Apsinuodijimas paracetamoliu

Apsinuodijimas paracetamoliu gali sukelti gastroenteritą per kelias valandas ir kepenų pažeidimą per 1–3 dienas po vaisto vartojimo. Kepenų pažeidimo sunkumą po vienkartinio ūminio perdozavimo galima numatyti pagal paracetamolio koncentraciją plazmoje.

Gydymas acetilcisteinu apsaugo nuo paracetamolio hepatotoksinio poveikio arba jį sumažina.

[ 1 ], [ 2 ]

Pathogenesis

Paracetamolio yra daugiau nei 100 nereceptinių vaistų sudėtyje, įskaitant vaistus vaikams (kapsules, tabletes ir sirupus) ir preparatus, vartojamus nuo kosulio bei peršalimo. Daugelyje receptinių vaistų taip pat yra paracetamolio. Dėl šios priežasties paracetamolio perdozavimas yra dažnas. Pagrindinį toksinį paracetamolio metabolitą N-acetil-b-benzochinoniminą gamina kepenų citochromo P450 fermentų sistema; kepenyse jį detoksikuoja glutationas. Ūminis perdozavimas išeikvoja glutationo atsargas kepenyse. Dėl to kaupiasi N-acetil-b-benzochinoniminas, sukeldamas hepatocitų nekrozę ir gali būti pažeisti kiti organai (inkstai, kasa). Teoriškai alkoholinė kepenų liga ir prasta mityba gali padidinti traumų riziką, nes hepatocitų fermentų sistema pakinta taip, kad gamintų padidėjusį N-acetil-b-benzochinonimino kiekį, ir dėl išeikvojimo (kas būdinga alkoholikams) sumažėja glutationo atsargos. Tačiau neaišku, ar rizika iš tikrųjų padidėja. Alkoholio vartojimas gali būti apsauginis, nes kepenų P450 fermentai pirmiausia metabolizuoja etanolį ir dėl to negali gaminti toksiško N-acetil-b-benzochinoneimino.

Apsinuodijimo atveju per 24 valandas būtina ūmiai perdozuoti >150 mg/kg kūno svorio (apie 7 g suaugusiesiems).

Lėtinis perdozavimas arba pakartotinis perdozavimas retais atvejais sukelia kepenų pažeidimą. Lėtinis perdozavimas dažniausiai atsiranda dėl netinkamai didelės vaisto dozės suvartojimo skausmui malšinti, o ne dėl tyčinio apsinuodijimo.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Simptomai apsinuodijimas paracetamoliu

Lengvas apsinuodijimas gali būti besimptomis arba simptomai gali būti minimalūs per 48 valandas nuo vaisto vartojimo.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Ūminis vienkartinis paracetamolio perdozavimas

Klinikiniai simptomai, kurie pereina 4 stadijas, yra anoreksija, vėmimas, pykinimas, skausmas dešiniajame hipochondriume. Gali padidėti aspartato aminotransferazės (AST) ir alanino aminotransferazės (ALT) aktyvumas, o sunkios apsinuodijimo atveju – bendras bilirubino kiekis ir INR. AST aktyvumo padidėjimas >1000 V/l labiau tikėtinas dėl apsinuodijimo paracetamoliu nei dėl lėtinio hepatito ar alkoholio sukeltos kepenų ligos. Galimas inkstų nepakankamumas ir pankreatitas, kartais be kepenų nepakankamumo. Po 5 dienų kepenų pažeidimas arba regresuoja, arba progresuoja į daugelio organų nepakankamumą, kuris dažnai baigiasi mirtimi.

Paracetamolio perdozavimo galimybę reikia apsvarstyti visiems pacientams, kurie netyčia išgėrė vaisto ir galėjo bandyti nusižudyti, nes perdozavimas yra dažnas. Be to, ankstyvosiose stadijose perdozavimo simptomai yra minimalūs, jis gali būti mirtinas, bet gydomas, o pacientai, kurių sąmonės sutrikimas ar po savižudybės požymių, gali apie tai nepranešti.

Kepenų pažeidimo tikimybę ir sunkumą galima numatyti pagal išgerto vaisto kiekį arba, tiksliau, pagal jo koncentraciją kraujyje. Jei žinomas vaisto vartojimo laikas, kepenų pažeidimo sunkumui prognozuoti galima naudoti Ramack-Matthew nomogramą. Jei vaisto vartojimo laikas nežinomas, nomogramos naudoti negalima. Vienkartinio ūminio tradicinės arba greitai veikiančios (7–8 minutėmis greičiau absorbuojamos) paracetamolio formos perdozavimo atveju, jo koncentracija matuojama praėjus 4 valandoms po suvartojimo, o vertės pažymimos nomogramoje. Jei koncentracija yra 150 mcg/ml (990 mmol/l) ir nėra intoksikacijos simptomų, kepenų pažeidimo rizika yra labai maža. Didesnė koncentracija rodo kepenų nepakankamumo galimybę. Perdozavus pailginto atpalaidavimo paracetamolio (kuris turi 2 koncentracijos pikus su 4 valandų intervalu), jo koncentracija matuojama praėjus 4 valandoms po suvartojimo ir dar kartą po 4 valandų. Gydymas nurodomas, jei vienas iš rodiklių viršija Rumack-Matthew linijos parametrus.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Lėtinis paracetamolio perdozavimas

Simptomų gali nebūti arba jie gali būti panašūs į ūminio perdozavimo simptomus. Rameko-Matthew nomograma nenaudojama, tačiau kliniškai reikšmingo kepenų nepakankamumo tikimybę galima įvertinti remiantis aminotransferazių aktyvumu ir paracetamolio koncentracija kraujyje. Esant normalioms AST ir ALT vertėms (<50 V/l) ir paracetamolio koncentracijai <10 μg/ml, kepenų pažeidimas mažai tikėtinas. Jei aminotransferazių aktyvumas yra normos ribose, bet paracetamolio koncentracija yra >10 μg/ml ir yra kepenų pažeidimo galimybė, AST ir ALT aktyvumą reikia pakartotinai išmatuoti per 24 valandas. Jei pakartotinai matuojant fermentų aktyvumas nepadidėja, kepenų nepakankamumo rizika yra maža; padidėjus aktyvumui, galima daryti prielaidą apie kepenų pažeidimą. Kepenų pažeidimą taip pat reikėtų daryti prielaidą apie pradinį didelį aminotransferazių aktyvumą, neatsižvelgiant į paracetamolio koncentraciją kraujyje.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Etapai

Scenoje	Laikas nuo priėmimo	Aprašymas
Aš	0–24 val.	Anoreksija, pykinimas ir vėmimas
II.	24–72 val.	Skausmas dešiniajame hipochondriume (būdingas); ALT, AST, o esant sunkiam apsinuodijimui, gali padidėti bendras bilirubino kiekis ir INR.
III.	72–96 val.	Vėmimas ir kepenų nepakankamumo požymiai; ALT, AST, bendro bilirubino ir INR pikai; kai kuriais atvejais išsivysto inkstų nepakankamumas ir pankreatitas.
IV	>5 dienos	Kepenų pažeidimo regresija arba progresavimas iki daugelio organų nepakankamumo (kartais mirtino)

[ 24 ]

Gydymas apsinuodijimas paracetamoliu

Jei įtariama, kad virškinimo trakte yra paracetamolio, skiriama aktyvuotos anglies. Priešnuodis apsinuodijus paracetamoliu yra acetilcisteinas. Tai glutationo pirmtakas, kuris sumažina paracetamolio toksiškumą padidindamas glutationo rezervą kepenyse ir, galbūt, kitais mechanizmais.

Ūmaus apsinuodijimo atveju acetilcisteinas skiriamas, jei kepenų pažeidimo tikimybė pagrįsta paracetamolio doze arba jo koncentracija kraujo plazmoje. Vaistas veiksmingiausias per pirmąsias 8 valandas po apsinuodijimo.

Esant lėtiniam apsinuodijimui, jei tikėtinas kepenų pažeidimas (ALT ir AST nepadidėję, paracetamolio koncentracija šiek tiek padidėjusi), pirmąsias 24 valandas skiriamas acetilcisteinas. Jei pakartotinio tyrimo metu (po 24 valandų) ALT ir AST nepadidėja, acetilcisteino vartojimas nutraukiamas. Padidėjus AST ir ALT aktyvumui, būtina kasdien stebėti fermentų kiekį ir tęsti acetilcisteino terapiją, kol šie parametrai normalizuosis. Jei tikėtinas kepenų pažeidimas (ypač kai priėmimo metu transaminazių aktyvumas didelis), skiriamas visas acetilcisteino terapijos kursas.

Acetilcisteinas yra vienodai veiksmingas tiek leidžiamas į veną, tiek per burną. Į veną vaistas skiriamas kaip nuolatinė infuzija. Per 15 min. skiriama 150 mg/kg įsotinimo dozė 200 ml 5 % gliukozės arba 0,9 % natrio chlorido tirpalo; po to per 4 val. skiriama palaikomoji 50 mg/kg dozė 500 ml 5 % gliukozės arba 0,9 % natrio chlorido tirpalo; po to per 16 val. skiriama 100 mg/kg dozė 1000 ml 5 % gliukozės arba 0,9 % natrio chlorido tirpalo. Gydant vaikus, būtina koreguoti dozę, kad būtų sumažintas bendras skiriamo skysčio tūris; rekomenduojama pasikonsultuoti su Apsinuodijimų kontrolės centru.

Įsotinamoji acetilcisteino dozė, vartojama per burną, yra 140 mg/kg, po to kas 4 valandas skiriamos dar 17 dozių po 70 mg/kg. Dėl nemalonaus skonio vaistas skiriamas praskiestas santykiu 1:4 su gazuotu gėrimu arba sultimis, tačiau jo vartojimas vis tiek gali sukelti vėmimą. Jei atsiranda vėmimas, galima skirti vaistų nuo vėmimo; jei vėmimas pasireiškia per 1 valandą po vaistų nuo vėmimo vartojimo, jie geriami dar kartą.

Kepenų nepakankamumo gydymas yra palaikomasis. Pacientams, sergantiems žaibišku kepenų nepakankamumu, gali prireikti kepenų transplantacijos.

Prognozė

Tinkamai gydant, mirtingumas yra mažas. Per 24–48 valandas nepalankūs prognostiniai požymiai yra šie:

• pH <7,3 po tinkamos infuzinės terapijos;
• INR > 3;
• kreatininas >2,6;
• III stadijos kepenų encefalopatija (sumišimas ir mieguistumas, pusiau sąmonės netekimas) arba IV stadija (stuporas ir koma);
• hipoglikemija ir trombocitopenija.

Šie parametrai tiriami praėjus 24 ir 48 valandoms po apsinuodijimo. Ūminis apsinuodijimas paracetamoliu nesukelia kepenų cirozės.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]