Alerginio rinito diagnostika

Alerginio rinito diagnozė nustatoma remiantis anamnezės duomenimis, būdingais klinikiniais simptomais ir sukėlėjų nustatymu (odos tyrimais arba alergenui specifinių IgE titro nustatymu in vitro, jei odos tyrimai neįmanomi).

Anamnezė ir fizinė apžiūra

Renkant anamnezę, būtina išsiaiškinti alerginių ligų buvimą giminaičiuose, simptomų pobūdį, dažnumą, trukmę, sunkumą, sezoniškumą, atsaką į gydymą, kitų alerginių ligų buvimą pacientui, provokuojančius veiksnius. Atliekama rinoskopija (nosies takų, nosies ertmės gleivinės, sekreto, nosies kriauklių ir pertvaros tyrimas). Sergant alerginiu rinitu, gleivinė paprastai būna blyški, melsvai pilka, tinstanti. Sekreto pobūdis gleivingas ir vandeningas. Sergant lėtiniu arba sunkiu ūminiu alerginiu rinitu, ant nosies tiltelio atsiranda skersinė raukšlė, kuri vaikams susidaro dėl „alerginio pasveikinimo“ (nosies galiuko trynimo). Lėtinis nosies užgulimas sukelia būdingo „alerginio veido“ susidarymą (tamsūs ratilai po akimis, sutrikęs veido kaukolės vystymasis, įskaitant netaisyklingą sąkandį, išlenktą gomurį, krūminių dantų suplokštėjimą).

Laboratoriniai ir instrumentiniai metodai

Odos mėginiai ir alergosorbento tyrimai naudojami alerginio ir nealerginio rinito diferencinei diagnostikai; šie metodai taip pat leidžia nustatyti sukėlėjus.

Odos tyrimai

Teisingai atliktas odos tyrimas gali įvertinti IgE buvimą in vivo ir yra skirtas pacientams, kurie:

• blogai kontroliuojami simptomai [nuolatiniai nosies simptomai ir (arba) nepakankamas klinikinis atsakas į intranazalinius gliukokortikoidus];
• diagnozė, pagrįsta anamneze ir fizinės apžiūros duomenimis, nėra aiški;
• kartu yra persistuojanti bronchų astma ir (arba) pasikartojantis sinusitas ar otitas.

Odos testas yra greitas, saugus ir nebrangus IgE buvimo patvirtinimo metodas. Atliekant odos testus su buitiniais, žiedadulkių ir epidermio alergenais, reakcija įvertinama po 20 minučių, atsižvelgiant į papulės dydį ir hiperemiją. Antihistamininių vaistų vartojimą reikia nutraukti 7–10 dienų prieš tai. Odos testus turėtų atlikti specialiai apmokytas medicinos personalas. Konkretus alergenų rinkinys skiriasi priklausomai nuo numatomo jautrumo jiems ir geografinės vietovės.

Imunoallergosorbento testas

Imunoalergosorbento testas yra mažiau jautrus ir brangesnis (palyginti su odos testais) metodas specifiniams IgE nustatyti kraujo serume. 25 % pacientų, kuriems odos testai teigiami, alergosorbento testo rezultatai yra neigiami. Šiuo atžvilgiu šis metodas yra ribotai taikomas diagnozuojant alerginį rinitą. Prieš testą nebūtina nutraukti antihistamininių vaistų vartojimo.

RAST – radioalergosorbento testas (WIDE pasiūlytas 1967 m.) – padidėjusios E klasės imunoglobulinų koncentracijos nustatymas atopine alergija sergančių pacientų kraujo serume. Remiantis rezultatais, tai sutampa su odos reakcijų patikimumu, tačiau jį galima atlikti ne tik remisijos, bet ir paūmėjimo metu. Reikėtų pažymėti, kad bendras IgE lygis vaikams, sergantiems AR, yra ne didesnis kaip 50 %, tai yra mažesnis nei suaugusiųjų. Gimimo metu jis yra 0–1 kE/l ir palaipsniui didėja.

PRIST - radioimunosorbentinis testas - panašus metodas, skirtumai yra gebėjimas atsižvelgti į susidariusius radioaktyviuosius kompleksus naudojant gama spinduliuotės skaitiklį.

Rinoskopinis vaizdas

Paūmėjimo laikotarpiu jis mažai kuo skiriasi nuo suaugusiųjų: būdingas apatinių nosies kriauklių patinimas, dėl kurio jos įgauna balkšvą spalvą. Rečiau pasitaiko vadinamosios Vojačeko dėmės ir gleivinės cianozė, išskyros daugiausia serozinės-gleivinės. Dažnai paūmėjimo laikotarpiu vidurinės nosies ertmės srityje stebimas gleivinės patinimas, panašus į nedidelį polipą, zonduojant minkštas. Ne paūmėjimo laikotarpiu rinoskopinis vaizdas visiškai normalizavosi, o vidurinė nosies ertmė visiškai išsivalė nuo edemos. Šį simptomą vadiname edematiniu etmoiditu, greičiausiai tai yra polipinio etmoidito pranašas suaugusiesiems ir pagrindinė sutrikusios prienosinių ančių išsivalymo priežastis. Kai atsiranda toks simptomas, ypač jei jis derinamas su gausiomis gleivinėmis išskyromis, atliekama diferencinė cistinės fibrozės diagnostika.

Pastaraisiais metais, naudojant modernias endoskopines technologijas, atsirado naujų galimybių tirti nosies ertmę. Tradiciškai tarp jų galima išskirti du pagrindinius metodus. Pirmasis – tyrimas operaciniu mikroskopu – naudojamas jau daugiau nei 20 metų. Galima naudoti skirtingus didinimus. Pagrindinis metodo trūkumas yra šoninio matymo ribotumas, todėl geriau naudoti tiesioginius standžius arba lanksčius endoskopus, kurie leidžia ne tik susidaryti vaizdą apie visą nosies šoninės sienelės mozaiką, bet ir, turint tam tikrų įgūdžių, tiesiogiai ištirti kai kuriuos prienosinius latakus per natūralias fistules. Fibroskopo pagalba lengva apžiūrėti užpakalinę nosies ertmės dalį, susidaryti vaizdą apie nosies gleivinės būklę. Hipertrofiniai nosies kriauklių pokyčiai vaikystėje nustatomi daug rečiau nei suaugusiesiems. Anemija beveik visada lemia kriauklių dydžio sumažėjimą. Trauminis nosies pertvaros išlinkimas vaikystėje yra retas. Tačiau įgimtos anomalijos, pasireiškiančios spygliais, ypač arčiau nosies ertmės dugno, alerginio rinito atveju aptinkamos gana dažnai, tačiau, deja, lieka nepastebėtos. Ypač atidžiai reikia apžiūrėti užpakalines nosies pertvaros dalis vomerinėje srityje, būtent šioje srityje dėl kaverninio audinio išaugimo alerginio rinito atveju aptinkami pagalvės formos sustorėjimai. Šie patologiniai pokyčiai dažnai lieka neatpažinti dėl sunkumų atliekant užpakalinę rinoskopiją vaikui. Tiriant nosiaryklę, paprastai pastebimas didelis gleivių kiekis jos kupole, edematiniai klausos vamzdelių angų iškilimai. Adenoidinių augmenijų dydis ir spalva priklauso nuo tyrimo laiko, paūmėjimo metu jos būna balkšvos arba melsvos, padengtos klampiomis gleivėmis. Vaikas bando jas atkosėti, bet nesėkmingai. Atliekant faringoskopiją alerginio rinito paūmėjimo metu, dažnai pastebimas minkštojo gomurio ir liežuvėlio patinimas, dėl kurio kalbama ne tik uždarai, bet ir atvirai. Visi šie pokyčiai vaikystėje labai greitai praeina. Tai reikia prisiminti analizuojant nosiaryklės ir prienosinių ančių rentgenogramas. Reikėtų kritiškai vertinti sinusų pneumatizacijos sumažėjimą, taip pat padidėjusį adenoidų šešėlį šiuo laikotarpiu. Rentgeno duomenys vertingi tik tais atvejais, kai vaizdai daromi remisijos metu. Vaikystėje organiniai pokyčiai (parietalinė-hiperplazinė sinusito forma, jau nekalbant apie polipinius-pūlingus procesus) pasitaiko rečiau nei suaugusiesiems.

Dažniausios alerginį rinitą lydinčios LOR ligos yra rinosinusitas, adenoiditas, ryklės tonzilių hipertrofija, pasikartojantis ir eksudacinis vidurinės ausies uždegimas, nosies polipozė, nosies pertvaros spygliai, granuliuotas faringitas ir subglotinis laringitas. Apskritai galima teigti, kad maždaug 70 % atvejų pažeidžiama tik nosis ir prienosiniai ančių ertmės, 20 % – nosiaryklės uždegimas, o 10 % – gerklų. Šios patologijos gydymas ir pašalinimas yra būtinos sėkmingo alerginio rinito gydymo sąlygos, tačiau kiekvienu atveju požiūris turėtų būti diferencijuotas. Ypač įdomios yra kitų organų alerginės ligos, lydinčios alerginį rinitą. Dažniausiai, apie 50 % atvejų, jis derinamas su eksudacine diateze, 30 % – su konjunktyvitu. Maždaug 25 % vaikų serga alerginiu rinitu kartu su bronchine astma. Ypatingą vietą užima nosies ir prienosinių ančių alerginių ligų derinys su bronchų ir plaučių patologija. Dar 1929 m. Wassonas pristatė sinobronchito sąvoką. Vėliau ši patologija gavo skirtingus pavadinimus: sinusopneumonija, sinusobronchopneumoninis sindromas, adenosinusobronchopneumonija. Šiuo metu populiariausias pavadinimas yra kvėpavimo takų alergijos. Jos dažniau pasireiškia 4–9 metų vaikams. Ši problema yra labai sudėtinga, tačiau, be jokios abejonės, ją lemia abipusiai neigiama patologinių židinių nosies ertmėje, prienosiniuose ančių, bronchų ir plaučių įtaka. Šios įtakos mechanizmas gali būti skirtingas: refleksogeninis, vietinis, alergeninis ar kitoks, tačiau principas nesikeičia. Negydomas alerginis rinitas 40 % atvejų išsivysto į bronchinę astmą. Visuotinai pripažįstama, kad alerginis rinosinusitas laikomas ikiastmine būkle, nors tam tikrais atvejais stebimas vienu metu pasireiškiantis rinosinusitas ir bronchinė astma.

Vietiniai tyrimo metodai

Nosies ertmės išskyros:

• eozinofilų skaičiaus ir vietos nustatymas;
• taurinių ląstelių kiekio nustatymas;
• putliųjų ląstelių (taikinių ląstelių) kiekio nustatymas;
• IgE lygio nustatymas. Nosies kriauklių kraujo serumas:
• eozinofilų skaičiaus nustatymas;
• IgE lygių nustatymas. Audiniai:
• kriauklių ir paranalinių sinusų gleivinės tyrimas;
• Nosies polipų ir paranalinių sinusų tyrimas.

RAST ir PRIST testai taip pat naudojami IgE kiekiui nosies kriauklių kraujyje ir nosies ertmės sekrete nustatyti. Pastaruoju metu išpopuliarėjo IgE kiekio nustatymas polipų skystyje.

Eozinofilų skaičiaus nustatymas nosies išskyrose

Tyrimo slaptumas gaunamas aspiracijos būdu su kriaukle arba švirkštu, tačiau geriau daryti atspaudus nuo nosies kriauklių paviršiaus specialiais šlifuotais stiklais. Šiuo atveju tepinėlyje išsaugomas eozinofilų grupinis išsidėstymas, kuris patvirtina diagnozę. Tepinėliuose taip pat tiriamos taurinės ir putliosios ląstelės. Citograma yra geras alerginio rinito diagnozavimo vaikams metodas dėl visiško saugumo ir neskausmingumo.

Papildomi tyrimo metodai (nerekomenduojama naudoti įprastai)

• Provokaciniai testai su alergenais vaikų klinikinėje praktikoje yra ribotai taikomi; jie atliekami tik specializuotose alergologijos medicinos įstaigose.
• Įtarus sinusitą, atliekama paranalinių sinusų rentgenograma (KT).
• Pasikonsultavus su LOR gydytoju, atliekamas endoskopinis nosies ertmės/nosiaryklės tyrimas, siekiant atmesti kitas nosies kvėpavimo pasunkėjimo priežastis (svetimkūnį, nosies pertvaros išlinkimą ir kt.).

Alerginio rinito diferencinė diagnozė

• Ūminis infekcinis rinitas, sergant ūmine kvėpavimo takų virusine infekcija (ŪRVI), pasireiškia nosies užgulimu, rinorėja, čiaudėjimu. Nosies simptomai vyrauja 2–3 dieną ir išnyksta 5-ąją ligos dieną. Klinikiniai požymiai, išliekantys ilgiau nei 2 savaites, gali rodyti alerginį rinitą.
• Vazomotorinis rinitas yra viena iš labiausiai paplitusių nealerginio rinito (idiopatinio rinito) formų. Jam būdingas nuolatinis nosies užgulimas, kuris sustiprėja keičiantis temperatūrai, oro drėgmei ir stipriems kvapams. Yra hipersekrecinis variantas su nuolatine rinorėja, sukeliančia nedidelį nosies niežėjimą, čiaudulį, galvos skausmą, anosmiją ir sinusitą. Alerginėms ligoms nėra paveldimumo, jautrinimas alergenams taip pat nėra būdingas. Rinoskopija, skirtingai nei alerginis rinitas, kuriam būdinga cianozė, blyškumas ir gleivinės patinimas, atskleidžia hiperemiją ir klampų sekretą.

Alerginio ir vazomotorinio rinito diferencinė diagnozė

Klinikiniai kriterijai	Alerginis rinitas	Vazomotorinis rinitas
Anamnezės ypatumai.	Pasireiškia ankstyvoje vaikystėje	Pasireiškia vyresniame amžiuje
Kontaktas su sukėlėju Alergenas	Augalų žiedadulkės, namų dulkės ir kt.	Alergenas neaptiktas
Ligos sezoniškumas	Galimas	Netipiškas
Eliminacijos efektas	Dabartis	Nebuvęs
Kitos alerginės ligos	Dažnai būna	Nėra
Paveldimas polinkis	Dažnai būna	Nebuvęs
Kiti kriterijai	Anatominiai defektai retai aptinkami; derinys su konjunktyvitu, bronchine astma, atopiniu dermatitu, alergine dilgėline	Vazomotorinio rinito išsivystymą dažnai lydi ilgalaikis vazokonstrikcinių lašų vartojimas, nosies pertvaros iškrypimas ar defektas.
Rinoskopija	Gleivinė yra šviesiai rausva (ne paūmėjimo metu), cianotiška, edematiška (paūmėjimo metu).	Gleivinė cianotiška, marmurinė, Vojaceko dėmės, gleivinės hipertrofija
Odos testai	Teigiamas su priežastiniais alergenais	Neigiamas
Bendra IgE koncentracija kraujyje	Padidėjo	Įprastose ribose
Antihistamininių vaistų / vietinių gliukokortikosteroidų poveikis	Išreikštas teigiamai	Nėra arba yra mažiau ryškus (GCS gali būti veiksmingas sergant šia liga)
Eozinofilų kiekis kraujyje	Dažnai padidėjęs	Paprastai normalu

• Vaistų sukeltas rinitas yra ilgalaikio vazokonstrikcinių nosies preparatų vartojimo, taip pat kokaino įkvėpimo pasekmė. Pastebimas nuolatinis nosies obstrukcija, o rinoskopijos metu gleivinė būna ryškiai raudona. Būdingas teigiamas atsakas į gydymą intranazaliniais gliukokortikosteroidais, kurie yra būtini norint sėkmingai nutraukti šią ligą sukeliančių vaistų vartojimą.
• Nealerginiam rinitui su eozinofiliniu sindromu būdinga ryški nosies eozinofilija, teigiamos alergijos anamnezės nebuvimas, neigiami odos tyrimų rezultatai. Pastebimas nuolatinis simptomas, lengvas čiaudulys ir niežulys, polinkis formuotis nosies polipams, nepakankamas atsakas į gydymą antihistamininiais vaistais ir geras intranazalinių gliukokortikosteroidų poveikis.
• Vienpusis rinitas rodo nosies užgulimą dėl svetimkūnio, naviko ar nosies polipų, kuris gali pasireikšti sergant nealerginiu rinitu su eozinofiliniu sindromu, lėtiniu bakteriniu sinusitu, alerginiu grybeliniu sinusitu, aspirino sukelta astma, cistine fibroze ir blakstienų nejudrumo sindromu. Vienpusiai pažeidimai ar nosies polipai nėra būdingi nekomplikuotam alerginiam rinitui.

Nosies simptomai būdingi kai kurioms sisteminėms ligoms, ypač Wegenerio granulomatozei, kuri pasireiškia nuolatine rinorėja, pūlingomis/kraujuojančiomis išskyromis, opomis burnoje ir/ar nosyje, poliartralgija, mialgija, skausmu prienosiniuose ančių.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]