Atrioventrikulinė blokada: priežastys, simptomai, diagnozė, gydymas

Atrioventrikulinė blokada yra dalinis arba visiškas impulsų laidumo iš prieširdžių į skilvelius nutrūkimas. Dažniausia priežastis yra idiopatinė laidžiosios sistemos fibrozė ir sklerozė. Patologija diagnozuojama remiantis EKG duomenimis. Simptomai ir gydymas priklauso nuo blokados laipsnio, tačiau terapija, jei reikia, paprastai apima širdies stimuliatoriaus naudojimą.

AV blokada maždaug 50% pacientų yra idiopatinės laidžiosios sistemos fibrozės ir sklerozės pasekmė, o 40% – išeminės širdies ligos pasekmė. Likę atvejai atsiranda dėl vaistų vartojimo (pvz., beta adrenoblokatorių, kalcio kanalų blokatorių, digoksino, amjodarono), padidėjusio vaguso tonuso, vožtuvų patologijos, įgimtos patologijos, genetinių ir kitų anomalijų.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Pirmojo laipsnio atrioventrikulinė blokada

Visas normalias bangas lydi RR kompleksai, tačiau PR intervalai yra ilgesni nei įprastai (> 0,2 s). Pirmojo laipsnio AV blokada gali būti fiziologinė jauniems pacientams, kuriems yra per didelė vagusinė įtaka, ir gerai treniruotiems sportininkams. Pirmojo laipsnio AV blokada visada yra besimptomė ir nereikalauja gydymo, tačiau jei ji derinama su kita širdies patologija, pacientą reikia toliau tirti, nes ji gali būti susijusi su vaistų vartojimu.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

II laipsnio atrioventrikulinė blokada

Kai kurias normalias bangas lydi skilvelių kompleksai, bet kai kurias – ne. Yra trys šios patologijos tipai.

Esant Mobitzo I tipo antrojo laipsnio atrioventrikulinei blokadai, po kiekvieno susitraukimo PR intervalas palaipsniui ilgėja, kol visiškai nutrūksta prieširdžių impulsų laidumas ir kompleksas išnyksta (Wenckebach fenomenas). Laidumas per AV mazgą atsistato po kito susitraukimo, ir situacija kartojasi. Mobitzo I tipo antrojo laipsnio atrioventrikulinė blokada gali būti fiziologinė jauniems pacientams ir daugeliui sportininkų. Bloka atsiranda AV jungtyje 75 % asmenų, kurių QRS kompleksai siauri, o likusiems – žemesnėse srityse (Hiso pluošte, Hiso pluošto šakelėse, Purkinje skaidulose). Jei blokada tampa visiška, paprastai išsivysto pabėgimo jungties ritmas. Gydymo nereikia, kol blokada nesukelia bradikardijos su klinikiniais simptomais. Taip pat būtina atmesti laikinas arba koreguojamas priežastis. Gydymas apima širdies stimuliatoriaus implantavimą, kuris taip pat gali būti sėkmingas besimptomiams pacientams, kuriems Mobitzo I tipo antrojo laipsnio atrioventrikulinė blokada submazginiame lygmenyje nustatyta elektrofiziologinio tyrimo, atlikto dėl kitos priežasties, metu.

Esant Mobitzo II tipo antro laipsnio atrioventrikulinei blokadai, PR intervalas yra lygus. Impulsai nepradedami iš karto, o QRS kompleksas iškrenta, dažniausiai pasikartojančiais bangos ciklais – kas trečią ciklą (1:3 blokas) arba ketvirtą (1:4 blokas). Mobitzo II tipo antro laipsnio atrioventrikulinė blokada visada yra patologinė. 20 % pacientų ji pasireiškia His pluošto lygyje, likusiems – šio pluošto šakose. Pacientai gali nejausti jokių klinikinių apraiškų arba patirti lengvą galvos svaigimą, presinkopę ir sinkopę, priklausomai nuo pralaidintų ir nelaidintų impulsų santykio. Pacientams yra rizika susirgti aukšto laipsnio klinikine blokada arba visiška blokada, kurios metu išeinantis ritmas greičiausiai yra skilvelinis, todėl retas ir negali užtikrinti sisteminės kraujotakos. Todėl indikuotina IVR.

Aukšto laipsnio antro laipsnio blokada pasižymi kas antro ar daugiau skilvelių kompleksų netekimu. Gali būti sunku atskirti Mobitzo I ir Mobitzo II blokadas, nes abu dantys niekada neatsiranda izolinijoje. Visiškos atrioventrikulinės blokados išsivystymo riziką sunku numatyti, todėl skiriama IVR.

Pacientams, sergantiems bet kokio tipo antro laipsnio atrioventrikuline blokada ir struktūrine širdies liga, reikėtų taikyti nuolatinį širdies stimuliavimą, išskyrus trumpalaikes ir grįžtamas priežastis.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

III laipsnio atrioventrikulinė blokada

Atrioventrikulinė blokada gali būti pilna: nėra elektrinio ryšio tarp prieširdžių ir skilvelių, todėl nėra ryšio ir tarp QRS bangų bei kompleksų (AV disociacija). Širdies veiklą palaiko iš AV mazgo arba skilvelio sklindantys širdies stimuliatoriaus impulsai. Ritmas, susidaręs virš His pluošto bifurkacijos, sukelia siaurus, gana aukšto dažnio (>40 per minutę) skilvelių kompleksus, gana didelį širdies susitraukimų dažnį ir nedaug simptomų (pvz., silpnumą, galvos svaigimą dėl laikysenos, fizinio krūvio netoleravimą). Ritmas, susidaręs žemiau bifurkacijos, sukelia plačius QRS kompleksus, mažą širdies susitraukimų dažnį ir sunkesnes klinikines apraiškas (presinkopę ir sinkopę, širdies nepakankamumą). Simptomai yra AV disociacijos požymiai, tokie kaip patrankos A bangos, kraujospūdžio kintamumas ir pirmojo širdies tono skambesio pokyčiai. Sinkopės dėl asistolės, taip pat staigios mirties rizika yra didesnė, kai širdies stimuliatoriaus impulsų generavimas yra nepakankamas.

Daugumai pacientų reikalinga intraveninė stimuliacija (IVS). Jei blokadą sukelia antiaritminiai vaistai, gali būti veiksminga nutraukti jų vartojimą, nors kartais būtinas laikinas širdies stimuliavimas. Ūminio apatinio miokardo infarkto sukelta blokada paprastai rodo AV mazgo disfunkcijos požymius, kurie reaguoja į atropiną arba gali išnykti savaime per kelias dienas. Priekinio miokardo infarkto sukelta blokada paprastai rodo plačią His-Purkinje sistemą apimančią nekrozę, todėl reikia nedelsiant įdėti transveninį širdies stimuliatorių, prireikus – laikiną išorinį širdies stimuliatorių. Spontaniškas išnykimas yra įmanomas, tačiau reikia įvertinti AV mazgą ir toliau esančias struktūras (pvz., atlikti elektrofiziologinį tyrimą, krūvio testą, 24 valandų EKG monitoravimą).

Daugumai pacientų, sergančių įgimta trečio laipsnio atrioventrikuline blokada, būdingas mazginis pabėgimo ritmas, kuris palaiko pakankamai tinkamą ritmą, tačiau jiems reikia implantuoti nuolatinį širdies stimuliatorių iki vidutinio amžiaus. Rečiau pacientams, sergantiems įgimta trečio laipsnio atrioventrikuline blokada, pasireiškia retas pabėgimo ritmas, dėl kurio širdies stimuliatorių reikia implantuoti vaikystėje, galbūt net ankstyvoje vaikystėje.

[ 13 ], [ 14 ]