Daugybinė mieloma

Daugelio mieloma (mielomazė, plazmos ląstelių mieloma) yra plazmos ląstelių navikas, kuris gamina monokloninį imunoglobuliną, kuris implantuoja ir naikina šalia esančius kaulus.

Dažniausiai pasireiškiančios ligos yra kaulų skausmas, inkstų nepakankamumas, hiperkalcemija, anemija, pasikartojančios infekcijos. Dėl diagnozės reikalauja M-baltymo (dažnai prieinama su šlapimu ir serumas yra išvykęs), destruktyvių pokyčių kaulus, nustatymas šviesos grandinės šlapime, padidėjęs turinį plazmos ląsteles kaulų čiulpuose. Paprastai reikalinga kaulų čiulpų biopsija. Specifinis gydymas apima standartinę chemoterapiją (paprastai su alkilinančių agentų, kortikosteroidų, antraciklinų, talidomido) ir didelės melfalano su autologinio periferinio kraujo kamieninių ląstelių.

Daugelio mielomų paplitimas svyruoja nuo 2 iki 4 iš 100 000 gyventojų. Vyrų ir moterų santykis yra 6: 1, dauguma vyresnių nei 40 metų pacientų. Juodųjų dažnis yra 2 kartus didesnis nei baltųjų. Etiologija nežinoma, nors tam tikrą vaidmenį atlieka chromosominiai ir genetiniai veiksniai, apšvitinimas, cheminiai junginiai.

[1], [2],

Patofiziologija daugialypėje mielomos

Plazminių ląstelių navikai (plazmocitomos) gamina IgG maždaug 55% ir IgA maždaug 20% pacientų, sergančių daugybine mieloma. 40% šių pacientų nustatoma Bens-Jones proteinurija, ty šlapime yra laisvos monokloninės arba X lengvosios grandinės. 15-20% pacientų plazmos ląstelės išskiria tik Bence-Jones baltymą. Šiems pacientams labiau pasireiškia osteodestrikcija, hiperkalcemija, inkstų nepakankamumas ir amiloidozė, palyginti su kitais pacientais, sergančiais mieloma. Mieloma IgD pasireiškia maždaug 1% atvejų.

Difuzinė osteoporozė ar vietinis kaulinio audinio nudegimas daugėja dubens kauluose, stuburo, šonkaulių ir kaukolės srityse. Žala padaryta kaulų audinio pakeitimas plečiančia plasmacytoma ar osteoklastų aktyvacija citokinomis, kurias išskiria piktybinės plazmos ląstelės. Paprastai osteolytikai turi daugialypio pobūdžio pažeidimus, tačiau kartais būna vieninteliai intraosseziniai navikai. Išorinės plazmocitomos yra retos, tačiau jas galima rasti bet kuriuose audiniuose, ypač viršutinių kvėpavimo takų audiniuose.

Paprastai yra hiperkalcemija ir anemija. Dažnai yra inkstų funkcijos nepakankamumo (mielomos inkstų), kuris yra, kurią sukelia inkstų kanalėlių baltymų masės įdaru, atrofija epitelinių ląstelių kanalėliai ir apie intersticinės fibrozės vystymąsi.

Padidėjęs jautrumas bakterinėms infekcijoms yra susijęs su normalaus imunoglobulino ir kitų veiksnių gamyba. Antrinė amiloidozė pasireiškia 10% pacientų, sergančių mieloma, dažniausiai pacientams, sergantiems Bence-Jones proteinurija.

Daugelio mielomų simptomai

Patvarus skausmas kauluose (ypač stuburo ir krūtinės ląstos srityje), inkstų nepakankamumas, pasikartojančios bakterinės infekcijos yra labiausiai paplitusios daugybinės mielomos požymiai. Dažnai yra patologinių lūžių. Nugaros smegenys gali sunaikinti nugarkaulį ir paraplegiją. Dažniausias simptomas yra anemija, kuri gali būti vienintelė paciento tyrimo priežastis, kai kuriems pacientams pasireiškia hiperviskoziškumo sindromas (žr. Toliau). Dažnai yra periferinė neuropatija, karpalo kanalo sindromas, nenormalus kraujavimas, hiperkalcemijos simptomai (pvz., Poliureja, polidipsija). Limfadenopatija ir hepatosplenomegalija nėra būdingos pacientams, sergantiems daugybine mieloma.

Daugelio mielomų diagnozė

Dauginė mieloma įtariama, vyresniems nei 40 metų su neaiškios kilmės kaulų skausmas (ypač naktį arba atostogų metu) buvimą pacientams arba kitų tipiškų simptomų laboratorinių pakitimų buvimas, pavyzdžiui, padidėjusi baltymo koncentracija kraujyje ir šlapime, hiperkalcemijos, inkstų funkcijos nepakankamumas arba anemija. Egzaminą sudaro standartinių kraujo rodiklių apibrėžimas, baltymų elektroforezė, rentgeno tyrimai ir kaulų čiulpų tyrimas.

Daugybinės mielomos pasireiškimo variantai

Forma	Charakteristikos
Ekstramedulinė plazmacytoma	Plasmacytomos yra už kaulų čiulpų ribų
Vienkartinė kaulų plasmacytoma	Viena kaulų koncentracija plazmacytoma, kuri paprastai gamina M-baltymą
Osteosklerozinė mieloma (POEMS sindromas)	Polineuropatijos (lėtinė uždegiminė polineuropatijos), organomegalija (hepatomegalija, blužnis, limfadenopatija), endocrinopathy (pvz, ginekomastija, sėklidžių atrofija), M-baltymo, Odos pokyčiai (pvz, hiperpigmentacija, padidėjęs plaukų augimas)
Nesterrecinė mieloma	M-baltymų nebuvimas serume ir šlapime, M-baltymų buvimas plazmos ląstelėse

Standartinis kraujo skaičius apima bendrą kraujo tyrimą, ESR ir biocheminį kraujo tyrimą. Anemija yra 80% pacientų, dažniausiai normocitų-normochromic, su daugybe agliutinatų susidarymo, paprastai sudaryta iš 3-12 eritrocitų.

Leukocitų ir trombocitų skaičius paprastai yra normalus. Dažniausiai padidėja karbamido, kreatinino ir šlapimo rūgšties kiekis serume, ESR gali viršyti 100 mm / val. Anijonų intervalas kartais yra mažas. Diagnozės metu hiperkalcemija pasireiškia 10% pacientų.

Baltymų elektroforezė atliekama, o jei nėra aiškių rezultatų, 24 valandų šlapimo koncentrato baltymai yra elektroforezuojami. 80-90% pacientų, kuriems yra išrūgų baltymų elektroforezė, nustatomas M-baltymas. Likusių 10-20% pacientų paprastai yra laisvos monokloninės lengvos grandinės (Bens-Jones baltymas) arba IgD. Šiems pacientams M-baltymai beveik visada nustatomi šlapimo baltymų elektroforeze. Elektroforezė su immunofiksacija atpažįsta M-proteino imunoglobulino klasę ir dažnai nustato lengvosios grandinės baltymą, jei serumo baltymų imunoelectrophoresis yra klaidingai neigiamas. Rekomenduojama atlikti elektroforezę su imunofiksacija, kai išrūgų baltymo elektroforezė yra neigiama, esant tvirtai bazei, įtarus mielomą.

Radiografinis tyrimas apima skeleto kaulų tyrimą. 80% atvejų pasireiškia difuzinė osteoporozė arba lytiškai keičiami apvalūs kaulai. Kaulų skenavimas radionuklidais paprastai nėra informatyvus. MRT gali pateikti išsamesnį vaizdą ir yra rekomenduojamas esant skausmui ir neurologiniams simptomams bei duomenų apie įprastą rentgenografiją trūkumą.

Taip pat atliekama aspiracija ir kaulų čiulpų biopsija, kurioje aptiktas plazmos ląstelių difuzinis pasiskirstymas arba kaupimasis, o tai rodo kaulų čiulpų naviko buvimą. Kaulų čiulpų nugalimas paprastai būna nevienodas ir dažniau nustatomas padidėjęs plazmos ląstelių, turinčių skirtingą brandinimo laipsnį, skaičius. Kartais plazmos ląstelių skaičius yra normalus. Plazmos ląstelių morfologija nepriklauso nuo sintezuojamo imunoglobulino klasės.

Paciento, kuriam nustatytas baltymo M serume, yra pagrindo įtarti, kad mieloma paprasta proteinurijos Bence Jones daugiau nei 300 mg / 24 h, osteolitinės pažeidimų lygio (be jokių metastazės ar granuliacinis ligos) ir didelio kiekio plazmos ląstelių kaulų čiulpuose buvimą.

[3], [4], [5], [6],

Daugybinės mielomos gydymas

Pacientams reikia rimto palaikomojo gydymo. Ambulatorinė palaikomoji terapija padeda išlaikyti kaulų tankį. Analgetikai ir paliatyvios radioterapijos dozės (18-24 Gy) gali sumažinti kaulų skausmą. Tačiau radioterapija gali trukdyti kurso chemoterapijos eigai. Visiems pacientams taip pat turėtų būti skiriami bisfosfonatai, kurie sumažina kiaušidžių komplikacijų atsiradimo riziką, lengvina kaulų skausmą ir turi priešvėžinį aktyvumą.

Tinkamas drėkinimas yra inkstų pažeidimo prevencija. Netgi pacientai, kuriems pasireiškia ilgalaikė, masinė Bens-Jones proteinurija (10-30 g per parą), gali išlaikyti inkstų funkciją, jei diurezė palaiko daugiau kaip 2000 ml per parą. Pacientams, sergantiems Bence-Jones proteinurija, dehidracija, kartu su labai osmolariniu intraveniniu kontrasto įvedimu, gali sukelti ūminį inkstų nepakankamumą.

Gydant hiperkalcemiją, vartojamos gausios hidratacijos ir bisfosfonatai, kartais kartu su prednizolonu 60-80 mg per burną per dieną. Nors daugumai pacientų alopurinolio nereikia vartoti, kai yra inkstų funkcijos nepakankamumas ar hiperurikemijos simptomai, paros dozė yra 300 mg per parą.

Buvo parodyta prevencinė vakcinacija nuo pneumokokų infekcijos ir gripo. Antibiotikų vartojimas atliekamas su dokumentuota bakterine infekcija ir nerekomenduojamas įprastas profilaktinis antibiotikų vartojimas. Intraveninio imunoglobulino profilaktinis vartojimas gali sumažinti infekcinių komplikacijų riziką, paprastai skiriamą pacientams, sergantiems dažnais pasikartojančiomis infekcijomis.

Rekombinantinis eritropoetinas (40 000 vienetų po oda 3 kartus per savaitę) vartojamas pacientams, sergantiems anemija, kurios negalima išgydyti chemoterapija. Jei anemija sukelia širdies ir kraujagyslių sistemos sutrikimus, yra naudojama eritrocitų masės perpylimas. Padarius hiperviskoziškumo sindromą, atliekama plazmaferezė. Chemoterapijos vedimas yra skirtas serumo ar šlapimo M-proteinui sumažinti. Po cistostatinės neutropenijos gali prisidėti prie infekcinių komplikacijų atsiradimo.

Standartinė chemoterapija paprastai susideda iš kursų burnos melfanas [0,15mg / (kg x dienų) viduje] ir prednizolonas (20 mg 3 kartus per parą), kas 6 savaites su atsakymu įvertis po 3-6 mėnesių. Chemoterapija gali būti atliekami naudojant skirtingus režimus su intraveninių narkotikų. Šie režimai nepalengvėjo ilgalaikį išlikimą, lyginant su melfanas ir prednizono deriniu, tačiau gali suteikti greičiau reaguoti į pacientų, kurių inkstų funkcija sutrikusi. Atlikti autologinė kamieninių kraujo ląstelių transplantacija yra skiriama pacientams, jaunesniems nei 70 metų su pakankamai funkcija širdies, kepenų, plaučių ir inkstų liga su stabilios arba gerą atsakymą po kelių kursų tradicine chemoterapija. Šie ligoniams atlikta pradinį chemoterapija su vinkristino, doksorubicino ir deksametazono arba deksametazono su talidomido. Jei pageidaujama paskirties mieloidinės augimo faktoriaus vaistai, kurie slopina kaulų čiulpų funkciją, alkilinimo agentų, nitrozokarbamidu vaistai nėra priskirtas. Atlikti su ne-mieloablatyvinės alogeninės transplantacijos kondicionavimo režimų (pvz, mažos dozės ir tsiklofosfomida fludarabino arba spindulinės terapijos), kai kurie pacientai gali pagerinti ligų išgyvenimo be 5-10 metų dėl mažesnio toksiškumo ir dalyvaujant alogeninių imuninis anti-mielomos poveikio. Šis metodas skirtas pacientams, jaunesniems nei 55 metų, turinčių gerą fiziologinį rezervą. Be atsinaujinusia ar atsparia mieloma taikyti naujus vaistus (THALIDOMIDE, imunomoduliatoriai, proteosomos inhibitorių), šių vaistų veiksmingumą terapija kaip 1 eilutė yra tiriamas.

Pagalbinę terapiją teikia ne chemoterapiniai vaistai, įskaitant interferoną, kurie turi ilgalaikį poveikį, bet turi tam tikrą šalutinį poveikį. Tiriamas gliukokortikoidų, kaip palaikomojo gydymo, naudojimas.

Daugybinės mielomos prognozė

Dauginė mieloma nuolat progresuoja, išgyvenamumo mediana su standartine chemoterapija yra apie 3-4 metus, su aukštos dozių chemoterapija su kamieninių ląstelių transplantacijos - apie 4-5 metų. Gydymas pagerina kokybę ir ilgaamžiškumą 60% pacientų. Prastos prognostiniai ženklai diagnozės yra didelis M-baltymo kraujo serume arba šlapime, padidėjęs kraujo serume beta ₂ -microglobulin (> 6 mg / ml), difuzinis kaulų žalos, hiperkalcemijos, anemija, ir inkstų nepakankamumas.