Bronchinės astmos priepuolio kontrolė

Skubioji terapija

Vaistų, vartojamų bronchinės astmos priepuoliui sustabdyti, veikimo mechanizmas aprašytas straipsnyje „ Bronchinės astmos gydymas “.

Neselektyvūs adrenerginiai agonistai

Neselektyvūs adrenerginiai vaistai stimuliuoja beta1-, beta2- ir alfa adrenerginius receptorius.

Adrenalinas yra pasirinktas vaistas bronchų astmos priepuoliui sustabdyti dėl greito vaisto stabdomojo poveikio.

Suaugusiems pacientams astmos priepuolio metu poodinis adrenalino suleidimas 0,25 mg doze (t. y. 0,25 ml 0,1% tirpalo) pasižymi šiomis savybėmis: veikimo pradžia – po 15 minučių; maksimalus poveikis – po 45 minučių; veikimo trukmė – apie 2,5 valandos; maksimalus iškvėpimo oro srautas (MEAF) padidėja 20 %; širdies susitraukimų dažnio pokyčių nepastebėta; sisteminis diastolinis kraujospūdis šiek tiek sumažėja.

0,5 mg adrenalino injekcija sukelia tą patį poveikį, tačiau pasižymi šiomis savybėmis: veikimo trukmė pailgėja iki 3 valandų ar ilgiau; vidutinis arterinis slėgis padidėja 40 %; šiek tiek padažnėja širdies susitraukimų dažnis.

SA Sun (1986) rekomenduoja švirkšti adrenaliną po oda šiomis dozėmis bronchinės astmos priepuoliui palengvinti, atsižvelgiant į paciento kūno svorį:

• mažiau nei 60 kg - 0,3 ml 0,1% tirpalo (0,3 mg);
• 60–80 kg – 0,4 ml 0,1% tirpalo (0,4 mg);
• daugiau nei 80 kg - 0,5 ml 0,1% tirpalo (0,5 mg).

Jei poveikio nėra, adrenalino vartojimas ta pačia doze kartojamas po 20 minučių; adrenalino galima skirti ne daugiau kaip 3 kartus.

Po oda leidžiamas adrenalinas yra pasirinktas vaistas pradinei pacientų terapijai astmos priepuolio metu.

Adrenalino nerekomenduojama skirti senyvo amžiaus pacientams, sergantiems išemine širdies liga, hipertenzija, parkinsonizmu, toksiniu goiteriu dėl galimo kraujospūdžio padidėjimo, tachikardijos, padidėjusio tremoro, sujaudinimo ir kartais miokardo išemijos pablogėjimo.

Efedrinas – taip pat gali būti vartojamas bronchinės astmos priepuoliui palengvinti, tačiau jo poveikis yra silpnesnis, jis prasideda po 30–40 minučių, bet trunka šiek tiek ilgiau, iki 3–4 valandų. Bronchinei astmai palengvinti po oda arba į raumenis suleidžiama 0,5–1,0 ml 5% tirpalo.

Efedrino negalima vartoti pacientams, kuriems adrenalinas yra kontraindikuotinas.

Selektyvūs arba iš dalies selektyvūs beta2 adrenerginiai agonistai

Šio pogrupio vaistai selektyviai stimuliuoja beta2 adrenerginius receptorius ir atpalaiduoja bronchus, nestimuliuoja arba beveik nestimuliuoja miokardo beta1 adrenerginių receptorių (kai vartojami priimtinomis optimaliomis dozėmis).

Alupent (astmopentas, orciprenalinas) – vartojamas dozuoto aerozolio pavidalu (1–2 gilūs įkvėpimai). Poveikis prasideda po 1–2 minučių, priepuolis visiškai sustabdomas per 15–20 minučių, veikimo trukmė – apie 3 valandas. Jei priepuolis atsinaujina, įkvepiama ta pati dozė. Alupent galima vartoti 3–4 kartus per dieną. Bronchinės astmos priepuoliui sustabdyti taip pat galima švirkšti po oda arba į raumenis 1 ml 0,05 % Alupent tirpalo, taip pat galima lašinti į veną (1 ml 0,05 % tirpalo 300 ml 5 % gliukozės tirpalo 30 lašų/min. greičiu).

Alupent yra iš dalies selektyvus beta2 adrenerginių receptorių agonistas, todėl dažnai įkvepiant vaistą, galimas širdies plakimas ir ekstrasistolė.

Salbutamolis (Ventolinas) – vartojamas astmos priepuoliui sustabdyti, naudojamas dozuojamas aerozolis – 1–2 įkvėpimai. Sunkiais atvejais, jei po 5 minučių poveikio nėra, galima atlikti dar 1–2 įkvėpimus. Leistina paros dozė yra 6–10 vienkartinių įkvėpimo dozių.

Bronchus plečiantis vaisto poveikis prasideda po 1–5 minučių. Maksimalus poveikis pasireiškia po 30 minučių, veikimo trukmė – 2–3 valandos.

Terbutalinas (Bricanilas) yra selektyvus beta2 adrenerginių receptorių agonistas, vartojamas bronchinės astmos priepuoliui palengvinti dozuoto aerozolio pavidalu (1–2 įkvėpimai). Bronchus plečiantis poveikis pastebimas po 1–5 minučių, maksimalus – po 45 minučių (kai kuriais duomenimis, po 60 minučių), veikimo trukmė – mažiausiai 5 valandos.

Įkvėpus terbutalino, reikšmingų širdies susitraukimų dažnio ir sistolinio kraujospūdžio pokyčių nėra. Bronchinės astmos priepuoliui sustabdyti jį taip pat galima švirkšti į raumenis – 0,5 ml 0,05% tirpalo iki 4 kartų per dieną.

Inolinas yra selektyvus beta2 adrenerginių receptorių agonistas, naudojamas bronchinės astmos priepuoliui palengvinti dozuotų aerozolių pavidalu (1–2 įkvėpimai), taip pat po oda – 1 ml (0,1 mg).

Ipradol yra selektyvus beta2 adrenerginių receptorių agonistas, vartojamas bronchinės astmos priepuoliui palengvinti dozuoto aerozolio pavidalu (1–2 įkvėpimai) arba į veną lašinant 2 ml 1% tirpalo.

Berotek (fenoterolis) yra iš dalies selektyvus beta2 adrenerginių receptorių agonistas, vartojamas bronchinės astmos priepuoliui palengvinti dozuoto aerozolio pavidalu (1-2 įkvėpimai). Bronchus plečiantis poveikis pasireiškia po 1-5 minučių, maksimalus poveikis – po 45 minučių, veikimo trukmė – 5-6 valandos (net iki 7-8 valandų).

Yu.B. Belousov (1993) Beroteką laiko pasirinktu vaistu dėl pakankamos veikimo trukmės.

Kombinuoti beta2 adrenerginiai agonistai

Berodual yra beta2 adrenerginių receptorių agonisto fenoterolio (berotek) ir anticholinerginio vaisto iprapropio bromido, kuris yra atropino darinys, derinys. Jis gaminamas dozuoto aerozolio pavidalu ir vartojamas astmos priepuoliui palengvinti (1–2 įkvėpimai). Prireikus vaisto galima įkvėpti iki 3–4 kartų per dieną. Vaistas pasižymi ryškiu bronchus plečiančiu poveikiu.

Ditek yra kombinuotas dozuojamas aerozolis, sudarytas iš fenoterolio (berotek) ir putliųjų ląstelių stabilizatoriaus – intalo. Ditek pagalba galima sustabdyti lengvo ir vidutinio sunkumo bronchinės astmos priepuolius (1–2 aerozolio įkvėpimai), jei poveikio nėra, įkvėpimą galima pakartoti po 5 minučių ta pačia doze.

Beta1, beta2 adrenerginių stimuliatorių vartojimas

Izodrinas (izoproterenolis, novodrinas) – stimuliuoja beta1 ir beta2 adrenoreceptorius, todėl plečia bronchus ir padažnina širdies ritmą. Bronchinės astmos priepuoliui palengvinti jis vartojamas dozuotų 125 ir 75 mcg aerozolių pavidalu viena doze (1–2 įkvėpimai), didžiausia paros dozė yra 1–4 įkvėpimai 4 kartus per dieną. Kai kuriais atvejais dozių skaičių galima padidinti iki 6–8 kartų per dieną.

Reikėtų nepamiršti, kad perdozavus vaisto, gali išsivystyti sunkios aritmijos. Vaisto vartoti netinka sergant išemine širdies liga, taip pat esant sunkiam lėtiniam kraujotakos nepakankamumui.

Gydymas eufilinu

Jei praėjus 15–30 minučių po adrenalino ar kitų beta2 adrenerginių receptorių stimuliatorių vartojimo bronchinės astmos priepuolis nepraeina, reikia pradėti eufilino skyrimą į veną.

Kaip pažymi ME Gershwin, eufilinas atlieka pagrindinį vaidmenį gydant grįžtamąjį bronchų spazmą.

Eufilinas tiekiamas 10 ml 2,4% tirpalo ampulėse, t. y. 1 ml tirpalo yra 24 mg eufilino.

Iš pradžių eufilinas leidžiamas į veną 3 mg/kg doze, o vėliau palaikomoji dozė infuzuojama į veną 0,6 mg/kg/val. greičiu.

Pasak SA San (1986), eufilinas turėtų būti leidžiamas į veną lašeliniu būdu:

• 0,6 ml/kg per valandą doze pacientams, kurie anksčiau vartojo teofiliną;
• 3–5 mg/kg doze per 20 minučių asmenims, kurie anksčiau negavo teofilino, o vėliau pereiti prie palaikomosios dozės (0,6 mg/kg per 1 valandą).

Eufilinas lašinamas į veną, kol būklė pagerėja, tačiau kontroliuojant teofilino koncentraciją kraujyje. Terapinė teofilino koncentracija kraujyje turi būti 10–20 mcg/ml.

Deja, praktikoje ne visada įmanoma nustatyti teofilino kiekį kraujyje. Todėl reikia nepamiršti, kad didžiausia aminofilino paros dozė yra 1,5–2 g (t. y. 62–83 ml 2,4 % aminofilino tirpalo).

Norint sustabdyti bronchinės astmos priepuolį, ne visada būtina skirti šią eufilino paros dozę; toks poreikis atsiranda, kai išsivysto astmos būsena.

Jei neįmanoma nustatyti teofilino koncentracijos kraujyje ir nėra automatinių sistemų – siurblių, kurie reguliuoja vaisto skyrimą tam tikru greičiu, galite atlikti šiuos veiksmus.

Pavyzdys.

70 kg sveriančiam pacientui, kuris negavo teofilino, ištiko bronchinės astmos priepuolis.

Pirmiausia į veną labai lėtai per 5–7 minutes leidžiamas eufilinas 3 mg/kg dozėje, t. y. 3x70 = 210 mg (maždaug 10 ml 2,4 % eufilino tirpalo), ištirpintas 10–20 ml izotoninio natrio chlorido tirpalo, arba į veną lašinamas per 20 minučių.

Po to pereiname prie palaikomosios 0,6 mg/kg/val. dozės intraveninės infuzijos, t. y. 0,6 mg χ 70 = 42 mg/val., arba maždaug 2 ml 2,4 % tirpalo per valandą (4 ml 2,4 % tirpalo 240 ml izotoninio natrio chlorido tirpalo 40 lašų per minutę greičiu).

Gydymas gliukokortikoidais

Jei per 1–2 valandas nuo minėtos palaikomosios dozės pradžios eufilinas nepadeda, pradedamas gydymas gliukokortikoidais. Į veną srovės srove suleidžiama 100 mg vandenyje tirpaus hidrokortizono (hemisukcinato arba fosfato) arba 30–60 mg prednizolono, kartais po 2–3 valandų juos tenka leisti pakartotinai.

Jei po prednizolono vartojimo poveikio nėra, vėl galima skirti eufilino, o inhaliacijomis vartoti beta2 adrenerginius stimuliatorius. Šių vaistų veiksmingumas dažnai padidėja pavartojus gliukokortikoidų.

Deguonies įkvėpimas

Deguonies įkvėpimai padeda palengvinti astmos priepuolius. Drėkintas deguonis įkvepiamas per nosies kateterius 2–6 l/min greičiu.

Krūtinės masažas

Vibracinis krūtinės masažas ir akupresūra gali būti naudojami kompleksinėje astmos priepuolio terapijoje, siekiant greitesnio poveikio, palyginti su kitomis priemonėmis.

Bendras gydymo planas

SA Sun (1986) rekomenduoja šias priemones:

1. Deguonies įkvėpimas per nosies kateterį 2–6 l/min greičiu (deguonį taip pat galima duoti per kaukę).
2. Vieno iš beta adrenerginių vaistų skyrimas:
   • adrenalinas po oda;
   • terbutalino sulfatas po oda;
   • orciprenalino įkvėpimas.
3. Jei per 15–30 minučių būklė nepagerėja, beta adrenerginių medžiagų skyrimas kartojamas.
4. Jei po dar 15–30 minučių nepagerėja, pradedama lašinti eufiliną į veną.
5. Jei per 1–2 valandas nuo eufilino vartojimo pradžios nepagerėja, reikia papildomai įkvepti atropino arba atrovento (pacientams, sergantiems vidutinio sunkumo kosuliu) arba į veną leisti kortikosteroidų (100 mg hidrokortizono arba lygiavertį kiekį kito vaisto).
6. Tęsti beta adrenerginių preparatų įkvėpimą ir eufilino vartojimą į veną.

Astmos būklės gydymas

Astminė būsena (AS) yra ūminio kvėpavimo nepakankamumo sindromas, atsirandantis dėl sunkios bronchų obstrukcijos, atsparios standartiniam gydymui.

Nėra visuotinai priimto astmos apibrėžimo. Dažniausiai astmos būsena išsivysto sergant bronchine astma, obstrukciniu bronchitu. Atsižvelgiant į etiologiją ir gydymo priemones, taikytas iki astmos būklės išsivystymo, galima pateikti ir kitus astmos būklės apibrėžimus.

Pasak SA Sun (1986), astminė būsena yra ūminis astmos priepuolis, kurio metu gydymas beta adrenerginiais vaistais, skysčių infuzijomis ir eufilinu yra neefektyvus. Astminės būsenos išsivystymas taip pat reikalauja kitų gydymo metodų taikymo dėl tiesioginės ir rimtos grėsmės gyvybei atsiradimo.

Pasak Hitlari Don (1984), astminė būsena apibrėžiama kaip ryškus, potencialiai gyvybei pavojingas bronchine astma sergančio paciento būklės pablogėjimas, kuris nereaguoja į įprastinį gydymą. Šis gydymas turėtų apimti tris poodines adrenalino injekcijas kas 15 minučių.

Priklausomai nuo astmos patogenezės ypatybių, išskiriami trys variantai:

1. Lėtai besivystanti astminė būsena, kurią sukelia didėjanti uždegiminė bronchų obstrukcija, edema, skreplių sutirštėjimas, gili beta2 adrenerginių receptorių blokada ir sunkus gliukokortikoidų trūkumas, kuris apsunkina beta2 adrenerginių receptorių blokadą.
2. Nedelsiant besivystanti astminė būsena (anafilaksinė), kurią sukelia tiesioginio tipo hipererginė anafilaksinė reakcija, išsiskirianti alergijos ir uždegimo mediatoriais, dėl kurios sąlyčio su alergenu metu atsiranda visiškas bronchų spazmas ir asfiksija.
3. Anafilaktoidinė astminė būsena, kurią sukelia refleksinis cholinerginis bronchų spazmas, reaguojant į kvėpavimo takų receptorių dirginimą įvairiais dirgikliais; histamino išsiskyrimas iš putliųjų ląstelių veikiant nespecifiniams dirgikliams (nedalyvaujant imunologiniams mechanizmams); pirminis bronchų hiperreaktyvumas.

Visi pacientai, sergantys astma, turi būti nedelsiant hospitalizuoti intensyviosios terapijos skyriuje.

Lėtai besivystančios astminės būklės gydymas

I etapas - susiformavusio atsparumo simpatomimetikams etapas arba santykinės kompensacijos etapas

Gydymas gliukokortikoidais

Gliukokortikoidų vartojimas yra privalomas gydant astminę būseną, kai tik diagnozuojama ši gyvybei pavojinga būklė.

Šiuo atveju gliukokortikoidai turi tokį poveikį:

• atkurti beta2 adrenerginių receptorių jautrumą;
• sustiprinti endogeninių katecholaminų bronchus plečiantį poveikį;
• pašalinti alerginę edemą, sumažinti uždegiminę bronchų obstrukciją;
• sumažinti putliųjų ląstelių ir bazofilų hiperreaktyvumą ir taip slopinti histamino bei kitų alergijos ir uždegimo mediatorių išsiskyrimą;
• pašalinti ūminio antinksčių nepakankamumo, kurį sukelia hipoksija, grėsmę.

Gliukokortikoidai įvedami į veną injekcijomis arba purkštuvu kas 3-4 valandas.

N. V. Putova rekomenduoja vartoti prednizoloną po 60 mg kas 4 valandas, kol išnyks astmos būsena (paros dozė gali siekti 10 mcg/kg paciento kūno svorio).

Remiantis T. A. Sorokinos (1987) rekomendacijomis, pradinė prednizolono dozė yra 60 mg; jei per kitas 2–3 valandas būklė nepagerėja, vienkartinė dozė padidinama iki 90 mg arba prie prednizolono į veną po 125 mg kas 6–8 valandas pridedama hidrokortizono hemisukcinato arba fosfato.

Jei pradėjus gydymą paciento būklė pagerėja, prednizolonas tęsiamas po 30 mg kas 3 valandas, vėliau intervalai ilgėja.

Pastaraisiais metais, kartu su parenteriniu prednizolono vartojimu, jis buvo skiriamas per burną po 30–40 mg per parą.

Nutraukus gydymą, prednizolono paros dozė sumažinama 20–25 %.

1987 m. buvo paskelbtas J. V. Anšelevičiaus sukurtas astminės būklės gydymo metodas. Pradinė intraveninio prednizolono dozė yra 250–300 mg, po to vaistas tęsiamas srovės injekcijomis kas 2 valandas po 250 mg arba nuolat lašinant, kol per 6 valandas pasiekiama 900–1000 mg dozė. Jei astminė būklė tęsiasi, prednizolono vartojimą reikia tęsti po 250 mg kas 3–4 valandas, bendra dozė yra 2000–3500 mg, 1–2 dienas, kol pasiekiamas palengvėjimo efektas. Palengvėjus astminei būklei, prednizolono dozė kasdien mažinama 25–50 %, palyginti su pradine doze.

Gydymas eufilinu

Eufilinas yra svarbiausias vaistas, padedantis pacientui išbristi iš astmos. Vartojant gliukokortikoidus, sustiprėja eufilino bronchus plečiantis poveikis. Eufilinas, be bronchus plečiančio poveikio, mažina spaudimą plaučių kraujotakoje, mažina anglies dioksido parcialinį slėgį kraujyje ir mažina trombocitų agregaciją.

Eufilinas leidžiamas į veną pradine 5–6 mg/kg doze (t. y. maždaug 15 ml 2,4 % tirpalo 70 kg sveriančiam asmeniui), lašinamas labai lėtai per 10–15 minučių, po to vaistas lašinamas į veną 0,9 mg/kg per valandą greičiu (t. y. maždaug 2,5 ml 2,4 % tirpalo per valandą), kol būklė pagerėja, o vėliau ta pačia doze 6–8 valandas (palaikomoji dozė).

Eufilino intraveninė lašelinė infuzija aukščiau nurodytu greičiu patogiausia atlikti naudojant automatinį dozavimo prietaisą. Jei jo nėra, galima tiesiog „suleisti“ į sistemą maždaug 2,5 ml 2,4 % eufilino tirpalo kas valandą arba nustatyti intraveninę eufilino lašelinę infuziją 10 ml 2,4 % eufilino 480–500 ml izotoninio natrio chlorido tirpalo 40 lašų per minutę greičiu, tokiu atveju eufilino infuzijos greitis artės prie 0,9 mcg/kg per valandą.

Teikiant pagalbą pacientui, sergančiam astma, leidžiama skirti 1,5–2 g eufilino per dieną (62–83 ml 2,4% tirpalo).

Vietoj eufilino gali būti skiriami panašūs vaistai – diafilinas ir aminofilinas.

Infuzinė terapija

Jis atliekamas siekiant hidratacijos, mikrocirkuliacijos gerinimo. Ši terapija papildo BCC ir tarpląstelinio skysčio trūkumą, pašalina hemokoncentraciją, skatina skreplių išsiskyrimą ir skystėjimą.

Infuzinė terapija atliekama lašinant į veną 5 % gliukozės, Ringerio tirpalo, izotoninio natrio chlorido tirpalo. Esant sunkiai hipovolemijai, žemam arteriniam slėgiui, patartina skirti reopoliglicino. Bendras infuzinės terapijos tūris pirmąją dieną yra apie 3–3,5 litro, kitomis dienomis – apie 1,6 l/m2 ^kūno paviršiaus, t. y. apie 2,5–2,8 litro per dieną. Tirpalai heparinizuojami (2 500 V heparino 500 ml skysčio).

Intraveninės lašinės infuzijos atliekamos kontroliuojant CVP ir diurezę. CVP neturi viršyti 120 mm H2O, o diurezės greitis turi būti ne mažesnis kaip 80 ml/val., nenaudojant diuretikų.

Jei centrinis veninis slėgis padidėja iki 150 mm H2O, į veną reikia suleisti 40 mg furozemido.

Taip pat būtina kontroliuoti elektrolitų – natrio, kalio, kalcio, chloridų – kiekį kraujyje ir, jei jų kiekis nenormalus, atlikti korekcijas. Visų pirma, į skiriamą skystį reikia įmaišyti kalio druskų, nes hipokalemija dažnai pasireiškia sergant astma, ypač gydant gliukokortikoidais.

Kova su hipoksemija

Jau esant I astmos stadijai, pacientams yra vidutinė arterinė hipoksemija (PaO260–70 mm Hg) ir normo- arba hipokapnija (PaCO2 yra normalus, t. y. 35–45 mm Hg arba mažesnis nei 35 mm Hg).

Arterinės hipoksemijos palengvinimas yra svarbiausia kompleksinės astmos būklės terapijos dalis.

Įkvepiamas deguonies ir oro mišinys, kuriame deguonies kiekis yra 35–40 %; sudrėkintas deguonis įkvepiamas per nosies kateterius 2–6 l/min greičiu.

Deguonies įkvėpimas yra pakaitinė ūminio kvėpavimo nepakankamumo terapija. Ji apsaugo nuo neigiamo hipoksemijos poveikio audinių medžiagų apykaitos procesams.

Labai efektyvu 2–3 kartus per dieną 40–60 minučių įkvėpti helio ir deguonies mišinio (75 % helio + 25 % deguonies). Helio ir deguonies mišinys dėl mažesnio tankio, palyginti su oru, lengviau prasiskverbia į blogai vėdinamas plaučių vietas, todėl žymiai sumažėja hipoksemija.

Priemonės skreplių išsiskyrimui pagerinti

Dominuojantis patologinis procesas sergant astma yra bronchų obstrukcija su klampiais skrepliais. Siekiant pagerinti skreplių išsiskyrimą, rekomenduojama:

• infuzinė terapija dehidratacijai mažinti ir gleivėms skystinti;
• 10% natrio jodido tirpalo į veną skyrimas – nuo 10 iki 30 ml per dieną; T. Sorokina rekomenduoja į veną švirkšti iki 60 ml per dieną, taip pat gerti 3% tirpalo per burną, po 1 valgomąjį šaukštą kas 2 valandas 5–6 kartus per dieną; natrio jodidas yra vienas veiksmingiausių mukolitinių atsikosėjimą lengvinančių vaistų. Išsiskyręs iš kraujo per bronchų gleivinę, jis sukelia jų hiperemiją, padidina skreplių sekreciją ir skystėjimą, normalizuoja bronchų raumenų tonusą;
• papildomas įkvepiamo oro drėkinimas, kuris padeda suskystinti skreplius ir juos atkosėti; įkvepiamo oro drėkinimas pasiekiamas purškiant skystį; taip pat galite įkvėpti šiltais garais sudrėkinto oro;
• Vaksamo (lasolvano) intraveninis arba raumeninis vartojimas - 2-3 ampulės (15 mg vienoje ampulėje) 2-3 kartus per dieną, ir vaisto vartojimas per burną 3 kartus per dieną, 1 tabletė (30 mg). Vaistas stimuliuoja paviršinio aktyvumo medžiagos gamybą, normalizuoja bronchopulmoninę sekreciją, mažina skreplių klampumą ir skatina jų atsikosėjimą;
• Kineziterapijos metodai, įskaitant perkusinius ir vibracinius krūtinės masažus.

Acidozės korekcija

Esant I astmos stadijai, acidozė nėra ryški, kompensuojama, todėl ne visada indikuotinas intraveninis sodos vartojimas. Tačiau, jei kraujo pH yra mažesnis nei 7,2, patartina lėtai į veną suleisti apie 150–200 ml 4 % natrio bikarbonato tirpalo.

Norint palaikyti kraujo pH 7,25, būtina reguliariai matuoti jo pH.

Proteolitinių fermentų inhibitorių vartojimas

Kai kuriais atvejais patartina į kompleksinę astmos terapiją įtraukti proteolitinių fermentų inhibitorius. Šie vaistai blokuoja alergijos ir uždegimo mediatorių veikimą bronchopulmoninėje sistemoje ir mažina bronchų sienelių edemą. Kontrikalas arba trasilolis lašinamas į veną 1000 V 1 kg kūno svorio per parą greičiu, padalytas į 4 dozes, ištirpintas 300 ml 5 % gliukozės.

Heparino gydymas

Heparinas sumažina tromboembolijos išsivystymo riziką (tromboembolijos grėsmė egzistuoja dėl dehidratacijos ir kraujo tirštėjimo sergant astma), turi desensibilizuojantį ir priešuždegiminį poveikį, mažina trombocitų agregaciją ir gerina mikrocirkuliaciją.

Rekomenduojama hepariną (jei nėra kontraindikacijų) leisti po pilvo oda 20 000 TV per parą, padalijant ją į 4 injekcijas.

Simpatomimetikų intraveninis vartojimas

Kaip minėta pirmiau, astminei būklei būdingas atsparumas simpatomimetikams. Tačiau nėra vienareikšmio požiūrio į šiuos vaistus. N. V. Putovas (1984) nurodo, kad gydant astmą vaistais, adrenomimetikų vartojimas yra smarkiai ribojamas arba visiškai pašalinamas. G. B. Fedosejevas ir G. P. Chlopotova (1988) mano, kad simpatomimetikai gali būti vartojami kaip bronchus plečiantys vaistai, jei nėra perdozavimo.

SA Sun (1986) mano, kad beta adrenerginiai vaistai (pavyzdžiui, izadrinas) turėtų būti skiriami į veną tik sunkiausių astmos priepuolių metu, kai įprasti gydymo metodai, įskaitant eufilino, atropino ir kortikosteroidų intraveninį vartojimą, nereaguoja.

X. Don (1984) nurodo, kad progresuojanti astminė būsena, kurios negalima gydyti intraveniniu aminofilino (eufilino) vartojimu, simpatomimetikų įkvėpimu, intraveninėmis gliukokortikoidų infuzijomis, gali būti gana sėkmingai gydoma intraveniniu Shadrin vartojimu.

Reikėtų pažymėti, kad minėtos terapijos metu pacientai tampa jautresni simpatomimetikams ir, laikantis jų vartojimo taisyklių, galima pasiekti ryškų bronchus plečiantį poveikį.

Gydymą izadrinu reikia pradėti nuo intraveninio vartojimo 0,1 mcg/kg per minutę dozės. Jei pagerėjimo nepastebima, dozę reikia palaipsniui didinti po 0,1 mcg/kg/min kas 15 minučių. Patartina neviršyti 130 dūžių per minutę širdies susitraukimų dažnio. Maždaug 15 % pacientų, vartojusių izadriną į veną, poveikio nėra.

Gydymas isadrinu turėtų būti atliekamas tik jauniems pacientams, kuriems nėra gretutinės širdies patologijos.

Pagrindinės komplikacijos yra širdies aritmijos ir toksiniai-nekroziniai miokardo pokyčiai.

Gydymo izadrinu metu reikia nuolat stebėti širdies susitraukimų dažnį ir kraujospūdį, o miokardo fermentų, ypač specifinių MB-CK izofermentų, kiekį kraujyje nustatyti kasdien.

Selektyvūs beta2 adrenerginiai agonistai gali būti naudojami astminei būklei gydyti. Atsižvelgiant į jų gebėjimą selektyviai stimuliuoti beta2 adrenerginius receptorius ir beveik neturi jokio poveikio miokardo beta1 adrenerginiams receptoriams, todėl per daug nestimuliuoja miokardo, šių vaistų vartojimas yra geresnis nei izadrino.

GB Fedosejevas rekomenduoja į veną arba į raumenis suleisti 0,5 ml 0,5% alupento (orciprenalino) tirpalo, vaisto, pasižyminčio daliniu beta2 selektyvumu.

Galima vartoti labai selektyvius beta2 adrenerginius agonistus – terbutaliną (brikanilą) – 0,5 ml 0,05% tirpalo į raumenis 2–3 kartus per dieną; ipradolį – 2 ml 1% tirpalo 300–350 ml 5% gliukozės tirpalo į veną lašinant ir kt.

Taigi, beta2 adrenerginių receptorių stimuliatoriai gali būti naudojami progresuojančiai astminei būklei gydyti, tačiau tik kartu su kompleksine terapija, kuri atkuria beta2 adrenerginių receptorių jautrumą.

Ilgalaikė epidurinė blokada

Kompleksinėje AS terapijoje taip pat gali būti taikomas aukštas epidurinio tarpo tarp DIII-DIV blokados ilgis. Pasak AS Borisko (1989), ilgalaikei blokadai į epidurinį tarpą DIII-DIV srityje adata įkišamas 0,8 mm skersmens vinilchlorido kateteris. Kateteriu kas 2-3 valandas frakcionuotai suleidžiama 4-8 ml 2,5 % trimekaino tirpalo. Epidurinė blokada gali trukti nuo kelių valandų iki 6 dienų.

Ilgalaikė peridurinė blokada normalizuoja bronchų lygiųjų raumenų tonusą, pagerina plaučių kraujotaką ir leidžia greičiau išvesti pacientą iš astmos būsenos.

Sergant bronchine astma, ypač vystantis astminei būklei, išsivysto centrinės ir autonominės nervų sistemos disfunkcija, pasireiškianti stazinių patologinių interocepcinių refleksų susidarymu, sukeliančiu jautrių bronchų raumenų spazmą ir padidėjusią klampaus skreplių išsiskyrimą su bronchų obstrukcija. Ilgalaikė epidurinė blokada blokuoja patologinius interocepcinius refleksus ir taip sukelia bronchų išsiplėtimą.

Fluorotano anestezija

CH Scoggin nurodo, kad fgorotanas pasižymi bronchus plečiančiu poveikiu. Todėl pacientams, sergantiems astma, galima taikyti bendrąją nejautrą. Dėl to bronchų spazmas dažnai praeina ir nebepasikartoja pasibaigus anestezijos poveikiui. Tačiau kai kuriems pacientams sunkios astmos būklės vėl išsivysto po atsigavimo po anestezijos.

Droperidolio naudojimas

Droperidolis yra alfa adrenoreceptorių ir neuroleptikas. Vaistas mažina bronchų spazmą, šalina simpatomimetikų toksinį poveikį, sujaudinimą, mažina arterinę hipertenziją. Atsižvelgiant į šį droperidolio poveikį, kai kuriais atvejais patartina jį įtraukti į kompleksinę astmos būklės terapiją, kontroliuojant arterinį kraujospūdį (1 ml 0,25% tirpalo į raumenis arba į veną 2–3 kartus per dieną).

II etapas – dekompensacijos stadija („tyliosios plaučių“ stadija, progresuojančių ventiliacijos sutrikimų stadija)

II stadijoje paciento būklė itin sunki, yra ryškus kvėpavimo nepakankamumo laipsnis, nors sąmonė vis dar išsaugota.

Gydymas gliukokortikoidais

Lyginant su I stadijos astma, vienkartinė prednizolono dozė padidinama 1,5–3 kartus ir skiriama kas 1–1,5 valandos arba nuolat lašinama į veną. Kas 1,5 valandos į veną leidžiama 90 mg prednizolono, o jei per kitas 2 valandas poveikio nėra, vienkartinė dozė padidinama iki 150 mg ir tuo pačiu metu skiriama hidrokortizono hemisukcinato po 125–150 mg kas 4–6 valandas. Jei pradėjus gydymą paciento būklė pagerėja, kas 3 valandas skiriama 60 mg, o vėliau – 30 mg prednizolono.

Jei per 1,5–3 valandas nepasireiškia poveikis ir išlieka „tyliosios plaučių“ vaizdas, reikia atlikti bronchoskopiją ir segmentinį bronchų plovimą.

Atsižvelgiant į gliukokortikosteroidų terapiją, tęsiama deguonies inhaliacinė terapija, infuzinė terapija, eufilino vartojimas į veną ir priemonės bronchų drenažo funkcijai pagerinti.

Endotrochėjinė intubacija ir dirbtinė plaučių ventiliacija su bronchų medžio sanacija

Jei gydymas didelėmis gliukokortikoidų dozėmis ir likusi aukščiau minėta terapija per 1,5 valandos nepašalina „tyliosios plaučių“ vaizdo, būtina atlikti endotrachėjinę intubaciją ir perkelti pacientą į dirbtinę plaučių ventiliaciją (ALV).

SA Sun ir ME Gershwin formuluoja dirbtinio plaučių ventiliavimo indikacijas taip:

• paciento psichinės būklės pablogėjimas, atsirandant nerimui, dirglumui, sumišimui ir galiausiai koma;
• progresuojantis klinikinis pablogėjimas nepaisant intensyvios vaistų terapijos;
• ryškus pagalbinių raumenų įtempimas ir tarpšonkaulinių erdvių atsitraukimas, ryškus nuovargis ir visiško paciento išsekimo pavojus;
• širdies ir plaučių nepakankamumas;
• laipsniškas CO2 kiekio padidėjimas arteriniame kraujyje, nustatomas nustatant kraujo dujas;
• Įkvėpus sumažėja arba išnyksta kvėpavimo garsai, mažėjant kvėpavimo tūriui, kartu sumažėja arba išnyksta iškvėpimo švokštimas.

Predion (viadrilis) naudojamas indukcinei anestezijai 10–12 mg/kg greičiu 5 % tirpalo pavidalu. Prieš intubaciją į veną suleidžiama 100 mg raumenis atpalaiduojančio listeno. Bazinė anestezija atliekama naudojant azoto oksidą ir fluorotaną. Azoto oksidas naudojamas mišinyje su deguonimi santykiu 1:2.

Kartu su dirbtine plaučių ventiliacija atliekama skubi terapinė bronchoskopija su segmentiniu bronchų plovimu. Bronchų medis plaunamas 1,4 % natrio bikarbonato tirpalu, pašildytu iki 30–35 °C, po to išsiurbiamas bronchų turinys.

Intensyviai gydant astmos būklę, A. P. Zilberas rekomenduoja atlikti dirbtinę plaučių ventiliaciją teigiamo iškvėpimo pabaigos slėgio (PEEP) režimu. Tačiau esant dešiniojo skilvelio nepakankamumui, PEEP režimas gali dar labiau sutrikdyti hemodinamiką. Tai ypač pavojinga, kai dirbtinė plaučių ventiliacija pradedama taikant epidurinę anesteziją su nekoreguota hipovolemija, dėl kurios ištinka sunkiai koreguojamas kolapsas.

Atsižvelgiant į dirbtinę plaučių ventiliaciją, tęsiamas I stadijos astmos gydymo skyriuje aprašytas gydymas, taip pat acidozės korekcija (200 ml 4% natrio bikarbonato tirpalo į veną) kontroliuojant kraujo pH.

Palengvėjus II stadijos AS („tyliosios plaučių“) simptomams, mechaninė ventiliacija nutraukiama, tačiau tęsiamas bronchus plečiantis gydymas, gydymas gliukokortikoidais mažėjančiomis dozėmis ir atsikosėjimą lengvinančiais vaistais.

II etapas – hipokseminė hiperkapninė koma

III etape atliekama ši gydymo priemonių apimtis.

Dirbtinė plaučių ventiliacija

Pacientas nedelsiant perkeliamas į dirbtinę plaučių ventiliaciją. Šiuo laikotarpiu kas 4 valandas matuojamas kraujo deguonies slėgis, anglies dioksidas ir kraujo pH.

Bronchoskopinė sanitarija

Bronchoskopinė sanitarija taip pat yra privaloma gydymo priemonė; atliekamas bronchų medžio segmentinis plovimas.

Gliukokortikoidų terapija

III stadijos prednizolono dozės padidinamos iki 120 mg į veną kas valandą.

Acidozės korekcija

Acidozės korekcija atliekama į veną infuzuojant 200–400 ml 4 % natrio bikarbonato tirpalo, kontroliuojant kraujo pH ir buferinės bazės trūkumą.

Ekstrakorporinė membraninė kraujo oksigenacija

Esant ūminiam kvėpavimo nepakankamumui, dirbtinė plaučių ventiliacija ne visada duoda teigiamą rezultatą net ir esant didelei deguonies koncentracijai (iki 100%). Todėl kartais taikoma ekstrakorporinė membraninė kraujo oksigenacija. Tai leidžia laimėti laiko ir pailginti paciento gyvenimo trukmę, suteikiant galimybę ūminiam kvėpavimo nepakankamumui pablogėti veikiant terapijai.

Be minėtų priemonių, tęsiamas ir gydymas zufilinu, rehidratacija, skreplių išsiskyrimą gerinančios priemonės ir kitos, aprašytos skyriuje „Gydymas I stadijos astmos būsenoje“.

Anafilaksinio astmos varianto gydymas

1. Į veną suleidžiama 0,3–0,5 ml 0,1 % adrenalino tirpalo, ištirpinto 10–20 ml izotoninio natrio chlorido tirpalo. Jei po 15 minučių poveikio nėra, į veną lašinama 0,5 ml 0,1 % adrenalino tirpalo, ištirpinto 250 ml izotoninio natrio chlorido tirpalo. Jei kyla sunkumų leidžiant adrenaliną į alkūnės veną, adrenalinas suleidžiamas į liežuvio sritį. Dėl gausios šios srities vaskuliarizacijos adrenalinas greitai patenka į sisteminę kraujotaką (suleidžiama 0,3–0,5 ml 0,1 % adrenalino tirpalo) ir vienu metu į trachėją, naudojant žiedinės-skydliaukės membranos protokolą.

Shadrin galima lašinti į veną 0,1–0,5 mcg/kg per minutę greičiu.

Adrenalinas arba izadrinas stimuliuoja bronchų beta2 adrenerginius receptorius, mažina bronchų edemą, malšina bronchų spazmą, padidina širdies išstumiamąjį kiekį stimuliuodami beta1 adrenerginius receptorius.

2. Skiriama intensyvi gliukokortikoidų terapija. Nedelsiant į veną srovės srove suleidžiama 200–400 mg hidrokortizono hemisukcinato arba fosfato arba 120 mg prednizolono, po to pereinama prie tos pačios dozės 250 ml 5 % gliukozės tirpalo intraveninės lašelinės infuzijos 40 lašų per minutę greičiu. Jei poveikio nėra, vėl galima suleisti 90–120 mg prednizolono į veną srovės srove.
3. Į veną suleidžiama 0,5–1 ml 0,1 % atropino sulfato tirpalo 10 ml izotoninio natrio chlorido tirpalo. Vaistas yra periferinis M-anticholinerginis preparatas, atpalaiduoja bronchus, šalina anafilaksinį bronchų spazmą ir mažina skreplių hipersekreciją.
4. Lėtai (per 3–5 minutes) į veną suleidžiama 10 ml 2,4 % eufilino tirpalo 10–20 ml izotoninio natrio chlorido tirpalo.
5. Antihistamininiai vaistai (suprastinas, tavegilis, difenhidraminas) įvedami į veną 2-3 ml 10 ml izotoninio natrio chlorido tirpalo.

Antihistamininiai vaistai blokuoja H1-histamino receptorius, skatina bronchų raumenų atsipalaidavimą ir mažina bronchų gleivinės patinimą.

6. Jei minėtos priemonės neveiksmingos, taikoma fluorotano anestezija, o jei jos poveikio nėra, atliekama dirbtinė plaučių ventiliacija. 1,5–2 % fluorotano tirpalo įkvėpimas, gilėjant anestezijai, pašalina bronchų spazmą ir palengvina paciento būklę.
7. Tiesioginis plaučių masažas atliekamas rankiniu būdu (įkvėpimas atliekamas naudojant anestezijos aparato maišelį, iškvėpimas atliekamas suspaudžiant krūtinę rankomis). Tiesioginis plaučių masažas atliekamas esant visiškam bronchų spazmui su „plaučių sustojimu“ maksimalaus įkvėpimo padėtyje ir negalėjimo iškvėpti atveju.
8. Metabolinės acidozės eliminacija atliekama kontroliuojant pH, buferinių bazių trūkumą, į veną infuzuojant 200–300 ml 4% natrio bikarbonato tirpalo.
9. Kraujo reologinės savybės pagerėja leidžiant į veną arba po oda heparino, kurio paros dozė yra 20 000–30 000 V (padalinta į 4 injekcijas). Heparinas mažina trombocitų agregaciją ir bronchų gleivinės edemą.
10. Siekiant kovoti su smegenų edema, į veną suleidžiama 80–160 mg Lasix ir 20–40 ml hipertoninio 40% gliukozės tirpalo.
11. Alfa adrenerginių blokatorių (droperidolio) vartojimas į veną 1-2 ml 0,25% tirpalo 10 ml izotoninio natrio chlorido tirpalo doze, kontroliuojant kraujospūdį, sumažina alfa adrenerginių receptorių aktyvumą ir padeda sumažinti bronchų spazmą.

Astmos būklės anafilaktoidinio varianto gydymas

Pagrindiniai anafilaktoidinės būklės išvedimo principai yra panašūs į tuos, kurie taikomi teikiant skubią pagalbą anafilaksinio astmos varianto atveju.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]