip pat atsižvelgiant į pasaulio patirtį intensyvios chemoterapijos onkologijoje. Gydymas buvo grindžiamas dviejų skirtingų kombinacijų aukšto citostatikų naudoti - terapiniai elementai (blokuose) sluoksniuotų viena su kita, kurių 2-3 savaičių intervalu nuo vienos pradžios iki kito pradžios. Kiekviena chemoterapija yra aukštos metotreksato dozės (HD MTX) kartu su kitais chemoterapijos 4-5 (vadinamųjų terapinių elementų R1 ir R2). Tyrimas ALL-REZ-BFM-90 prideda naują terapinis elementas r, (aukštos citarabino dozės). Paskelbti šių tyrimų rezultatai. Toliau pateikiamos jų pagrindinės nuostatos.

• Svarbiausi veiksniai, lemiantys pirmojo atkryčio ūminio limfoblastine leukemija prognozė - Laikas taško recidyvo, susijusių su pradiniu diagnozę ir tuo nuo palaikomojo gydymo (labai anksti, anksti ir vėlai atkryčio), lokalizacijos (izoliuotas kaulų čiulpų, ekstrameduline ir kartu) pabaigoje ir imunoprofilį iš Leukemija metu ląstelės.
• Priklausomai nuo pradžios, 10 metų išgyvenamumas yra 38% dėl vėlyvo atkryčio. Anksti - 17%, labai anksti - 10%.
• Priklausomai nuo vietos, 10 metų išgyvenamumas yra 44% ekstrameduliniam atkryčiui ir 34% - sujungto recidyvo. Su izoliuota kaulų čiulpų - 15%.
• Su T ląstelių ūminės limfocitinės leukemijos pasikartojimu ilgalaikis išgyvenimas yra 9%, o ūminės limfocitinės leukemijos pasikartojimas su bet kuriuo kitu imunofenitu tyrimu - 26%.
• Nebuvo aptikta įvairių gydymo didelės dozės metotreksato (1 g / m ² 36 valandų ir 5 g / m ² 24 valandų) gydymo rezultatų skirtumai .
• Viso REZ-BFM-90 tyrimo terapinio elemento R (didelės citarabino dozės) įvedimas nepagerino gydymo rezultatų.
• Prevencinis kaukolės apšvitinimas su atskiru vėlyvuoju kaulų čiulpų recidyvu žymiai padidina išgyvenamumą 20-25%.

Tyrimas VISI-REZ-BFM-90 pirmą kartą parodyta žymiai įtakoti chemoterapijos intensyvumą, ty pertraukų trukmę tarp blokų (nuo vienos pradžioje ir pradžioje po terapinio elementas, pagal protokolą neturėtų užtrukti ilgiau nei 21 dienų). 66 pacientų, kurių pertrauka tarp pirmojo ir antrojo bloko buvo mažiau nei 21 diena, išgyvenamumas buvo 40%, o 65 pacientams, kurių pertrauka buvo daugiau kaip 25 dienos, - 20%. Taigi chemoterapijos intensyvumą lemia ne tik dozių modifikavimas, bet ir terapinių elementų tankis.

Daugiamatė analizė gydymo rezultatų pacientams virš 1000 protokolas VISI-REZ-BFM-83, ir visi-REZ-BFM-90 parodė, kad stratifikacija gresia ir, atitinkamai, gydymo galimybės turėtų būti peržiūrėtas. Gali būti nustatyta nedidelė pacientų su geros prognozės grupe (S grupė, naujajame tyrime ALL-REZ-BFM-95). Tai yra pacientai, kuriems pasireiškė vėlyvieji ekstrameduliniai atsinaujinimo simptomai, kurių metu pirmą kartą pasireiškė ALL, bet ne daugiau kaip 5-6% visų pacientų (60 iš 1188). Išgyvenimas šioje grupėje yra 77%. Apie 15% (175 iš 1188) yra nepalankios prognozės grupės pacientai, kuriems anksčiau buvo atskiriami kaulų čiulpų recidyvai (S ₃ grupė ). Iš jų būtina atskirti grupės pacientams, sergantiems blogos prognozės ypač: labai anksti medulinės (izoliuotas ir kombinuotas) paūmėjimų ir recidyvo kaulų čiulpų T-ląstelių leukemija (25% visų pacientų - 301 1188). Tai yra S ₄ grupė . Išlikimo S grupes ₃ ir S ₄ yra tik 1-4%. Nors gydymo rezultatai abiejose grupėse yra vienodai blogi, remisijos pasiekimo lygis ir gydymo sukelto mirtingumo lygis indukcijos laikotarpiu labai skiriasi. Jei S ₃ grupėje remisija pasiekia 80% pacientų, tada S ₄ grupėje - tik 50%. Be didelio ugniai atsparių atvejų ir atkryčių dažnumo, daugelis S ₄ grupės pacientų , priešingai nei S ₃ grupėje , miršta nuo terapinių vaistų toksinio poveikio. Tuo pačiu metu S grupėje mažas išgyvenimas yra susijęs su dideliu pakartotinių recidyvų skaičiavimu ir antrąja remisija, kuri retai būna ilgesnė nei 8 mėnesiai. Daugiausiai grupių atstovauja pacientai, turintys tarpinę prognozę (S ₂ grupė ). Tai yra pacientų su progresuojančia Szpikowy izoliuotas ir sujungti per atkryčių ekstramedulinės su pradžioje paūmėjimų ir pasikartojimo ekstramedulinės T-ląstelių leukemijos (652 1188 m, arba 55% visų pacientų). Išlikimas šioje grupėje yra vidutiniškai 36% (nuo 30 iki 50%).

Šis suskirstymas į rizikos grupes yra protokolo ALL-REZ-BFM-95 pagrindas. Šio tyrimo pagrindinė terapinė idėja S ₃ ir S ₄ grupių pacientams yra intensyvesnis chemoterapijos laikas indukcijos laikotarpiu ir sumažėjęs toksiškumas dėl sumažėjusios citotoksinių vaistų bendros dozės apkrovos. Šiam tikslui, pirmųjų dviejų gydymo elementų keitimas R ₁ ir R. ₂ mažiau intensyvus blokų F1 ir F2 "terapinis elementas R3yra pašalintas. Taip pat pasikeitė pacientų, kuriems buvo ypač nepalanki prognoze (S ₄ grupė ), gydymas . Jo esmė yra bandymas įveikti auglio ląstelių atsparumą vaistams, naudojant naujų citostatikos testų derinių. įskaitant idarubiciną ir tiotepu. Šiems pacientams didelės dozės intensyvios chemoterapijos galimybės yra visiškai pašalintos. Sprendimas, ar tęsti chemoterapiją po kiekvieno terapinio elemento, priimamas atskirai kiekvienu konkrečiu atveju.

Yra rengiami nauji ūmios limfoblastinės leukemijos (kaulų čiulpų transplantacijos, imunoterapijos ir kt.) Gydymo būdai. BFM grupės tyrimai parodė, kad optimalus vaistų su vėlyvuoju recidyvu gydymas yra polikemoterapija. Kaulų čiulpų transplantacija yra geriausia padaryti su anksti (labai anksti), arba vėl recidyvas, jei auglių jautrumą terapija, nes geri rezultatai gydant pabaigoje atkryčių naudojant chemoterapija turi pranašumą prieš oro kondicionavimo režimai toksiškumo transplantacijos kosgnogo smegenys.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9],