Cholestazė: simptomai

Pagrindiniai cholestazės simptomai (tiek ūminiai, tiek lėtiniai) yra odos niežėjimas ir malabsorbcija. Be lėtine cholestaze pastebėtas kaulų liga (kepenų Osteodistrofijos), cholesterolio sankaupos (ksantomų, Xanthelasma) ir odos pigmentacija dėl melanino kaupimąsi. Skirtingai nuo pacientų, sergančių kepenų ląstelių liga, silpnumas ir nuovargis nėra būdingi. Atliekant objektyvius tyrimus, paprastai padidėja kepenų lygaus krašto, kondensuotų, neskausmingų. Splenomegalija nėra būdinga, jei nėra tulžies kepenų cirozės ir portalinės hipertenzijos. Išmatos pasikeitė.

[1], [2], [3], [4], [5]

Odos niežėjimas ir gelta

Odos ir gelta niežėjimas atsiranda su labai ryškiu hepatocitų išskyrimo funkcijos sutrikimu.

Odos su cholestaziniu sindromu niežėjimas sukelia kepenyse sintezuojami pruritogai, taip pat endogeniniai opiato junginiai, kurie veikia centrinius neuromediatorių mechanizmus. Tikriausiai tam tikras odos niežėjimo atsiradimas yra pilvo rūgščių kaupimasis kraujyje ir dirginimas odos nervų galuose. Tačiau nėra griežtos tiesioginės koreliacijos tarp odos niežėjimo intensyvumo ir tulžies rūgščių kiekio kraujyje. Odos skausmas cholestazės sindromu gali būti labai ryškus, net skausmingas, todėl pacientai yra sudirgę, sutrikdoma miego, daro jus nuolat subraižyti. Oda braižymo nustatytus kelis, įbrėžimai, kurie gali užsikrėsti, sutirštės oda tampa sausa (kuris prisideda prie riebaluose tirpių vitamino A trūkumas, absorbcija iš kurių cholestaze pažeistos).

Manoma, kad niežulys Cholestazė sukeliančių komponentų, paprastai yra išskiriamas į tulžį ir gali būti susintetinti kepenyse (Tai rodo niežėjimo išnykimo Terminalas stadijos kepenų nepakankamumo). Cholestiramino vartojimas yra veiksmingas, tačiau vaistas gali susiorti daugelį junginių, o tai neleidžia išskirti konkretaus agento, atsakingo už niežulio vystymąsi.

Didesnis dėmesys skiriamas junginiams, kurie gali sukelti odos niežėjimą, veikiant centrinius neuromediatorių mechanizmus. Eksperimentinių tyrimų su gyvūnais rezultatai ir vaistų tyrimų rezultatai rodo, kad endogeninių opioidų peptidų vaidmuo plintant niežėjimą. Gyvūnams, sergantiems cholestazėmis, analgezija išsivysto dėl endogeninių opiatų kaupimosi, kurį naloksonas gali pašalinti. Naloksono vartojantiems pacientams, sergantiems cholestaze, niežėjimo sunkumas yra mažesnis. 5-HT3 serotonino receptorių antagonistas ondansetronas taip pat sumažina niežėjimą pacientams, sergantiems cholestaze. Reikia toliau tirti odos niežėjimo patogeniškumą ir ieškoti veiksmingų ir saugių būdų kovoti su šiuo skausmingu, kartais silpnėjančiu cholestazės simptomu.

Gelta gali atsirasti kartu su cholestaze ir kartais prisijungia vėliau. Pagrindinė gelta yra bilirubino ekskrecijos ir jo patekimo į kraują pažeidimas. Pernelyg didelis bilirubino kiekis kraujyje sukelia tinkamą odos dažymą. Ilgai trunkantis cholestazės sindromas gelta gali įgyti žalią ar tamsią alyvmedžių atspalvį. Paprastai pastebima odos gelta ir matomosios gleivinės yra lygios bilirubino koncentracijai kraujyje, esant 50 μmol / l ir didesnėms.

Retais atvejais, vadinamosios disocijuotos cholestazės, bilirubino išsiskyrimas negali sutrikti ir nėra gelta.

Ksantomos oda

Odos ksantoma - gana dažnas ir būdingas cholestazės žymeklis. Ksantomos yra plokščios arba šiek tiek pakeliamos virš geltonos minkštos konsistencijos susidarymo. Jie paprastai yra aplink akis (viršutiniame akies vokelyje - ksanthezija), palmių raukšlėse, po krūtų liaukomis, ant kaklo, krūtinės, nugaros. Kantomana gumbų formos gali būti ant didelių sąnarių, esančių sėdmenose, ekstensuoto paviršiaus. Galbūt net nugalėti nervus, sausgysles, kaulus. Ksantomas sukelia lipidų uždelsimas organizme, hiperlipidemija ir lipidų nusėdimas odoje. Paprastai ksantomos pasirodo esant hipercholesterolemijai, viršijančiai 11 mmol / l, ir egzistuoja 3 mėnesius ar ilgiau. Pašalinus cholestazės priežastis ir normalizuojant cholesterolio kiekį, ksantomos gali išnykti.

Odos ksantoma vystosi proporcingai lipidų kiekiui serume. Prieš ksantomo atsiradimą prailgėja (daugiau kaip 3 mėnesiai) padidėjęs cholesterolio kiekis serume daugiau kaip 11,7 μmol / l (450 mg%). Ksantomos išnyksta cholestazės ir cholesterolio kiekio normalizavimui arba galutinio kepenų nepakankamumo stadijoje.

Ahoia kala ir steatorea

Sindromas cholestazė cal išblunka, balta (acholia), dėl to, kad nesant jame sterkobilinogena kuris yra suformuotas storojoje žarnoje dėl to, kad tulžies Gaunamas 12-dvylikapirštės žarnos nesant. Tuo pačiu metu sutrinka ir riebalų absorbcijos plonojoje žarnoje (dėl trūkumas tulžies rūgščių), kuris veda į steatorrhea ( "riebalų" cal).

Steatorrhea sukelia trūkumą tulžies rūgšties druskų žarnyno spindžio, reikalingų absorbcijos riebalų ir riebalų tirpstančių vitaminų A, D, K, E, ir atitinka geltos sunkumo. Nėra tinkamo mieliarinio lipidų tirpimo. Kėdė tampa skysta, šiek tiek spalvos, didelė, įžeidžianti. Išmatų spalvos dėka galima spręsti apie tulžies pūslės obstrukcijos dinamiką (pilnas, pertrūkis, išsprendimas).

Tariamas ir ilgalaikis riebalų absorbcijos pažeidimas prisideda prie svorio mažėjimo.

[6], [7]

Riebaluose tirpių vitaminų trūkumas

Cholestazės sindromu sumažėja riebaluose tirpių vitaminų A, D, E, K absorbcija ir atsiranda atitinkamos hipovitaminozės požymių.

Vitamino D trūkumas sukelia vadinamąją kepenų osteodistrofiją. Tai taip pat padeda sutrumpinti kalcio absorbciją žarnyne. Kepenų Osteodistrofijos pasireiškia kaulų pažeidimai, difuzinis plėtros osteoporozės, kuri yra būdinga skausmas, stuburo kaulų, lengvai kaulų lūžių rodomi, ypač briaunomis, stuburo suspaudimo lūžių.

Osteoporozės vystymasis apima ne tik vitamino D trūkumui ir žarnyno kalcio absorbciją pažeidimą, bet taip pat veiksnių, tokių kaip perprodukcijos paratiroidinio hormono trūkumo, nepakankamos sekrecijos kalcitonino, osteoblastų proliferaciją sumažėjimui, į bilirubino koncentracijos viršija įtakos.

Vitamino K trūkumas pasireiškia proktrombino kiekio kraujyje sumažėjimu ir hemoragine sindromu.

Vitaminas E trūkumas pasireiškia disfunkcija smegenėlių (cerebrinės ataksijos), periferinės neuropatijos (tirpimo, deginimo pojūtis kojų, silpnumą kojų raumenų, sumažinto jautrumo ir sausgyslių refleksų), tinklainės degeneracija.

Klinikiniai vitamino E trūkumo požymiai dažniausiai pastebimi vaikams ir žymiai rečiau suaugusiems.

Vitamino A trūkumas pasireiškia odos sausumu ir mastelio padidėjimu (ypač delno ranka) ir regos sutrikimu tamsoje (tamsios adaptacijos sumažinimas - "naktinis aklumas").

[8], [9], [10], [11], [12], [13]

Akmenų susidarymas tulžies takuose

Akmenų susidarymas tulžies takuose gali pasireikšti ilgai egzistuojant cholestazei. Klinikinė ir instrumentinė diagnostika. Galimos cholelitiazės komplikacijos su bakterinio cholangito, kurio pagrindiniai simptomai yra skausmas dešinėje viršutinėje kvadrantoje, karščiavimas su drebuliu, kepenų padidėjimas).

Kepenų osteodystrofija

Kaulų pralaimėjimas yra lėtinės kepenų ligos, ypač cholestatikos, komplikacija, kurioje jis yra išsamiai ištirtas. Yra kaulų ir lūžių skausmai. Tikėtinos priežastys - osteomalacija ir osteoporozė. Tyrimai su pirminiu tulžies ciroze ir pirminiu sklerozuojančiu cholangitu parodė, kad daugeliu atvejų kaulų pažeidimai atsiranda dėl osteoporozės, nors osteomalacija taip pat turi tam tikrą reikšmę.

Kaulų liga pasireiškia skausmas gale (paprastai į krūtinės ar juosmens stuburo), mažėjimą stuburo slankstelių lūžių suspaudimo su minimaliu traumos, ypač briaunų augimo. Spidometrinė radiografija leidžia mums aptikti stuburo kūno tankio ir suspaudimo lūžių sumažėjimą.

Kaulinio audinio mineralinį tankį galima nustatyti dvigubos absorbcijos fotometrijos metodu. 31% iš 123 moterų, kurioms yra pirminė tulžies pūslelinė cirozė, šis metodas buvo naudojamas sunkiems kaulų pažeidimams nustatyti. Ateityje 7% turėjo lūžių. Kaulų mineralų tankio sumažėjimas taip pat buvo nustatytas pacientams, turintiems plačią pirminį sklerozinį cholangitą ir padidėjusį bilirubino kiekį.

Kaulų pažeidimo patogenezė nėra visiškai nurodyta. Yra keletas veiksnių. Įprastą kaulinio audinio struktūrą palaiko dviejų skirtingų krypčių procesų balansas: osteoklastų pagalba rezorbuojama kaulai ir osteoblastų formavimasis nauja. Kaulų audinio atstatymas prasideda ląstelių neaktyvių kaulų zonų skaičiaus sumažėjimu. Osteoklastai, rezorbuojantys kaulus, sudaro lacunas. Vėliau šios ląstelės sumaišomos su osteoblastomis, kurios užpildo lakūną nauja kaulo (osteoido), kolageno ir kitų matricinių baltymų. Tuomet atsiranda kalcio priklausomybė, taigi ir vitamino D priklausomybė, osteoido mineralizacija. Metaboliniai kaulų sutrikimai apima dvi pagrindines formas: osteomalaciją ir osteoporozę. Osteoporozėje pastebimas kaulinio audinio (matricos ir mineralinių elementų) praradimas. Osteomalacija veikia osteoido mineralizaciją. Lėtinio cholestazės kaulų sutrikimų tikrinimas buvo atliekamas naudojant biopsiją ir tiriant kaulų audinį naudojant specialius metodus.

Tyrimai parodė, kad daugeliu atvejų kepenų osteodistrofija yra osteoporozė. Lėtinės cholestazinės ligos atskleidė tiek naujo kaulo susidarymo sumažėjimą, tiek kaulų audinio rezorbcijos padidėjimą. Buvo pasiūlyta, kad ankstyvuoju, iki cirozinio pažeidimo etapu vyksta kaulų formavimo proceso sutrikimas, o cirozėje atsiranda rezorbcijos padidėjimas. Moterims, neturinčioms kepenų ligos, menopauzėje sustiprėja naujų kaulų formavimo ir kaulų audinio rezorbcijos procesų vyravimas. Menopauzėje moterims ji gali atlikti kaulų žalą pirminėje tulžies cirozėje.

Lėtinės cholestazinės kepenų ligos osteoporozės priežastis nėra visiškai nustatyta. Pathogenetinė reikšmė gali turėti daug veiksnių, susijusių su kaulų audinio metabolizmu: vitaminu D, kalcitoninu, parathormonu, augimo hormonu, lytiniais hormonais. Lėtinei cholestazei sergančių pacientų kaulų būklę įtakoja tokie išorės veiksniai kaip ribotas judėjimas, nepakankama mityba, raumenų masės sumažėjimas. Vitamino D kiekis sumažėja dėl absorbcijos pažeidimų, nepakankamo maisto vartojimo, netinkamo saulės poveikio. Tačiau gydymas vitaminu D neveikia kaulų audinio būklės. Nepažeidžiamas vitamino D aktyvacijos kepenyse (25-hidroksilinimas) ir inkstų (1-hidroksilinimas) procesai.

Naujausi tyrimai parodė, kad plazmos osteoblastų proliferacija plazmoje, gaunama iš gelta sergančių pacientų, buvo nustatyta; su nekonjuguoto bilirubino slopinamuoju poveikiu, bet ne į tulžies rūgštis | 451. Šie duomenys leidžia mums paaiškinti kaulinio audinio susidarymo sutrikimus chroniško cholestazės metu, tačiau reikia tolesnio patvirtinimo.

Gydymas ursodeoksicholine rūgštimi nesustabdo kaulų masės netekimo pacientams, kuriems yra pirminė tulžies cirozė. Po kepenų transplantacijos kaulų tankis kyla tik po 1-5 metų. Pirmaisiais metais spontaniniai lūžiai dažnai pasireiškia 35% pacientų, kuriems yra pirminis sklerozinis cholangitas. Galbūt viena iš priežasčių, dėl kurios yra didelis lūžių dažnis, yra kortikosteroidų vartojimas imunosupresijos tikslais. Vitamino D lygis negrįžta į normalią kelias mėnesius po transplantacijos. Šiuo atžvilgiu rekomenduojama naudoti pakaitinį gydymą.

Labai svarbu nustatyti vitamino D lygį pacientams, sergantiems lėtinės cholestazės, nes osteomalacija, nepaisant retenybės, yra lengvai išgydoma. Ištyrus serumo šarminės fosfatazės izofermentus, greta kepenų, fermento kaulų frakcija gali būti padidinta. Dėl kalcio ir fosforo koncentracijos serume neįmanoma prognozuoti kaulų pokyčių. Radiografija rodo pokyčius, kurie būdingi osteomalacijoms: pseudo-lūžiai, Loozer zonos. Rankų radiografija atskleidžia kaulų audinio atspalvį. Kai kaulų biopsija nustatoma plataus nekalcioto osteoidų masė, apjuosianti trabekelius. Vitamino D kiekio mažėjimo priežastys yra daug. Lėtinio cholestazės pacientai nesikiša pakankamai laiko ore po saulės spinduliais, laikosi netinkamos dietos. Ilgalaikis cholestiramino vartojimas gali sustiprėti silpnėjant skrepiracijai.

Kitas kaulų patologijos pasireiškimas yra skausminga kaulų ir plaštakų osteoartropatija - nespecifinė lėtinės kepenų ligos komplikacija.

Vario metabolizmo sutrikimai

Maždaug 80% vario gali būti čiulpiami paprastai yra išskiriamas į tulžį ir išmatose pašalintas. Visose Cholestazės formų, o ypač lėtinis (pvz, pirminės tulžies cirozės, pirminė sklerozuojantis cholangitas, tulžies atrezija), yra iš vario kaupimosi kepenyse kaip koncentracija, būdingų Vilsono ligos ar net jas viršyti. Retais atvejais gali būti nustatytas pigmentinis ragenos žiedo pavidalo žiedas Kaiser-Fleischer.

Histoheminiame tyrime atskleidžiami vario indėliai kepenyse (spalvos su rhodaninu) ir gali būti išreikšti biopsija. Vario surišantis baltymas yra aptiktas oreino spalvos. Šie metodai netiesiogiai patvirtina cholestazės diagnozę. Akivaizdu, kad varis, kaupiantis į cholestazę, neturi hepatotoksinio poveikio. Elektronų mikroskopija aptinka varį elektronų tankiuose lizosomuose, tačiau organoletų pokyčiai, susiję su citozolinio vario poveikiu, nėra būdingi Vilsono liga. Su cholestaze varis kaupiasi hepatocitų viduje netoksiškoje formoje.

Kepenų ląstelių nepakankamumo raida

Kepenų ir kepenų nepakankamumas vystosi lėtai, kepenų funkcija cholestazės lieka ilgą laiką. Kepenų nepakankamumas yra susijęs su 3-5 metų gelta; Tai liudija greitas gelta, ascito atsiradimas, edema, albumino lygio sumažėjimas serume. Odos niežėjimas mažėja, kraujavimas negali būti gydomas parenteraliniu vitamino K vartojimu. Galutinėje stadijoje atsiranda kepenų encefalopatija.

Mikrosomų oksidacija narkotikų. Pacientams, sergantiems intrahepatikos cholestazėmis, citochromo P450 kiekio sumažėjimas yra proporcingas cholestazės sunkumui.

[14], [15], [16], [17], [18], [19]

Neeiliniai cholestazės simptomai

Be tokių ryškių bruožų, kaip gelta, niežulys, cholestazė stebimas kitų, mažiau žinomų apraiškas mokėsi daugiausia tulžies obstrukcija. Čia gali būti rimtų komplikacijų, jei pacientas yra susilpnėjusi (dehidratacija, kraujo netekimą, chirurgija, gydomieji ir diagnostikos manipuliavimo). Pakeitė širdies ir kraujagyslių sistemą, pažeidė kraujagyslių reakcijas atsakas į hipotenziją (susiaurėjimas). Padidėjęs jautrumas inkstų žalingo hipoksija ir hipotenzija. Pažeista organizmo reakcija į gynybą dėl sepsio, žaizdų gijimo. In pailgėjusio protrombino laiko ištaisyti vitamino K įvedimo, bet priežastis krešėjimo sutrikimai gali būti trombocitų funkcijos sutrikimas. Gleivinės skrandžio yra labiau linkę į išopėjimo. Tokių pokyčių priežastys yra įvairios. Glandų rūgštys ir bilirubinas sutrikdo ląstelių metabolizmą ir funkciją. Serumo lipidų sudėties pakeitimo įtakos struktūrą ir funkciją membranų. Endotoksemija gali turėti žalingą poveikį. Taigi, medžiagų apykaitos ir funkciniai sutrikimai Pacientams, sergantiems sunkiu gelta ir cholestazė, tam tikromis sąlygomis (chirurgijos, medicinos diagnostikos manipuliavimo) gali sukelti ūminį inkstų nepakankamumą, kraujavimas, kartu prastos žaizdų gijimą ir didelės rizikos susirgti sepsiu.

Retos paveldimos cholestazės formos yra Šumerskio sindromas ir Byler liga (sindromas).

Sammerskilla sindromas - gerybinis recidyvuojanti šeimos cholestazė pasižymi kartojasi holsstaticheskoy gelta, nuo ankstyvos vaikystės ir palankios laukas (be baigties ciroze).

Liga (sindromas) Baylera - progresuojanti šeiminė intrahepatinė cholestazė, dėl patologija geno chromosomų XVIII, besiskiriantis tuo, mirtiną kursą pradžioje tulžies cirozės ir mirties.

Nėščių moterų intrahepatinė cholestazė yra nepageidaujama liga, kuri vystosi nėštumo metu, pasireiškianti cholestazės sindromu.

Šios ligos patogenezę sukelia padidėjęs progesterono, estrogenų, placentų hormonų ir aukšto cholesterolio sintezės pasiskirstymas kepenyse. Gali būti, kad nėštumas sukelia anksčiau egzistuojančius genetinius tulžies sekrecijos defektus. Nėščių moterų intrahepatinė cholestazė pasireiškia paskutiniais nėštumo mėnesiais ir pasireiškia gelta, odos niežėjimu ir laboratoriniais cholestazės požymiais. 

Histologinis kepenų tyrimas atskleidžia centrolobuliarinį cholestazę be hepatocitų nekrozės.

Pastaraisiais metais aptariamas "nykstančių tulžies latakų" sindromas . Tai apima ligas, kurioms būdingas tulžies latakų sumažėjimas:

• pirminė kepenų kepenų cirozė;
• pirminis sklerozuojantis cholangitas;
• autoimuninis cholangitas (kliniškai ir morfologiškai atitinka pirminę tulžies cirozę, tačiau skiriasi nuo jo, jei nėra antimitohondrinių antikūnų);
• Žinomos etiologijos cholangitas (su citomegalovirusine infekcija, kriptosporidioze, imunodeficito būklei, įskaitant AIDS);
• pasikartojantis bakterinis cholangitas, sukeliantis intrahepatikos kanalų cistą (su Caroli liga);
• įgimta atresija arba tulžies latakų hipoplazija;
• Primovikrozės ir isarkoidozės cholestazė.

[20], [21], [22]