Diabetinės nefropatijos gydymas

Efektyvaus diabetinės nefropatijos gydymo pagrindas yra ankstyva diagnozė ir gydymas, atliekamas atsižvelgiant į ligos stadiją. Pirminės diabetinės nefropatijos prevencijos tikslas – užkirsti kelią mikoalbuminurijos atsiradimui, t. y. daryti įtaką jos modifikuojamiems rizikos veiksniams (angliavandenių apykaitos kompensacijos lygiui, intraglomerulinės hemodinamikos būklei, lipidų apykaitos sutrikimams, rūkymui).

Diabetinės nefropatijos gydymo pagrindai

Pagrindiniai diabetinės nefropatijos I-III stadijų prevencijos ir gydymo principai yra šie:

• glikemijos kontrolė;
• kraujospūdžio kontrolė (kraujospūdis pacientams, sergantiems cukriniu diabetu, kai nėra mikroalbuminurijos, turi būti < 135/85 mmHg, esant mikroalbuminurijai – < 130/80 mmHg, o pacientams, kuriems yra proteinurija – < 120/75 mmHg);
• dislipidemijos kontrolė.

Hiperglikemija yra struktūrinių ir funkcinių inkstų pokyčių sukėlėjas. Du pagrindiniai tyrimai – DCCT (Diabetes Control and Complication Study, 1993) ir UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study, 1998) – parodė, kad intensyvi glikemijos kontrolės taktika patikimai sumažina mikroalbuminurijos ir albuminurijos dažnį pacientams, sergantiems 1 ir 2 tipo diabetu. Optimalus angliavandenių apykaitos kompensavimas, leidžiantis išvengti kraujagyslių komplikacijų, reiškia normalias arba artimas normalioms glikemijos vertes ir HbA1c _lygį < 7 %.

Sergant cukriniu diabetu, kontroliuojant kraujospūdį, užkertamas kelias nefropatijai ir sulėtėja jos progresavimas.

Nemedikamentinis arterinės hipertenzijos gydymas apima:

• apriboti natrio suvartojimą su maistu iki 100 mmol/dieną;
• padidinti fizinį aktyvumą;
• palaikant optimalų kūno svorį,
• apriboti alkoholio vartojimą (mažiau nei 30 g per dieną);
• mesti rūkyti,
• sumažinti sočiųjų riebalų suvartojimą su maistu;
• psichinio streso mažinimas.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Antihipertenzinis gydymas diabetinei nefropatijai

Renkantis antihipertenzinius vaistus pacientams, sergantiems cukriniu diabetu, reikia atsižvelgti į jų poveikį angliavandenių ir lipidų metabolizmui, kitų cukrinio diabeto nukrypimų eigą ir saugumą esant inkstų funkcijos sutrikimui, nefroprotekcinių ir kardioprotekcinių savybių buvimą.

AKF inhibitoriai pasižymi ryškiomis nefroprotekcinėmis savybėmis, mažina intraglomerulinės hipertenzijos ir mikroalbuminurijos sunkumą (remiantis BRILLIANT, EUCLID, REIN ir kt. tyrimais). Todėl AKF inhibitoriai skirti mikroalbuminurijai gydyti ne tik esant padidėjusiam, bet ir normaliam arteriniam slėgiui:

• Kaptoprilis geriamas per burną po 12,5–25 mg 3 kartus per dieną, nuolat arba
• Perindoprilis geriamas per burną 2–8 mg vieną kartą per dieną, nuolat arba
• Ramiprilis geriamas per burną 1,25–5 mg 1 kartą per dieną, nuolat arba
• Trandolaprilis geriamas per burną 0,5–4 mg 1 kartą per dieną, nuolat arba
• Fosinoprilis geriamas per burną po 10–20 mg 1 kartą per dieną, nuolat arba
• Kvinaprilis geriamas per burną po 2,5–10 mg 1 kartą per dieną, nuolat arba
• Enalaprilis geriamas per burną po 2,5–10 mg 2 kartus per dieną, nuolat.

Be AKF inhibitorių, kalcio antagonistai iš verapamilio grupės turi nefroprotekcinį ir kardioprotekcinį poveikį.

Angiotenzino II receptorių antagonistai atlieka svarbų vaidmenį gydant arterinę hipertenziją. Jų nefroprotekcinis aktyvumas sergant 2 tipo cukriniu diabetu ir diabetine nefropatija buvo įrodytas trijuose dideliuose tyrimuose – IRMA 2, IDNT, RENAAL. Šie vaistai skiriami, jei atsiranda AKF inhibitorių šalutinis poveikis (ypač pacientams, sergantiems 2 tipo cukriniu diabetu):

• Valsartanas geriamas per burną 80–160 mg 1 kartą per dieną, nuolat arba
• Irbesartanas geriamas per burną po 150–300 mg 1 kartą per dieną, nuolat arba
• Kondesartano cileksetilo geriamoji dozė per burną 4–16 mg vieną kartą per parą, nuolat arba
• Losartanas geriamas per burną po 25–100 mg 1 kartą per dieną, nuolat arba
• Telmisatranas geriamas per burną po 20–80 mg vieną kartą per dieną, nuolat.

Patartina vartoti AKF inhibitorius (arba angiotenzino II receptorių blokatorius) kartu su nefroprotektoriumi sulodeksidu, kuris atkuria sutrikusį inkstų glomerulų pamatinių membranų pralaidumą ir sumažina baltymų netekimą su šlapimu.

• Sulodeksidas 600 LE į raumenis vieną kartą per dieną 5 dienas per savaitę su 2 dienų pertrauka, 3 savaites, tada per burną 250 LE vieną kartą per dieną, 2 mėnesius.

Šį gydymo kursą rekomenduojama atlikti du kartus per metus.

Esant aukštam kraujospūdžiui, patartina naudoti kombinuotą gydymą.

Dislipidemijos gydymas sergant diabetine nefropatija

70 % pacientų, sergančių cukriniu diabetu ir turinčiais IV ir aukštesnės stadijos diabetinę nefropatiją, yra dislipidemija. Nustačius lipidų apykaitos sutrikimus (MTL > 2,6 mmol/l, TG > 1,7 mmol/l), būtina koreguoti hiperlipidemiją (laikytis lipidų kiekį mažinančios dietos); jei neveiksminga, vartojami lipidų kiekį mažinantys vaistai.

Jei MTL > 3 mmol/l, indikuotinas nuolatinis statinų vartojimas:

• Atorvastatinas - geriama po 5-20 mg vieną kartą per parą, gydymo trukmė nustatoma individualiai arba
• Lovastatinas geriamas per burną po 10–40 mg 1 kartą per dieną, gydymo trukmė nustatoma individualiai arba
• Simvastatinas vartojamas per burną po 10–20 mg vieną kartą per parą, gydymo trukmė nustatoma individualiai.
• Statinų dozės koreguojamos siekiant tikslinių MTL <2,6 mmol/l, TG <1,7 mmol/l lygių.
• Esant izoliuotai hipertrigliceridemijai (> 6,8 mmol/l) ir normaliam SCF, fibratai skirti:
• Fenofibratas geriamas per burną po 200 mg 1 kartą per dieną, trukmė nustatoma individualiai arba
• Ciprofibratas geriamas per burną 100–200 mg/d., gydymo trukmė nustatoma individualiai.

Sutrikusią intraglomerulinę hemodinamiką mikroalbuminurijos stadijoje galima atkurti apribojus gyvūninių baltymų vartojimą iki 1 g/kg per parą.

Sunkios diabetinės nefropatijos gydymas

Gydymo tikslai išlieka tie patys. Tačiau būtina atsižvelgti į inkstų funkcijos pablogėjimą ir sunkią, sunkiai kontroliuojamą arterinę hipertenziją.

Hipoglikeminė terapija

Esant ryškiai diabetinei nefropatijai, itin svarbu pasiekti optimalią angliavandenių apykaitos kompensaciją (HbA1c _< 7%). Pacientams, sergantiems 2 tipo cukriniu diabetu ir vartojantiems PSSS, proteinurijos atsiradimas įveda nemažai vaistų pasirinkimo apribojimų, nes padidėja jų nefrotoksinio poveikio rizika. Saugiausi šiuo atžvilgiu yra vaistai, kurių inkstų išsiskyrimo procentas yra mažas, ypač kai kurie antros kartos PSMS (glikvidonas, gliklazidas) ir meglitinidai (repaglinidas):

• Glikvidonas geriamas per burną po 15–60 mg 1–2 kartus per dieną arba
• Gliklazidas geriamas per burną 30–120 mg 1 kartą per dieną arba
• Repaglinidas geriamas per burną po 0,5–3,5 mg 3–4 kartus per dieną.

Šių vaistų vartojimas galimas net ir pradinėje lėtinio inkstų nepakankamumo stadijoje (serumo kreatinino kiekis iki 250 μmol/l), jei glikemija yra tinkamai kontroliuojama. Kai SCF < 30 ml/min., pacientus būtina perkelti prie insulino vartojimo.

Antihipertenzinis gydymas

Jei antihipertenzinis monoterapija nėra pakankamai veiksminga, skiriamas kombinuotas gydymas:

• Kaptoprilis geriamas per burną po 12,5–25 mg 3 kartus per dieną, nuolat arba
• Perindoprilis geriamas per burną 2–8 mg vieną kartą per dieną, nuolat arba
• Ramiprilis geriamas per burną 1,25–5 mg 1 kartą per dieną, nuolat arba
• Trandolaprilis geriamas per burną 0,5–4 mg vieną kartą per dieną, nuolat arba
• Fosinoprilis geriamas per burną po 10–20 mg 1 kartą per dieną, nuolat arba
• Kvinaprilis geriamas per burną 2,5–40 mg 1 kartą per dieną, nuolat
• Enalaprilis 2,5–10 mg 2 kartus per dieną, nuolat.

+

• Amlodipinas geriamas per burną 5–10 mg 1 kartą per dieną, nuolat arba
• Atenololis geriamas per burną po 25–50 mg 2 kartus per dieną, nuolat arba
• Bisoprololis geriamas per burną 5–10 mg 1 kartą per dieną, nuolat arba
• Verapamilis geriamas per burną po 40–80 mg 3–4 kartus per dieną, nuolat arba
• Diltiazemas geriamas per burną po 60–180 mg 1–2 kartus per dieną, nuolat arba
• Indapamidas geriamas per burną po 2,5 mg 1 kartą per dieną (ryte tuščiu skrandžiu), nuolat arba
• Metoprolalis geriamas per burną po 50–100 mg 2 kartus per dieną, nuolat arba
• Moksonidinas geriamas per burną po 200 mcg vieną kartą per dieną, nuolat arba
• Nebivololis geriamas per burną po 5 mg vieną kartą per parą, nuolat arba
• Furosemidas geriamas per burną po 40–160 mg ryte tuščiu skrandžiu 2–3 kartus per savaitę, nuolat.

Taip pat galimi kelių vaistų deriniai, pavyzdžiui:

• Kaptoprilis geriamas per burną po 12,5–25 mg 3 kartus per dieną, nuolat arba
• Perindoprilis geriamas per burną 2–8 mg vieną kartą per dieną, nuolat arba
• Ramiprilis geriamas per burną 1,25–5 mg 1 kartą per dieną, nuolat arba
• Trandolaprilis geriamas per burną 0,5–4 mg 1 kartą per dieną, nuolat arba
• Fosinoprilis geriamas per burną po 10–20 mg 1 kartą per dieną, nuolat arba
• Kvinaprilis geriamas per burną po 2,5–40 mg 1 kartą per dieną, nuolat arba
• Enalaprilis geriamas per burną po 2,5–10 mg 2 kartus per dieną, nuolat

+

• Amlodipinas geriamas per burną 5–10 mg 1 kartą per dieną, nuolat arba
• Indapamidas geriamas per burną po 2,5 mg 1 kartą per dieną (ryte tuščiu skrandžiu), nuolat arba
• Furosemidas geriamas per burną po 40–160 mg tuščiu skrandžiu 2–3 kartus per savaitę, nuolat

+

• Atenololis geriamas per burną po 25–50 mg 2 kartus per dieną, nuolat arba
• Bisoprololis geriamas per burną 5–10 mg 1 kartą per dieną, nuolat arba
• Metoprololis geriamas per burną po 50–100 mg 2 kartus per dieną, nuolat arba
• Moksonidinas geriamas per burną po 200 mcg 1 kartą per dieną, nuolat arba
• Nebivololis geriamas per burną po 5 mg vieną kartą per dieną, nuolat.

Jei kreatinino kiekis serume yra < 300 μmol/l, AKF inhibitoriaus dozė sumažinama perpus. Taip pat, mažėjant SCF ir didėjant kreatinino bei šlapalo azoto kiekiui kraujyje, peržiūrimas daugumos kitų antihipertenzinių vaistų vartojimas. Jei kreatinino kiekis > 300 μmol/l, AKF inhibitorių vartojimas nutraukiamas prieš dializę.

Metabolizmo ir elektrolitų sutrikimų korekcija sergant lėtiniu inkstų nepakankamumu

Kai atsiranda proteinurija, skiriama mažai baltymų ir druskos turinti dieta, ribojant gyvūninių baltymų vartojimą iki 0,6–0,7 g/kg kūno svorio (vidutiniškai iki 40 g baltymų), užtikrinant pakankamą maisto kaloringumą (35–50 kcal/kg/d.), ribojant druskos kiekį iki 3–5 g/d.

Kai kreatinino kiekis kraujyje yra 120–500 μmol/l, atliekamas simptominis lėtinio inkstų nepakankamumo gydymas, įskaitant inkstų anemijos, osteodistrofijos, hiperkalemijos, hiperfosfatemijos, hipokalcemijos ir kt. gydymą. Išsivysčius lėtiniam inkstų nepakankamumui, kyla tam tikrų sunkumų kontroliuojant angliavandenių apykaitą, susijusią su insulino poreikio pokyčiais. Ši kontrolė yra gana sudėtinga ir turėtų būti atliekama individualiai.

Hiperkalemijos atveju (> 5,5 mEq/l) pacientams skiriama:

• Hidrochrotiazidas geriamas per burną po 25–50 mg ryte tuščiu skrandžiu arba
• Furosemidas geriamas per burną po 40–160 mg ryte ant tuščio skrandžio 2–3 kartus per savaitę.

+

• Natrio polistireno sulfonatas geriamas po 15 g 4 kartus per dieną, kol pasiekiamas ir palaikomas ne didesnis kaip 5,3 mekv/l kalio kiekis kraujyje.

Kai kalio kiekis kraujyje pasiekia 14 mEq/l, vaistų vartojimą galima nutraukti.

Jei kalio koncentracija kraujyje yra didesnė nei 14 mEq/l ir (arba) EKG matyti sunkios hiperkalemijos požymių (PQ intervalo pailgėjimas, QRS komplekso išplitimas, P bangų išsilyginimas), EKG monitoravimo metu skubiai skiriama:

• Kalcio gliukonato 10 % tirpalo, 10 ml į veną suleidžiama srovės būdu per 2–5 minutes vieną kartą; nesant EKG pokyčių, injekciją galima pakartoti.
• Tirpus insulinas (žmogaus arba kiaulės) trumpo veikimo 10–20 V gliukozės tirpale (25–50 g gliukozės) į veną srovės srove (normalaus glikemijos atveju); hiperglikemijos atveju insulinas skiriamas tik atsižvelgiant į glikemijos lygį.
• Natrio bikarbonato 7,5 % tirpalo, 50 ml į veną suleisti srovės būdu per 5 minutes (jei kartu yra acidozė), jei poveikio nėra, dozę pakartoti po 10–15 minučių.

Jei minėtos priemonės neveiksmingos, atliekama hemodializė.

Pacientams, sergantiems azotemija, naudojami enterosorbentai:

• Aktyvuota anglis per burną 1-2 g 3-4 dienas, gydymo trukmė nustatoma individualiai arba
• Povidonas, milteliai, geriami po 5 g (ištirpinti 100 ml vandens) 3 kartus per dieną, gydymo trukmė nustatoma individualiai.

Esant fosforo ir kalcio apykaitos sutrikimams (dažniausiai hiperfosfatemijai ir hipokalcemijai), skiriama dieta, ribojant fosfatų kiekį maiste iki 0,6–0,9 g/parą, o jei ji neefektyvi, vartojami kalcio preparatai. Tikslinis fosforo kiekis kraujyje yra 4,5–6 mg%, kalcio – 10,5–11 mg%. Šiuo atveju ektopinės kalcifikacijos rizika yra minimali. Reikėtų riboti aliuminio gelių, kurie suriša fosfatą, naudojimą dėl didelės intoksikacijos rizikos. Endogeninės 1,25-dihidroksivitamino D sintezės slopinimas ir kaulinio audinio atsparumas prieskydinės liaukos hormonui pablogina hipokalcemiją, kuri gydoma vitamino D metabolitais. Esant sunkiam hiperparatiroidizmui, indikuotinas chirurginis hiperplazinių prieskydinių liaukų pašalinimas.

Pacientams, sergantiems hiperfosfatemija ir hipokalcemija, skiriami šie vaistai:

• Kalcio karbonatas, pradinė 0,5–1 g elementinio kalcio dozė, geriama per burną 3 kartus per dieną valgio metu, prireikus dozė didinama kas 2–4 savaites (daugiausia iki 3 g 3 kartus per dieną), kol fosforo kiekis kraujyje pasiekia 4,5–6 mg%, kalcio – 10,5–11 mg%.

±

• Kalcitriolis 0,25–2 mcg geriamas vieną kartą per dieną, kontroliuojant kalcio kiekį serume du kartus per savaitę. Esant inkstų anemijai, turinčiai klinikinių požymių arba kartu esant širdies ir kraujagyslių patologijai, jis skiriamas.
• Epoetinas beta po oda 100–150 V/kg kartą per savaitę, kol hematokritas pasiekia 33–36 %, hemoglobino lygis – 110–120 g/l.
• Geležies sulfatas, geriamas per burną 100 mg (skaičiuojant pagal dvivalentę geležį) 1–2 kartus per dieną 1 valandą prieš valgį, ilgalaikis arba
• Geležies (III) hidroksido sacharozės kompleksas (tirpalas 20 mg/ml) 50–200 mg (2,5–10 ml) prieš infuziją praskiesti 0,9 % natrio chlorido tirpalu (kiekvienam 1 ml vaisto – 20 ml tirpalo), lašinti į veną 100 ml greičiu 15 minučių 2–3 kartus per savaitę, gydymo trukmė nustatoma individualiai arba
• Geležies (III) hidroksido sacharozės kompleksas (tirpalas 20 mg/ml) 50–200 mg (2,5–10 ml) į veną srovės srove 1 ml/min greičiu 2–3 kartus per savaitę, gydymo trukmė nustatoma individualiai.

Indikacijos ekstrakorporaliniams lėtinio inkstų nepakankamumo gydymo metodams sergant cukriniu diabetu nustatomos anksčiau nei pacientams, sergantiems kitomis inkstų patologijomis, nes sergant cukriniu diabetu, esant didesnėms SCF vertėms, išsivysto skysčių susilaikymas, azoto ir elektrolitų disbalansas. Jei SCF sumažėja iki mažiau nei 15 ml/min., o kreatinino kiekis padidėja iki 600 μmol/l, būtina įvertinti pakaitinės terapijos metodų – hemodializės, peritoninės dializės ir inkstų transplantacijos – vartojimo indikacijas ir kontraindikacijas.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Uremijos gydymas

Serumo kreatinino lygio padidėjimas nuo 120 iki 500 μmol/l diapazone apibūdina konservatyvią lėtinio inkstų nepakankamumo stadiją. Šiame etape atliekamas simptominis gydymas, kuriuo siekiama pašalinti intoksikaciją, sustabdyti hipertenzinį sindromą ir koreguoti vandens ir elektrolitų sutrikimus. Didesnės serumo kreatinino vertės (500 μmol/l ir didesnės) ir hiperkalemija (daugiau nei 6,5–7,0 mmol/l) rodo galinės lėtinio inkstų nepakankamumo stadijos pradžią, kuriai reikalingi ekstrakorporinės dializės kraujo valymo metodai.

Šiame etape diabetu sergančių pacientų gydymą kartu atlieka endokrinologai ir nefrologai. Pacientai, sergantys galutine lėtinio inkstų nepakankamumo stadija, hospitalizuojami specializuotuose nefrologijos skyriuose, kuriuose įrengti dializės aparatai.

Diabetinės nefropatijos gydymas konservatyvioje lėtinio inkstų nepakankamumo stadijoje

Pacientams, sergantiems 1 ir 2 tipo cukriniu diabetu ir gydomiems insulinu, lėtinio inkstų nepakankamumo progresavimui dažnai būdingos hipoglikeminės būklės, dėl kurių reikia mažinti egzogeninio insulino dozę (Zabrodos fenomenas). Šio sindromo atsiradimas susijęs su tuo, kad esant dideliam inkstų parenchimos pažeidimui, sumažėja inkstų insulinazės, kuri dalyvauja insulino skaidyme, aktyvumas. Todėl egzogeniškai vartojamas insulinas lėtai metabolizuojamas, ilgai cirkuliuoja kraujyje, sukeldamas hipoglikemiją. Kai kuriais atvejais insulino poreikis sumažėja tiek, kad gydytojai yra priversti kuriam laikui nutraukti insulino injekcijas. Visi insulino dozės pakeitimai turėtų būti atliekami tik privalomai stebint glikemijos lygį. Pacientams, sergantiems 2 tipo cukriniu diabetu, kurie vartoja geriamuosius hipoglikeminius vaistus, išsivystant lėtiniam inkstų nepakankamumui, būtina pereiti prie insulino terapijos. Taip yra dėl to, kad išsivysčius lėtiniam inkstų nepakankamumui, smarkiai sumažėja beveik visų sulfonilkarbamido darinių (išskyrus gliklazidą ir gliquidoną) ir biguanidų grupės vaistų išsiskyrimas, todėl padidėja jų koncentracija kraujyje ir padidėja toksinio poveikio rizika.

Kraujospūdžio korekcija tampa pagrindiniu progresuojančios inkstų patologijos gydymo metodu, galinčiu sulėtinti galutinio inkstų nepakankamumo atsiradimą. Antihipertenzinio gydymo tikslas, kaip ir proteinurinės diabetinės nefropatijos stadijos atveju, yra palaikyti kraujospūdį neviršijantį 130/85 mm Hg. Pirmojo pasirinkimo vaistai, kaip ir kitose diabetinės nefropatijos stadijose, yra AKF inhibitoriai. Kartu reikia nepamiršti, kad sunkios lėtinio inkstų nepakankamumo stadijos metu (kreatinino kiekis serume didesnis nei 300 μmol/l) šiuos vaistus reikia vartoti atsargiai dėl galimo trumpalaikio inkstų filtracijos funkcijos pablogėjimo ir hiperkalemijos išsivystymo. Lėtinio inkstų nepakankamumo stadijoje monoterapija paprastai nepadeda stabilizuoti kraujospūdžio lygio, todėl rekomenduojama atlikti kombinuotą gydymą antihipertenziniais vaistais, priklausančiais skirtingoms grupėms (AKF inhibitoriai + kilpiniai diuretikai + kalcio kanalų blokatoriai + selektyvūs beta adrenoblokatoriai + centrinio poveikio vaistai). Dažnai tik 4 komponentų gydymo režimas arterinei hipertenzijai, esant lėtiniam inkstų nepakankamumui, leidžia pasiekti norimą kraujospūdžio lygį.

Pagrindinis nefrozinio sindromo gydymo principas yra pašalinti hipoalbuminemiją. Kai serumo albumino koncentracija sumažėja žemiau 25 g/l, rekomenduojamos albumino tirpalo infuzijos. Kartu vartojami kilpiniai diuretikai, kurių furozemido (pvz., lasix) dozė siekia 600–800 ir net 1000 mg/parą. Kalį tausojantys diuretikai (spironolaktonas, triamterenas) lėtinio inkstų nepakankamumo stadijoje nevartojami dėl hiperkalemijos išsivystymo rizikos. Tiazidiniai diuretikai taip pat draudžiami esant inkstų nepakankamumui, nes jie prisideda prie inkstų filtravimo funkcijos sumažėjimo. Nepaisant didelio baltymų netekimo su šlapimu nefrozinio sindromo atveju, būtina ir toliau laikytis mažai baltymų turinčios dietos principo, kurioje gyvūninių baltymų kiekis neturėtų viršyti 0,8 g 1 kg kūno svorio. Nefroziniam sindromui būdinga hipercholesterolemija, todėl gydymo režimas būtinai apima lipidų kiekį mažinančius vaistus (veiksmingiausi vaistai yra iš statinų grupės). Pacientų, sergančių cukriniu diabetu ir diabetine nefropatija lėtinio inkstų nepakankamumo stadijoje bei nefroziniu sindromu, prognozė yra itin nepalanki. Tokiems pacientams reikia nedelsiant pasiruošti ekstrakorporaliniams lėtinio inkstų nepakankamumo gydymo metodams.

Pacientams, sergantiems lėtiniu inkstų nepakankamumu, kai kreatinino kiekis serume viršija 300 μmol/l, reikia kiek įmanoma labiau riboti gyvūninės kilmės baltymų kiekį (iki 0,6 g 1 kg kūno svorio). Tik esant lėtiniam inkstų nepakankamumui ir nefroziniam sindromui, leidžiama vartoti 0,8 g 1 kg kūno svorio baltymų.

Jei visą gyvenimą reikalinga mažai baltymų turinti dieta, pacientams, kurių mityba yra prasta, gali kilti problemų, susijusių su jų pačių baltymų katabolizmu. Dėl šios priežasties rekomenduojama vartoti ketonų aminorūgščių analogus (pvz., vaistą ketosterilą). Gydant šiuo vaistu, būtina stebėti kalcio kiekį kraujyje, nes dažnai išsivysto hiperkalcemija.

Anemija, kuri dažnai pasireiškia pacientams, sergantiems lėtiniu inkstų nepakankamumu, paprastai susijusi su sumažėjusia inkstų eritropoetino, hormono, užtikrinančio eritropoezę, sinteze. Pakaitinės terapijos metu naudojamas rekombinantinis žmogaus eritropoetinas (epoetinas alfa, epoetinas beta). Gydymo metu dažnai padidėja geležies trūkumas serume, todėl siekiant veiksmingesnio gydymo, eritropoetino terapija turėtų būti derinama su geležies turinčiais vaistais. Eritropoetino terapijos komplikacijos yra sunkios arterinės hipertenzijos, hiperkalemijos ir didelės trombozės rizikos išsivystymas. Visas šias komplikacijas lengviau kontroliuoti, jei pacientas gydomas hemodialize. Todėl tik 7–10 % pacientų gauna eritropoetino terapiją prieš dializę, esant lėtiniam inkstų nepakankamumui, o apie 80 % pradeda šį gydymą, kai perkeliami į dializę. Esant nekontroliuojamai arterinei hipertenzijai ir sunkiai išeminei širdies ligai, eritropoetino gydymas yra kontraindikuotinas.

Lėtinio inkstų nepakankamumo išsivystymui būdinga hiperkalemija (daugiau nei 5,3 mmol/l) dėl sumažėjusios kalio išsiskyrimo per inkstus. Dėl šios priežasties pacientams patariama iš savo mitybos raciono neįtraukti kalio turtingų maisto produktų (bananų, džiovintų abrikosų, citrusinių vaisių, razinų, bulvių). Tais atvejais, kai hiperkalemija pasiekia širdies sustojimui grėsmę keliančias vertes (daugiau nei 7,0 mmol/l), į veną leidžiamas fiziologinis kalio antagonistas – 10 % kalcio gliukonato tirpalas. Kaliui iš organizmo pašalinti taip pat naudojamos jonų mainų dervos.

Kalcio ir fosforo apykaitos sutrikimams, sergantiems lėtiniu inkstų nepakankamumu, būdinga hiperfosfatemijos ir hipokalcemijos išsivystymas. Hiperfosfatemijai koreguoti reikia riboti fosforo turtingo maisto (žuvies, kietųjų ir lydytų sūrių, grikių ir kt.) vartojimą ir skirti vaistų, kurie žarnyne suriša fosforą (kalcio karbonato arba kalcio acetato). Hipokalcemijai koreguoti skiriami kalcio preparatai ir cholekalciferolis. Prireikus atliekama chirurginė hiperplazinių prieskydinių liaukų pašalinimo operacija.

Enterosorbentai yra medžiagos, galinčios surišti žarnyne esančius toksinus ir pašalinti juos iš organizmo. Enterosorbentų veikimas lėtinio inkstų nepakankamumo atveju yra skirtas, viena vertus, sukelti ureminių toksinų reabsorbciją iš kraujo į žarnyną; kita vertus, sumažinti žarnyno toksinų patekimą iš žarnyno į kraują. Kaip enterosorbentai gali būti naudojama aktyvuota anglis, povidonas (pavyzdžiui, enterodezė), minisorbas, jonų mainų dervos. Enterosorbentus reikia vartoti tarp valgymų, praėjus 1,5–2 valandoms po pagrindinių vaistų vartojimo. Gydant sorbentais, svarbu stebėti žarnyno veiklos reguliarumą; prireikus skiriami vidurius laisvinantys vaistai arba atliekamos valomosios klizmos.

Diabetinės nefropatijos gydymas galutinėje lėtinio inkstų nepakankamumo stadijoje

Jungtinėse Amerikos Valstijose ir daugelyje Europos šalių (Švedijoje, Suomijoje, Norvegijoje) cukrinis diabetas tapo pagrindine inkstų ligų, kurioms reikalinga ekstrakorporinė terapija, priežastimi. Tuo pačiu metu tokių pacientų išgyvenamumas gerokai padidėjo. Bendrosios indikacijos ekstrakorporaliniams lėtinio inkstų nepakankamumo gydymo metodams sergant cukriniu diabetu atsiranda anksčiau nei pacientams, sergantiems kitomis inkstų ligomis. Dializės indikacijos pacientams, sergantiems cukriniu diabetu, yra SCF sumažėjimas iki 15 ml/min. ir kreatinino kiekis serume daugiau nei 600 μmol/l.

Šiuo metu pacientams, sergantiems terminaline lėtinio inkstų nepakankamumo stadija, taikomi trys pakaitinės terapijos metodai: hemodializė, peritoninė hemodializė ir inkstų transplantacija.

Nuolatinės dializės privalumai:

• aparatinis kraujo valymo metodas atliekamas 3 kartus per savaitę (ne kasdien);
• reguliarus medicinos personalo stebėjimas (3 kartus per savaitę);
• metodo prieinamumas pacientams, kurie prarado regėjimą (negali savarankiškai rūpintis).

Nuolatinės dializės trūkumai:

• sunkumai užtikrinant prieigą prie kraujagyslių (dėl pažeistų kraujagyslių trapumo);
• hemodinaminių sutrikimų pablogėjimas;
• sunkumai valdant sisteminį arterinį spaudimą;
• greitas širdies ir kraujagyslių patologijos progresavimas;
• retinopatijos progresavimas;
• sunkumai kontroliuojant glikemiją;
• nuolatinė hospitalizacija.

Hemodializės metu sergančių diabetu sergančių pacientų išgyvenamumas po 1 metų yra 82 %, po 3 metų – 48 %, o po 5 metų – 28 %.

Peritoninės dializės privalumai:

• nereikalauja stacionarinio gydymo (pritaikyta namų sąlygoms);
• pateikia stabilesnius sisteminės ir inkstų hemodinamikos rodiklius;
• užtikrina aukštą toksiškų terpės molekulių klirensą;
• leidžia į veną suleisti insuliną;
• nereikia kraujagyslių prieigos;
• 2–3 kartus pigiau nei hemodializė.

Peritoninės dializės trūkumai:

• kasdienės procedūros (4–5 kartus per dieną);
• nesugebėjimas savarankiškai atlikti procedūrų dėl regėjimo praradimo;
• pasikartojančio peritonito išsivystymo rizika;
• retinopatijos progresavimas.

Remiantis Jungtinių Amerikos Valstijų ir Europos duomenimis, pacientų, sergančių cukriniu diabetu ir gaunančių peritoninę dializę, išgyvenamumas nėra prastesnis nei pacientų, gaunančių hemodializę, o pacientų, sergančių cukriniu diabetu, jis yra dar didesnis nei taikant hemodializę. Pacientų, sergančių cukriniu diabetu ir gaunančių nuolatinę ambulatorinę peritoninę dializę (NAPD), išgyvenamumas per pirmuosius metus yra 92 %, po 2 metų – 76 %, po 5 metų – 44 %.

Inkstų transplantacijos privalumai:

• visiškas inkstų nepakankamumo išgydymas transplantacijos funkcionavimo laikotarpiu;
• retinopatijos stabilizavimas;
• polineuropatijos panaikinimas;
• gera reabilitacija;
• patenkinamas išgyvenamumas.

Inkstų transplantacijos trūkumai:

• chirurginės intervencijos poreikis;
• transplantato atmetimo rizika;
• sunkumai kontroliuojant medžiagų apykaitą vartojant steroidinius vaistus;
• didelė infekcinių komplikacijų rizika dėl citostatikų vartojimo;
• Diabetinės glomerulosklerozės pasikartojimas persodintame inkste.

Pacientų išgyvenamumas po inkstų transplantacijos per 1 metus yra 94 %, per 5 metus – 79 %, o per 10 metų – 50 %.

Kombinuota inkstų ir kasos transplantacija

Tokios kombinuotos operacijos idėja pateisinama visiško paciento klinikinės reabilitacijos galimybe, nes sėkminga organų transplantacija apima inkstų nepakankamumo ir paties cukrinio diabeto, sukėlusio inkstų patologiją, apraiškų pašalinimą. Tuo pačiu metu pacientų, sergančių cukriniu diabetu, ir transplantacijos išgyvenamumas po tokių operacijų yra mažesnis nei po izoliuotos inkstų transplantacijos. Taip yra dėl didelių techninių sunkumų atliekant operaciją. Nepaisant to, iki 2000 m. pabaigos Jungtinėse Amerikos Valstijose buvo atlikta daugiau nei 1000 kombinuotų inkstų ir kasos transplantacijų. Trejų metų pacientų išgyvenamumas siekė 97 %. Žymus pacientų gyvenimo kokybės pagerėjimas, tikslinių organų pažeidimo progresavimo sustabdymas sergant cukriniu diabetu, 60–92 % pacientų nustatytas insulino nepriklausomumas. Tobulėjant naujoms medicinos technologijoms, gali būti, kad ateinančiais metais šio tipo pakaitinė terapija užims lyderio pozicijas.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Naujovė diabetinės nefropatijos gydyme

Šiuo metu ieškoma naujų diabetinės nefropatijos prevencijos ir gydymo būdų. Perspektyviausiais iš jų laikomi vaistų, kurie veikia inkstų glomerulų pamatinės membranos biocheminius ir struktūrinius pokyčius, vartojimas.

Glomerulų bazinės membranos selektyvumo atkūrimas

Yra žinoma, kad svarbų vaidmenį diabetinės nefropatijos vystymesi atlieka sutrikusi glikozaminoglikano heparano sulfato, kuris yra glomerulų bazinės membranos dalis ir užtikrina inkstų filtro krūvio selektyvumą, sintezė. Šio junginio papildymas kraujagyslių membranose gali atkurti sutrikusį membranos pralaidumą ir sumažinti baltymų netekimą su šlapimu. Pirmuosius bandymus naudoti glikozaminoglikanus diabetinei nefropatijai gydyti atliko G. Gambaro ir kt. (1992) su žiurkių, sergančių streptozotocino diabetu, modeliu. Nustatyta, kad ankstyvas jo vartojimas – cukrinio diabeto pradžioje – apsaugo nuo morfologinių pokyčių inkstų audinyje ir albuminurijos atsiradimo. Sėkmingi eksperimentiniai tyrimai leido pereiti prie klinikinių vaistų, kurių sudėtyje yra glikozaminoglikanų, tyrimų diabetinės nefropatijos profilaktikai ir gydymui. Palyginti neseniai Rusijos farmacijos rinkoje pasirodė glikozaminoglikano preparatas iš „Alfa Wassermann“ (Italija) „Vesel Due F“ (INN – sulodeksidas). Preparate yra du glikozaminoglikanai – mažos molekulinės masės heparinas (80 %) ir dermatanas (20 %).

Mokslininkai tyrė šio vaisto nefroprotekcinį aktyvumą pacientams, sergantiems 1 tipo cukriniu diabetu, kuriems yra skirtingos diabetinės nefropatijos stadijos. Pacientams, sergantiems mikroalbuminurija, albumino išsiskyrimas su šlapimu reikšmingai sumažėjo jau po 1 savaitės nuo gydymo pradžios ir išliko pasiektame lygyje 3–9 mėnesius po vaisto vartojimo nutraukimo. Pacientams, sergantiems proteinurija, baltymų išsiskyrimas su šlapimu reikšmingai sumažėjo po 3–4 savaičių nuo gydymo pradžios. Pasiektas poveikis išliko ir nutraukus vaisto vartojimą. Gydymo komplikacijų nepastebėta.

Taigi, glikozaminoglikanų grupės vaistai (ypač sulodeksidas) gali būti laikomi veiksmingais, be heparino šalutinio poveikio, lengvai naudojamomis diabetinės nefropatijos patogenetinio gydymo priemonėmis.

Poveikis nefermentiniam baltymų glikozilinimui

Nefermentinis glomerulų bazinės membranos struktūrinių baltymų glikozilinimas hiperglikemijos sąlygomis sutrikdo jų konfigūraciją ir praranda normalų selektyvų baltymų pralaidumą. Perspektyvi kryptis gydant cukrinio diabeto kraujagyslių komplikacijas yra vaistų, galinčių nutraukti nefermentinio glikozilinimo reakciją, paieška. Įdomus eksperimentinis atradimas buvo acetilsalicilo rūgšties gebėjimas sumažinti baltymų glikozilinimą. Tačiau jos naudojimas kaip glikozilinimo inhibitoriaus nebuvo plačiai paplitęs klinikinėje praktikoje, nes dozės, kuriomis vaistas veikia, turi būti gana didelės, o tai yra kupina šalutinio poveikio išsivystymo rizikos.

Nuo XX a. devintojo dešimtmečio pabaigos eksperimentiniuose tyrimuose, siekiant nutraukti nefermentinės glikozilinimo reakciją, sėkmingai naudojamas vaistas aminoguanidinas, kuris negrįžtamai reaguoja su grįžtamosios glikozilinimo produktų karboksilo grupėmis, sustabdydamas šį procesą. Visai neseniai buvo susintetintas specifiškesnis glikozilinimo galutinių produktų susidarymo inhibitorius – piridoksaminas.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Poveikis gliukozės metabolizmo poliolio keliui

Padidėjęs gliukozės metabolizmas poliolio keliu, veikiant fermentui aldozės reduktazei, lemia sorbitolio (osmosiškai aktyvios medžiagos) kaupimąsi nuo insulino nepriklausomuose audiniuose, o tai taip pat prisideda prie vėlyvųjų cukrinio diabeto komplikacijų išsivystymo. Šiam procesui nutraukti klinikoje naudojami aldozės reduktazės inhibitorių grupės vaistai (tolrestatas, statilas). Nemažai tyrimų parodė, kad pacientams, sergantiems 1 tipo cukriniu diabetu ir vartojantiems aldozės reduktazės inhibitorius, sumažėjo albuminurija. Tačiau šių vaistų klinikinis veiksmingumas yra ryškesnis gydant diabetinę neuropatiją ar retinopatiją ir mažesnis – diabetinę nefropatiją. Tai gali būti dėl to, kad gliukozės metabolizmo poliolio kelias atlieka mažesnį vaidmenį diabetinio inkstų pažeidimo patogenezėje nei kitų nuo insulino nepriklausomų audinių kraujagyslėse.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Poveikis endotelio ląstelių aktyvumui

Eksperimentiniai ir klinikiniai tyrimai aiškiai nustatė endotelino-1, kaip diabetinės nefropatijos progresavimo tarpininko, vaidmenį. Todėl daugelio farmacijos kompanijų dėmesys nukreiptas į vaistų, galinčių blokuoti padidėjusią šio faktoriaus gamybą, sintezę. Šiuo metu vyksta eksperimentiniai vaistų, blokuojančių endotelino-1 receptorius, tyrimai. Pirmieji rezultatai rodo, kad šie vaistai yra mažiau veiksmingi nei AKF inhibitoriai.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Gydymo veiksmingumo vertinimas

Diabetinės nefropatijos prevencijos ir gydymo veiksmingumo kriterijai apima bendruosius veiksmingo cukrinio diabeto gydymo kriterijus, taip pat kliniškai išreikštų diabetinės nefropatijos stadijų prevenciją ir inkstų filtracijos funkcijos mažėjimo bei lėtinio inkstų nepakankamumo progresavimo sulėtėjimą.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Gydymo komplikacijos ir šalutinis poveikis

Dauguma diabetinės nefropatijos gydymo komplikacijų ir šalutinių poveikių atsiranda dėl to, kad vaistai skiriami neatsižvelgiant į kontraindikacijas ir dozės koregavimą priklausomai nuo inkstų funkcijos.

[ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ]

Klaidos ir nepagrįsti paskyrimai

Dažniausios diabetinės nefropatijos gydymo klaidos yra pavėluotas antihipertenzinių vaistų skyrimas ir kraujospūdžio sumažinimas iki neoptimalaus lygio, gydymo AKF inhibitoriais atsisakymas pacientams, kurių kraujospūdis normalus, kalį tausojančių diuretikų vartojimas ir vadinamųjų angioprotektorių (trental, komplamin) skyrimas.

[ 49 ], [ 50 ], [ 51 ]

Prognozė

Mirtingumas nuo uremijos sergant 2 tipo cukriniu diabetu yra maždaug 5–10 %. Intensyvi insulino terapija su angliavandenių apykaitos kompensacija 60 % sumažina diabetinės nefropatijos riziką, sulėtina progresuojančią eigą ir gali užkirsti kelią inkstų nepakankamumui arba bent jau reikšmingai jį atitolinti. Ankstyva AKF inhibitorių terapijos pradžia reikšmingai sumažina progresavimo greitį, taip pat bendrą ir širdies bei kraujagyslių ligų mirtingumą.

Per pastarąjį dešimtmetį pagerėjo diabetine nefropatija sergančių pacientų gyvenimo kokybė. Lėtėjęs SCF mažėjimo tempas leido pailginti laikotarpį iki dializės. Diabetu sergančių pacientų, kuriems atliekama hemodializė, išgyvenamumas 5 metus viršija 60 %, o išgyvenamumas po inkstų transplantacijos 10 metų – daugiau nei 50 %. Ekstrakorporalinių gydymo metodų taikymas pacientams, sergantiems diabetu ir turintiems galutinę inkstų nepakankamumo stadiją, išlieka opi problema, todėl privalome sutelkti dėmesį į kuo ankstyvesnę diabetinės nefropatijos diagnozę ir savalaikį tinkamos patogenetinės terapijos taikymą.

[ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ]