Adjuvantinė chemoterapija ir imunoterapija šlapimo pūslės vėžiui

Šlapimo pūslės vėžio gydymas (stadija Ta, T1, Cis)

Adjuvantinė chemoterapija ir imunoterapija

Nepaisant to, kad radikaliai atliekamas TUR, kaip taisyklė, leidžia visiškai pašalinti paviršinius šlapimo pūslės navikus, vis dėlto jie dažnai (30-80% atvejų) pasikartoja, o kai kuriems pacientams liga progresuoja.

Remiantis 24 randomizuotų tyrimų rezultatus, kuriuose dalyvavo 4863 pacientai, sergantys paviršinio šlapimo pūslės navikų, Europos organizacija mokslinių tyrimų ir gydymo nuo vėžio, šlapimo pūslės 2007, sukūrė metodiką būsimasis rizikos vertinimą pasikartojimo ir progresavimo navikų. Metodas yra pagrįsti sistema, 6-taškinį įvertį kelis rizikos veiksnius: navikų skaičius, maksimalus dydis naviko, pasikartojimo lygis istorijos, etapas ligos nuostatos, MIS buvimas, navikų diferenciacijos laipsnis. Šių balų suma nustatoma atsižvelgiant į ligos pasikartojimo ar progresavimo riziką procentais.

Riebalų faktorių, skirtų pūslės paviršinių navikų pasikartojimui ir progresavimui, apskaičiavimo sistema

Faktoriaus rizika	Pasikartojimas	Progresija
Navikų skaičius
Vienintelis	0	0
Nuo 2 iki 7	3	3
28	B	3
Audinio skersmuo
<3 cm	0	0
23 centimetrai	3	3
Anksčiau pranešta apie pasikartojimą
Pirminis atkrytis	0	0
Mažiau nei 1 recidyvas per metus	2	2
Daugiau nei 1 recidyvas per metus	4	2
Ligos etapas
Taip	0	0
T1	1	4
NVS
Ne	0	0
Yra	1	6-asis
Diferenciacijos laipsnis
G1	0	0
G2	1	0
G3	2	5
Iš viso taškų	0-17	0-23

[1], [2], [3],

Paviršutiniški šlapimo pūslės navikai pagal rizikos veiksnius

• Mažos rizikos augliai:
  • vienas;
  • Taip
  • labai diferencijuota;
  • matavimas <3 cm.
• Didelės rizikos augliai:
  • T1;
  • mažai diferencijuota;
  • daugybe;
  • labai pasikartojantis;
  • NVS.
• Tarpinės rizikos navikai:
  • Ta-T1;
  • vidutiniškai diferencijuota;
  • daugybe;
  • matavimas> 3 cm.

Remiantis aukščiau pateiktais duomenimis, beveik visiems pacientams, kuriems yra paviršinis vėžys, reikia paaiškinti adjuvanto chemoterapijos ar imunoterapijos poreikį po šlapimo pūslės TUR.

Vietos chemoterapijos ir imunoterapijos tikslai ir įtariami mechanizmai yra išvengti vėžio ląstelių implantavimo ankstyvuoju laikotarpiu po TUR. Sumažėja ligos pasikartojimo ar progresavimo galimybė ir išlikusio naviko audinio abliacija su nepilnu pašalinimu ("hemireksija").

Intravizualinė chemoterapija

Yra dvi schemos intravesical chemoterapija po TURBT dėl vėžio paviršiaus: Vieno įrenginio ankstyvojoje pooperaciniu laikotarpiu (pirmasis 24 h) ir kelias dozes adjuvanto chemoterapija.

Vieno instiliavimo anksti po operacijos

Jei intravesicinė chemoterapija yra tokia pat sėkminga, taikykite mitomiciną, epirubiciną ir doksorubiciną. Intravizinis chemoterapinių vaistų vartojimas atliekamas naudojant šlaplės kateterį. Kai preparatas skiedžiamas 30-50 ml 0,9% natrio chlorido tirpalo (arba distiliuotu vandeniu) ir vartojamas į šlapimo pūslę 1-2 valandas Tipiniai dozes už mitomicino sudaro 20-40 mg epirubicino -. 50-80 mg. 50 mg doksorubicino. Siekiant užkirsti kelią švirkšti vaistą šlapimu, pacientai įkvėpimo dieną labai riboja skysčio suvartojimą. Siekiant geresnio chemoterapijos sąlyčio su šlapimo pūslės gleivine, prieš šlapinimą rekomenduojama keisti kūno padėtį.

Kai naudojant mitomicino reikia atsižvelgti į alerginės reakcijos odos paraudimą su delnų ir lyties organų (6% pacientų), kuris yra lengvai išvengti atidžiai rankų kablio arba lytinių organų ir iš karto po pirmojo šlapinimasis, sulašinus preparato galimybę. Trunka vietos ir net sisteminių komplikacijų paprastai atsiranda, kai ekstravazacija vaisto, taigi montavimas anksti (per 24 valandas po TUR) yra draudžiama tais atvejais, kai įtariama extra- ar pilvaplėvės ertmę perforacijos šlapimo pūslės, kurios paprastai gali atsirasti agresyvaus TURBT.

Dėl sisteminio (hematogeninio) išsiskyrimo pavojaus makroghematūrijoje vietinė chemoterapija ir imunoterapija yra draudžiama. Vienintelis chemoterapijos įrenginys sumažina pasikartojimo riziką 40-50%, dėl to jis atliekamas beveik visiems pacientams. Vėliau vienkartinė chemoterapinio agento injekcija sumažina šio metodo veiksmingumą 2 kartus.

Pasikartojimo dažnį sumažinti pasireiškia per 2 metus, o tai ypač svarbu pacientams, kuriems yra maža rizika susirgti vėžiu, dėl kurių vienkartinis diegimas tapo pagrindinis metodas metafilaksijai. Tačiau, vienas įrenginys yra nepakankamas vidurį ir, ypač, didelės rizikos ir šie pacientams, dėl didelės tikimybės pasikartojimo ir progresavimu, kuriam reikia papildomo adjuvanto chemoterapija arba imunoterapijos ligos.

Cheminės medžiagos keliamoji adjuvantinė injekcija

Šlapimo pūslės vėžio gydymas susideda iš kelių intravesikalių vartojant tuos pačius chemoterapinius vaistus. Chemoterapija yra efektyvi sumažinant pasikartojimo riziką. Tačiau nėra pakankamai veiksmingos, kad būtų išvengta naviko progresavimo. Duomenys apie intravesicinės chemoterapijos optimalią trukmę ir dažnumą yra prieštaringi. Pagal atsitiktinių imčių tyrimą

Europos organizacija tyrimų ir gydymo šlapimo pūslės vėžio, mėnesinis montavimas per 12 mėnesių nebuvo pagerinti gydymo rezultatus, palyginti su 6 mėnesių, su sąlyga, kad pirmasis įrengimas buvo atliktas iš karto po TUR Kitaip randomizuotų tyrimų. Kartotinio gydymo (19 įrenginių) pasikartojimo dažnis buvo mažesnis, palyginti su epirubicino 3 mėnesių trukmės kursu (9 instillations).

[4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Intravizualinė imunoterapija

Pacientams, sergantiems paviršinio šlapimo pūslės vėžio su didelės rizikos pasikartojimo ir progresavimo efektyviausias būdas metafilaksijai intravesical imunoterapijai su BCG įvadą, kuris veda žymios imuninio atsako: šlapime ir šlapimo pūslės sienelę, yra išreiškiamas citokinus (interferonas Y, interleukino-2, ir kt.) , stimuliacija ląstelinis imunitetas veiksnių. Tai aktyvuoja citotoksinių imuninis atsakas mechanizmus, kurie sudaro apie BCG veiksmingumo pasikartojimo ir progresavimo prevencijos pagrindas.

BCG vakcina susideda iš susilpnėjusių mikobakterijų. Ji buvo sukurta kaip tuberkuliozės vakcina, tačiau ji taip pat turi priešvėžinius aktyvumus. BCG vakcina yra liofilizuota milteliai, saugomi sušaldyti. Jas gamina įvairios kompanijos, tačiau visi gamintojai naudoja mikobakterijų kultūrą. Gautas Pasteuro institute Prancūzijoje.

BCG vakcina praskiedžiama 50 ml 0,9% natrio chlorido tirpalo ir nedelsiant švirkščiama į šlapimo pūslę per šlaplės kateterį, esant tirpalo sunkumui. Adjuvantinis šlapimo pūslės vėžio gydymas prasideda po 2-4 savaičių po šlapimo pūslės TUR (laikas, reikalingas pakartotiniam epitelizavimui), kad sumažėtų gyvųjų bakterijų hematogeninio išsiskyrimo rizika. Trauminės kateterizacijos atveju instilavimo procedūra atidedama kelias dienas. Įkvėpus 2 valandas, pacientas neturėtų šlapintis, dažnai būtina keisti kūno padėtį, kad vaistas būtų visapusiškai sąveikaujamas su pūslės gleivine (pasisukant iš vienos pusės į kitą). Įdiegiant dieną, jūs neturėtumėte vartoti skysčių ir diuretikų, kad sumažintumėte vaisto skiedimą šlapimu.

Pacientus reikia įspėti, kad reikia prausti tualetą po šlapinimosi, nors namų ūkio užteršimo rizika laikoma hipotetiniu. Nepaisant BCG pranašumų, palyginti su adjuvantu chemoterapija, visuotinai pripažįstama, kad imunoterapija rekomenduojama tik pacientams, turintiems didelę onkologinę riziką. Taip yra dėl to, kad gali išsivystyti įvairūs, įskaitant sunkias komplikacijas (cistitas, temperatūros kilimas, prostatitas, orchitas, hepatitas, sepsis ir net mirtis). Dėl komplikacijų atsiradimo dažnai būtina nutraukti adjuvantinį gydymą. Štai kodėl jo paskyrimas pacientams, turintiems mažą onkologinę riziką, nėra pagrįstas.

Pagrindinės BCG vakcinos požymiai yra:

• NVS;
• likusio naviko audinio buvimas po TUR;
• navikų pasikartojimo metafilaktika pacientams, turintiems didelę onkologinę riziką.

Didžioji svarba yra BCG vakcinos vartojimas pacientams, kuriems yra didelė ligos progresavimo rizika, nes įrodyta, kad šis vaistas gali sumažinti tikimybę arba sukelti naviko progresavimą.

Absoliučios kontraindikacijos BCG terapijai:

• imunodeficitas (pavyzdžiui, atsižvelgiant į citotoksinių vaistų vartojimą);
• iš karto po TUR;
• makrohematurija (hematogeninio infekcijos apibūdinimo rizika, sepsis ir mirtis);
• trauminė kateterizacija.

[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19],

Santykinės kontraindikacijos BCG terapijai:

• šlapimo takų infekcija;
• kepenų ligos, išskyrus galimybę naudoti izoniazidą tuberkuliozės sepsiui;
• tuberkulioze anamnezėje;
• sunkūs sutrikusios ligos.

Klasikinė schema pagalbinį BCG terapija empiriškai sukūrė Morales daugiau nei prieš 30 metų (kas savaitę montavimas per 6 savaites). Tačiau toliau buvo nustatyta, kad 6 savaičių gydymo kursas yra nepakankamas. Šiai programai yra keletas variantų: nuo 10 įrenginių iki 18 savaičių iki 30 įrenginių 3 metams. Nors optimali visuotinai priimta schema taikymo BCG dar nebuvo sukurta, dauguma ekspertų sutinka, kad jos gerai toleruojama, gydymo trukmė turėtų
Būti ne mažiau nei 1 metai (po pirmojo 6 savaičių kursą pakartoti 3 savaičių kursus 3, 6 ir 12 mėnesių) .

Rekomendacijos intravesikalinei chemoterapijai arba BCG terapijai

• Jei pasikartojimo rizika yra maža arba vidutinė ir yra labai maža progresavimo rizika, būtina atlikti vieną vaisto įdiegimą.
• Esant žemai arba vidutinei progresavimo rizikai, neatsižvelgiant į pasikartojimo riziką. Po vienkartinio chimino preparato injekcijos būtina išlaikyti adjuvantinę intravesicininę chemoterapiją (6-12 mėnesių) arba imunoterapiją (1 metų BCG).
• Yra didelė progresavimo rizika, intravesinė imunoterapija (BCG mažiausiai 1 metai) ar tiesioginė radikali cistektomija.
• Renkantis tam tikrą terapiją, būtina įvertinti galimas komplikacijas.

Šlapimo pūslės vėžio gydymas (T2, T3, T4 stadija)

Šlapimo pūslės vėžio gydymas (T2, T3, T4 stadija) - sisteminė šlapimo pūslės vėžio chemoterapija.

Maždaug 15% pacientų aptikimo šlapimo pūslės vėžio taip pat diagnozuota su regioninės arba tolimųjų metastazių, ir beveik pusė pacientų metastazių atsiranda po to, kai radikaliai cistektomija arba spindulinės terapijos. Be papildomo gydymo, tokių pacientų išgyvenamumas yra nereikšmingas.

Pirminiai sisteminė chemoterapija narkotikų cisplatina chemoterapijos, bet monoterapijos rezultatai buvo žymiai mažesnis nei tų, palyginti su bendra vartojimo narkotikų metotreksato ir doksorubicino vinolastinom (MVAC). Tačiau pūslės vėžio gydymas MVAC kartu su sunkiu toksiškumu (mirtingumas gydymo fone yra 3-4%).

Pastaraisiais metais buvo pasiūlyta naudoti naują chemoterapijos vaistą gemcitabiną kartu su cisplatina, kuris leido pasiekti panašius MVAC rezultatus su žymiai mažesniu toksiškumu.

Derinys chemoterapiją 40-70% pacientų iš dalies arba visiškai efektyvus, kad tarnavo kaip skirta panaudoti derinyje su radioterapija arba iistektomiey režimas Neoadjuvantinė arba adjuvantu terapijos pagrindu.

Neoadyuvantiaya parodė, kad derinys chemoterapija pacientams su stadijos T2-T4A radikaliai cistektomija arba radioterapija ir yra skirta vėžio gydymui mikrometastazių galimą šlapimo pūslės, mažinant tikimybinį reiidivirovaniya. Ir kai kuriems pacientams išsaugoti šlapimo pūslę. Pacientai tai lengviau atlikti pirminį gydymą (cistektomija ar apšvitinimo), bet atsitiktinių imčių tyrimai atskleidė savo mažą efektyvumą arba jos trūksta. Kai kuriems pacientams (naviko mažo dydžio. Iš hidronefrozės nebuvimas, spenelių struktūra naviko, dėl visiško pašalinimo iki vizualaus TUR naviko galimybė) 40% palaikomąja chemoterapija kartu su radiacijos leido išvengti cistektomija, tačiau už tokią rekomendaciją, atsitiktinių imčių tyrimai yra reikalingi.

Adjuvantinė sisteminė chemoterapija

įvairių jos schemos (standartinis MVAC režimas, tie patys vaistai didelėmis dozėmis, gemcitabinu kartu su cisplatina) yra tiriamas atsitiktinių imčių tyrimų Europos organizacijos mokslinių tyrimų ir gydymo šlapimo pūslės vėžio, kuris neleidžia mums rekomenduoti vieną iš savo variantų.

MVAC schema su metastazavusiu pažeidimu buvo efektyvi tik> 15-20% pacientų (gyvenimo pratęsimas tik 13 mėnesių). Rezultatai buvo geresni pacientams, sergantiems metastazavimu regioniniuose limfmazgiuose, palyginti su metastazavimu toliuose organuose. Kai MVAC derinys buvo neveiksmingas, buvo nustatytas didelis režimo pakeitimas gemcitabinu ir paklitakseliu. Kaip pirminė terapija, geri rezultatai buvo gauti geriant cisplatinos gemcitabino ir paklitakselio derinį.

Apibendrinant reikėtų pažymėti, kad sisteminė chemoterapija nenurodyta invaziniam šlapimo pūslės vėžiui be metastazių. Optimalus indikacijas jo naudojimui galima nustatyti tik atlikus atsitiktinių imčių tyrimus.

[20], [21], [22], [23], [24], [25],