Tymų angina: priežastys, simptomai, diagnozė, gydymas

Tymai yra ūminė infekcinė liga, kuria daugiausia serga vaikai, kuriai būdinga bendra intoksikacija, padidėjusi kūno temperatūra, katarinis viršutinių kvėpavimo takų ir akių gleivinės uždegimas, specifiniai bėrimai burnos ertmės gleivinėje ir makulopapulinis odos bėrimas.

Iki XVIII amžiaus tymai nebuvo išskiriami kaip atskira nozologinė forma iš bendrosios bėrimų ligų grupės ir, ko gero, nuo senų laikų buvo žinomi kaip karščiavimu lydima būklė, kuriai būdingi ypatingi viršutinių kvėpavimo takų ir odos gleivinių pokyčiai, IX amžiuje interpretuoti kaip viena iš raupų atmainų. Nepaisant to, kad gana išsamus tymų klinikinių apraiškų aprašymas egzistavo nuo XVII amžiaus antrosios pusės, kaip savarankiška liga juos išskyrė tik XVIII amžiuje italų mokslininkas Borsieri. Rusijoje žodis „tymai“ pirmą kartą pasirodo 1744 m. Rusijoje ir beveik visose Europos šalyse visą XIX amžių pasižymėjo tymų epidemijomis; tymai buvo atvežti iš Europos į Ameriką. Tymai nepaliko žmonijos ir XX amžiuje, ir yra visos priežastys manyti, kad XXI amžiuje jie bus nepageidaujamas svečias.

Epidemiologija. Infekcijos sukėlėjo šaltinis yra tymais sergantis asmuo. Jis užkrečia kitus per paskutines 1–2 inkubacinio laikotarpio dienas ir per pirmąsias 3–4 bėrimo dienas, o 5-ąją dieną po bėrimo atsiradimo pacientas tampa epidemiškai nepavojingas. Infekcija perduodama ore esančiais lašeliais pokalbio, čiaudėjimo, kosulio metu. Užsikrėsti tymų virusu galima ne tik artimo kontakto su pacientu metu, bet ir per didelį atstumą, nes virusas oro srautu gali prasiskverbti į kaimyninius kambarius ir net kitus pastatų aukštus. Taip pat galimas transplacentinis viruso perdavimas vaisiui, tokiu atveju vaisius gimsta su tymų simptomais.

Imunitetas (aktyvus) tiems, kurie sirgo tymais, paprastai išlieka visą gyvenimą. Imunitetas po vakcinacijos, taip pat susijęs su aktyviu, yra stabilus ir savo intensyvumu artėja prie natūralaus. Vaikai, gimę iš motinos, kurios kraujyje yra antikūnų prieš tymų virusą, turi paveldimą nestabilų pasyvų imunitetą, kuris po 3 gyvenimo mėnesių pradeda mažėti ir iki 9 mėnesių išnyksta.

Tymų sukelto gerklės skausmo priežastis ir patogenezė. Tymų sukėlėjas yra filtruojamas, RNR turintis paramiksovirusas Polynosa morbillorum. Aplinkoje jis greitai žūsta veikiamas saulės spindulių, ultravioletinių spindulių, aukštos temperatūros, formalino, eterio, acetono. Tymų viruso patekimo taškai yra viršutinių kvėpavimo takų ir akių gleivinės. Pirminė viruso fiksacija ir dauginimasis vyksta kvėpavimo takų blakstieninio epitelio ląstelėse ir alveolocituose – epitelio ląstelėse, išklojančiose plaučių alveoles. Be to, inkubaciniu laikotarpiu virusas fiksuojasi daugelyje kitų organų (CNS, virškinamajame trakte, limfoidiniame audinyje, kepenyse, blužnyje, kaulų čiulpuose), kur jo dauginimasis tęsiasi, lydimas mažų uždegiminių infiltratų vystymosi su tinklinių elementų proliferacija ir daugiabranduolių gigantinių ląstelių formavimusi.

Patologinė anatomija. Tymų patologiniai pokyčiai, išskyrus odos bėrimą, daugiausia susitelkia ryklėje, gerklose ir po jomis esančiuose kvėpavimo organuose ir pasireiškia katariniu junginės, nosies, nosiaryklės ir ryklės gleivinės uždegimu, kuris yra vienas iš prodrominio periodo požymių. Šis kataras vėliau, kai tymų bėrimas tampa blyškus, palaipsniui išnyksta. Sunkesnės ligos eigos metu katariniai reiškiniai gana greitai komplikuojasi paviršine gleivinės nekroze, dažniausiai gerklose, ypač balso raukšlių srityje. Tymų nekrozė čia atrodo kaip šiurkšti juostelė, einanti per gerklas palei balso raukšlių kraštą ir plintanti 1–5 mm, dažnai peržengdama jas į žarnos balso raukšlių sritį. Procesas gali plisti aukštyn iki gerklų ir gerklų įėjimo srities ir žemyn iki viršutinės trachėjos dalies. Prodrominio periodo, trunkančio nuo 3 iki 5 dienų, pabaigoje minkštojo gomurio gleivinėje atsiranda trumpalaikių taškinių kraujavimų, o kartu su jais gleivinėje atsiranda būdingų Velskio-Filatovo-Kopliko dėmių balkšvų, smailių papulių pavidalu, dažniausiai skruostų vidinėje pusėje, viršutinių krūminių dantų lygyje. Šias dėmes supa hiperemijos aureolė ir jos gali išplisti į lūpų ir dantenų gleivinę. Jos yra epitelio ląstelės, patyrusios riebalinį degeneraciją.

Tymų gerklės skausmo simptomai. Tymų inkubacinis periodas yra nuo 9 iki 17 dienų, dažniau 10 dienų. Įprastais atvejais ligos eigos metu išskiriami trys laikotarpiai: katarinis (pradinis, prodrominis), bėrimo periodas ir pigmentacijos periodas. Pagal ligos sunkumą skiriamos lengvos, vidutinio sunkumo ir sunkios tymų formos.

Tipiškiausia vidutinio sunkumo forma katarinis periodas prasideda ūmiai, pasireiškiant tipiškais virusinės (gripo) infekcijos simptomais: sloga, kosuliu, konjunktyvitu, intoksikacijos požymiais (kūno temperatūros pakilimas iki 38–39 °C, galvos skausmas, bendras negalavimas, letargija, apetito praradimas ir kt.). Kosulys šiurkštus, lojimas, balsas užkimęs, gali išsivystyti krupo sindromas. Šie simptomai gali priminti adenovirusinę infekciją, gripą ar peršalimą. Tačiau apžiūrint sergančiojo tymais veidą, atkreipiamas dėmesys į jo patinimą, vokų ir lūpų patinimą, neįprastai ryškią junginės hiperemiją, odenos kraujagyslių išsiplėtimą ir hiperemiją, ašarojimą ir fotofobiją. Nuo 2–3 dienos gleivinėje atsiranda raudonų dėmių (enantemų), o skruostų gleivinėje prieškrūminių dantų lygyje, o kartais ir lūpų bei junginės gleivinėje atsiranda mažų papulių (0,5–1 mm skersmens); Jie yra pilkšvai balkšvos spalvos, iškilę virš gleivinės paviršiaus ir tvirtai susilieję su pagrindiniu audiniu. Šie elementai yra būdingas tymų simptomas ir, kaip minėta aukščiau, vadinami Velskio-Filatovo-Kopliko dėmėmis. Jie išlieka 2–4 dienas ir išnyksta pirmąją, rečiau antrąją bėrimo laikotarpio dieną.

Bėrimo periodas prasideda 5-ąją ligos dieną ir paprastai trunka 3 dienas. Tymų bėrimui būdinga erdvinė bėrimo seka: pirmiausia bėrimas atsiranda už ausų, ant nosies tiltelio, vėliau per 24 valandas greitai išplinta į veidą, kaklą, iš dalies į viršutinę krūtinės dalį ir nugarą. 2-ąją dieną bėrimas apima visą kūną, 3-iąją – galūnes. Bėrimas paprastai būna gausus, ryškus, makulopapulinis, išsidėstęs ant nepakitusios odos. Bėrimo metu kūno temperatūra dar labiau pakyla. Ryškėja viršutinių kvėpavimo takų, akių pažeidimo simptomai, sustiprėja intoksikacijos požymiai. Sustiprėja katariniai reiškiniai ryklėje, paviršinė tonzilių gleivinės nekrozė, suaktyvėja oportunistiniai mikroorganizmai, esantys gilesniuose, ir patologinis procesas plinta.

Pigmentacijos periodas prasideda 3-ios dienos pabaigoje – 4-os dienos pradžioje nuo bėrimo pradžios ta pačia seka, kuria jis prasidėjo. Tuo pačiu metu sumažėja visų vietinių ir bendrų tymų infekcijos požymių sunkumas. Iš pradžių bėrimas išblunka, tampa rudas arba šviesiai rudas. Pigmentacijos periodas trunka 1–2 savaites ir gali būti lydimas nedidelio, į sėlenas panašaus lupimosi. Reikėtų nepamiršti, kad būtent pigmentacijos periodu gali pasireikšti krupo sindromas, kurį sukelia antrinės infekcijos prisijungimas.

Lengvomis tymų formomis katarinis periodas sutrumpėja iki 1-2 dienų, intoksikacijos simptomai silpnai išreikšti arba jų visai nėra, kūno temperatūra subfebrilinė, katariniai reiškiniai nereikšmingi, Velskio-Filatovo-Kopliko dėmių gali nebūti, bėrimas negausus, pigmentacija neryški, greitai išnyksta. Sunkiomis tymų formomis stebimas hiperterminis sindromas (kūno temperatūros padidėjimas iki 40 °C ir daugiau, lydimas įvairaus sunkumo centrinės nervų sistemos, širdies ir kraujagyslių sistemos bei medžiagų apykaitos sutrikimų).

Kai kuriais atvejais tymai gali turėti netipišką eigą. Taigi, kūdikiams, sergantiems sudėtinga premorbidine būkle (distrofija, rachitu ir kt.), ir nusilpusiems vyresniems vaikams, tymai gali vykti latentiniu būdu, tačiau, nepaisant silpnos pagrindinių ligos simptomų raiškos ar net kai kurių jų nebuvimo, bendra paciento būklė yra sunki, dažnai pasireiškia sunkios komplikacijos (pneumonija, nekrozinis tonzilitas, netikras krupas ir kt.). Retai pasitaikantys hemoraginiai tymai su kraujavimu odoje ir nosies, ryklės bei gerklų gleivinėse, hematurija ir kt. vyksta itin sunkiai.

Vaikams, kurie kontaktavo su tymų sergančiu pacientu ir kuriems inkubaciniu laikotarpiu buvo suleista γ-globulino, liga pasireiškia susilpnėjusia forma, pailgėjus inkubaciniam laikotarpiui ir sutrumpinus vėlesnius ligos laikotarpius.

Tymų komplikacijos yra gana dažnos, ypač nusilpusiems vaikams, kurie sirgo kokia nors liga arba serga lėtiniu adenoiditu ar tonzilitu, ypač dekompensuota forma. Šios komplikacijos yra keratitas, otitas, meningitas, meningoencefalitas ir encefalitas, enteritas, kolitas.

Diagnozė, turint tipišką klinikinį vaizdą ir teisingai surinkus epidemiologinę anamnezę, nėra sudėtinga. Remiantis kraujo tyrimų duomenimis: inkubacinio laikotarpio pabaigoje ir katarinio periodo pradžioje – vidutinio sunkumo leukocitozė su neutrofilija ir leukocitų formulės poslinkiu į kairę, limfopenija; bėrimo metu – leukopenija, dažnai su reliatyvia neutrofilija. Abejotinais atvejais kartais taikomi specifiniai diagnostiniai metodai (antivirusinių antikūnų kiekio padidėjimo nustatymas, komplemento fiksacijos reakcija, tymų viruso išskyrimas iš kraujo ir nosiaryklės).

Diferencinė diagnostika. Katariniu laikotarpiu tymai diferencijuojami nuo ūminių kvėpavimo takų virusinių infekcijų, kurių metu skruostų gleivinės nekinta, o būdingų Filatovo dėmių nėra. Bėrimo laikotarpiu diferencinė diagnostika dažniausiai atliekama su raudonuke, skarlatina, vaistų alergija, jersinioze (infekcinė liga, kuriai būdingas virškinamojo trakto pažeidimas, sukėlėjas yra Yersinia enterocolitica - gramneigiamas ne sporas formuojantis graužikas; infekcijos šaltinis yra pelių tipo graužikai, ūkiniai ir naminiai gyvūnai; infekcijos perdavimo veiksniai yra maisto produktai - mėsa, pienas, daržovės, užkrėstos jersinija; būdingi sindromai yra gastroenterokolitas, apendicitas, terminalinis ileitas, mezenterinis limfadenitas; apibendrinus procesą, gali būti pažeisti viršutiniai kvėpavimo takai, kepenys, plaučiai, sąnariai, smegenų dangalai, akys; apibendrintomis formomis - sepsis; gydymas - antibiotikai, simptominis gydymas, detoksikacija, dehidratacija).

Daugumai pacientų gerklės skausmo gydymas tymų metu atliekamas namuose. Vaikai iki 2 metų, pacientai, sergantys sunkiomis tymų formomis, komplikacijomis, taip pat pacientai iš uždarų vaikų įstaigų, bendrabučių, internatinių mokyklų (tačiau epideminių indikacijų atveju) hospitalizuojami. Katariniu laikotarpiu ir bėrimų laikotarpiu – lovos režimas, gerai vėdinama patalpa, daug skysčių (arbata su citrina, vaisių sultys, geriausia paruoštos ex tempore iš šviežių vaisių, džiovintų vaisių, erškėtuogių ir kt. nuovirai), lengvai virškinamas pieno ir daržovių maistas.

Didelė reikšmė teikiama odos priežiūrai (higieninės vonios, prausimas muilu vaikams, šlapias trynimas furacilino tirpalu). Mažiems vaikams naudojamos sauskelnės ir įklotai, kurie dažnai keičiami. Kirkšnies, tarp sėdmenų, pažastų oda po higieninio plovimo ir nuvalymo sutepama plonu kūdikių kremo sluoksniu. Burnos ertmės gleivinės priežiūra yra labai svarbi, nes ja siekiama užkirsti kelią superinfekcijai (vulgariam tonzilitui, jo pūlingoms komplikacijoms, netikro krupo prevencijai): vaikams – daug skysčių, suaugusiesiems po valgio – skalauti burną ir gerklę šiltu virintu vandeniu.

Rekomenduojama nuo pat ligos pradžios į konjunktyvo maišelį lašinti 10-20 % natrio sulfacilo tirpalo po 1-2 lašus 1-2 kartus per dieną ir naktį. Esant skausmingam kosuliui, mažiems vaikams duodamas pertussinas po 1/2-1 desertinį šaukštelį 3 kartus per dieną; vyresniems vaikams ir suaugusiesiems skiriami nenarkotiniai vaistai nuo kosulio (glauventas, libeksinas, tusupreksas ir kt.). Esant bakterinėms komplikacijoms, skiriami antibiotikai ir sulfanilamido vaistai.

Tymų prognozė paprastai yra palanki, tačiau sveikimas yra lėtas. 2–8 savaites ar ilgiau, priklausomai nuo ligos sunkumo, sveikstantys asmenys gali patirti asteninį sindromą, endokrininius sutrikimus ir esamų lėtinių ligų paūmėjimą. Mirtini atvejai iki XX a. pabaigos buvo reti, daugiausia vyresniems vaikams, sergantiems tymais, komplikavosinčiais encefalitu.

Profilaktika. Pagrindinė prevencinė priemonė yra masinė aktyvi imunizacija gyvomis susilpnintomis tymų vakcinomis vaikams, kurie nesirgo tymais. Dėl viruso nestabilumo išorinėje aplinkoje dezinfekcija protrūkio metu neatliekama ir apsiriboja kambario vėdinimu ir šlapiu valymu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]