Karotidinė-kaverninė jungtis.

Miego arterijos-kaverninė fistulė yra patologinė fistulė, atsirandanti dėl vidinės miego arterijos pažeidimo toje vietoje, kur ji praeina per kaverninį sinusą.

Dažniausia miego arterijos-kaverninės fistulės susidarymo priežastis yra galvos smegenų trauma, rečiau – infekciniai procesai, vidinės miego arterijos vystymosi anomalijos.

Arterioveninė fistulė yra nenormalus arterijos ir venos susijungimas. Pažeistoje venoje kraujas tampa „arterinis“, padidėja veninis slėgis, sutrinka venos drenažo funkcija – tūris ir kryptis. Miego arterijos-kaverninė fistulė yra toks susijungimas tarp miego arterijos ir kaverninio sinuso. Kai arterinis kraujas nukreipiamas į akių venas, akių simptomus lemia veninė ir arterinė stazė aplink akis ir akiduobę, padidėjęs slėgis episklerinėse venose ir sumažėjęs arterinis kraujo tekėjimas į galvinius nervus kaverniniame sinuse.

Karotidinės-kaverninės anastomozės klasifikacija pagrįsta: etiologija (savaiminė ir trauminė), hemodinamika (didelė ir maža kraujotaka), anatomija (tiesioginė ar netiesioginė).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Karotidinės-kaverninės fistulės simptomai

Simptomai, tiesiogiai susiję su miego arterijos ir kaverninės jungties sutrikimu:

• aneurizminis triukšmas (traukinio triukšmas);
• pulsuojantis egzoftalmas;
• veido ir kaukolės skliauto venų išsiplėtimas ir pulsacija;
• kraujo stagnacijos akies obuolyje reiškiniai, junginės patinimas (chemozė);
• varikozinės venos, kraujo stazė ir tinklainės indai;
• padidėjęs akispūdis;
• sutrikęs akies obuolio judrumas;
• diplopija;
• viršutinio voko nukarimas (ptozė).

Antriniai simptomai, kuriuos sukelia esamos spūsties trukmė smegenų kaverniniame sinuse, orbitoje ir veninėje sistemoje, a. carotis interna

• retrobulbarinio audinio atrofija;
• kraujavimas į retrobulbarinį audinį;
• ragenos opos;
• akies skaidrios terpės drumstėjimas;
• panoftalmitas;
• orbitos venų tromboflebitas ir ūminė glaukoma;
• regos nervo atrofija ir aklumas;
• kraujavimas iš akies obuolio kraujagyslių, kraujavimas iš nosies;
• gretimų kaulinio audinio sričių atrofija;
• komplikacijos, priklausančios nuo smegenų kraujotakos sutrikimo (psichozė, demencija ir kt.).

Simptomai, kuriuos sukelia ne pati fistulė, o priežastys, dėl kurių ji atsirado:

• regos nervo pažeidimas;
• okulomotorinių nervų pažeidimas;
• trišakio nervo pažeidimas;
• bendrieji smegenų simptomai, susiję su kaukolės ir smegenų traumos pasekmėmis.

Klinikiniame miego arterijos-kaverninės fistulės paveiksle išskiriami 3 laikotarpiai:

1. Ūminis (susidaro fistulė ir atsiranda pagrindiniai simptomai).
2. Kompensacijos laikotarpis (simptomų padidėjimas sustoja ir jie iš dalies vystosi atvirkščiai).
3. Subkompensacijos ir dekompensacijos laikotarpis (lėtai arba greitai didėja reiškiniai, galintys sukelti regėjimo praradimą, mirtiną kraujavimą, smegenų kraujotakos nepakankamumą ir psichikos sutrikimus),

Tiesioginė miego arterijos ir kaverninės anastomozė

Šis tipas pasireiškia 70–90 % atvejų ir yra tiesioginis ryšys tarp miego arterijos ir kaverninio sinuso, kai kraujotakos greitis yra didelis dėl miego arterijos intrakaverninės dalies sienelės defekto ir dėl šių priežasčių.

• Trauma (75 % atvejų): kaukolės pamatinės dalies lūžis gali sukelti vidinės miego arterijos intrakaverninės dalies plyšimą, dėl kurio staiga ir smarkiai išsivysto simptomai ir požymiai.
• Spontaninis intrakaverninės miego arterijos aneurizmos arba aterosklerozinės plokštelės plyšimas. Rizikos grupė – hipertenzija sergančios moterys po menopauzės. Spontaninės anastomozės metu kraujo tekėjimo greitis yra mažesnis nei trauminės anastomozės metu, o simptomai yra mažiau ryškūs.

Tiesioginės miego arterijos-kaverninės fistulės simptomai

Galvos traumos simptomai gali pasireikšti praėjus kelioms dienoms ar savaitėms, pasireiškiant klasikine triada: pulsuojančiu egzoftalmu, junginės chemoze ir spengimu ausyse.

Požymiai dažniausiai atsiranda anastomozės pusėje, tačiau gali būti dvišaliai ir net kontralateraliniai dėl abiejų kaverninių sinusų kraujotakos ryšio per vidurinę liniją.

1. pokyčiai iš priekinio segmento
   • Ptozė ir chemozė.
   • Pulsuojantis egzoftalmas su triukšmu ir plazdėjimu, kurie išnyksta suspaudus ipsilateralinę miego arteriją kakle. Taip pat gali būti spengimas ausyse.
   • Padidėjęs akispūdis dėl padidėjusio slėgio episklerinėse venose ir sąstingio akiduobėje.
   • Priekinio akies segmento išemija pasireiškia ragenos epitelio edema, ląstelių ir blyškumo buvimu drėgmėje, rainelės atrofija, kataraktos ir rainelės rubeozės išsivystymu.
2. Oftalmoplegija stebima 60–70 % atvejų dėl akies judinamojo nervo pažeidimo traumos, miego arterijos intrakaverninės aneurizmos ar pačios anastomozės metu. Dažniausiai pažeidžiamas VI nervas dėl laisvos jo vietos akytiniame sinuse. III ir IV nervai yra lokalizuoti sinuso šoninėje sienelėje ir pažeidžiami rečiau. Krauju permirkę ir tinantys ekstraokuliniai raumenys taip pat prisideda prie riboto judrumo; c) dėl veninės stazės ir sutrikusios kraujotakos tinklainėje matomas regos nervo disko užgulimas, išsiplėtusios venos ir tinklainės vidiniai kraujavimai. Preretinaliniai ir stiklakūnio kraujavimai pasitaiko retai.

Specialūs tyrimo metodai. KT ir MRT vaizduose matoma išsikišusi viršutinė akiduobės vena ir difuzinis ekstraokulinių raumenų sustorėjimas. Tiksli diagnostika pagrįsta angiografija, kurios metu į vidinę ir išorinę miego arterijas bei į stuburo kraujotakos sistemą suleidžiama izoliuota kontrastinė medžiaga.

Prognozė yra nepalanki: 90 % pacientų patiria didelį regėjimo praradimą.

• Jei traumos metu pažeidžiamas regos nervas, gali atsirasti staigus regėjimo praradimas;
• Uždelstas regėjimo praradimas gali atsirasti dėl įvairių komplikacijų: ekspozicijos keratopatijos, antrinės glaukomos, centrinės tinklainės venos užsikimšimo, priekinio segmento išemijos arba išeminės neuropatijos.

Tiesioginės miego arterijos-kaverninės fistulės gydymas

Daugeliu atvejų miego arterijos-kaverninė fistulė nekelia pavojaus gyvybei. Labiausiai pažeidžiama akis. Chirurginė intervencija reikalinga, jei fistulė neužsidaro savaime dėl kaverninio sinuso trombozės. Potrauminė fistulė užsidaro rečiau nei savaime susidariusi fistulė dėl didesnio kraujo tekėjimo greičio.

1. Indikacijos: antrinė glaukoma, diplopija, netoleruojamas triukšmas ar galvos skausmas, sunkus egzoftalmas su keratopatija ir priekinio segmento išemija.
2. Intervencinė radiologija: laikino baliono naudojimas anga užkimšti. Balionas į kaverninį sinusą įkišamas per vidinės miego arterijos angą (arteriniu būdu) arba per apatinį petrozalinį sinusą ar viršutinę akių veną (veniniu būdu).

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Netiesioginė miego arterijos-kaverninė fistulė

Esant netiesioginei miego arterijos-kaverninei fistulei (duraliniam šuntui), vidinės miego arterijos intrakaverninė dalis yra nepažeista. Arterinis kraujas į kaverninį sinusą patenka netiesiogiai, bet per išorinės ir vidinės miego arterijų meningines šakas. Dėl silpnos kraujotakos klinikiniai požymiai yra silpnesni nei esant tiesioginei fistulei, todėl būklė gali būti neteisingai įvertinta arba visai nepastebėta.

Netiesioginės miego arterijos-kaverninės fistulės tipai

• Tarp vidinės miego arterijos meninginių šakų ir kaverninio sinuso.
• Tarp išorinės miego arterijos meninginių šakų ir kaverninio sinuso.
• Tarp abiejų (išorinių ir vidinių) miego arterijų meninginių šakų ir kaverninio sinuso.

Netiesioginės miego arterijos-kaverninės fistulės priežastys

• įgimta vystymosi anomalija, kai simptomų atsiradimas yra susijęs su intrakranijinių kraujagyslių tromboze;
• savaiminis plyšimas, kuris gali atsirasti dėl nedidelės traumos ar streso, ypač pacientams, sergantiems hipertenzija.

Tai pasireiškia kaip laipsniškas vienos ar abiejų akių paraudimas dėl junginės kraujagyslių perpildymo krauju.

Netiesioginės miego arterijos-kaverninės anastomozės simptomai

• Išsiplėtusios junginės ir episklerinės kraujagyslės.
• Padidėjusi akies obuolio pulsacija, geriausiai matoma atliekant aplanacinę tonometriją.
• Padidėjęs akispūdis.
• Lengvas egzoftalmas, paprastai susijęs su švelniu ūžesiu.
• Oftalmoplegija, dažniausiai dėl šeštosios galvinių nervų poros paralyžiaus.
• Akių dugno vaizdas gali būti normalus arba jam gali būti būdingas vidutinis venų išsiplėtimas.

Diferencinė diagnozė apima lėtinį konjunktyvitą, skydliaukės akių ligas, kitų etiologijų glaukomą ir arteriovenines orbitos vystymosi anomalijas, kurios gali turėti panašų vaizdą kaip ir duriniai šuntai.

Gydymas apima „intervencinės radiologijos“ naudojimą maitinimo indams užkimšti, nors kai kurie pacientai pasveiksta savaime.

Karotidinės-kaverninės fistulės gydymas

Destruktyvios intervencijos:

• miego arterijų perrišimas ant kaklo, viršutinės oftalmologinės venos;
• vidinės miego arterijos pašalinimas virš ir žemiau anastomozės lygio: nukirpimas kaukolės ertmėje ir perrišimas ant kaklo;
• spaustukų uždėjimas ant vidinės miego arterijos ir vėlesnė anastomozės embolizacija;
• tiesioginės intervencijos į anastomozę (sinuso tamponada arba spaustukų uždėjimas ant anastomozės).

Rekonstrukcinės intervencijos:

• Brookso anastomozės embolizacija;
• anastomozės okliuzija balioniniu kateteriu, naudojant F. Sorbtsiya metodą;
• embolizacija naudojant spirales
• embolizacija stuburo embolizuojančiais kompozitais;
• embolizacija (spiralinės embolizacijos mišiniai).

Kokia yra miego arterijos ir kaverninės jungties prognozė?

Karotidinės-kaverninės fistulės prognozė yra gana nepalanki. Atsigavimas po savaiminės fistulės trombozės įvyksta tik 5–10 % atvejų, 10–15 % pacientų miršta nuo intrakranijinio ir nosies kraujavimo, o 50–60 % tampa neįgalūs dėl regėjimo praradimo ir psichikos sutrikimų.