Antibiotikai nuo pielonefrito

Antibiotikai nuo pielonefrito turėtų turėti dideles baktericidines savybes, platų veikimo spektrą, minimalų nefrotoksiškumą ir išsiskirti su šlapimu didelėmis koncentracijomis.

Naudojami šie vaistai:

• antibiotikai;
• nitrofuranai;
• nefluorinti chinolonai (nalidikso ir pipemidino rūgščių dariniai);
• 8-hidroksichinolino dariniai;
• sulfonamidai;
• Žoliniai uroantiseptikai.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Antibiotikai, naudojami pielonefrito gydymui

Antibakterinio gydymo pagrindas yra antibiotikai, tarp jų beta laktaminė grupė: aminopenicilinai (ampicilinas, amoksicilinas) pasižymi labai dideliu natūraliu aktyvumu prieš E. coli, Proteus, enterokokus. Jų pagrindinis trūkumas yra jautrumas fermentų – beta laktamazių, kurias gamina daugelis kliniškai reikšmingų patogenų, – veikimui. Šiuo metu aminopenicilinai nerekomenduojami pielonefrito gydymui (išskyrus pielonefritą nėščioms moterims) dėl didelio atsparumo šiems antibiotikams E. coli padermių lygio (daugiau nei 30 %). Todėl empiriniam gydymui pasirinkti vaistai yra apsaugoti penicilinai (amoksicilinas + klavulanatas, ampicilinas + sulbaktamas), kurie yra labai aktyvūs tiek prieš gramneigiamas bakterijas, gaminančias beta laktamazes, tiek prieš gramteigiamus mikroorganizmus, įskaitant penicilinui atsparų aureus ir koaguliazės neigiamus stafilokokus. E. coli padermių atsparumo apsaugotiems penicilinams lygis nėra didelis. Amoksicilinas + klavulanatas skiriamas per burną po 625 mg 3 kartus per dieną arba parenteraliai po 1,2 g 3 kartus per dieną 7–10 dienų.

„Flemoklav Solutab“ yra novatoriška amoksicilino ir klavulano rūgšties dozavimo forma. Vaistas priklauso inhibitoriais apsaugotų aminopsnilinonų grupei ir yra veiksmingas inkstų ir apatinių šlapimo takų infekcijų atveju. Jis patvirtintas vartoti vaikams nuo 3 mėnesių ir nėščioms moterims.

„Solutab“ tabletė sudaryta iš mikrosferų, kurių apsauginis apvalkalas apsaugo turinį nuo skrandžio sulčių poveikio ir ištirpsta tik esant šarminiam pH, t. y. viršutinėje plonosios žarnos dalyje. Tai užtikrina, kad vaistas „Flemoklav Solutab“ visiškai absorbuoja veikliąsias medžiagas, palyginti su analogais. Tuo pačiu metu klavulano rūgšties poveikis žarnyno mikroflorai išlieka minimalus. Klinikiniais tyrimais patvirtinta, kad vartojant „Flemoklav Solutab“ vaikams ir suaugusiesiems, nepageidaujamų reakcijų (ypač viduriavimo) dažnis sumažėja patikimai.

Vaisto „Flemoklav Solutab“ (dispersinės tabletės) forma užtikrina paprastą vartojimą: tabletę galima gerti visą arba ištirpinti vandenyje, arba paruošti kaip sirupą ar suspensiją su maloniu vaisių skoniu.

Sudėtingomis pielonefrito formomis ir įtariama Pseudomonas aeruginosa sukelta infekcija gali būti vartojami karboksipenicilinai (karbenicilinas, tikarcilinas) ir ureidopenicilinai (piperacilinas, azlocilinas). Tačiau reikia atsižvelgti į didelį šio patogeno antrinį atsparumą šiems vaistams. Antipseudomoninių penicilinų nerekomenduojama vartoti kaip monoterapijos, nes gydymo metu galimas greitas mikroorganizmų atsparumo išsivystymas, todėl šie vaistai vartojami kartu su beta laktamazės inhibitoriais (tikarcilinu + klavulano rūgštimi, piperacilinu + tazobaktamu) arba kartu su aminoglikozidais ar fluorokvinolonais. Šie vaistai skiriami esant sudėtingoms pielonefrito formoms, sunkioms šlapimo takų hospitalinėms infekcijoms.

Kartu su penicilinais plačiai vartojami ir kiti beta laktamai, pirmiausia cefalosporinai, kurie didelėmis koncentracijomis kaupiasi inkstų parenchimoje ir šlapime ir pasižymi vidutiniu nefrotoksiškumu. Cefalosporinai šiuo metu užima pirmąją vietą tarp visų antimikrobinių medžiagų pagal vartojimo dažnumą ligoninės pacientams.

Priklausomai nuo antimikrobinio poveikio spektro ir atsparumo beta laktamazėms laipsnio, cefalosporinai skirstomi į keturias kartas. Pirmos kartos cefalosporinai (cefazolinas ir kt.) nenaudojami ūminiam pielonefritui dėl riboto veikimo spektro (daugiausia gramteigiami kokie, įskaitant penicilinui atsparų Staphylococcus aureus). Antros kartos cefalosporinams (cefuroksimui ir kt.) būdingas platesnis veikimo spektras, įskaitant E. coli ir daugelį kitų enterobakterijų. Jie naudojami ambulatorinėje praktikoje nesudėtingoms pielonefrito formoms gydyti. Dažnai šių vaistų poveikis yra platesnis nei pirmos kartos vaistų (cefazolino, cefaleksino, cefradino ir kt.). Sudėtingų infekcijų atveju trečios kartos cefalosporinai vartojami tiek per burną (cefiksimas, ceftibutenas ir kt.), tiek parenteraliniu būdu (cefotaksimas, ceftriaksonas ir kt.). Pastarajam būdingas ilgesnis pusinės eliminacijos laikas ir du išsiskyrimo keliai – su šlapimu ir tulžimi. Iš 3-ios kartos cefalosporinų kai kurie vaistai (ceftazidimas, cefoperazonas ir inhibitoriumi apsaugotas cefalosporinas cefoperazonas + sulbaktamas) yra aktyvūs prieš Pseudomonas aeruginosa. 4-os kartos cefalosporinai (cefepimas), išlaikydami 3-ios kartos vaistų savybes prieš gramneigiamas enterobakterijas ir Pseudomonas aeruginosa, yra aktyvesni prieš gramteigiamus kokus.

Gydant sudėtingas pielonefrito formas, sunkias hospitalines infekcijas, naudojami aminoglikozidai (gentamicinas, netilmicinas, tobramicinas, amikacinas), kurie pasižymi stipriu baktericidiniu poveikiu feminogeno neigiamoms bakterijoms, įskaitant Pseudomonas aeruginosa, ir yra pasirinktiniai vaistai. Sunkiais atvejais jie derinami su penicilinais, cefalosporinais. Aminoglikozidų farmakokinetikos ypatumas yra prasta jų absorbcija virškinimo trakte, todėl jie skiriami parenteraliai. Vaistai išsiskiria nepakitę per inkstus; esant inkstų nepakankamumui, būtina koreguoti dozę. Pagrindiniai visų aminoglikozidų trūkumai yra ryškus ototoksiškumas ir nefrotoksiškumas. Klausos praradimo dažnis siekia 8 %, inkstų pažeidimo (neoligurinis inkstų nepakankamumas; dažniausiai grįžtamas) – 17 %, todėl gydymo metu reikia stebėti kalio, karbamido ir kreatinino kiekį serume. Dėl įrodytos nepageidaujamų reakcijų sunkumo priklausomybės nuo vaisto koncentracijos kraujyje lygio, siūloma visą paros dozę skirti vieną kartą; tuo pačiu dozavimo režimu sumažėja nefrotoksinio poveikio rizika.

Nefrotoksiškumo rizikos veiksniai vartojant aminoglikozidus yra šie:

• senatvė;
• pakartotinis vaisto vartojimas trumpesniais nei vienerių metų intervalais;
• ilgalaikis diuretikų vartojimas;
• kartu vartoti didelėmis cefalosporinų dozėmis.

Pastaraisiais metais pasirinktais vaistais gydant pielonefritą, tiek ambulatoriškai, tiek stacionare, laikomi pirmos kartos fluorokvinolonai (ofloksacinas, pefloksacinas, ciprofloksacinas), kurie yra aktyvūs prieš daugumą Urogenitalinės sistemos patogenų ir pasižymi mažu toksiškumu, ilgu pusinės eliminacijos periodu, leidžiančiu vartoti 1–2 kartus per dieną; pacientai juos gerai toleruoja, sukuria didelę koncentraciją šlapime, kraujyje ir inkstų audiniuose, gali būti vartojami per burną ir parenteraliai (išskyrus norfloksaciną: jis vartojamas tik per burną).

Naujos (antrosios) kartos fluorokvinolonai (siūlomi naudoti po 1990 m.): levofloksacinas, lomefloksacinas, sparfloksacinas, moksifloksacinas - pasižymi žymiai didesniu aktyvumu prieš gramteigiamas bakterijas (daugiausia pneumokokus), o jų aktyvumas prieš gramneigiamas bakterijas nėra prastesnis nei ankstyvųjų (išskyrus Pseudomonas aeruginosa).

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Ciprofloksacinas nuo pielonefrito

Ciprofloksacinas pasižymi didžiausiu aktyvumu prieš P. aeruginosa.

Ciprofloksacinas (Ciprinol) yra sisteminio poveikio fluorokvinolonas, pasižymintis plačiu antimikrobinio poveikio spektru. Jis pasižymi baktericidiniu poveikiu daugumai gramneigiamų ir kai kuriems fampopozityviems mikroorganizmams. Kai kurie tarpląsteliniai patogenai in vitro yra vidutiniškai jautrūs ciprofloksacinui.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Dozavimas

Tabletės nuryjamos nekramtant, užgeriant nedideliu kiekiu skysčio. Į veną geriausia vartoti trumpą infuziją (60 min.).

Esant sunkioms komplikuotoms infekcijoms ir priklausomai nuo sukėlėjo (pvz., P. aeruginosa infekcija), paros dozę galima padidinti iki 750 mg 3 kartus per burną arba iki 400 mg 3 kartus į veną.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Indikacijos

• Bakterinės šlapimo ir apatinių kvėpavimo takų, ausų, gerklės ir nosies, kaulų ir sąnarių, odos, minkštųjų audinių, lytinių organų infekcijos.
• Infekcijų prevencija chirurginių intervencijų metu, ypač urologijoje, gastroenterologijoje (kartu su metronidazolu) ir ortopedinėje chirurgijoje.
• Bakterinis viduriavimas.
• Pilvo ir hepatobiliarinės infekcijos.
• Sunkios sisteminės infekcijos.

Kontraindikacijos

• Padidėjęs jautrumas vaistui ar kitiems chinolonams.
• Nėštumas ir žindymas.
• Ciprofloksacino nerekomenduojama vartoti vaikams ir paaugliams augimo laikotarpiu.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Paketas

10 tablečių po 250 mg, 500 mg arba 750 mg; infuzinis tirpalas (koncentruotas) 100 mg 10 ml Nr. 5 (amp.); infuzinis tirpalas 200 mg 100 ml Nr. 1 (butelis).

Daugeliu pielonefrito atvejų fluorokvinolonai vartojami per burną; sunkiomis formomis ir generalizuotomis infekcijomis jie vartojami parenteraliai (galimas laipsniškas gydymas).

Empirinis antibakterinis pielonefrito gydymas

Ūminis pielonefritas arba lėtinio (lengvo ir vidutinio sunkumo) paūmėjimas – ne ligoninėje (ambulatoriškai)

Pasirinkti vaistai

Alternatyvūs vaistai

Amoksicilinas + klavulano rūgštis per burną po 375–625 mg 3 kartus per dieną Levofloksacino, vartojamo per burną, 250 mg vieną kartą per parą Lomefloksacinas, vartojamas per burną, 400 mg vieną kartą per parą Norfloksacinas geriamas per burną po 400 mg 2 kartus per dieną Ofloksacinas geriamas per burną po 200 mg 2 kartus per dieną Pefloksacinas geriamas per burną po 400 mg 2 kartus per dieną Ciprofloksacinas geriamas per burną po 250 mg 2 kartus per dieną

Ko-trimoksazolas geriamas po 480 mg 2 kartus per dieną po valgio Cefiksimas geriamas per burną 400 mg vieną kartą per dieną Ceftibutenas, vartojamas per burną po 400 mg vieną kartą per dieną Cefuroksimas geriamas per burną po 250 mg 2 kartus per dieną

Pielonefritas (sunkios ir sudėtingos formos) – ligoninė

Amoksicilinas + klavulano rūgštis į veną po 1,2 g 3 kartus per dieną, per burną po 625 mg 3 kartus per dieną Levofloksacino į veną 500 mg vieną kartą per parą, per burną 500 mg vieną kartą per parą Ofloksacinas į veną po 200 mg 2 kartus per dieną, per burną po 200 mg 2 kartus per dieną arba Pefloksacinas į veną po 400 mg 2 kartus per dieną, per burną po 400 mg 2 kartus per dieną arba Ciprofloksacinas į veną 200 mg 2 kartus per dieną, per burną 250 mg 2 kartus per dieną

Gentamicino į veną arba į raumenis po 80 mg 3 kartus per dieną [3–4 mg/(kg x per dieną)], arba Tikarcilinas + klavulano rūgštis į veną po 3,2 g 3–4 kartus per dieną arba Imipenemas + cilastinas į raumenis po 500 mg 2 kartus per dieną arba Cefotaksimas į veną arba į raumenis 1-2 g 2-3 kartus per dieną arba Ceftazidimas į veną arba į raumenis 1-2 g 2-3 kartus per dieną arba Ceftriaksono į veną arba į raumenis 1-2 g vieną kartą per dieną Cefoperazonas į veną 2 g 2–3 kartus per dieną

Įvairių fluorokvinolonų pusinės eliminacijos laikas svyruoja nuo 3–4 valandų (norfloksacino) iki 18 valandų (pefloksacino).

Esant inkstų funkcijos sutrikimui, ofloksacino ir lomefloksacino pusinės eliminacijos laikas labiausiai pailgėja. Esant sunkiam inkstų nepakankamumui, būtina koreguoti visų fluorokvinolonų, o kepenų funkcijos sutrikimo atveju – pefloksacino dozę.

Hemodializės metu fluorokvinolonai pašalinami nedideliais kiekiais (ofloksacino – 10–30 %, likusios dalies – mažiau nei 10 %).

Kai ciprofloksacinas, norfloksacinas ir pefloksacinas skiriami kartu su šlapimą šarminančiais vaistais (anglies anhidrazės inhibitoriais, citratais, natrio bikarbonatu), padidėja kristalurijos ir nefrotoksinio poveikio rizika.

Galimos, bet labai retos (0,01–0,001 %) nepageidaujamos reakcijos yra sausgyslių uždegiminės reakcijos (susijusios su sutrikusia peptidų glikanų sinteze sausgyslių struktūroje), tendinitas ir tendovaginitas (dažniau Achilo sausgyslės, rečiau peties sąnario), dėl kurių rekomenduojama atsargiai vartoti vyresnio amžiaus pacientams, kuriems taikoma hormonų terapija. Pacientams, sergantiems cukriniu diabetu, gali išsivystyti hipo- arba hiperglikemija.

Fluorchinolonų negalima vartoti nėščioms moterims ir jaunesniems nei 16 metų vaikams dėl chondrotoksiškumo rizikos. Fluorchinolonai gali būti skiriami vaikams gyvybiškai svarbiomis indikacijomis (sunkiomis infekcijomis, kurias sukelia daugeliui vaistų atsparios bakterijų padermės).

Gydant ypač sunkias, sudėtingas pielonefrito formas, atsarginiai vaistai, pasižymintys itin plačiu veikimo spektru ir atsparumu daugumai beta laktamazių, yra karbapenemai (imipenemas + cilastatinas, meropenemas). Karbapenemų vartojimo indikacijos:

• infekcijos apibendrinimas;
• bakteremija;
• sepsis;
• polimikrobinė infekcija (gramneigiamų aerobinių ir anaerobinių mikroorganizmų derinys);
• netipinės floros buvimas;
• anksčiau vartotų antibiotikų, įskaitant beta laktamus, neveiksmingumas.

Klinikinis karbapenemų veiksmingumas yra 98–100 %. Karbapenemai yra pasirinkimo vaistas gydant infekcijas, kurias sukelia atsparios mikroorganizmų padermės, pirmiausia Klebsiella spp. arba E. coli, gaminančios išplėstinio spektro beta laktamazes, taip pat chromosomų C klasės beta laktamazes (Enterobacter spp. ir kt.), kurios dažniausiai pasitaiko intensyviosios terapijos ir organų transplantacijos skyriuose. Kaip alternatyva enterobakterijų, gaminančių išplėstinio spektro beta laktamazes, naikinimui, galima vartoti apsaugotus beta laktamus (ticarciliną + klavulano rūgštį, piperaciliną + tazobaktamą) arba cefepimą (optimaliai, kai nustatomas jautrumas jiems). Reikėtų nepamiršti, kad karbapenemai neveikia meticilinui atsparių stafilokokų, taip pat netipinių patogenų – chlamidijų ir mikoplazmų.

Kartu su antibiotikais, gydant pielonefritą naudojami ir kiti antimikrobiniai vaistai, kurie įtraukiami į ilgalaikio gydymo režimus nutraukus antibiotikų vartojimą, kartais skiriami kartu su jais, dažniau siekiant išvengti lėtinio pielonefrito paūmėjimo. Tai apima:

• nitrofuranai (nitrofurantoinas, furazidinas);
• 8-oksichinolinai (nitroksolinas);
• nalidikso ir pipemidino rūgštys;
• kombinuoti antimikrobiniai vaistai (kotrimoksazolas).

Šlapimo pH gali turėti didelės įtakos kai kurių vaistų antimikrobiniam aktyvumui. Padidėjęs aktyvumas rūgštinėje aplinkoje (pH < 5,5) pastebėtas aminopenicilinams, nitrofuranams, oksichinolinams, nalidikso rūgščiai, o šarminėje aplinkoje – aminoglikozidams, cefalosporinams, pusiau sintetiniams penicilinams (karbenicilinui), sulfonamidams, makrolidams (eritromicinui, klindamicinui).

Esant lėtiniam inkstų nepakankamumui, įprasta doze galima skirti kepenyse metabolizuojamus antibiotikus: azitromiciną, doksicikliną, pefloksaciną, chloramfenikolį, cefaklorą, cefoperazoną, eritromiciną. Nerekomenduojama skirti aminoglikozidų, tetraciklinų, nitrofuranų, ko-trimoksazolo. Reikėtų nepamiršti, kad vartojant diuretikus ir esant inkstų nepakankamumui, padidėja įvairių vaistų nefrotoksiškumas.

[ 28 ], [ 29 ]

Antibiotikų veiksmingumo pielonefrito atveju kriterijai

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Ankstyvieji kriterijai (po 48–72 valandų)

Teigiama klinikinė dinamika:

• karščiavimo mažinimas;
• intoksikacijos apraiškų mažinimas;
• bendros savijautos gerinimas;
• inkstų funkcinės būklės normalizavimas;
• šlapimo sterilumas po 3–4 gydymo dienų.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Vėlyvieji kriterijai (14–30 dienų)

Nuolatinė teigiama klinikinė dinamika:

• karščiavimo pasikartojimų nebuvimas;
• šaltkrėčio nebuvimas 2 savaites po antibakterinio gydymo pabaigos;
• neigiami šlapimo bakteriologinio tyrimo rezultatai 3–7 dieną po antibakterinio gydymo pabaigos.

Galutiniai kriterijai (1–3 mėnesiai)

Pasikartojančių šlapimo takų infekcijų nebuvimas per 12 savaičių po antibakterinio pielonefrito gydymo pabaigos.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]