Cholestazė - diagnozė

Cholestazės laboratorinė diagnostika

Cholestazės sindromui būdingas visų tulžies komponentų kiekio padidėjimas kraujyje.

Bilirubino kiekis kraujyje palaipsniui didėja, dažniausiai per pirmąsias 3 cholestazės savaites, daugiausia dėl konjuguotos frakcijos. Mažėjant cholestazės sunkumui, bilirubino kiekis kraujyje pradeda mažėti gana lėtai, nes cholestazės metu kraujyje susidaro bilialbuminas (su albuminu susijungęs bilirubinas).

Šarminės fosfatazės kiekio padidėjimas kraujyje yra itin būdingas. Tačiau vertinant jos kiekį kraujo serume, reikia atsižvelgti į tai, kad ji gali būti padidėjusi ne tik esant hepatobiliarinės sistemos patologijai. Šarminė fosfatazė į kraują patenka iš keturių šaltinių: kepenų, kaulinio audinio, žarnyno ir placentos.

Šarminės fosfatazės kiekio kraujyje padidėjimas galimas šiomis fiziologinėmis sąlygomis:

• nėštumas (2–3 trimestrai), daugiausia dėl fermento patekimo į kraują iš placentos;
• placentos albumino perpylimas;
• paauglystė – dėl greito kaulų ilgio augimo

Šarminės fosfatazės kiekis kraujyje taip pat padidėja dėl kaulų audinio pažeidimo, susijusio su:

• Pageto liga;
• rachitas;
• inkstų kanalėlių osteomalacija;
• lėtinis inkstų nepakankamumas;
• hiperparatiroidizmas;
• osteosarkoma;
• piktybinių navikų metastazės kauluose;
• mielomos liga;
• kaulų lūžiai;
• aseptinė kaulų nekrozė.

Padidėjęs šarminės fosfatazės aktyvumas kraujo serume taip pat stebimas sergant akromegalija (kaulų šarminė fosfatazė), kasos adenoma, širdies nepakankamumu (sutrikusi kepenų funkcija), išeminiu ir opiniu kolitu (žarnyno šarminė fosfatazė), limfomomis ir leukemija (dėl kepenų ir kaulų pažeidimo).

Svarbu žinoti, kad šarminės fosfatazės aktyvumo padidėjimas kraujyje yra labai jautrus tyrimas ne tik cholestazei, bet ir granulomatinėms kepenų ligoms: sarkoidozei, tuberkuliozei, taip pat abscesams ir kepenų navikams nustatyti.

5-nukleotidazė daugiausia randama tulžies kapiliaruose, hepatocitų organelių membranose ir sinusoidų membranose. Palyginti su šarmine fosfataze, 5-nukleotidazė yra specifiškesnis fermentas, nes jos lygis nekinta kaulų ligų ir normalaus nėštumo metu.

Leucino aminopeptidazė yra proteolitinis fermentas, hidrolizuojantis aminorūgštis, esantis daugelyje audinių, tačiau didžiausias jo kiekis yra kepenyse, tulžies epitelyje. Leucino aminopeptidazė laikoma būdingu cholestazės sindromo žymeniu, jos kiekis kraujyje nedidėja sergant kaulų ligomis, bet palaipsniui didėja ilgėjant nėštumo laikotarpiui.

γ-glutamiltranspeptidazė (GGTP) yra labai jautrus fermentas, atspindintis cholestazę. Reikėtų atsižvelgti į tai, kad šis fermentas yra kepenyse, inkstuose ir kasoje. Jo aktyvumas taip pat padidėja esant alkoholio sukeltam kepenų pažeidimui ir kepenų vėžiui. Normalaus nėštumo metu GGTP aktyvumas nepadidėja.

Padidėjęs lipidų kiekis kraujyje yra būdingas cholestazės požymis. Kraujyje padaugėja cholesterolio, trigliceridų (daugiausia dėl mažo tankio lipoproteinų frakcijos) ir fosfolipidų. Reikėtų atsižvelgti į tai, kad esant itin sunkiam kepenų pažeidimui, cholesterolio sintezė kepenyse yra sutrikusi, todėl hipercholesterolemija gali nepasireikšti.

Instrumentinė cholestazės diagnostika

• Kepenų ir tulžies takų ultragarsinis tyrimas: pirmos eilės cholestazės sindromo tyrimo metodas, atskleidžia būdingą tulžies takų užsikimšimo požymį – tulžies latakų išsiplėtimą virš tulžies nutekėjimo kliūties vietos (akmens ar susiaurėjimo). Jei bendrojo tulžies latako srityje yra akmuo ar navikas, jo plotis virš obstrukcijos vietos – daugiau nei 6 mm.
• Endoskopinė retrogradinė cholangiochropatija (ERCP): naudojama ultragarsu nustačius latakų išsiplėtimą. ERCP etapai apima fibroduodenoskopiją, didžiosios dvylikapirštės žarnos spenelio kaniuliaciją, kontrastinės medžiagos (verografino) įvedimą į tulžies ir kasos latakus, po to atliekamą rentgenografiją. ERCP leidžia diagnozuoti ekstrahepatinių ir intrahepatinių tulžies latakų navikus ir akmenis, pirminį sklerozuojantį cholangitą, kuriam būdingos intrahepatinių ir ekstrahepatinių latakų striktūros, kaitaliojančios normalių arba šiek tiek išsiplėtusių latakų sritis.
• Perkutaninė transhepatinė cholangiografija atliekama, kai tulžies latakų retrogradinis užpildymas neįmanomas. Šiuo metodu tulžies latakai identifikuojami fiziologinio tulžies tekėjimo kryptimi ir todėl galima pamatyti tulžies latakų užsikimšimo vietą.
• Cholescintigrafija su hemidinoacto rūgštimi, žymėta techneciu 99Tc: leidžia lokalizuoti pažeidimo lygį – intrahepatinį arba ekstrahepatinį.
• Kepenų biopsija: gali būti atliekama atmetus obstrukcinę ekstrahepatinę cholestazę, taip pat atmetus akmenų buvimą kepenų latakuose ultragarsu ir cholangiografija. Atlikus kepenų biopsiją, galima diagnozuoti įvairių tipų hepatitą, cholangitą (ypač pirminį sklerozuojantį cholangitą).
• Magnetinio rezonanso cholangiografija: pradėta taikyti pastaraisiais metais, jos diagnostinė vertė panaši į radiokontrastinės cholangiografijos.

Didžiausi diferencinės diagnostikos sunkumai kyla esant intrahepatinei cholestazei. Šioje grupėje didžiausią praktinę reikšmę turi ūminis ir lėtinis hepatitas, pasireiškiantis kartu su cholestaziniu sindromu, pirmine tulžies latakų ciroze, pirminiu sklerozuojančiu cholangitu, vaistų sukelta cholestaze (diagnozuojama remiantis cholestazės išsivystymo ir vaistų vartojimo ryšiu, pagerėjimu nutraukus šių vaistų vartojimą).