Akromegalijos ir gigantizmo simptomai

Tipiniai akromegalijos nusiskundimai yra galvos skausmas, išvaizdos pokyčiai ir rankų bei kojų padidėjimas. Pacientus vargina rankų tirpimas, silpnumas, burnos džiūvimas, troškulys, sąnarių skausmas ir riboti bei skausmingi judesiai. Dėl laipsniško kūno dydžio didėjimo pacientės priverstos dažnai keisti batus, pirštines, kepures, apatinius ir drabužius. Beveik visos moterys patiria menstruacijų sutrikimų, o 30 % vyrų išsivysto seksualinis silpnumas. Galaktorėja stebima 25 % moterų, sergančių akromegalija. Šiuos sutrikimus sukelia prolaktino hipersekrecija ir (arba) hipofizės gonadotropinės funkcijos praradimas. Dažni skundai dėl dirglumo, miego sutrikimų ir sumažėjusio darbingumo.

Galvos skausmai gali būti įvairaus pobūdžio, lokalizacijos ir intensyvumo. Kartais stebimi nuolatiniai galvos skausmai, derinami su ašarojimu, dėl kurių pacientas tampa beprotiškas. Galvos skausmo atsiradimas susijęs su padidėjusiu intrakranijiniu spaudimu ir (arba) augančio naviko sukeltu turkio spalvos diafragmos suspaudimu.

Silpnumas (nesant antinksčių nepakankamumo) paaiškinamas miopatijos, taip pat periferinės neuropatijos, atsirandančios dėl minkštųjų audinių edemos ir peri- arba endoneuralinės skaidulinės proliferacijos, išsivystymu.

Išvaizdos pokytis susijęs su veido bruožų šiurkštėjimu, antakių keterų, skruostikaulių, apatinio žandikaulio padidėjimu su netaisyklingu sąkandžiu (prognatizmu) ir tarpdančių išsiplėtimu (diastema). Pastebimas pėdų ir rankų padidėjimas, veido minkštųjų audinių – nosies, lūpų, ausų – hipertrofija. Liežuvis padidėjęs (makroglosija), su dantų įspaudais.

Akromegalijai dažnai būdinga odos hiperpigmentacija, labiausiai išreikšta odos raukšlių ir padidėjusios trinties srityse. Oda drėgna ir riebi (dėl padidėjusios prakaito ir riebalinių liaukų funkcijos, kurios yra padidėjusios tiek dydžiu, tiek kiekiu), tanki, sustorėjusi, su giliomis raukšlėmis, kurios ryškesnės galvos odoje. Pastebėta hipertrichozė. Odos pokyčiai sergant akromegalija yra jungiamojo audinio proliferacijos ir tarpląstelinės matricos kaupimosi rezultatas. Padidėjęs rūgštinių mukopolisacharidų kiekis sukelia intersticinę edemą.

Raumeninio audinio tūrio padidėjimas atsiranda ne tiek dėl raumeninių skaidulų hipertrofijos, kiek dėl jungiamojo audinio darinių proliferacijos. Ligos pradžioje fizinė jėga ir darbingumas žymiai padidėja, tačiau jai progresuojant, raumenų skaidulos sklerotizuoja ir degeneruoja, o elektromiografijos ir biopsijos duomenys rodo proksimalinės miopatijos progresavimą. Akromegalinės artropatijos išsivystymas yra kremzlinio audinio hipertrofijos rezultatas. Gerklų kremzlės proliferacija prisideda prie žemo, užkimusio balso susidarymo pacientams.

Pradinėse ligos stadijose padidėjusių vidaus organų funkcinė būklė praktiškai nepakinta. Tačiau ligai progresuojant, atsiranda širdies, plaučių ir kepenų nepakankamumo požymių. Pacientams gana anksti atsiranda aterosklerozinių pokyčių kraujagyslėse, pakyla kraujospūdis. Sergant akromegalija, širdis padidėja dėl jungiamojo audinio proliferacijos ir raumeninių skaidulų hipertrofijos, tačiau vožtuvų aparatas nedidėja, o tai prisideda prie kraujotakos nepakankamumo išsivystymo. Vystosi miokardo distrofija, galimi širdies laidumo sutrikimai. Pastebimi ryškūs morfologiniai kvėpavimo organų pokyčiai, dėl kurių sutrinka kvėpavimo takai. Aktyvios ligos fazės metu pacientams dažnai pasireiškia miego apnėjos sindromas, kurį sukelia kvėpavimo takų obstrukcija.

30% pacientų pastebėta įvairaus laipsnio akroparestezija, atsiradusi dėl nervų suspaudimo kaulų struktūromis arba hipertrofuotais minkštaisiais audiniais. Dažniausiai pasitaiko riešo kanalo sindromas, kuris atsiranda dėl vidurinio nervo suspaudimo riešo kanale ir pasireiškia pirštų tirpimu bei lytėjimo jautrumo praradimu.

Medžiagų apykaitos sutrikimai yra tiesiogiai susiję su patologiniu somatotropinio hormono hipersekrecijos poveikiu. Nustatyta, kad somatotropinis hormonas turi keletą pagrindinių biologinių savybių: anabolinių, lipolitinių ir antiinsulinių (diabetogeninių), taip pat reguliuoja augimo, anabolinius ir adaptacinius procesus organizme. Somatotropinio hormono poveikis baltymų metabolizmui pirmiausia pasireiškia padidėjusia baltymų sinteze, padidėjusiu azoto sulaikymu, didinant aminorūgščių įtraukimą į baltymus, pagreitėjusia visų tipų RNR sinteze ir transliacijos mechanizmų aktyvacija. Akromegalijai būdingas lipolizės procesų aktyvavimas, nusėdusių riebalų kiekio sumažėjimas kepenyse ir jų oksidacijos padidėjimas periferiniuose audiniuose. Šie pokyčiai pasireiškia padidėjusiu neesterifikuotų riebalų rūgščių (NEFA), ketoninių kūnų, cholesterolio, lecitino, beta lipoproteinų kiekiu kraujo serume, ir kuo aktyvesnė liga, tuo didesnis NEFA kiekis kraujyje.

Vidutiniškai 50–60 % pacientų sutrikęs gliukozės toleravimas. Maždaug 20 % atvejų pasireiškia akivaizdus cukrinis diabetas. Somatotropinio hormono diabetogeninis poveikis atsiranda dėl jo priešinsulinio veikimo, kuris stimuliuoja glikogenolizę, slopina heksokinazės aktyvumą ir gliukozės panaudojimą raumeniniame audinyje bei padidina kepenų insulinazės aktyvumą. Padidėjęs laisvųjų riebalų rūgščių kiekis dėl hormono lipolitinio poveikio slopina glikolizės fermentų aktyvumą periferiniuose audiniuose, neleisdamas normaliai panaudoti gliukozės. Langerhanso salelės yra padidėjusios, ir net sergant sunkiu cukriniu diabetu beta ląstelėse yra insulino granulių. Salų aparato sutrikimams būdingi du dominuojantys augimo hormono poveikiai: atsparumas hipoglikeminiam insulino poveikiui ir insulino sekrecijos pagreitėjimas, kurio lygis koreliuoja su ligos aktyvumu. Diabetinės angioretinopatijos reiškiniai sergant akromegalija ir cukriniu diabetu stebimi retai.

Taip pat sutrinka mineralų apykaita. Somatotropinis hormonas tiesiogiai veikia inkstų funkciją, skatindamas padidėjusį neorganinio fosforo, natrio, kalio ir chloridų išsiskyrimą su šlapimu. Akromegalijai būdingi fosforo ir kalcio apykaitos sutrikimai. Padidėjęs neorganinio fosforo kiekis kraujyje ir pagreitėjęs kalcio išsiskyrimas su šlapimu yra ligos aktyvumo rodikliai. Kalcio netekimą su šlapimu kompensuoja pagreitėjusi absorbcija per virškinimo traktą dėl padidėjusio prieskydinės liaukos hormono aktyvumo. Aprašytas akromegalijos derinys su tretiniu hiperparatiroidizmu ir prieskydinės liaukos adenoma.

Kalbant apie periferinių endokrininių liaukų funkcinį aktyvumą, akromegalijai būdinga dviejų fazių reakcija, pasireiškianti funkcinio aktyvumo padidėjimu ir vėlesniu sumažėjimu. Pirmoji fazė yra tiesiogiai susijusi su augimo hormono anaboliniu poveikiu, kuris skatina hipertrofinių ir hiperplazinių procesų aktyvaciją endokrininiuose organuose. Maždaug puse atvejų ligą lydi difuzinis arba mazgelinis eutiroidinis struma, kurio viena iš priežasčių yra padidėjęs jodo klirensas inkstuose. Kai kuriais atvejais struma atsiranda dėl kombinuotos somatotropinių ir skydliaukę stimuliuojančių hormonų hipersekrecijos naviko ląstelėse. Nepaisant bazinio metabolizmo padidėjimo, bazinis tiroksino ir trijodtironino kiekis kraujo serume paprastai yra normos ribose.

Naviko genezėje, augant už turkio spalvos ertmės ribų, prie klinikinio ligos vaizdo prisideda galvinių nervų ir tarpinių smegenų disfunkcijos simptomai. Laipsniškas regos nervo chiazmos suspaudimas naviko sukeliamas pasireiškia bitemporaline hemianopsija, sumažėjusiu regėjimo aštrumu ir regėjimo laukų susiaurėjimu. Hemianopsija gali būti daugiausia vienpusė, o ankstyviausias požymis – sutrikęs raudonos spalvos suvokimas. Akių dugne nuolat stebima regos nervų edema, stazė ir atrofija. Netinkamai gydant, šie sutrikimai neišvengiamai sukelia visišką aklumą. Augant navikui link pagumburio, pacientams pasireiškia mieguistumas, troškulys, poliurija ir staigus temperatūros padidėjimas; augant kaktinėje dalyje – epilepsija, o pažeidus uoslės traktą – anosmija; augant smilkinyje – epilepsijos priepuoliai, homoniminė hemianopsija, hemiparezė; augant navikui link kaverninių sinusų, pažeidžiamos III, IV, V, VI galvinių nervų poros. Tai pasireiškia ptoze, diplopija, oftalmoplegija, veido nuskausminimu ir klausos praradimu.

Akromegalijos vystymasis apima keletą stadijų: preakromegalinę, hipertrofinę, navikinę ir kachektinę. Pirmajai stadijai būdingi ankstyviausi ligos požymiai, kuriuos paprastai sunku diagnozuoti. Hipertrofinė stadija registruojama, kai pacientams pasireiškia būdingi audinių ir organų hipertrofijos ir hiperplazijos reiškiniai. Naviko stadijoje klinikiniame vaizde vyrauja požymiai, kuriuos sukelia hipofizės naviko patologinis poveikis aplinkiniams audiniams (padidėjęs intrakranijinis slėgis, akių ir neurologiniai sutrikimai). Kachektinė stadija, kurią dažniausiai sukelia kraujavimas į hipofizės naviką, yra logiška ligos baigtis, kai išsivysto panhipopituitarizmas.

Priklausomai nuo patologinio proceso aktyvumo, išskiriama aktyvi ligos fazė ir remisijos fazė. Aktyviajai fazei būdingas laipsniškas galūnių padidėjimas, akies dugno būklės blogėjimas ir regėjimo laukų susiaurėjimas, ryškus cefalginis sindromas, sutrikusi angliavandenių apykaita, padidėjęs somatotropinio hormono, neorganinio fosforo, NEFA kiekis kraujyje, sumažėjęs somatostatino kiekis, padidėjusi kalcio išsiskyrimas su šlapimu, paradoksalus jautrumas ūminei hiper- ir hipoglikemijai bei centrinių dopaminerginių vaistų (L-dopos, parlodelio) poveikis.

Pagal anatominius ir fiziologinius ypatumus centrinės akromegalijos formos paprastai skirstomos į hipofizę ir pagumburį. Nustatyta, kad abiejų formų patogenezė yra susijusi su pirminiu pagumburio ir (arba) jį dengiančių centrinės nervų sistemos dalių pažeidimu. Hipofizės formai būdingas pagumburio ir hipofizės sąveikos pažeidimas, dėl kurio somatotrofai išsiskiria iš slopinamojo pagumburio poveikio ir prisideda prie jų nekontroliuojamos hiperplazijos. Hipofizės formai būdingas naviko vystymosi autonomiškumas, kurio požymiai yra somatotropinio hormono sekrecijos atsparumas dirbtiniams glikemijos svyravimams (hiper-, hipoglikemijai) ir centrinę nervų sistemą veikiančių vaistų (tireoliberino, parlodelio) poveikiui, taip pat somatotropinio hormono padidėjimo nebuvimas pradinėje miego fazėje. Sergant šia ligos forma, kraujyje pastebimas reikšmingas somatotropinio hormono kiekio padidėjimas. Pagumburio akromegalijos formai būdingas centrinio somatotropinės funkcijos reguliavimo išsaugojimas. Pagrindiniai kriterijai yra somatotropinio hormono jautrumas gliukozės įvedimui, įskaitant paradoksinę reakciją, reakcijos į stimuliuojantį testą su insulino hipoglikemija buvimą, paradoksinio jautrumo atsiradimas centrinio poveikio vaistams ir neuropeptidams (tiroliberinui, luliberinui, parlodeliui) ir somatotropinio hormono ritminės sekrecijos išsaugojimas.

Dauguma autorių išskiria du akromegalijos variantus: gerybinį ir piktybinį. Pirmasis dažniau stebimas vyresniems nei 45 metų pacientams. Liga vystosi lėtai, be ryškių klinikinių ir laboratorinių proceso aktyvumo požymių (įskaitant somatotropinio hormono kiekį) ir santykinai nedaug padidėjus turkio spalvos duobučių dydžiui. Negydoma ši akromegalijos forma gali trukti nuo 10 iki 30 metų ar ilgiau. Esant piktybinei akromegalijos eigai, liga pasireiškia jaunesniame amžiuje, jai būdingas sparčiai progresuojantis klinikinių simptomų vystymasis, didelis proceso sustingimas, ryškesnis hipofizės naviko dydžio padidėjimas su jo išėjimu už turkio spalvos duobučių ribų ir regėjimo sutrikimas. Nesant savalaikio ir tinkamo gydymo, pacientų gyvenimo trukmė yra 3–4 metai. Grįžtant prie aukščiau pateiktos akromegalijos formų klasifikacijos, reikėtų pabrėžti, kad pirmasis, gerybinis eigos variantas labiau būdingas pagumburio akromegalijos formai, o antrasis – hipofizės formai, pasižyminčiai greitu autonominiu hipofizės naviko augimu ir ryškesniu klinikiniu ligos vaizdu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]