Behterevo liga: diagnozė

Ankstyva Bechterevo ligos diagnostika apima informacijos apie su HLA-B27 susijusių ligų buvimą paciento artimiausiuose giminaičiuose analizę. Informacija apie uveito, psoriazės epizodų, lėtinių uždegiminių žarnyno ligų požymių buvimą praeityje yra svarbi norint atlikti išsamesnį paciento tyrimą ir nustatyti ligos formą.

[ 1 ]

Bechterevo ligos klinikinė diagnostika

Ypatingas dėmesys turėtų būti skiriamas stuburo, sąnarių ir entezių, taip pat tų organų ir sistemų, kuriuos paprastai pažeidžia AS (akys, širdis, inkstai ir kt.), būklės įvertinimui.

[ 2 ], [ 3 ]

Bechterevo ligos diagnozė: stuburo tyrimas

Jie įvertina laikyseną, sagitalinės (kaklo ir juosmens lordozė, krūtinės kifozė) ir frontalinės plokštumos linkius (skoliozė). Jie matuoja judesių amplitudę.

Norint įvertinti kaklo stuburo judesius, paciento prašoma nuosekliai atlikti maksimalų lenkimą ir tiesimą (norma ne mažesnė kaip 35°), lenkimą į šonus (norma ne mažesnė kaip 45°) ir galvos pasukimą (norma ne mažesnė kaip 60°).

Krūtinės ląstos stuburo judesiai vertinami Ott testu: nuo 7-ojo kaklo slankstelio keterinės ataugos matuojama 30 cm žemyn ir ant odos padaroma žymė, tada paciento prašoma kiek įmanoma labiau pasilenkti žemyn, sulenkiant galvą, ir šis atstumas dar kartą matuojamas (paprastai padidėjimas yra ne mažesnis kaip 5 cm). Taip pat matuojamas krūtinės ląstos kvėpavimo ekskursas, siekiant įvertinti šonkaulių sąnarių judrumą (norma suaugusiems vyrams jauname ir vidutinio amžiaus yra ne mažesnė kaip 6 cm, o moterims – ne mažesnė kaip 5 cm).

Juosmens slankstelių judrumas sagitalinėje plokštumoje įvertinamas naudojant Wright-Schober testą. Pacientui stovint, pažymėkite tašką nugaros vidurio linijos susikirtimo vietoje įsivaizduojama linija, jungiančia užpakalinius viršutinius klubakaulių dyglius. Tada, 10 cm virš pirmojo, pažymėkite antrąjį tašką. Paciento prašoma kiek įmanoma labiau pasilenkti į priekį, nesulenkiant kelių. Šioje padėtyje išmatuokite atstumą tarp dviejų taškų. Paprastai jis padidėja bent 5 cm. Judesių amplitudė priekinėje plokštumoje nustatoma išmatuojant atstumą nuo grindų iki vidurinio piršto galiuko pacientui stovint, o tada atliekant maksimalų griežtą liemens lenkimą į šonus abiem kryptimis (nesulenkiant kelių). Atstumas turėtų sumažėti bent 10 cm.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Sąnarių tyrimas

Apibūdinkite išvaizdą (defigūracijos buvimą), nustatykite skausmą palpuojant ir judesių amplitudę visuose periferiniuose sąnariuose. Ypatingas dėmesys turėtų būti skiriamas apatinių galūnių sąnariams, taip pat smilkininiam, sternoklavikuliariniam, sternokostaliniam sąnariams ir krūtinkaulio rankenos sąnariui su kūnu.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Entheses

Sausgyslių ir raiščių prisitvirtinimo vietos skausmo vietose įvertinamos palpacijos būdu (lokalaus skausmo buvimas). Entezitas dažniausiai aptinkamas klubakaulio keteros, sėdynkaulių gumburėlių, didžiųjų šlaunikaulių gūbrių, blauzdikaulio gumburėlių ir kulnų (apatinės ir nugarinės dalies) srityje.

Jau seniai pastebėta, kad daugeliui pacientų laboratoriniai parametrai, tradiciškai naudojami sisteminio uždegimo aktyvumui įvertinti (ESR, CRP ir kt.), reikšmingai nekinta. Dėl šios priežasties, vertinant šios ligos aktyvumą, daugiausia vadovaujamasi klinikiniais parametrais: skausmo sindromo ir sustingimo stubure, sąnariuose ir entezėse sunkumu, sisteminių apraiškų buvimu, NVNU, skiriamų visa paros doze, veiksmingumo laipsniu, taip pat funkcinių ir radiologinių stuburo pokyčių progresavimo greičiu. Kiekybiniam bendro AS aktyvumo įvertinimui plačiai naudojamas BASDAI indeksas (Bath ankilozinio spondilito ligos aktyvumo indeksas). BASDAI indekso nustatymo klausimyną sudaro 6 klausimai, į kuriuos pacientas atsako savarankiškai. Kiekvienam klausimui atsakyti pateikiama 100 mm vaizdinė analoginė skalė (kairysis kraštutinis taškas atitinka konkretaus simptomo nebuvimą, dešinysis kraštutinis taškas atitinka kraštutinį simptomo sunkumo laipsnį; paskutiniam klausimui apie sustingimo trukmę – 2 valandos ar daugiau).

1. Kaip įvertintumėte savo bendro silpnumo (nuovargio) lygį per pastarąją savaitę?
2. Kaip įvertintumėte kaklo, nugaros ar klubo sąnarių skausmo lygį per pastarąją savaitę?
3. Kaip įvertintumėte sąnarių (išskyrus kaklą, nugarą ar klubus) skausmo lygį (arba patinimo laipsnį) per pastarąją savaitę?
4. Kaip įvertintumėte diskomforto, kurį patiriate liesdami ar spausdami bet kurią skausmingą vietą (per pastarąją savaitę), laipsnį?
5. Kaip įvertintumėte rytinio sustingimo sunkumą pabudus (per pastarąją savaitę)?
6. Kiek laiko truko jūsų rytinis sustingimas po pabudimo (per pastarąją savaitę)?

Liniuote išmatuokite pažymėtų linijos segmentų ilgį. Pirmiausia apskaičiuokite 5 ir 6 klausimų atsakymų aritmetinį vidurkį, tada gautą reikšmę pridėkite prie likusių klausimų atsakymų rezultatų ir apskaičiuokite šių penkių reikšmių sumos vidutinę reikšmę. Didžiausia BASDAI indekso reikšmė yra 100 vienetų. 40 vienetų ar didesnė BASDAI indekso reikšmė rodo didelį ligos aktyvumą. Šio indekso dinamika laikoma jautriu gydymo veiksmingumo rodikliu.

Norint kiekybiškai įvertinti funkcinio sutrikimo laipsnį sergant AS, naudojamas BASFI (Bath ankilozinio spondilito funkcinis indeksas). Šio indekso nustatymo klausimyną sudaro 10 klausimų, prie kurių kiekvienas pateiktas su 100 mm skale. Kairiausias taškas atitinka atsakymą „lengva“, o dešiniausias – „neįmanoma“. Paciento prašoma atsakyti į visus klausimus, pažymint rašikliu kiekvienoje skalėje.

Ar per pastarąją savaitę pavyko atlikti šiuos veiksmus?

1. apsimauti kojines ar pėdkelnes be pagalbos ar įtaisų (pagalbinis įtaisas yra bet koks daiktas ar įtaisas, naudojamas veiksmui ar judesiui atlikti):
2. pasilenkite į priekį, lenkdamiesi per juosmenį, kad pakeltumėte rankeną nuo grindų be įrangos pagalbos;
3. ranka, be pašalinės pagalbos ar prietaisų, pasiekite IKI AUKŠTOS lentynos;
4. atsikelti nuo kėdės be porankių, nesiremiant rankomis, be pašalinės pagalbos ar prietaisų;
5. atsikelti nuo grindų iš gulimos padėties be pašalinės pagalbos ar jokių prietaisų;
6. 10 minučių stovėkite be atramos ar papildomos atramos, nepatirdami diskomforto;
7. neužlipkite 12–15 laiptelių, nesiremdami į turėklus ar lazdą, uždėdami po vieną koją ant kiekvieno laiptelio;
8. pasukite galvą ir pažiūrėkite atgal, nesukdami liemens;
9. užsiimti fiziškai aktyvia veikla (pvz., mankštintis, sportuoti, užsiimti sodininkyste):
10. palaikyti fizinį aktyvumą visą dieną (namuose ar darbe).

Liniuote išmatuokite pažymėtų linijos segmentų ilgį ir apskaičiuokite visų klausimų atsakymų aritmetinį vidurkį. Didžiausia BASFI indekso reikšmė yra 100 vienetų. Funkciniai sutrikimai laikomi reikšmingais, jei šio indekso reikšmė viršija 40 vienetų.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Bechterevo ligos laboratorinė diagnostika

Specifinių laboratorinių parametrų, kurie būtų svarbūs diagnozuojant Bechterevo ligą, nėra. Nors HLA-B27 nustatomas daugiau nei 90 % pacientų, šis antigenas dažnai aptinkamas ir sveikiems žmonėms (kaukaziečių populiacijoje 8–10 % atvejų), todėl jo nustatymas neturi savarankiškos diagnostinės vertės. Nesant HLA-B27, negalima atmesti ankilozinio spondilito. Nustačius HLA-B27, ligos tikimybė padidėja tik tais atvejais, kai, remiantis klinikiniu vaizdu, yra tam tikrų įtarimų dėl šios ligos buvimo (pavyzdžiui, būdingas stuburo skausmas, šeimos anamnezė), tačiau akivaizdžių radiologinių sakroiliito požymių dar nėra.

Laboratorinė Bechterevo ligos diagnostika leidžia nustatyti sisteminio uždegiminio proceso aktyvumo rodiklius, ypač C reaktyvaus baltymo (CRB) kiekį kraujyje ir ESR, kurie yra padidėję mažiau nei pacientams, sergantiems kliniškai aktyvia ligos forma. Sisteminio uždegimo laboratorinių rodiklių padidėjimo laipsnis paprastai yra nedidelis ir silpnai koreliuoja su klinikiniais ligos aktyvumo rodikliais ir gydymo poveikiu, todėl vertinant ligos eigą ir gydymo rezultatus, laboratoriniai diagnostiniai duomenys yra tik pagalbinės svarbos.

Tam tikrai daliai pacientų nustatoma padidėjusi IgA koncentracija kraujyje, kuri neturi didelės klinikinės reikšmės.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Instrumentinė Bechterevo ligos diagnostika

Iš instrumentinių metodų diagnozuojant ir vertinant AS progresavimą, pirminę reikšmę turi kryžkaulio ir klubakaulio sąnarių bei stuburo rentgenografija. Ankstyvai kryžkaulio ir klubakaulio uždegimo diagnostikai gali būti skiriami rentgeno KT ir MRT. Šie metodai taip pat naudojami stuburo būklei nustatyti, kai būtina diferencinė diagnostika, taip pat atskirų stuburo anatominių struktūrų būklei detalizuoti, kai šios ligos diagnozė jau nustatyta. Atliekant KT, be vizualizacijos ašinėje plokštumoje, patartina gauti rekonstruotus vaizdus vainikinėje plokštumoje. MRT rekomenduojama naudoti 3 signalų tipus: T1, T2 ir T2 su signalo slopinimu iš riebalinio audinio.

Visiems pacientams turėtų būti reguliariai atliekama EKG. Jei širdies plote aptinkami ūžesiai, atliekama echoskopija.

Ankstyva Bechterevo ligos diagnozė

Ligos buvimą reikėtų įtarti šiose klinikinėse situacijose (daugiausia jauniems žmonėms).

• Lėtinis skausmas apatinėje nugaros dalyje, turintis uždegiminį pobūdį.
• Nuolatinis monoartritas arba oligoartritas, kai vyrauja pažeidimai apatinių galūnių dideliuose ir vidutiniuose sąnariuose, ypač kartu su entezitu.
• Pasikartojantis priekinis uveitas.

Lėtinis apatinės nugaros dalies skausmas paprastai laikomas uždegiminio pobūdžio, jei jis tęsiasi mažiausiai 3 mėnesius ir turi šiuos simptomus:

• Kartu su rytiniu sustingimu, trunkančiu ilgiau nei 30 minučių.
• Jie sumažėja po fizinio krūvio ir nesusilpnėja ramybės būsenoje.
• Pabudimas dėl skausmo naktį (išimtinai antroje pusėje).
• Kintantis skausmas sėdmenyse.

Esant bet kuriems dviem iš šių požymių, uždegiminio stuburo pažeidimo tikimybė (pacientams, kuriems lėtinis skausmas apatinėje įtvaro dalyje) yra 10,8 %, esant trims ar keturiems požymiams – 39,4 %.

Šiems pacientams AS diagnozės tikimybė taip pat padidėja, jei apžiūros metu ar anamnezėje nustatomos tokios ankilozinio spondilito apraiškos kaip asimetrinis didelių ir vidutinių apatinių galūnių sąnarių artritas, kulno skausmas, daktilitas (piršto dešrelės formos patinimas dėl kojos ar plaštakos sausgyslių uždegimo), priekinis uveitas, psoriazė, nespecifinis opinis kolitas, taip pat gavus informacijos apie AS ar kito seronegatyvaus spondiloartrito buvimą tiesioginiuose giminaičiuose.

Lemiamą reikšmę diagnozuojant Bechterevo ligą turi kryžkaulio ir klubakaulio sąnarių rentgenogramos metu nustatyti kryžkaulio ir klubakaulio sąnarių požymiai. Pirmaisiais radiologiniais pokyčiais, būdingais kryžkaulio ir klubakaulio ligoms, laikomi galinės plokštelės vientisumo praradimas (neryškumas) vienoje ar keliose sąnario srityse, atskiros erozijos arba sąnario tarpo išplitimo sritys (dėl osteito), taip pat juostinė arba taškinė periartikulinė osteosklerozė (per didelis kaulo formavimasis osteito srityse). Diagnostinę reikšmę turi šių požymių derinys. Beveik visada pirmieji sutrikimai pastebimi klubakaulio pusėje. Reikėtų atsižvelgti į tai, kad radiografijos metu kryžkaulio ir klubakaulio sąnario tarpo plotis normaliai (po dubens kaulėjimo pabaigos) yra 3–5 mm, o galinės plokštelės plotis antrajame klubakaulyje yra ne didesnis kaip 0,6 mm, o kryžkaulyje – ne didesnis kaip 0,4 mm.

Nustačius sakroiliitą, rekomenduojama nustatyti, ar yra vadinamieji modifikuoti Niujorko ankilozinio spondilito kriterijai.

• Klinikiniai kriterijai.

Skausmas ir sustingimas apatinėje nugaros dalyje (mažiausiai 3 mėnesius), kuris pagerėja mankštinantis, bet išlieka ir ilsintis.

Judesių apribojimai juosmens stubure tiek sagitalinėje, tiek frontalinėje plokštumose (judesiams sagitalinėje plokštumoje įvertinti naudojamas Wrighto Schoberio testas, o frontalinėje plokštumoje – šoniniai liemens pakreipimai).

Sveikų asmenų krūtinės ląstos kvėpavimo ekskursijos apribojimai, palyginti su nageliais (priklausomai nuo amžiaus ir lyties).

• Radiologinis sakroiliito kriterijus [dvipusis (II ir aukštesnė stadija pagal Kellgreno klasifikaciją) arba vienpusis (III–IV stadija pagal Kellgreno klasifikaciją)].

Jei yra radiologinis ir bent vienas klinikinis kriterijus, diagnozė laikoma patikima.

Reikėtų atsižvelgti į tai, kad šie kriterijai laikomi orientaciniais ir diagnozuojant Bechterevo ligą būtina atmesti kitas, panašiai pasireiškiančias ligas. Žemiau pateikiamos rentgeno nuotraukos apie sakroiliito stadijas pagal Kellgreno klasifikaciją.

• 0 etapas – jokių pokyčių.
• I etapas – įtarimas dėl pokyčių buvimo (specifinių pokyčių nebuvimas).
• II etapas – minimalūs pokyčiai (mažos, lokalizuotos erozijos ar sklerozės sritys, kai tarpas nesusiaurėja).
• III etapas – besąlyginiai pokyčiai: vidutinio sunkumo arba reikšmingas sakroiliitas su erozijomis, skleroze, išsiplėtimu, susiaurėjimu arba daline ankiloze.
• IV etapas – pažangūs pokyčiai (visiška ankilozė).

Radiografiniai sakroilito požymiai gali pasireikšti su 1 metų ar ilgesniu „vėlavimu“. Ankstyvosiose ankilozinio spondilito stadijose, ypač iki visiško dubens kaulų augimo pumpurų užsidarymo (21 metų amžiaus), dažnai kyla sunkumų interpretuojant kryžkaulio sąnarių būklę. Šiuos sunkumus galima įveikti KT pagalba. Tais atvejais, kai radiografinių kryžkaulio sąnarių požymių nėra, tačiau įtarimas dėl ligos išlieka, nurodoma kryžkaulio sąnarių MRT diagnostika (naudojant T1, T2 režimus ir T2 režimą su signalo slopinimu iš riebalinio audinio), kuri atskleidžia įvairių kryžkaulio sąnarių struktūrų edemos požymius dar prieš atsirandant matomiems radiografiniams pokyčiams.

Tais atvejais, kai klinikiniame vaizde vyrauja periferinio artrito simptomai, Bechterevo ligai diagnozuoti naudojami tie patys sakroiliito požymiai, klasifikavimo kriterijai ir diagnostikos metodai, kaip ir išvardyti aukščiau. Reikėtų atsižvelgti į tai, kad tipiškas periferinis artritas vaikams ir paaugliams daugelį metų gali nebūti kartu su sakroilitu ir spondilitu. Tokiais atvejais ypač svarbus HLA-B27 nustatymas; jo nustatymas, nors ir neturi absoliučios diagnostinės vertės, vis dėlto rodo didelę seronegatyvaus spondiloartrito, įskaitant AS, tikimybę. Šiais atvejais diagnozė patikslinama tik vėlesnio paciento stebėjimo metu atliekant reguliarius tikslinius tyrimus.

Pacientams, sergantiems pasikartojančiu priekiniu uveitu, tikslinio tyrimo metu nesant ankilozinio spondilito ir kitų seronegatyvių spondiloartrozės požymių, nurodomas HLA-B27 nustatymas. Jei aptinkamas šis antigenas, nurodomas tolesnis paciento stebėjimas pas reumatologą (nors galimas ir izoliuotas su HLA-B27 susijęs uveitas), o HLA-B27 nebuvimas laikomas uveito etiologijos požymiu.

[ 16 ]

Bechterevo liga: diferencinė diagnozė

Vaikams ir paaugliams stuburo skausmas ir judėjimo sutrikimai, panašūs į esančius sergant AS, pastebimi sergant Scheuermann-Mau liga (jaunatvinė kifozė), osteoporoze ir sunkia jaunatvine stuburo osteochondroze. Sergant šiomis ligomis, nustatomi būdingi radiologiniai stuburo pokyčiai, osteoporozės atveju patvirtinti osteodensitometrija. Atliekant diferencinę diagnostiką, reikia atsižvelgti į dvi aplinkybes.

1. Vaikystėje liga dažnai prasideda ne nuo stuburo pažeidimo, o nuo periferinio artrito ir/ar entezito. Spondilitas dažniausiai prisijungia tik po 16 metų amžiaus, t. y. AS yra reta izoliuoto stuburo skausmo priežastis vaikams.
2. Pacientams, sergantiems patvirtinta liga, dažnai nustatomi stuburo radiologiniai pokyčiai, būdingi Scheuermann-Mau ligai (priekinė pleišto formos deformacija, Schmorlio mazgai), kurie gali būti papildoma skausmo ir judėjimo apribojimų priežastis.

Diferencinė Bechterevo ligos diagnostika atliekama sergant infekciniu spondilodiscitu. Infekcinės ir neinfekcinės (pvz., su AS) kilmės spondilodiscito radiologinės apraiškos ankstyvosiose stadijose gali būti panašios: gretimų slankstelių kūnų greitas irimas ir tarp jų esančio tarpslankstelinio disko aukščio sumažėjimas. Pagrindinė diferencinė diagnostinė vertė yra tomografinis tyrimas (daugiausia MRT), kurio metu galima aptikti „išmatų sankaupų“ susidarymą paravertebraliniuose minkštuosiuose audiniuose, būdingą stuburo infekcijoms. Taip pat svarbios priemonės, skirtos nustatyti tuberkuliozės ar kitų bakterinių infekcijų patekimo „vartus“. Tarp lėtinių infekcijų, atsirandančių pažeidus raumenų ir kaulų sistemą, reikėtų išskirti bruceliozę. Ši liga sukelia spondilitą, didelių periferinių sąnarių artritą ir dažnai kryžkaulio-kaulio sąnario uždegimą (dažniausiai vienpusį), kuris gali būti klaidingos Bechterevo ligos diagnozės priežastis. Daugeliu atvejų bruceliozinį spondilitą ir artritą sukelia hematogeninis infekcijos plitimas, dėl kurio išsivysto spondilodiskitas. Pastebima didelė smegenų skysčio citozė ir neutrofilija. Būdinga kūno temperatūros padidėjimas. Diagnozė nustatoma remiantis laboratoriniais tyrimais (serologinėmis reakcijomis).

Individualios klinikinės ir radiologinės stuburo apraiškos, panašios į AS simptomus, galimos sergant Forestier liga (idiopatine difuzine skeleto hiperostozė), akromegalija, ašine osteomalacija, fluoroze, įgimta ar įgyta kifoskolioze, pirofosfatine artropatija, ochronoze. Visais šiais atvejais AS kriterijai nenustatomi, o radiologiniai pokyčiai, kaip taisyklė, tik primena AS pokyčius, bet nėra jiems identiški.

Rentgeno nuotraukoje sakroiliitas aptinkamas sergant įvairiomis ligomis, įskaitant reumatines, tokiomis kaip RA (dažniausiai vėlyvose ligos stadijose), podagra, SRV, BD, sarkoidoze ir kitomis ligomis, taip pat esant šių sąnarių pažeidimams inspektavimo būdu. Rentgeno nuotraukoje į sakroilitą panašūs pokyčiai galimi sergant kryžkaulio sąnarių osteoartritu, pirofosfato artropatija, kondensaciniu ileitu, Pageto kaulų liga, hiperparatiroidizmu, osteomalacija, inkstų osteodistrofija, intoksikacija polivinilchloridu ir fluoridu. Esant bet kokios genezės paraplegijai, išsivysto kryžkaulio sąnarių ankilozė.

Bechterevo ligos diagnostika leidžia šią ligą priskirti seronegatyvaus spondiloartrito grupei, kuriai taip pat priklauso reaktyvusis artritas, psoriazinis artritas, spondilitas esant nespecifiniam opiniam kolitui ir nediferencijuotas spondiloartritas. Visoms šioms ligoms būdingi bendri klinikiniai ir radiologiniai požymiai. Skirtingai nuo kitų seronegatyvių spondiloartritų, AS būdingas nuolatinis ir progresuojantis stuburo uždegimas, vyraujantis prieš kitus ankilozinio spondilito simptomus. Tačiau bet kuris kitas seronegatyvus spondiloartritas kartais gali vykti panašiai, ir tokiais atvejais ankilozinis spondilitas laikomas viena iš šių ligų apraiškų.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]