Ausies, plaučių, akies barotrauma.

Barotrauma yra audinių pažeidimas, kurį sukelia dujų kiekio kūno ertmėse pokytis, susijęs su slėgio pokyčiais.

Pažeistamos oro turinčios ertmės, įskaitant plaučius, ausis, sinusus, virškinamąjį traktą, oro ertmes dantyse ir ertmę po nardymo kauke. Simptomai gali būti ausies skausmas, galvos svaigimas, klausos praradimas, sinusų skausmas, kraujavimas iš nosies ir pilvo skausmas. Kvėpavimo sutrikimas ir sąmonės netekimas yra pavojingi gyvybei ir gali išsivystyti dėl alveolių plyšimo ir pneumotorakso. Diagnozė yra klinikinė, tačiau gali prireikti vaizdinių tyrimų. Barotraumos gydymas paprastai yra palaikomasis, tačiau gali apimti dekongestantus ir analgetikus ausies ir sinuso barotraumos atveju arba O2 įkvėpimą ir pleuros drenažą pneumotorakso atveju. Jei po plaučių barotraumos išsivysto arterinė dujų embolija, nurodoma rekompresinė terapija (hiperbarinėje kameroje). Laikantis saugos taisyklių nardant ir vartojant profilaktinius dekongestantus, galima sumažinti barotraumos tikimybę.

Didžiausia barotraumos rizika prasideda nuo 9 metrų gylio. Riziką padidina bet kokia būklė, galinti sutrikdyti slėgio išlyginimą (pvz., sinusitas, užsikimšęs Eustachijaus vamzdelis, įgimtos anomalijos, infekcija) kūno ertmėse, kuriose yra oro. Ausies barotrauma sudaro maždaug trečdalį visų narų traumų. Jei naras bent kartą įkvepia oro ar kitų dujų gylyje ir neleis joms laisvai išeiti kylant, besiplečiančios dujos gali per daug pripūsti plaučius.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Barotraumos simptomai

Manifestacijos priklauso nuo traumos vietos. Visų tipų barotrauma išsivysto beveik iš karto po slėgio pokyčio. Kai kurie nemirtini sutrikimai, atsiradę gylyje, gali sukelti plaukiko nedarbingumą, dezorientaciją ir dėl to skendimą.

Plaučių barotrauma

Nardymo metu, kai labai ilgai ir giliai sulaikomas kvėpavimas, plaučių suspaudimas kai kuriais atvejais gali sumažinti plaučių tūrį žemiau likutinio tūrio, sukeldamas gleivinės edemą, kraujagyslių stazę ir kraujavimą, kuris kilimo metu kliniškai pasireiškia kvėpavimo nepakankamumu ir hemoptize.

Kai žmonės kvėpuoja suslėgtu oru, dėl per greito pakilimo arba nepakankamo iškvėpimo padidėjęs plaučių tūris gali sukelti alveolių per didelį pripūtimą ir plyšimą, dėl kurio gali išsivystyti pneumotoraksas (sukeliantis dusulį, krūtinės skausmą ir vienpusį kvėpavimo garsų susilpnėjimą) arba pneumomediastinumas (sukeliantis pilnumo jausmą krūtinėje, kaklo skausmą, pleuritinį krūtinės skausmą, kuris gali plisti į petį, kvėpavimo sutrikimą, kosulį, disfoniją ir disfagiją). Įtemptas pneumotoraksas, nors ir retas esant barotraumai, gali sukelti hipotenziją, išsiplėtusias kaklo venas, hiperrezonansinį perkusijos garsą virš plaučių ir trachėjos nukrypimą. Pneumomediastinumą gali lydėti krepitas kakle dėl poodinės emfizemos, kurios traškesį taip pat galima girdėti auskultuojant širdį sistolės metu (Hammano požymis). Kai alveolės plyšta, oras dažnai patenka į plaučių venų sistemą, todėl atsiranda arterinė dujų embolija.

Dėl aukščiau išvardytų simptomų reikalingas neurologinis tyrimas, siekiant nustatyti dujų embolijos sukelto smegenų pažeidimo požymius. Nesant neurologinių simptomų, atliekama stovint atliekama krūtinės ląstos rentgenograma (kontrastinės medžiagos juostelės yra išilgai širdies kontūro), siekiant atmesti pneumotoraksą ar pneumomediastinumą. Jei krūtinės ląstos rentgenograma neaiški, bet klinikinis įtarimas išlieka, atliekama KT, kuri gali būti jautresnė nei paprastos rentgenogramos ir gali padėti diagnozuoti.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Ausies barotrauma

Nardymas gali sukelti išorinės, vidurinės ir vidinės ausies traumas. Paprastai naras nusileisdamas jaučia ausies užgulimą ir skausmą. Jei slėgis greitai nesubalansuojamas, galimas kraujavimas iš vidurinės ausies arba ausies būgnelio plyšimas. Apžiūrint išorinę klausos kanalą, už ausies būgnelio gali būti kraujo krešulys, hemotimpanas ir nepakankamas ausies būgnelio judrumas oro įpūtimo iš pneumatinio otoskopo metu. Paprastai pastebimas laidinis klausos praradimas.

Vidinės ausies barotrauma dažnai sukelia apvalaus arba ovalo formos langelio plyšimą, dėl kurio atsiranda spengimas ausyse, sensorineuralininis klausos praradimas, galvos svaigimas, pykinimas ir vėmimas. Labirintinės fistulės susidarymas ir ausies būgnelio nesandarumas gali sukelti negrįžtamą vidinės ausies pažeidimą. Pacientams atliekama įprastinė audiometrija. Neurologinis tyrimas turėtų būti sutelktas į vestibuliarinius tyrimus.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Paranazalinių sinusų barotrauma

Barotrauma dažniausiai pažeidžia kaktinius sinusus, kurie jungiasi su akytiniu ir viršutiniu sinusais. Narai gali jausti nuo vidutinio iki stipraus spaudimo, pilnumo jausmą pažeistuose sinusuose kylant ar leidžiantis, kartais gali kraujuoti iš nosies. Skausmas gali būti stiprus, kartais palpuojant jaučiamas veido jautrumas. Retai gali plyšti prienosinis sinusas, sukeldamas pneumocefaliją su veido ar burnos skausmu, pykinimu, galvos svaigimu ar galvos skausmu. Klinikinis tyrimas gali atskleisti sinusų jautrumą ar kraujavimą iš nosies. Diagnozė yra klinikinė. Vaizdavimo tyrimai (pvz., paprasta rentgenografija, KT) nėra indikuotini, nors KT gali būti naudinga įtariamo sinuso plyšimo atveju.

[ 13 ], [ 14 ]

Dantų barotrauma

Leidimosi arba kilimo metu slėgis oro burbuliukuose, esančiuose kariozinių dantų šaknyse arba šalia jų, gali greitai pasikeisti ir sukelti skausmą ar net pažeisti dantį. Pažeistas dantis yra labai jautrus mušimui mentele. Diagnozė pirmiausia grindžiama klinikiniais duomenimis.

[ 15 ], [ 16 ]

Audinių barotrauma po kauke

Jei nusileidimo metu slėgis erdvėje tarp kaukės ir veido nėra išlyginamas, susidaro santykinis vakuumas, kuris gali sukelti vietinį skausmą, junginės kraujavimą ir odos echimozę toje vietoje, kur kaukė liečiasi su veidu. Diagnozė nustatoma remiantis klinikiniais duomenimis.

[ 17 ], [ 18 ]

Akių barotrauma

Maži oro burbuliukai, patekę po kietais kontaktiniais lęšiais, gali pažeisti akį ir sukelti stiprų skausmą, sumažėjusį regėjimo aštrumą ir aureoles aplink šviesas. Diagnozė nustatoma remiantis klinikiniais duomenimis, tačiau norint atmesti kitas priežastis, būtina atlikti atrankinį akių tyrimą.

[ 19 ], [ 20 ]

Virškinimo trakto barotrauma

Dėl neteisingo kvėpavimo su reguliatoriumi arba naudojant ausų ir sinusų išlyginimo technikas naras gali nuryti nedidelį oro kiekį. Kilimo metu šis oras plečiasi, sukeldamas pilvo pilnumo jausmą, mėšlungį, skausmą, raugėjimą ir vidurių pūtimą; šie simptomai išnyksta savaime ir nereikalauja tyrimo. Virškinimo trakto plyšimas yra retas ir jam būdingas stiprus pilvo skausmas ir jautrumas, taip pat priekinės pilvo sienelės raumenų įtampa. Šiems simptomams nustatyti reikalinga stovima pilvo ir krūtinės ląstos rentgenograma arba kompiuterinė tomografija, kad būtų galima aptikti laisvą orą.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Diagnostika

Diagnozė daugiausia grindžiama klinikiniais duomenimis, o kartais patvirtinama ir vaizdiniais tyrimais.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Barotraumos gydymas

Gydymas pradedamas stabilizavus būklę, dideliu srautu tiekiamas 100 % O2, užtikrinamas intraveninis priėjimas ir, jei yra gresiančio kvėpavimo nepakankamumo požymių, atliekama intubacija. Teigiamo slėgio ventiliacija gali sukelti arba pabloginti pneumotoraksą.

Pacientai, kuriems pasireiškia neurologiniai simptomai ar kiti arterinės dujų embolijos požymiai, nedelsiant perkeliami į rekompresijos kamerą gydymui. Jei įtariamas pacientas, kuriam pasireiškia pneumotoraksas, yra hemodinamiškai nestabilus arba jam pasireiškia įtampos pneumotorakso simptomai, pleuros ertmė nedelsiant drenuojama per didelį trokarą antrame tarpšonkauliniame tarpe ties vidurine raktikaulio linija dekompresijai. Jei pneumotoraksas mažas ir nėra hemodinaminio ar kvėpavimo nestabilumo požymių, pneumotoraksą galima išspręsti 24–48 valandas gydant dideliu 100 % deguonies srautu. Jei šis gydymas neveiksmingas arba pneumotoraksas pablogėja, pleuros ertmė drenuojama.

Pneumomediastinui nereikia specifinio gydymo. Simptomai paprastai išnyksta savaime per kelias valandas ar kelias dienas. Po kelių valandų stebėjimo dauguma pacientų išrašomi ambulatoriniam gydymui. Indikuojamas 100 % O2 įkvėpimas dideliu srautu, kuris pagreitina ekstraalveolinių dujų absorbciją. Retais atvejais atliekama mediastinotomija, siekiant pašalinti įsitempusį pneumomediastiną.

Pacientams, kuriems plyšo virškinamasis traktas, reikalinga intensyvi skysčių terapija, gydymas plataus spektro antibiotikais (pvz., imipenemu + cilastinu po 500 mg į veną kas 6 valandas) ir chirurgo įvertinimas, siekiant nustatyti galimos tiriamosios laparotomijos indikacijas.

Šalutinių sinusų ir vidurinės ausies barotraumos gydymas yra toks pat. Užsikimšusias ertmes galima atverti dekongestantais (0,05 % oksimetazolino, 2 įpurškimai į kiekvieną šnervę, 2 kartus per dieną 3–5 dienas; pseudoefedrino, 60–120 mg per burną, 2–4 kartus per dieną, ne daugiau kaip 240 mg per dieną 3–5 dienas). Sunkiais atvejais galima vartoti intranazalinius gliukokortikoidus. Valsalvos manevras, atliekamas iškart po intranazalinio įpurškimo, gali pagerinti dekongestanto pasiskirstymą ir padėti atverti ertmes. Skausmui malšinti skiriami NVNU ir opioidiniai analgetikai. Esant kraujavimui ir išsiliejimo požymiams, skiriami antibiotikai (pavyzdžiui, amoksicilino, gerti po 500 mg kas 12 valandų, 10 dienų; ko-trimoksazolo [sulfametoksazolo + trimetoprimo], 1 dvigubos tabletės per burną, 10 dienų). Vidurinės ausies barotraumos atveju kai kurie gydytojai skiria trumpą gliukokortikoidų kursą per burną (60 mg prednizono per burną vieną kartą per dieną 6 dienas, o vėliau per kitas 7–10 dienų dozę mažinti).

Jei yra didelis vidinės ar vidurinės ausies arba sinusų pažeidimas, gali prireikti chirurginės intervencijos (pvz., timpanotomijos, skirtos tiesiogiai atkurti įplyšusį apvalų arba ovalų langelį, miringotomijos, skirtos skysčiui iš vidurinės ausies pašalinti, sinusų dekompresijos). Esant sunkiems, užsitęsusiems simptomams, rekomenduojama kreiptis į otolaringologą.

Barotraumos prevencija

Ausies barotraumos galima išvengti dažnai ryjant arba bandant iškvėpti užmerktomis šnervėmis ir burna, tai padeda „išpūsti“ klausos vamzdelius ir suvienodina slėgį tarp vidurinės ausies ir aplinkos. Slėgis po kauke išlyginamas iškvepiant orą iš nosies į kaukę. Slėgio už ausų kamštukų ir plaukimo akinių išlyginti nepavyksta, todėl šio metodo negalima naudoti nardant. Be to, profilaktika pseudoefedrinu (geriama per burną po 60–120 mg 2–4 kartus per dieną, daugiausia iki 240 mg per dieną), pradedama vartoti 12–24 valandas prieš nardymą, gali sumažinti ausų ir sinusų barotraumos laipsnį. Nardymas su akvalangu draudžiamas esant viršutinių kvėpavimo takų infekcijai, nekontroliuojamam alerginiam rinitui ar bet kokios etiologijos viršutinių kvėpavimo takų gleivinės edemai.

Pacientams, sergantiems plaučių pūslėmis ar cistomis, Marfano sindromu ar LOPL, yra didelė pneumotorakso rizika, todėl jie neturėtų nardyti ar dirbti aukšto slėgio aplinkoje. Pacientams, sergantiems astma, taip pat yra plaučių barotraumos rizika, tačiau daugelis jų gali saugiai nardyti po tinkamo įvertinimo ir gydymo.

Pacientai, kurie anksčiau buvo gydyti dėl su nardymu susijusių traumų, neturėtų atnaujinti nardymo veiklos nepasitarę su nardymo medicinos specialistu.

Prognozė

Dauguma barotraumų išnyksta savaime ir reikalauja tik simptominio gydymo bei ambulatorinio stebėjimo. Potencialiai gyvybei pavojingos barotraumos yra alveolių ar virškinimo trakto plyšimas, ypač jei pacientui pasireiškia neurologiniai simptomai, pneumotorakso požymiai, pilvaplėvės požymiai arba gyvybinių požymių nestabilumas.

[ 29 ], [ 30 ]