Lėtinis obstrukcinis bronchitas: priežastys ir patogenezė

Etiologiniai chroniško obstrukcinio bronchito faktoriai. Ar rūkymas (aktyvus ir pasyvus), oro užterštumas (aplinkos agresyvumas), pramonės (prekybos) žala, sunki įgimta trūkumas A1-antitripsino, kvėpavimo virusinės infekcijos, bronchų jaudrumas. Yra besąlyginiai ir tikėtini rizikos veiksniai, dėl kurių atsiranda lėtinis obstrukcinis bronchitas.

Svarbiausias etiologinis veiksnys yra rūkymas. Tačiau reikėtų pažymėti, kad COB vystymui nepakanka vien rūkymo. Yra žinoma, kad LOPL atsiranda tik 15% ilgalaikių rūkalių. Remiantis "Olandijos hipoteze", dėl lėtinio obstrukcinio bronchito atsiradimo rūkant reikia turėti genetinę polinkį pakenkti kvėpavimo takams.

Lėtinio obstrukcinio bronchito rizikos veiksniai

Pagrindinis lūžio rizikos faktorius 80-90% atvejų yra tabako rūkymas. Tarp "rūkalių" lėtinės obstrukcinės plaučių ligos išsivysto 3-9 kartus dažniau negu nerūkantieji. Mirtingumas nuo LOPL nustato amžių, kai pradėjo rūkyti, rūkyti cigarečių skaičių ir rūkymo trukmę. Reikėtų pažymėti, kad rūkymo problema ypač aktuali Ukrainai, kurioje šio žalingo įpročio paplitimas tarp vyrų yra 60-70%, o moterų - 17-25%.

Šiuo atveju, tabako dūmų poveikio Pas šviesos yra reikšmingas ne tik kaip vienas iš svarbiausių veiksnių, sutrikdyti apie mucociliary transporto sistemos, valymo ir apsauginės funkcijos bronchų funkcija, bet ir kaip lėtinio uždegimo bronchų gleivinės atsiradimo veiksnys. Ilgalaikiai ėsdinantis poveikis tabako dūmų dėl alveolių audinio ir paviršinio aktyvumo sistema prisideda prie blogėjančios plaučių audinio elastingumas ir plaučių emfizema išvaizdą.

Antrasis LOPL rizikos veiksnys yra profesiniai pavojai, ypač darbas darbo vietoje, susijęs su kadmio, silicio ir kai kurių kitų medžiagų įkvėpimu.

Profesinėms grupėms, kurioms yra padidėjusi lėtinės obstrukcinės plaučių ligos rizika, yra:

• kalnakasiai;
• statybininkai;
• metalurgijos įmonių darbuotojai;
• geležinkeliai;
• darbuotojai, užsiimantys grūdų, medvilnės ir popieriaus gamyba, ir kt.

Trečioji rizikos faktorius yra kartojamas ūmus kvėpavimo takų virusinės infekcijos (Arvi) taip pat skatinti sutrikimų skaičių ir išgryninimą apsaugine funkcija, bronchų, bronchų gleivinės kolonizavimo patogeninių ir oportunistinių patogeninių mikroorganizmų, inicijuojant lėtinė uždegiminė procesą bronchų. Pacientams, sergantiems jau sukurta LOPL pakartoti paspartinti SŪRS pažeidimo vėdinimo ir formavimosi bronchų obstrukcija ir kvėpavimo nepakankamumu, atsiradimą.

Svarbų vaidmenį taip pat atlieka paveldima polinkis į lėtinės obstrukcinės plaučių ligos atsiradimą. Šiuo metu vienintelė įrodyta ir gerai tirtas genetiškai nulemtą sutrikimai, vedantį į LOPL atsiradimo yra A1-antitripsino trūkumas, kuris veda į plaučių emfizema ir lėtinės obstrukcinės sindromas. Nepaisant to, šis genetinis deficitas tarp pacientų, sergančių lėtiniu obstrukciniu bronchitu ir LOPL, pasireiškia mažiau kaip 1% atvejų. Labiausiai tikėtina, kad yra ir kitų, kurie dar nebuvo ištirtas, genetiniai defektai, kurie prisideda prie bronchų obstrukcija, plaučių emfizema ir kvėpavimo nepakankamumas plėtros formavimas. Tai visų pirma rodo tai, kad toli nuo visų rūkalių ar profesinės žalos yra suformuota LOPL.

Be šių veiksnių, ypač reikšmė yra, matyt, vyriška lytis, amžius 40-50 metų, iš vietinės ir bendros imuninės sistemos pažeidimai, kvėpavimo takų reaktyvumo į dirginančių ir žalingų veiksnių, ir kai kurie kiti įvairių, nors daugelis šių veiksnių vaidmenį atsiradimo LOPL dar neįrodyta.

Kai kurių LOPL vystymosi rizikos veiksnių sąrašas, pateiktas Europos kvpavimo draugijos standartuose (ERS, GOLD, 2000).

LOPL rizikos veiksniai (pagal ERS, GOLD, 2000 m.)

Veiksnių svarbos tikimybė	Išoriniai veiksniai	Vidiniai veiksniai
Įdiegta	Rūkymas Profesionalūs pavojai (kadmio, silicio)	Trūkumas α1-antitripsinas
Aukštas	Aplinkos oro užteršimas (ypač SO2, NJ2, 03). Kiti profesiniai pavojai, skurdas, žemas socialinis ir ekonominis statusas. Pasyvus rūkymas vaikystėje	Negerumas. Aukštas IgE lygis. Bronchų hiperaktyvumas. Šeimos pobūdis ligos
Galimas	Adenovirusinė infekcija. Vitamino C trūkumas	Genetinis polinkis [kraujo grupė A (II), IgA nebuvimas]

Pagrindiniai patogenezės veiksniai lėtinės obstrukcinės bronchito - anksčiau nuo vietos bronchų ir plaučių apsaugos sistemos funkcijų pažeidimas, iš bronchų gleivinės restruktūrizavimas (hipertrofija gleivinių ir serozines liaukų, pakeičiant virpamojo epitelio taurė ląstelių), klasikiniu patogeninio triados (giperkriniya, dyscrinia, mukostaz) vystymąsi ir uždegimo mediatorių ir citokinais paskirstymo ,

Be to, yra įtraukiami bronchų obstrukcijos mechanizmai. Jie yra suskirstyti į dvi grupes: grįžtamąjį ir negrįžtamą.

I grupė. Grįžtamieji bronchų obstrukcijos mechanizmai:

• bronchospazmas; tai sukelia m-cholinerginių receptorių ir neadrenorcinės neholinerginės nervų sistemos receptorių sužadinimo;
• uždegiminė edema, bronchų gleivinės ir gleivinės infiltracija;
• Kvėpavimo takų užteršimas gleivėmis dėl jo kosulio pažeidimo. Kai liga progresuoja, šis mechanizmas tampa labiau ryškus, nes bronchų raupus epitelis virsta gleivėmis (ty, taškinės ląstelės). Burnos ląstelių skaičius per 5-10 metų nuo ligos padidėja 10 kartų. Palaipsniui kasdienio gleivių kaupimosi bronchų medyje greitis viršija jo pašalinimo greitį.

II grupė - negrįžtami bronchų obstrukcijos mechanizmai (šie mechanizmai pagrįsti morfologiniais sutrikimais):

• bronchų liumenų stenozė, deformacija ir išnaikinimas;
• fibroblastiniai bronchų sienelės pokyčiai;
• mažų bronchų ekskliuzinis žlugimas dėl to, kad mažėja aktyviosios paviršiaus medžiagos gamyba ir palaipsniui kuriama emfizema;
• praeinančio membranos dalies ir didžiųjų bronchų provencijos propenzija.

Obslrukugivnyh plaučių ligų klastingumas slypi tuo, kad nesant sisteminio gydymo nepastebimai pacientui ir gydytojui, grįžtantys mechanizmai yra pakeičiami negrįžtamais ir 12-15 metų ligos kontrolė.

Lėtinio obstrukcinio bronchito patologinė morfologija

Pagrindiniuose bronchuose būdingi pokyčiai:

• padidėjusi skilvelių liauka;
• kamino ląstelių hiperplazija;
• mononuklearinių ląstelių ir netrofilų gleivinės dominavimas;
• atrofiniai ligos progresavimo kremzlės pokyčiai.

Mažiems bronchams ir bronchioliams būdingi morfologiniai pokyčiai:

• išvaizda ir puodelių ląstelių skaičius;
• padidėja gleivių kiekis bronchų liumenyje;
• uždegimas, padidėjusi raumenų masė, fibrozė, oblitacija, sūkurio skausmas.

LOPL susidarymas

Pradiniame etape ligos poveikis aprašytų veiksnių, iš kurių kai kurie gali būti priskirti etiologinis (rūkymas, pramonės ir buitinių dulkių, infekcijos ir kt.) Dėl bronchų gleivinės, interstitium ir alveolėse veda prie lėtinė uždegiminė procesą, kuris fiksuoja visus struktūrą. Kai tai atsitinka, ne visuose korinio elementai aktyvacijos neutrofilų, makrofagų, putliųjų ląstelių, trombocitų ir kt.

Pagrindinis vaidmuo uždegimo atsiradimo skiriamas neutrofilų, kurių koncentracija bronchų gleivinės lėtinio dirginimas padidina kelis kartus. Tada skverbiasi į ekstraląstelinio vietą, neutrofilų išskiria citokinus, prostaglandinai, leukotrienų ir kitus uždegiminius medžiagų, kurios skatina į lėtinis uždegimas bronchinės gleivinės, taurė ląstelių hiperplazija, įskaitant susidarymą vietose, kurios nėra būdinga jų lokalizacijos, t.y. Distalinėse (mažose) bronchose. Kitaip tariant, šie procesai veda į visuotinį atsaką kūno formavimo - lėtinis uždegimas bronchų gleivinės dirginimą.

Taigi pradinėse ligos vystymosi stadijose jos patogeneziniai mechanizmai panaši į lėtinio ne obstrukcinio bronchito formavimo mechanizmus. Pagrindinis skirtumas yra tas, kad COPD:

1. uždegimas užfiksuoja skirtingų kalibrų bronchus, įskaitant mažiausias bronchioles, ir
2. uždegimo aktyvumas yra žymiai didesnis negu lėtinis obstrukcinis bronchitas.

Emfizemos formavimas

Emfizemos susidarymas yra pagrindinis LOPD atsiradimo ir ligos charakteristikų, susijusių su kvėpavimu, progresavimas. Lemiamą reikšmę šiame procese yra, kaip žinoma, elastinių skaidulų plaučių audinio, kuris vystosi daugiausia kaip patogeniškumo veiksmų neutrofilų kaupiasi dideliais kiekiais tarpląstelinėje erdvėje rezultatas sunaikinimą.

Dėl ilgo dirgina dūmų ir kitų lakiųjų teršalų, užterštumo virusais gleivinės ir / arba mikrobai neutrofilų distalinių dalių kvėpavimo sistemos fone yra daugiau kaip 10 kartų. Tuo pačiu metu smarkiai padidina atrankos neutrofilų proteazes (elastazę) ir bedeguonį radikalus, turinčius tvirtą žalingą (žalingos) poveikį visų molekulinės komponentų ir audinių citopatinis efektas. Tuo pačiu metu greitai išnaudotos vietos antiproteazny ir antioksidantas talpa, kuri veda į aspektas struktūrinių elementų alveolių naikinimo ir plaučių emfizema formavimo Be to, įvairūs komponentai cigarečių dūmų inaktyvuoti alfa 1-antiproteazny inhibitorių, dar labiau sumažinti galimą antiproteazny audinius.

Pagrindinė priežastis, dėl degradacijos elastinio skeleto plaučių audinio pažymėta išbalansuota "proteazės-antiprotease" ir "oksidantų antioksidantas" sistemos sukelia patogeninių funkcionavimo neutrofilų kaupti dideliais kiekiais distalinio plaučių.

Be to, svarbu pakeisti žalos ir remonto procesų santykį, kuris, kaip žinoma, yra reguliuojamas daugybe priešuždegiminių ir priešuždegiminių tarpininkų. Šių procesų pusiausvyros pažeidimas taip pat prisideda prie elastingos plaučių audinio struktūros sunaikinimo.

Galiausiai, sutrikusi mucociliary klirensą, gleivės dyscrinia giperkriniya ir sukurti sąlygas mikroflorai kolonizacijos, toliau aktyvinti neutrofilų makrofagų, limfocitų, kurie taip pat didina griaunamąjį potencialą ląstelių elementų uždegimas.

Visi apibūdinti lėtinio uždegimo elementai sukelia alveolių sienelių ir interalveolinės septinės sunaikinimą, sustiprina plaučių orumą ir formuoja emfizemą.

Kaip LOPL uždegimas pirmiausiai paveikia terminalo ir kvėpavimo takų alveolių, kad alveolių sunaikinimą ir padidinti Trzpiotowatość plaučių audinio yra dažnai židinio simbolis, lokalizuota daugiausia centrinių porcijomis acinus, kuri yra apsupta makroskopiškai maloizmenennoy plaučių parenchimos Šis tsentroatsinarnaya forma emfizema yra būdinga pacientų bronhiticheskim tipo lėtinės obstrukcinės bronchito. Kitais atvejais, suformuota panatsinarnaya formą emfizema, kuri yra būdinga pacientams, sergantiems emfizeminės tipo lėtinės obstrukcinės bronchito.

Bronchoobstraktyvus sindromas

Bronchų obstrukcija, kuri yra būdinga ir privalomą funkciją lėtinės obstrukcinės bronchito ir lėtinės obstrukcinės plaučių ligos yra suformuotas, kaip yra žinoma, dėl to, kad grįžtamai ir negrįžtamai komponentų bronchų obstrukcija. Pradinėse ligos vystymosi stadijose vyrauja grįžtamasis bronchų obstrukcijos komponentas, kurį sukelia trys pagrindiniai mechanizmai:

• uždegiminė bronchų gleivinės edema;
• gleivių hipersekrecija;
• mažų bronchų lygiųjų raumenų spazmas.

Obstrukcinei plaučių ligai gydyti pacientams, ypač ligos ūminės fazės, yra tariamas atskleidė susiaurėjimas mažų bronchų ir alveolių skersmuo mažesnis nei 2 mm iki okliuzijos atskirų periferinė kvėpavimo takų gleivinės kištukai. Taip pat yra ir lygiųjų raumenų bronchų ir savo polinkio spazminio mažinimo, kuris dar labiau sumažina bendras klirensas iš kvėpavimo takų ir skatina didinti bendro kvėpavimo takų pasipriešinimą hipertrofija.

Priežastys ir mechanizmai bronchų spazmų lėtinės obstrukcinės bronchito, bronchinės astmos arba kitų kvėpavimo takų ligoms gydyti yra skirtingi. Tačiau reikia turėti omenyje, kad savaime kartu bakterinės ir virusinės ir bakterinės infekcijos ir lėtinis uždegimas, bronchų, kaip taisyklė, jautrumą ir nuostolių beta2 adrenerginių receptorių, kurio stimuliacija sumažėjo, kaip yra žinoma, ji lydi bronchus poveikio.

Be to, pacientams, sergantiems lėtine obstrukcine plaučių liga yra vis nervo klajoklio tonas pipirų tendenciją bronchų spazmas yra labiau būdinga pacientams, sergantiems bronchine astma. Tačiau, pacientams, sergantiems lėtiniu obstrukciniu bronchitu, maži Airways reaktyvumo taip pat turi tam tikrą svarbą bronchų obstrukcija sindromas patogenezės, nors ji yra plačiai naudojamas praeityje, terminas "švokštimas" bronchitas arba bronchitas su "astmoidpym komponento" šiuo metu nerekomenduojama naudoti laiką.

Tolesnė pažanga ligos sukelia vis vyrauja komponentų negrįžtamas obstrukcijos, kuris nustatomas formuojant emfizema ir kvėpavimo takų struktūrinius pokyčius, pirmiausia peribronchial fibrozė.

Svarbiausia priežastis, dėl negrįžtamo obstrukcijos pacientams, sergantiems lėtiniu obstrukciniu bronchitu ir emfizema, yra pirmalaikis bronchų iškvėpimo ar iškvėpimo žlugimo mažų kvėpavimo takus. Tai pirmiausia dėl į į paramos funkcija plaučių parenchimos, kuris prarado savo elastingumą, nedideli kvėpavimo takus sumažėjimas - bronchų. Paskutinis, nes jis buvo panardintas į plaučių audinius, o į jų glaudų ryšį su alveolių sienelių, elastinga atatrankos, kuri paprastai saugo kvėpavimo takus visoje įkvėpus ir iškvėpimas atvirą. Todėl, mažinant plaučių audinio pacientams, sergantiems plaučių emfizema elastingumą veda prie sutraukti (kolapsą) iš bronchų viduryje arba net ir iškvėpimas, kai aš sumažėjo plaučių talpa pradžioje ir greitai patenka elastinga atatranka plaučių audinio.

Be to, svarbu yra bronchoalveolių paviršinio aktyvumo medžiagos nepakankamumas, kurio sintezė yra reikšmingai mažesnė LOPL sergantiems pacientams, kurie piktnaudžiavo rūkymu. Paviršinio aktyvumo pavojus, kaip žinote, sukelia padidėjusią alveolinio audinio paviršiaus įtempimą ir netgi mažesnių mažųjų kvėpavimo takų "nestabilumą".

Pagaliau, peribronchial fibrozė, LOPL pacientams atsiradusius lėtinis uždegimas, ir kitų struktūrinių pokyčių kvėpavimo takų (sandarinimo sienos ir bronchų įtampą), taip pat yra svarbūs kuriant ir progresavimo bronchų obstrukcija, tačiau jų vaidmuo negrįžtamas obstrukcija komponento formavimas yra mažiau nei emfizemos vaidmuo.

Apskritai, didelė vyrauja negrįžtamo komponento takų obstrukcijos, LOPL sergantiems pacientams, kaip taisyklė, yra galutinis etapas ligos pradžios, yra būdingas greitas progressirovaiiem kvėpavimo ir širdies bei kvėpavimo ligų.

Kvėpavimo nepakankamumas

Lėtinis kvėpavimo nepakankamumo progresavimas yra trečiasis privalomas LOPL ženklas. Lėtinė kvėpavimo nepakankamumas obstrukcinės tipo, galiausiai veda prie sunkių sutrikimų dujų mainai ir yra pagrindinė priežastis, dėl fizinio krūvio tolerancijos mažinimo, darbingumo ir mirtingumo LOPL sergantiems pacientams.

Prisiminkite, kad praktiniu požiūriu yra dvi pagrindinės kvėpavimo nepakankamumo formos:

Parenchimine (hypoxemic) daugiausia besivystančios dėl staigaus ventiliacijos-perfuzijos plaučiuose ir į dešinę didesnį-levoserdechnogo plautinių manevruoti kraujo, kuris veda į arterijų hipoksemija (PaO2 <80 mm. V. Hg.).

Ventiliacijos (hypercapnic) sudaro kvėpavimo nepakankamumas, kuris atsiranda kaip pažeidimo pirminio veiksmingą plaučių ventiliacijos (alveolių hipoventiliacija) rezultatas, kartu su sumažėjimas CO2 pašalinimo iš organizmo (hiperkapniją), ir sutrikimas kraujo prisotinimą deguonimi (hipoksemija).

Pacientams, sergantiems LOPL tam tikro ligos etapo metu, dažniausiai pasireiškia arterinė hipoksema ir hiperkanija, t. Y. Mišrus kvėpavimo sutrikimas. Yra keletas pagrindinių mechanizmų, kurie nustato dujų apykaitos ir vėdinimo pažeidimus ligoniams, sergantiems LOPL:

1. Bronchų obstrukcija Gautas iš bronchų gleivinės edema, bronchų susiaurėjimo, gleivių hipersekrecijos, ir iškvėpimo žlugimo mažų kvėpavimo takų pacientams, sergantiems kartu plaučių emfizema. Obstrukcijos kvėpavimo takų veda į išvaizdą ar net gipoveptiliruemyh vėdinamos srityse, pagal kurią kraujo tekėjimą iš pakankamai deguonies, todėl sumažėjo PaO2, t.y. Vystosi arterijinė hipoksemija. Taigi, bronchų obstrukcija, savaime, sunku alveolių ventiliacija, kuri yra toliau apsunkina mmkroatelektazov plėtros srityse kritinės susiaurėjimas bronchų.
2. Sumažėjęs veikiančios alveolinės ir kapiliarinės membranos bendras plotas pacientams, sergantiems sunkia plaučių emfizema. Tuo pačiu metu, sunaikinus tarpalveolinę septą, alveolių tūris padidėja, o jų bendras paviršius žymiai sumažėja.
3. Ventiliacijos sumažėjimas dėl insulto rezervinio tūrio sumažėjimo, būdingas emfizemą sergantiems pacientams dėl konfigūracijos pasikeitimo, krūtinės apimties padidėjimo ir jo nelankstumo padidėjimo.
4. Išreikštas nuovargis kvėpavimo raumenų, ypač diafragma, plėstis kaip gerokai padidinti apkrovą kvėpavimo raumenų pacientams, sergantiems BOS sindromo ir plaučių emfizema rezultatas.
5. Diafragmos funkcijos sumažėjimas dėl jo išlyginimo, būdingas pacientams, sergantiems plaučių emfizema
6. Dujų difuzijos sutrikimas alveolinės-kapiliarinės membranos lygyje dėl jo sustorėjimo, mikrocirkuliacijos sutrikimo ir periferinių kraujagyslių sunaikinimo.

Kai kurių šių mechanizmų įdiegimo metu pažeidžiami ventiliacijos ir perfuzijos santykiai plaučiuose, dėl ko nepakankamai deguonies kraujas patenka iš plaučių, o kartu ir sumažėja PaO2. Iš tiesų, kvėpavimo takų naikinimas sukelia hypoventiliuotos ar neventiliuojamos patalpos, dėl kurių kraujas, praeinantis per juos, nėra pakankamai deguonimi. Dėl to sumažėja PaO2 ir susidaro arterinė hipoksema.

Toliau progresavimo iš struktūrinių ir funkcinių pokyčių plaučiuose veda į plaučių ventiliacijos sumažėjusį produktyvumą (pvz, kaip kvėpavimo takų raumenų funkcijos sutrikimų rezultatas), kartu su didinant vėdinimo, formos su kvėpavimo takų nepakankamumu hypercarbia plėtros (padidėjimas PaCO2 didesnis nei 45 mm. V. Hg.).

Mišri forma kvėpavimo nepakankamumas yra ypač ryškus ir paūmėjimo ligos laikotarpiu, kai, viena vertus, labai sutrikdyta bronchų pralaidumą, ir su kitu - padidėjo silpnumas (nuovargis) kvėpavimo raumenų (diafragma), kuri pasirodo labai padidėjo apkrova jų fone.

Prisiminkite, kad kvėpavimo nepakankamumo sunkumą paprastai nustato deguonies įtampa (PaO2) ir anglies dioksidas (PaCO2) arteriniame kraujyje.

Kvėpavimo funkcijos sutrikimo sunkumo įvertinimas (dujų įtampa arteriniame kraujyje išreiškiama mm Hg)

Namo laipsnis	Parenchimato DNR	Ventiliacija DN
Vidutiniškai	Ра0 2 > 70	PaC0 2 <50
Vidutinio sunkumo	R0 2 = 70-50	RA0 2 = 50-70
Sunkus	Ра0 2 <50	PaC0 2 > 70 Hypercapnia koma

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]