Generalizuotos lipodistrofijos simptomai

Pagrindinis generalizuoto lipodistrofijos sindromo simptomas yra visiškas arba dalinis poodinio riebalinio sluoksnio išnykimas pacientams. Pagal šį požymį galima išskirti dvi klinikines generalizuotos lipodistrofijos formas: visišką ir dalinę.

Visinei generalizuotos lipodistrofijos formai būdingas poodinių riebalų išnykimas nuo veido ir visų kitų kūno dalių, dažnai su iškilusia bamba. Esant dalinei formai, poodiniai riebalai daugiausia išnyksta nuo liemens, galūnių, bet ne nuo veido, o kai kuriems pacientams netgi padidėja poodinių riebalų kiekis veide ir supraklavikuliarinėse srityse. Tačiau abi generalizuotos lipodistrofijos formos atskleidžia gana specifinius, panašius medžiagų apykaitos sutrikimus, kurių galutiniai rezultatai yra tie patys – pasikeičia angliavandenių ir lipidų apykaita. Pagrindiniai iš jų yra atsparumas insulinui, hiperinsulinemija, hiperglikemija, hiperlipidemija. Kai kuriais atvejais išsivysto ne tik sutrikęs gliukozės tolerancija, bet ir cukrinis diabetas. Liga gali pasireikšti bet kuriame amžiuje: vaikams ir pagyvenusiems žmonėms.

Lėtinė endogeninė hiperinsulinemija daugiausia lemia būdingą pacientų išvaizdą, nes ji lemia anabolinių procesų vyravimą prieš katabolinius. Tai tam tikru mastu paaiškina dažną tikrąją griaučių raumenų hipertrofiją, vidutinio sunkumo prognatizmą, rankų ir kojų padidėjimą, visceromegaliją, flebomegaliją, visų dermos sluoksnių sustorėjimą, hipertrichozę esant generalizuotam lipodistrofijos sindromui. Lėtinė endogeninė hiperinsulinemija pasireiškia periodiškais stipraus silpnumo, prakaitavimo, drebulio, stipraus alkio jausmo priepuoliais, kurie atsiranda po fizinio krūvio, per ilgas pertraukas tarp valgymų ir kartais savaime. Generalizuoto lipodistrofijos sindromu sergančių pacientų organizme atsparumas insulinui bėgant metams blogėja ir vidutiniškai po 7–12 metų nuo ligos pradžios palaipsniui vystosi vidutinio sunkumo angliavandenių netoleravimas. Atsižvelgiant į tai, hipoglikemijos priepuoliai neišnyksta, o tai rodo, kad pacientams hiperinsulinemija išlieka.

Lėtinė endogeninė hiperinsulinemija, sergant generalizuota lipodistrofijos sindromu, skatina per didelį jungiamojo audinio proliferaciją parenchiminiuose organuose, virškinamojo trakto gleivinėje ir kraujagyslių sienelėse. Todėl ši liga dažnai sukelia fibrozinius pokyčius kepenyse ir kasoje, taip pat distrofinius pokyčius skrandyje ir žarnyne su atitinkamais simptomais. Jungiamojo audinio darinių, esančių kraujagyslių sienelėje (ypač didelių), hipertrofija generalizuoto lipodistrofijos sindromo atveju susiaurina jų spindį. Dėl to pacientams anksti prasideda širdies ir kraujagyslių sistemos sutrikimai ir pablogėja vidaus organų aprūpinimas krauju.

Reikšminga hiperlipidemija, būdinga generalizuotam lipodistrofijos sindromui, kuri atsiranda dėl adipocitų nesugebėjimo nusodinti neutralių riebalų, lemia spartų riebalinės kepenų degeneracijos vystymąsi. Kliniškai šiai būklei būdinga ryški hepatomegalija, kartumo ir sausumo pojūtis burnoje ryte, sunkumas ir bukas skausmas dešiniajame hipochondriume. Kartu su didelių kraujagyslių pokyčiais, būdingais generalizuotam lipodistrofijos sindromui, hiperlipidemija sergant šia liga prisideda prie hipertenzijos ir išeminių miokardo pokyčių atsiradimo jauname amžiuje.

Generalizuoto lipodistrofijos sindromo atveju hipotalaminis reguliacijos sutrikimas sukelia bazinio metabolizmo padidėjimą nepažeidžiant skydliaukės funkcijos, hiperpigmentacijos sričių atsiradimą drabužių trinties vietose ir dažną laktaciją. Hipotalaminiai sutrikimai šioje ligoje kartu su lėtinės hiperinsulinemijos poveikiu kiaušidžių jungiamojo audinio dariniams sukelia dažną kiaušidžių funkcijos sutrikimą su įvairiomis hipoliuteinizmo apraiškomis, o 23–25 % atvejų – hiperandrogeninės kiaušidžių disfunkcijos atsiradimą su ryškiais virilizacijos reiškiniais.

Svarbiu generalizuotos lipodistrofijos simptomu galima laikyti hipermetabolizmo būseną – maisto termogenezės sutrikimą. Manome, kad tai gali būti vienas iš svarbių ligos patogenezės veiksnių. Literatūroje neaptikome jokių pranešimų apie šios krypties tyrimų rezultatus, nors yra požymių, kad pacientams, sergantiems generalizuota lipodistrofija, pasireiškia hipermetabolizmas.

Įprasto pacientų, sergančių generalizuotu lipodistrofijos sindromu, tyrimo metu paprastai nustatomi šie pokyčiai. Klinikiniame kraujo tyrime – tikroji vidutinio sunkumo eritrocitozė ir hiperhemoglobinemija. Šlapime dažnai – proteinurija. Biocheminiame kraujo tyrime atkreipiamas dėmesys į reikšmingą trigliceridų, neesterifikuotų riebalų rūgščių, bendrojo cholesterolio ir jo esterių kiekio padidėjimą, mažą ketoninių kūnų kiekį net ir esant ryškiam angliavandenių apykaitos sutrikimui; sedimentacijos testų pagreitėjimą, sumažėjusį šarminės fosfatazės aktyvumą, padidėjusį transaminazių aktyvumą, vidutinio sunkumo hiperbilirubinemiją, būdingą riebalinei kepenų degeneracijai. Beveik visada pastebimas padidėjęs bendrojo baltymų kiekis kraujo plazmoje. Apžiūros kraniografijos metu dažnai nustatomi kietojo smegenų dangalo kalcifikacijos požymiai kaktinėje ir parietalinėje srityse, taip pat už melsvosios nugaros, sfenoidinio sinuso hiperpneumatizacija, kai kuriems pacientams radiologiškai nustatoma didelė melsvoji nugaros dalis gulinčio ovalo pavidalu. Elektroencefalografijos metu beveik visiems pacientams nustatomi smegenų mezodiencephalinių struktūrų disfunkcijos požymiai. EKG paprastai atskleidžia kairiojo skilvelio miokardo hipertrofiją su gretutiniais metaboliniais ar išeminiais pokyčiais; dažnai pastebimi laidumo sutrikimo požymiai kairėje Hiso pluošto kojoje. Oftalmologo apžiūros metu spazminė angioretinopatija nustatoma daugumai pacientų, kurie neserga nuolatine hipertenzija.

Generalizuoto lipodistrofijos sindromo metu esant ryškiai bazinei ir stimuliuojamai hiperinsulinemijai, daugumai pacientų gliukozės tolerancija yra normali arba šiek tiek sumažėjusi. Tuo pačiu metu nustatyti sutrikę koreliaciniai ryšiai tarp angliavandenių apykaitos rodiklių ir kasos funkcinės būklės, taip pat tarp angliavandenių ir lipidų apykaitos rodiklių. Generalizuoto lipodistrofijos sindromo atveju pastebėtas nedidelis IRI prisijungimo prie specifinių insulino receptorių monocituose sumažėjimas. Pacientų jautrumo egzogeniniam insulinui indeksas yra šiek tiek sumažėjęs ir nesiskiria nuo insulino nepriklausomo cukrinio diabeto. Tai rodo, kad generalizuoto lipodistrofijos sindromo atsparumo insulinui priežastis yra ekstrareceptorinė.

Nustatant hipofizės hormonų atsargas pacientams, sergantiems generalizuotu lipodistrofijos sindromu, nustatytas nepatikimas bazinio prolaktino lygio padidėjimas: maksimalus prolaktino lygis, reaguojant į stimuliaciją tiroliberinu, yra žymiai didesnis nei įprastai.

Nustatant hipofizės augimo hormono atsargas pacientams, sergantiems generalizuotu lipodistrofijos sindromu, skirtumų, palyginti su norma, nerasta.

Įrodyta, kad pacientams, sergantiems generalizuotu lipodistrofijos sindromu, tokių lipidų apykaitos rodiklių, kaip laisvasis cholesterolis, laisvosios riebalų rūgštys, trigliceridai ir bendra lipidų frakcija, kiekio padidėjimo laipsnis kraujo plazmoje tiesiogiai priklauso nuo hiperinsulinemijos dydžio.

Nustatyta, kad esant generalizuotam lipodistrofijos sindromui, širdies ir kraujagyslių sutrikimų sunkumas taip pat tiesiogiai priklauso nuo hiperinsulinemijos dydžio. Kaip jau minėta, pacientams, sergantiems generalizuota lipodistrofijos sindromu, dažnai pasireiškia kiaušidžių disfunkcija, kuri sunkiausiais atvejais pasireiškia policistinių kiaušidžių sindromu su ryškiu hiperandrogenizmu. Generalizuoto lipodistrofijos sindromo atveju nustatyta tiesioginė kiaušidžių hiperandrogenizmo laipsnio priklausomybė nuo hiperinsulinemijos dydžio.

Šie duomenys kartu su klinikiniais stebėjimais leidžia daryti išvadą, kad hiperinsulinemija yra vienas iš pagrindinių veiksnių, lemiančių hormoninių ir metabolinių santykių sutrikimą bei klinikinio vaizdo formavimąsi esant generalizuotam lipodistrofijos sindromui.

Paprastai galima išskirti 4 ligos eigos tipus, priklausomai nuo jos pradžios amžiaus. Visiems generalizuoto lipodistrofijos sindromo eigos tipams būdingiausi buvo generalizuota lipodistrofija, ankstyvos riebalinės kepenų degeneracijos požymiai ir lėtinės endogeninės hiperinsulinemijos klinikiniai požymiai (periodinė hipoglikemija ir didelių vaikų, sveriančių daugiau nei 4 kg, gimimas moterims, sergančioms generalizuotu lipodistrofijos sindromu), kurie išliko net ir pridėjus sumažėjusį angliavandenių toleranciją. I tipui priskiriami pacientai, kuriems generalizuoto lipodistrofijos sindromas pasireiškė 4–7 metų amžiaus. Daugumai šios grupės pacientų generalizuoto lipodistrofijos pasireiškimas buvo būdingas visiškai lipoatrofijai. Tuo pačiu metu buvo pastebėta ilga besimptomė ligos eiga, kai lipodistrofija buvo laikoma tik kosmetiniu defektu.

Pacientams, sergantiems I tipo generalizuoto lipodistrofijos sindromu, pastebėti nedideli ginekologinės būklės sutrikimai: vaisingumas paprastai buvo išsaugotas. Vėlyvoje stadijoje (30–35 metų) po pirmųjų klinikinių ligos požymių atsiradimo pastebėtas vidutinis gliukozės tolerancijos sumažėjimas ir širdies ir kraujagyslių sistemos pokyčiai – hipertenzija ir miokardo hipertrofija su metaboliniais pokyčiais.

II tipo generalizuoto lipodistrofijos sindromas buvo pastebėtas pacientėms, kurios susirgo brendimo metu. Šioje grupėje abu poodinių riebalų persiskirstymo tipai (visiška lipoatrofija ir hiperraumeninė lipodistrofija) buvo vienodai dažni ir buvo pirmieji ligos požymiai. Pastebėtas didelis paveldimų formų dažnis. Ligos pradžioje atsirado hiperpigmentacija tose vietose, kur drabužiai trinasi. Daugumai pacienčių, sergančių II tipo generalizuoto lipodistrofijos sindromu, buvo ankstyvi ryškūs kiaušidžių funkcijos sutrikimai, dažnai pasireiškiantys kiaušidžių hiperandrogenizmo sindromu.

Aprašytai pacientų grupei būdingas spartus angliavandenių tolerancijos sutrikimas, taip pat ryškūs širdies ir kraujagyslių sistemos pokyčiai, pasireiškiantys nuolatine hipertenzija, klinikiniais ir EKG miokardo išemijos požymiais.

Generalizuotos lipodistrofijos sindromo III klinikinis eigos tipas buvo pastebėtas 20–35 metų moterims, o tiesioginė ligos priežastis buvo nėštumas arba gimdymas. Šios grupės pacientėms liga pasireiškė hipertenzija, grįžtamuoju nėštumo diabetu, veido skeleto, rankų ir kojų padidėjimu. Generalizuota lipodistrofija (daugiausia hipermuskulinės lipodistrofijos tipo), skirtingai nei kiti generalizuotos lipodistrofijos sindromo klinikiniai variantai, buvo pridėta vėliau (po 2–4 metų).

Pacientams, sergantiems III tipo generalizuoto lipodistrofijos sindromu, pastebėti ankstyvi širdies ir kraujagyslių sistemos pokyčiai, panašūs į II grupės pacientų. 35 % III grupės pacientų, praėjus 6–12 metų nuo ligos pradžios, nustatyti vidutinio sunkumo angliavandenių apykaitos sutrikimai. Be to, būdingas didelis laktozės dažnis ir dideli (viršutinės normos ribos) turkio spalvos dėmės dydžiai.

Galiausiai, IV tipo generalizuoto lipodistrofijos sindromui priskiriami pacientai, kuriems liga pasireiškia vėlai (po 35 metų). Šios grupės pacientams buvo būdingi šie požymiai: generalizuoto lipodistrofijos sindromo pasireiškimas abiejų tipų lipodistrofijos forma, įvairūs ginekologiniai sutrikimai, tačiau retas kiaušidžių hiperandrogenizmo ir laktacijos dažnis; greitas angliavandenių apykaitos sutrikimų ir širdies bei kraujagyslių komplikacijų atsiradimas ir progresavimas. Šiame generalizuoto lipodistrofijos sindromo variante kai kurių dažnai pasitaikančių ligos apraiškų kartais nėra.

Pateikti duomenys rodo, kad palankiausias prognostinis tipas yra I tipo generalizuotas lipodistrofijos sindromas, o mažiausiai palankus – II tipas, kurio dažnis yra 37,7 %. Pažymima, kad širdies ir kraujagyslių sistemos sutrikimai pasireiškia tokiu pat dažniu visuose aprašytuose klinikiniuose generalizuoto lipodistrofijos sindromo variantuose, todėl juos galima laikyti ne komplikacija, o generalizuoto lipodistrofijos sindromo pasireiškimu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]