Diabetinės nefropatijos gydymas

Diabetikos nefropatijos veiksmingo gydymo pagrindas yra ankstyvas diagnozavimas ir gydymas pagal ligos stadiją. Diabetinės nefropatijos pirminė prevencija siekiama išvengti mikloalbumurijos atsiradimo, t. Y. įtaka jo modifikuojamiems rizikos veiksniams (angliavandenių metabolizmo kompensavimo lygis, intramuros hemodinamikos būklė, lipidų metabolizmo sutrikimas, rūkymas).

Diabetinės nefropatijos gydymo pagrindai

Pagrindiniai diabeto nefropatijos profilaktikos ir gydymo I-III etapuose principai yra šie:

• glikemijos kontrolė;
• Kraujo spaudimo kontrolė (kraujo slėgis turi būti <135/85 mm Hg. V. Cukriniu diabetu sergantiems pacientams jeigu tokių nėra, mikoralbuminurii <130/80 mm Hg., ir į mikroalbuminurija buvimą <120/75 mm Hg. Menas pacientams, sergantiems proteinurijos) ;
• dislipidemijos kontrolė.

Hiperglikemija yra inkstų struktūrinių ir funkcinių pokyčių sukeliantis veiksnys. Du iš didžiausių studijų - DCCT (diabeto kontrolė ir Komplikacijos studijų , 1993) ir UKPDS (United Kingdom Norintiems Diabetas studija, 1998) - parodė, kad intensyvios glikemijos kontrolės taktika veda prie žymiai sumažinti į mikroalbuminurija ir albuminurija pacientams dažnio 2 diabetas 1 tos rūšies. Optimalus kompensacija angliavandenių apykaitos, kuri leidžia išvengti kraujagyslių komplikacijų vystymąsi, rodo normalias arba beveik normalus gliukozės kiekis kraujyje vertybes ir HBA lygį _1c <7%.

Kraujo spaudimo cukriniu diabetu kontrolė užtikrina nefropatijos prevenciją ir sulėtino jo progresavimo greitį.

Nehmedicininis hipertenzijos gydymas apima:

• vartojimo apribojimas su natrio maistu iki 100 mmol per parą;
• padidėjęs fizinis aktyvumas;
• išlaikyti optimalų kūno svorį,
• alkoholio vartojimo apribojimas (mažiau nei 30 g per parą);
• atsisakymas rūkyti,
• maistui vartoti skirtų sočiųjų riebalų kiekio sumažėjimas;
• psichinio streso mažinimas.

[1], [2], [3], [4],

Hipotenzinis diabetinės nefropatijos gydymas

Renkantis antihipertenzinių vaistų už cukriniu diabetu sergantiems pacientams gydyti, reikėtų atsižvelgti į jų poveikį angliavandenių ir lipidų metabolizmui, dėl kitų nukrypimų nuo diabeto ir saugumo kurių inkstų funkcija sutrikusi, inkstų apsaugai ir kardioprotekcinių savybių buvimas.

AKF inhibitoriai turi ryškias nefroprotektyvias savybes, sumažina smegenų hipertenzijos ir mikroalbuminurijos sunkumą (pagal BRILLIANT, EUCLID, REIN ir kt.). Todėl AKF inhibitoriai yra parodyta mikroalbuminurijoje ne tik padidėjus, bet ir normaliu arteriniu slėgiu:

• Kaptoprilis geriamas 12,5-25 mg 3 kartus per parą, nuolat arba
• Perindoprilis į veną 2-8 mg vieną kartą per parą, nuolat arba
• Ramiprilis viduje 1,25-5 mg kartą per dieną, nuolat arba
• Trandolaprilis yra 0,5-4 mg kartą per parą, nuolat arba
• Fozinoprilis yra po 10-20 mg vieną kartą per parą, nuolat arba
• Hinaprilis yra 2,5-10 mg kartą per parą, nuolat arba
• Enalaprilis 2,5-10 mg 2 kartus per dieną, nuolat.

Be AKF inhibitorių, nefroprotektyvinis ir kardioprotektinis poveikis priklauso nuo verapamilio grupės kalcio antagonistų.

Svarbų vaidmenį hipertenzijos gydymui atlieka angiotenzino II receptorių antagonistai. Jų nefroprotektyvinė veikla 2 tipo cukriniu diabetu ir diabetine nefropatija yra parodyta trijuose dideliuose tyrimuose - IRMA 2, IDNT, RENAAL. Šis vaistas skiriamas AKF inhibitorių šalutinio poveikio atveju (ypač pacientams, sergantiems 2 tipo cukriniu diabetu):

• Valsartanas vidinėje 8O-160 mg kartą per parą, nuolat arba
• Irbesartanas 150-300 mg vieną kartą per parą, nuolat arba
• Condesartan tsileksetil į veną 4-16 mg kartą per dieną, nuolat arba
• Losartanas yra 25-100 mg kartą per parą, nuolat arba
• Telmisatranas yra 20-80 mg kartą per parą, nuolat.

Ji yra tikslinga naudoti ACE inhibitoriaus (arba angiotenzino II receptorių blokatoriai) kartu su sulodeksidą nefroprotektorom, kuris atstato sutrikimas pralaidumas inkstų glomerulų pamatinės membranas ir sumažina baltymų praradimo šlapime.

• Sulodeksidas 600 LE į raumenis vieną kartą per dieną 5 dienas per savaitę su 2 dienų pertrauka, 3 savaites, po to 250 LE kartą per dieną, 2 mėnesius.

Šis gydymas rekomenduojamas 2 kartus per metus.

Esant aukštam arteriniam slėgiui, rekomenduojama naudoti kombinuotą gydymą.

Diabetinės nefropatijos gydymo dislipidemijos

70% pacientų, sergančių cukriniu diabetu, sergantiems diabetine nefropatija, kuriems yra IV ar vyresnis, yra dislipidemija. Nustatyti sutrikimų lipidų metabolizmui (MTL cholesterolio> 2.6 mmol / l, trigliceridų> 1,7 mmol / l) yra reikalingas koregavimo hiperlipidemija (lipidų kiekį mažinančios dietos), veiksmingumo stoką - gipolidemicheskie narkotikų.

Kai MTL> 3 mmol / l parodo nuolatinį statinų priėmimą:

• Atorvastatinas - vidutinis 5-20 mg kartą per parą, gydymo trukmė nustatoma atskirai arba
• Lovastatinas 10-40 mg vieną kartą per parą, gydymo trukmė nustatoma atskirai arba
• Simvastatinas 10-20 mg kartą per parą, gydymo trukmė nustatoma atskirai.
• Norint pasiekti tikslinį MTL <2,6 mmol / l, TG - <1,7 mmol / l, skiriamos statinų dozės.
• Išskiriant hipertrigliceridemiją (> 6,8 mmol / L) ir įprastą GFR, fibratai yra parodyta:
• Fenofibrate 200 mg vieną kartą per parą, jo trukmė nustatoma atskirai arba
• Ciprofibrati 100-200 mg per parą, gydymo trukmė nustatoma atskirai.

Sumažėjusios intraklininės hemodinamikos atkūrimas mikroalbuminurijos stadijoje gali būti pasiektas apriboti gyvūninės kilmės baltymų kiekį iki 1 g / kg per parą.

Sunkios diabetinės nefropatijos gydymas

Gydymo tikslai išlieka tie patys. Tačiau reikia atsižvelgti į inkstų funkcijos sutrikimą ir sunkų, sunkiai kontroliuojamą hipertenziją.

Hipoglikeminis gydymas

Išreikštos diabetinės nefropatijos stadijoje labai svarbu pasiekti optimalią angliavandenių metabolizmo kompensaciją (HLA _1c <7%). Pacientams, sergantiems 2 tipo cukriniu diabetu, kuriems buvo pasireiškęs MTCT, proteinurijos atsiradimas lemia tam tikrą vaistų pasirinkimo ribą, nes padidėja jų nefrotoksinio poveikio rizika. Šiuo atžvilgiu saugiausia yra vaistų, kurių inkstų ekskrecija yra maža, ypač antrosios kartos PSM (glicidonas, glikazidas) ir meglitinidai (repaglinidas):

• Glikvidonas viduje 15-60 mg 1-2 kartus per dieną arba
• Gliklazidas viduje yra 30-120 mg kartą per parą arba
• Repaglinidas 0,5-3,5 mg 3-4 kartus per dieną.

Šių vaistų vartojimas galimas net pradiniame lėtojo inkstų funkcijos nepakankamumo etape (serumo kreatinino koncentracija serume iki 250 μmol / l), jei gliukozė yra tinkama. Jei GFR <30 ml / min, pacientai turi būti perkelti į insulino vartojimą.

Hipotenzijos terapija

Kai antihipertenzinis monoterapija yra nepakankamai veiksminga, skiriamas derinys:

• Kaptoprilis geriamas 12,5-25 mg 3 kartus per parą, nuolat arba
• Perindoprilis į veną 2-8 mg vieną kartą per parą, nuolat arba
• Ramiprilis viduje 1,25-5 mg kartą per dieną, nuolat arba
• Trandolaprilis yra 0,5-4 mg kartą per parą, nuolat arba
• Fozinoprilis yra po 10-20 mg vieną kartą per parą, nuolat arba
• Hinaprilis yra 2,5-40 mg kartą per parą, nuolat
• Enalaprilis vsrpri 2,5-10 mg 2 kartus per dieną, nuolat.

+

• Amlodipinas yra 5-10 mg kartą per parą, nuolat arba
• Atenololis 25-50 mg viduje 2 kartus per dieną, nuolat arba
• Bisoprololis skiriamas per burną 5-10 mg kartą per parą, nuolat arba
• Verapamil 40-80 mg į veną 3-4 kartus per dieną, nuolat arba
• Diltiazem 60-180 mg viduje, 1-2 kartus pakeliui, nuolat arba
• Indapamidas 2,5 mg vieną kartą per parą (ryte tuščiu skrandžiu), nuolat arba
• Metoprololis viduje 50-100 mg 2 kartus per dieną, nuolat arba
• Moksonidinas viduje 200 mikrogramų kartą per dieną, nuolat arba
• Nebivololis geriamas 5 mg vieną kartą per parą, nuolat arba
• Furosemidas yra 40-160 mg per parą tuščiam skrandžiui 2-3 kartus per savaitę, nuolat.

Galimi ir kelių vaistų deriniai, pavyzdžiui:

• Kaptoprilis geriamas 12,5-25 mg 3 kartus per parą, nuolat arba
• Perindoprilis į veną 2-8 mg vieną kartą per parą, nuolat arba
• Ramiprilis viduje 1,25-5 mg kartą per dieną, nuolat arba
• Trandolaprilis yra 0,5-4 mg kartą per parą, nuolat arba
• Fozinoprilis yra po 10-20 mg vieną kartą per parą, nuolat arba
• Hinaprilis yra 2,5-40 mg kartą per parą, nuolat arba
• Enalaprilis yra 2,5-10 mg du kartus per parą nuolat

+

• Amlodipinas yra 5-10 mg kartą per parą, nuolat arba
• Indapamidas 2,5 mg vieną kartą per parą (ryte tuščiu skrandžiu), nuolat arba
• Furosemidas 40-160 mg į tuščią skrandį 2-3 kartus per savaitę, nuolat

+

• Atenololis 25-50 mg viduje 2 kartus per dieną, nuolat arba
• Bisoprololis skiriamas per burną 5-10 mg kartą per parą, nuolat arba
• Metoprololis viduje 50-100 mg 2 kartus per dieną, nuolat arba
• Moksonidinas viduje 200 mikrogramų kartą per dieną, nuolat arba
• Nebivololis yra 5 mg kartą per parą, nuolat.

Kai kreatinino koncentracija serume <300 mikromolių / l dozės AKF inhibitorius sumažintas 2 kartus, bet taip pat, kaip GFG nuosmukio ir padidėjusios kraujo kreatinino ir šlapalo azoto, keičiančios priėmimo dauguma kitų antihipertenzinių vaistų lygis. Jei kreatinino lygis> 300 μmol / L, prieš dializę AKF inhibitoriai atšaukiami.

Lėtinio inkstų nepakankamumo metabolinių ir elektrolitų sutrikimų korekcija

Kai proteinurija yra priskirtas mažai druskos ir žemos baltymų dietos, gyvūnas baltymų kiekio apribojimą į 0,6-0,7 g / kg kūno svorio (apie 40 g baltymų vidurkis) su pakankamai kalorijų (35-50 kcal / kg / per dieną) druskos apribojimas iki 3-5 g per dieną.

Kai kreatinino lygis kraujyje 120-500 pmol / l yra simptominė terapija, lėtinio inkstų funkcijos nepakankamumo, įskaitant inkstų anemija, Osteodistrofijos, hiperkalemija, hiperfosfatemijai, tesiasi, ir tt gydymo Su lėtinio inkstų funkcijos nepakankamumu pasireiškiantys sunkumai kontroliuojant angliavandenių apykaitą, susijusį su insulino poreikio pokyčiais. Ši kontrolė yra gana sudėtinga ir turi būti vykdoma atskirai.

Pacientams, kuriems yra hiperkalemia (> 5,5 meq / L), yra skiriama:

• Hidrochlorotiazidas 25-50 mg per parą tuščiam skrandžiui arba
• Furosemidas 40-160 mg du kartus per parą tuščiam skrandžiui 2-3 kartus per savaitę.

+

• Padidinti natrio poliesterio sulfonatą 15 g 4 kartus per dieną, kad būtų pasiektas ir išlaikytas kalio kiekis kraujyje ne daugiau kaip 5,3 meq / l.

Pasiekęs kalio kiekį kraujyje 14 meq / L, vaistas gali būti sustabdytas.

Tuo atveju, kai kalio kiekis kraujyje koncentracija yra didesnė negu 14 mekv / l ir / arba simptomais kaip stiprus hiperkalemija EKG (PQ intervalo pailgėjimas, plėtimosi kompleksinių QRS, lygumo bangos P) pagal EKG kontrolės monitorius papildomų dozės:

• Kalcio gliukonatas, 10% tirpalas, 10 ml tirpalo, į veną švirkščiamas 2-5 minutes vieną kartą, jei nėra EKG pokyčių, galima pakartoti injekciją.
• Tirpaus insulino (žmogaus arba kiaulių) trumpo veikimo 10-20 gliukozės vienetų tirpalo (25-50 g gliukozės) į veną (į normoglycemia atveju), hiperglikemija insulino yra skiriamas tik pagal nuo glikemijos lygio.
• Natrio bikarbonatas, 7,5% tirpalas, 50 ml intraveninio struino, 5 min. (Esant kartu acidozei) 10-15 minučių neveikia, pakartokite įvedimą.

Jei šios priemonės yra neveiksmingos, atliekama hemodializė.

Pacientams, sergantiems azotemija, vartojami enterosorbentai:

• Aktyvioji medžio anglis 1-2 g 3-4 dienas, gydymo trukmė nustatoma atskirai arba
• Povidonas, milteliai, 5 g viduje (ištirpinti 100 ml vandens) 3 kartus per dieną, gydymo trukmė nustatoma atskirai.

Pažeidimo atveju fosforo-kalcio mainų (paprastai hipokalcemija ir hiperfosfatemijai) nustatyta dietos, apribojimo dieta fosfato į 0.6-0.9 g / d jos neveiksmingumą, naudojant kalcio papildų. Tikslinis fosforo kiekis kraujyje yra 4,5-6 mg%, kalcio - 10,5-11 mg%. Neutropinės kalcifikacijos rizika yra minimali. Atsižvelgiant į didelę apsinuodijimo riziką, aliuminio gelio, fosfato surišimo, naudojimas turėtų būti apribotas. Slopinimas endogeninio sintezės 1,25-uihidroksivitaminas ir kaulinio audinio paratiroidiniam atsparumo hormono pabloginti hipokalcemija, kontroliuoti nustatytą metabolitų vitamino D yra sunki hiperparatiroidizmo parodytą chirurginio pašalinimo hiperplazinių prieskydinės liaukos.

Pacientams, kuriems yra hiperfosfatemija ir hipokalcemija, yra skiriama:

• Kalcio karbonatas, pradiniame dozės 0,5-1 g elementinio kalcio, skiriama per burną 3 kartus per parą kartu su maistu, jei reikia, padidinti dozę kas 2-4 savaites (iki 3 g 3 kartus per dieną), kol fosforo kiekis kraujyje 4 5-6 mg%, kalcio 10,5-11 mg%.

±

• Kalcitriolis 0,25-2 μg per burną kartą per dieną kontroliuojamas kalciu serume du kartus per savaitę. Esant inkstų kraujagyslių anemijai su klinikinėmis apraiškomis ar kartu širdies ir kraujagyslių patologija, paskiria.
• Epoetinas-beta po oda 100-150 vienetų / kg kūno paviršiaus kartą per savaitę, kol hematokrito vertė nesiekia 33-36%, hemoglobino kiekis yra 110-120 g / l.
• Geležies sulfatas yra 100 mg (geležies geležies) 1 - 2 kartus per dieną 1 valandos maisto, ilgai arba
• Geležies (III) hidroksido sacharozės kompleksas (tirpalas 20 mg / ml) 50-200 mg (2,5-10 ml), prieš infuziją atskiesti 0,9% natrio chlorido tirpalo (kiekvienos 1 ml 20 ml tirpalo narkotikų) į veną , 15 minučių suleidžiant 100 ml dozę 2-3 kartus per savaitę, gydymo trukmė nustatoma atskirai arba
• Geležies (III) hidroksido sacharozės kompleksas (tirpalas 20 mg / ml) 50-200 mg (2,5-10 ml), į veną 1 ml / min, 2-3 kartus per savaitę, gydymo trukmė yra nustatoma individualiai.

Indikacijos ekstrakorporalinės gydymo lėtiniu inkstų nepakankamumu sergantiems cukriniu diabetu apibrėžta anksčiau, nei pacientams, sergantiems Kita inkstų patologijos, kaip cukrinio skysčių susilaikymo, sutrinka elektrolitų balanso azoto ir plėtoti aukštojo GFG. Mažinant GFG mažesnis nei 15 ml / min, ir keliant kreatinino 600 umol / L lygį, reikalingą įvertinti indikacijas ir kontraindikacijas sukeitimo terapijos metodais: hemodializės, peritoninės dializės metu ir inkstų transplantacijos.

[5], [6], [7], [8], [9], [10]

Uremijos gydymas

Kreatinino koncentracijos serume padidėjimas nuo 120 iki 500 μmol / l charakterizuoja konservatyvią lėtinio inkstų nepakankamumo stadiją. Šiame etape atliekamas simptominis gydymas, skirtas šalinti intoksikaciją, hipertenzinį sindromą, ištaisyti vandens ir elektrolitų sutrikimus. Didesnės vertės serumo kreatinino (500 mmol / l ir aukščiau) ir hiperkalemija (daugiau nei 6,5-7,0 mmol / l) nurodyti galutinės stadijos lėtiniu inkstų nepakankamumu, kuri reikalauja, dializės Ekstrakorporinė kraujo valymo metodus atsiradimo.

Šiame stadijoje pacientus, sergančius diabetu, gydo endokrinologai ir nefrologai. Pacientai, serganti lėtiniu inkstų nepakankamumu, yra hospitalizuoti specializuotuose nefrologijos skyriuose, kuriuose yra dializės aparatai.

Diabetinės nefropatijos gydymas konservatyvioje lėtinio inkstų nepakankamumo stadijoje

Cukriniu diabetu sergantiems pacientams 1-ojo ir 2-ojo tipo, su insulinu, lėtinio inkstų funkcijos nepakankamumo progresavimo yra dažnai būdinga tai, kad hipoglikeminiais sąlygomis, kai reikia mažinti dozę egzogeninio insulino (Zabrody reiškinys) vystymosi. Šio sindromo plėtra yra dėl to, kad kai išreiškė pažeisti inkstų parenchimos susilpnėjusi insulinase veiklą dalyvauja insulino degradacijos. Todėl, egzogeninė insulino įvestų lėtai metabolizuojamas, ilgai cirkuliuoja kraujyje, sukelia hipoglikemiją. Kai kuriais atvejais insulino poreikis yra toks sumažintas, kad gydytojai tam tikrą laiką priversti insulino injekcijas nutraukti. Visi insulino dozės pokyčiai turi būti atliekami tik prireikus kontroliuojant gliukozės kiekį. Pacientams, sergantiems 2 tipo diabeto diabeto gydomi geriamųjų preparatų, pacientams, sergantiems lėtiniu inkstų nepakankamumu, turėtų būti išversti į insuliną plėtrai. Tai yra dėl to, kad per lėtiniu inkstų nepakankamumu plėtros iš esmės visos sulfonilkarbamidų (išskyrus gliklazido ir glichidono) ir preparatų biguanidų grupių pašalinimas yra žymiai sumažintas, kuri veda į jų koncentracijos padidėjimu kraujyje ir padidėjusia rizika toksinis poveikis.

Korekcija kraujo spaudimas tapo pagrindinis būdas gydyti progresyvias inkstų ligų, kurios gali slopinti terminalo inkstų nepakankamumą. Antihipertenzinio terapijos kaip proteinuric stadijos diabetinės nefropatijos tikslas, - išlaikyti kraujo spaudimą iki tokio lygio, ne didesnis kaip 130/85 mm Hg Pirmasis pasirinkimas, kaip ir kitais diabeto nefropatijos etapais, laikomas AKF inhibitoriais. Tuo pačiu metu negali būti žino, kad reikia atidžiai taikymo šių vaistų Sunkiais etape lėtiniu inkstų nepakankamumu (serumo kreatinino kiekio daugiau nei 300 mmol / l) dėl galimo gedimo filtro inkstų funkciją ir plėtros hiperkalemija trumpalaikis. Pakopoje lėtinio inkstų funkcijos nepakankamumo, paprastai monoterapija neduoda stabilizavimo kraujo spaudimo, tačiau rekomenduojame kombinuotos terapijos su antihipertenzinių vaistų, priklausanti į skirtingas grupes (AKF-inhibitoriais + kilpiniai diuretikai + kalcio kanalų blokatorių + selektyvūs beta-blokatorių + centralizuotai veikiančių agentų) . Dažnai tik 4-komponentas gydymo režimas hipertenzija lėtinio inkstų funkcijos nepakankamumo gali pasiekti norimą kraujo spaudimą.

Pagrindinis nefrozinio sindromo gydymo principas yra pašalinti hipoalbuminemiją. Kai albumino koncentracija kraujo serume yra mažesnė kaip 25 g / l, rekomenduojama infuzuoti albuminų tirpalus. Tuo pačiu metu naudojamos kilpos diuretikai, o įpurškto furosemido dozė (pvz., Lazigė) gali siekti 600-800 ir net 1000 mg per parą. Kalio švelniai sulaikantys diuretikai (spironolaktonas, triamterenas) lėtinio inkstų nepakankamumo stadijoje nėra naudojami dėl to, kad gali išsivystyti hiperkalemija. Inkstų nepakankamumui taip pat draudžiama vartoti tiazidinių diuretikų, nes jie mažina inkstų filtravimo funkciją. Nepaisant didelio baltymų kiekio šlapime su nefroziniu sindromu, būtina išlaikyti mažai baltymų dietos principą, kurio metu gyvūninės kilmės baltymų kiekis neturėtų viršyti 0,8 g 1 kg kūno svorio. Nefroziniam sindromui būdinga hipercholesterolemija, todėl gydymo režimas būtinai apima lipidų kiekį mažinančius vaistus (efektyviausius vaistus nuo statinų grupės). Pacientų, sergančių cukriniu diabetu sergantiems diabetinei nefropatijai, prognozė lėtinio inksto nepakankamumo ir nefrozinio sindromo stadijoje yra labai nepalanki. Tokie pacientai turi būti nedelsiant pasiruošę ekstrakorporiškai gydyti lėtiniu inkstų nepakankamumu.

Pacientams, sergantiems lėtiniu inkstų nepakankamumu, kai kreatinino koncentracija serume viršija 300 μmol / L, gyvūninį baltymą būtina apriboti iki maksimalios (iki 0,6 g vienam kg kūno svorio). Tik lėtinio inkstų nepakankamumo ir nefrozinio sindromo derinio atveju galima vartoti 0,8 g / kg kūno svorio baltymų.

Jei jums reikia visą gyvenimą trunkančiam mažų baltymų kiekiui maitinti pacientams su sumažėjusia mityba, gali kilti problemų, susijusių su jų baltymų katabolizmu. Dėl šios priežasties rekomenduojama naudoti amino rūgščių ketoninius analogus (pvz., Ketosterilio preparatą). Gydant šį vaistą, būtina stebėti kalcio kiekį kraujyje, nes dažnai išsivysto hiperkalcemija.

Anemija, dažnai pasireiškianti pacientams, sergantiems lėtiniu inkstų nepakankamumu, dažniausiai siejama su sumažėjusiu inkstų eritropoetino, eritropoezę sukeliančio hormono, sinteze. Pakeičiamosios terapijos tikslais naudojamas rekombinantinis žmogaus eritropoetinas (epoetinas alfa, beta epoetinas). Gydymo fone dažnai padidėja geležies nepakankamumas, todėl gydymą su eritropoetinu rekomenduojama derinti veiksmingiau gydant geležies turinčius vaistus. Tarp terapijos komplikacijų su eritropoetinu yra sunkios arterinės hipertenzijos, hiperkalemijos ir didelės trombų susidarymo rizikos atsiradimas. Visus šiuos komplikacijas lengviau kontroliuoti, jei pacientas gydo hemodialize. Todėl prieširdžio dializės metu lėtiniu inkstų funkcijos nepakankamumu gydyti tik 7-10% pacientų gydoma eritropoetinu, o 80% pradeda šį gydymą dializuojant. Su nekontroliuojama arterine hipertenzija ir sunkia vainikinių arterijų liga gydymas eritropoetinu yra kontraindikuojamas.

Lėtinio inkstų funkcijos nepakankamumo pasireiškimas pasireiškia hiperkalemija (daugiau kaip 5,3 mmol / l) dėl sumažėjusio kalio išskyrimo per inkstus. Dėl šios priežasties pacientams rekomenduojama pašalinti iš maisto produktų, kurių sudėtyje yra daug kalio (bananai, džiovinti abrikosai, citrusiniai vaisiai, razinos, bulvės). Tais atvejais, kai hiperkalemija pasiekia vertes, gyvybei grėsmingos širdies sustojimas (daugiau nei 7,0 mmol / l) buvo į veną fiziologiniu antagonisto kalio - 10% kalcio gliukonato tirpalo. Kad pašalintumėte kalį iš kūno, taip pat naudojamos jonų mainų dervos.

Pažeidimai kalcio-fosforo apykaitos lėtinės inkstų ligos būdinga tai, kad hiperfosfatemijai ir tesiasi vystymosi. Korekcijos hiperfosfatemijai taikomos apribojimo vartoti produktus, turtingų fosforo (žuvies, kietos ir perdirbtų sūrių, grikių et al.), Ir narkotikų, kurie jungiasi fosforo žarnyne (kalcio karbonato arba acetato) įvedimą. Norėdami ištaisyti hipokalcemiją, nurodykite kalcio preparatus, kolkalciferolį. Jei reikia, atlikite operatyvų hiperplazinių šaligatvio liaukų pašalinimą.

Enterosorbentai - medžiagos, kurios gali susiliesti su toksiniais produktais žarnyne ir pašalinti juos iš organizmo. Lėtinio inkstų nepakankamumo enterosorbentų veikimas yra skirtas, viena vertus, sukelti atvirkštinę ureminių toksinų absorbciją iš kraujo į žarnyną; kita vertus, sumažina žarnyno toksinų srovę iš žarnyno į kraują. Kaip enterosorbentai, aktyvuota anglis, povidonas (pvz., Enterodezė), miniserb, gali būti naudojamos jonitinės dervos. Enterosorbentus reikia vartoti intervalais tarp valgio ir 1,5-2 valandos po pagrindinių vaistų vartojimo. Gydant sorbentus, svarbu stebėti žarnyno veiklos reguliarumą, prireikus paskirti vidurius ar atlikti valymo klišes.

Diabetinės nefropatijos gydymas lėtinio inkstų nepakankamumo pabaigoje

Jungtinėse Amerikos Valstijose ir keliose Europos šalyse (Švedijoje, Suomijoje, Norvegijoje) cukrinis diabetas pirmiausia užėmė inkstų ligų struktūrą, reikalaujančią ekstrakorporalinio gydymo. Tuo pačiu metu taip pat išaugo tokių pacientų išgyvenamumas. Bendrosios indikacijos ekskordalioms lėtinio inkstų funkcijos nepakankamumo gydymo metodams gydyti cukriniu diabetu yra anksčiau nei pacientams, kuriems yra kitų inkstų ligų. Dializės indikacija sergantiems cukriniu diabetu yra GFR sumažėjimas iki 15 ml / min., O kreatinino koncentracija serume yra didesnė kaip 600 μmol / l.

Šiuo metu yra naudojami trys pakaitinio gydymo metodai pacientams, sergantiems lėtiniu inkstų nepakankamumu - hemodializė, peritoninė hemodializė ir inkstų transplantacija.

Nuolatinės dializės privalumai:

• Aparatinis kraujo gryninimo metodas atliekamas 3 kartus per savaitę (ne kasdien);
• medicininio personalo priežiūros reguliarumas (3 kartus per savaitę);
• Galimybė naudotis metodu pacientams, kurie prarado regėjimą (negali išlaikyti nepriklausomos priežiūros).

Ilgalaikės dializės trūkumai:

• sunku užtikrinti kraujagyslių prieigą (dėl pažeidžiamų indų pažeidžiamumo);
• hemodinamikos sutrikimų pablogėjimas;
• sunku valdyti sisteminį arterinį spaudimą;
• spartus širdies ir kraujagyslių patologijos progresavimas;
• retinopatijos progresavimas;
• sunku kontroliuoti glikemiją;
• nuolatinis prisirišimas prie ligoninės.

Suaugusiųjų, sergančių diabetu, išgyvenimas po hemodializės po vienerių metų yra 82%, po 3 metų - 48%, po 5 metų - 28%.

Peritoninės dializės privalumai:

• nereikalauja stacionaraus gydymo (pritaikytas buitinėms sąlygoms);
• pateikia stabilesnius sisteminės ir inkstų hemodinamikos rodiklius;
• užtikrina aukštą toksiškų terpių molekulių skaidymą;
• leidžia švirkšti insuliną intraperitoniniu būdu;
• reikalinga kraujagyslių prieiga;
• 2-3 kartus pigiau nei hemodializė.

Peritoninės dializės trūkumai:

• kasdien (4-5 kartus per dieną);
• negalima savęs realizuoti procedūrų, jei prarandama regėjimas;
• pasikartojančio peritonito rizika;
• retinopatijos progresavimas.

Pasak JAV ir Europoje, cukriniu diabetu sergantiems pacientams, kuriems atliekama peritoninė dializė išlikimo yra ne prastesnės, kad hemodializė, ir pacientams, sergantiems cukriniu diabetu yra net didesnis nei su hemodializę. Pirmųjų metų ambulatorinės peritoninės dializės pacientų, sergančių cukriniu diabetu, išgyvenimas yra 92%, 2 metai - 76%, 5 metai - 44%.

Inkstų transplantacijos privalumai:

• visiškai išgydyti inkstų nepakankamumą transplantato funkcijos laikotarpiu;
• stabilizavimo retinopatijos;
• atvirkštinė polineuropatijos raida;
• gera reabilitacija;
• patenkinamas išgyvenimas.

Inkstų transplantacijos trūkumai:

• greitos intervencijos poreikis;
• transplantato atmetimo rizika;
• steroidinių vaistų vartojimo sunkumas;
• didelė infekcinių komplikacijų rizika dėl citotoksinių vaistų vartojimo;
• transplantuoto inksto diabetinės glomerulosklerozės vystymasis.

Išgyvenamumas pacientams, kuriems persodintas inkstas yra 1 metai, yra 94%, 5 metai - 79%, 10 metų - 50%.

Kombinuota inkstų ir kasos transplantacija

Tokios kombinuotos operacijos idėja yra pagrįsta visiškos pacientų klinikinės reabilitacijos galimybėmis, nes sėkminga organų transplantacija pašalina inkstų nepakankamumo ir pats cukrinio diabeto pasireiškimus, dėl kurių atsiranda inkstų patologija. Tuo pačiu metu pacientų, sergančių cukriniu diabetu ir transplantato, išgyvenamumas po tokių operacijų yra mažesnis nei izoliuotas inkstų persodinimas. Taip yra dėl didelių techninių sunkumų atliekant operaciją. Nepaisant to, iki 2000 m. Pabaigos Jungtinėse Amerikos Valstijose buvo atlikta daugiau nei 1000 kombinuotų inkstų ir poodinio persodinimo. 3 metų pacientų išgyvenamumas buvo 97%. 60-92% pacientų pastebimai pagerėjo pacientų gyvenimo kokybė, susilpnėjęs organų pažeistas cukrinis diabetas, priklausomybė nuo insulino. Kuriant naujas medicinos technologijas, gali būti, kad artimiausiais metais šis pakaitinio gydymo būdas užims pirmaujančią vietą.

[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Nauja gydant diabetinę nefropatiją

Šiuo metu vyksta naujų diabeto nefropatijos prevencijos ir gydymo būdų paieška. Labiausiai perspektyvūs yra vaistų vartojimas, kurie turi įtakos inkstų glomerulų bazinės membranos biocheminiams ir struktūriniams pokyčiams.

Glomerulų bazės membranos selektyvumo atkūrimas

Yra žinoma, kad svarbų vaidmenį diabetinės nefropatijos vystymosi, sutrikimas sintezė vaidina glikozaminoglikano heparansulfatą, bazinės membranos į glomerulų ir inkstų teikiant zaryadoselektivnost filtrą komponentą. Šio junginio atsargų papildymas kraujagyslių membranomis gali atkurti membranos sutrikdytą pralaidumą ir sumažinti baltymų kiekį šlapime. Pirmieji bandymai naudoti glikozaminoglikanus diabetinės nefropatijos gydymui buvo atlikti G. Gambaro ir kt. (1992) dėl žiurkių, sergančių streptotozotino diabetu, modelis. Nustatyta, kad jo ankstyvas paskyrimas - cukrinio diabeto atsiradimas - neleidžia vystytis morfologiniams pokyčiams inkstų audiniuose ir albuminurijos atsiradimui. Sėkmingi eksperimentiniai tyrimai leido pradėti klinikinius tyrimus su preparatais, kurių sudėtyje yra glikozaminoglikanų diabetinės nefropatijos prevencijai ir gydymui. Visai neseniai Rusijos farmacijos rinkoje pasirodė vaistų glikozoaminoglikanų kompanija "Alfa Wassermann" (Italija). "Vesel Duet F" (INN - sulodeksidas). Šio vaisto sudėtyje yra du glikozaminoglikanai - mažos molekulinės masės heparinas (80%) ir dermatanas (20%).

Mokslininkai tyrė šio vaisto nefroprotektyvinę veiklą pacientams, sergantiems 1 tipo cukriniu diabetu ir įvairiais diabetinės nefropatijos etapais. Pacientams, sergantiems mikroalbuminurija, albumino ekspozicija su šlapimu gerokai sumažėjo po vienos savaitės po gydymo pradžios ir buvo išlaikyta pasiekto lygio per 3-9 mėnesius po to, kai vaistas buvo nutrauktas. Pacientams, kuriems yra proteinurija, baltymų išsiskyrimas su šlapimu pastebimai sumažėjo po 3-4 gydymo pradžios. Pasiektas poveikis taip pat buvo išsaugotas po to, kai vaistas buvo nutrauktas. Nebuvo jokių gydymo komplikacijų.

Tokiu būdu, vaistai nuo glikozaminoglikanų grupės (ypač, sulodeksidą) gali būti laikoma veiksminga, neturi šalutinio poveikio heparino, paprasta naudoti reiškia Pathogenetic gydymo diabetinės nefropatijos.

Poveikis nefermentiniams glikozilintiems baltymams

Gliuminio bazinio membranos nesteroidiniai glikozilinti struktūriniai baltymai, esant hiperglikemijos sąlygoms, gali sutrikdyti jų konfigūraciją ir prarasti normalų selektyvų baltymų pralaidumą. Sukurta cukraligės kraujagyslių komplikacijų gydymo perspektyvos yra narkotikų, kurie gali nutraukti neenhizuojamo glikozilinimo reakciją, paieška. Įdomi eksperimentinė išvada buvo aptikta acetilsalicilo rūgšties gebėjimui sumažinti glikozilintus baltymus. Tačiau jo tikslas kaip glikozilinimo inhibitorius nerado plačių klinikinių pasklidimų, nes dozės, kuriomis vaistas turi poveikį, turėtų būti gana didelis, o tai sukelia šalutinį poveikį.

Norėdami pertraukti ne fermentiniu glikozilinimo reakcija į eksperimentinius tyrimus nuo vėlyvųjų 80-ųjų XX amžiuje sėkmingai naudojo narkotikų aminoguanidino, kuri negrįžtamai reaguoja su karboksilo grupių apverčiamieji glikozilinimo produktų, sustabdyti šį procesą. Visai neseniai sintezuotas specifinis galutinio glikozilinimo produktų, piridoksamino, susidarymo inhibitorius.

[18], [19], [20], [21], [22], [23]

Poveikis poliolio gliukozės mainų būdui

Padidėjo gliukozės metabolizmo poliolio neduodamas pagal fermento aldozės reduktazės įtakos veda į sorbitolio kaupimo (osmotiškai veikliosios medžiagos) ne nuo insulino nepriklausomo diabeto audinių, kuri taip pat prisideda prie pabaigoje diabeto komplikacijų vystymąsi. Norėdami nutraukti šį procesą, klinikos vartoja narkotikus iš aldos reduktazės inhibitorių (tolestatas, statilas). Kai kurie tyrimai parodė, kad pacientams, sergantiems 1 tipo cukriniu diabetu, kurie buvo gydomi aldozės reduktazės inhibitoriais, albuminozė sumažėjo. Tačiau šių preparatų klinikinis veiksmingumas yra ryškesnis gydant diabetinę neuropatiją ar retinopatiją ir mažiau gydant diabetinę nefropatiją. Galbūt tai yra dėl to, kad poliolio gliukozės mainų būdas mažina diabeto inkstų ligos patogenezę, nei kitų nei insulino priklausomų audinių kraujagyslių.

[24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31],

Poveikis endotelio ląstelių veiklai

Eksperimentiniais ir klinikiniais tyrimais buvo aiškiai nustatyta, kad endotelinas-1 yra diabetinės nefropatijos progresavimo tarpininkas. Todėl daugelio farmacijos kompanijų dėmesys skiriamas narkotikų sintezei, kurie gali blokuoti padidėjusį šio faktoriaus gamybą. Šiuo metu eksperimentai yra bandomi vaistai, blokuojantys endotelino-1 receptorius. Pirmieji rezultatai rodo, kad šių vaistų veiksmingumas yra mažesnis, palyginti su AKF inhibitoriais.

[32], [33], [34], [35], [36], [37], [38],

Gydymo efektyvumo įvertinimas

Kriterijai profilaktikai ir gydymui diabetinės nefropatijos apima bendruosius kriterijus veiksmingai gydyti cukrinį diabetą ir simptominių etapuose diabetinės nefropatijos ir lėčiau sumažėjimo inkstų filtravimo funkcija ir progresavimo lėtiniu inkstų nepakankamumo prevencijai.

[39], [40], [41], [42], [43], [44]

Komplikacijos ir gydymo šalutinis poveikis

Dauguma diabeto nefropatijos gydymo komplikacijų ir šalutinių poveikių atsiranda dėl to, kad vaistiniai preparatai yra skiriami neatsižvelgiant į kontraindikacijas ir dozės koregavimą, atsižvelgiant į inkstų funkciją.

[45], [46], [47], [48],

Klaidos ir nepagrįsti paskyrimai

Dažniausiai klaidos gydant diabetinės nefropatijos yra vėlesnė nei paskyrimo atigipertenzivnyh priemonėmis ir sumažinti kraujo spaudimą ne optimalaus lygio, nepakankamumas AKF inhibitorių terapija pacientams su normalia kraujo spaudimas, kad kalį organizme sulaikančių diuretikų, ir priskirdami vadinamųjų angioprotectors naudojimas (Trental, komplamin) .

[49], [50], [51]

Prognozė

2 tipo cukriniu diabetu sergančio uremio mirtingumas yra apie 5-10%. Intensyvus insulino terapija pasiekti kompensacija angliavandenių apykaitos sumažina plėtros diabetinės nefropatijos riziką 60%, o lėtėjantis progradiently gali užkirsti kelią arba bent jau gerokai atidėti inkstų nepakankamumo pasireiškimo. Anksti pradėjus gydyti AKF inhibitoriais žymiai sumažino progresavimo greitį, taip pat tarifus visos širdies ir kraujagyslių mirtingumo.

Per pastarąjį dešimtmetį pacientų, sergančių diabetine nefropatija, gyvenimo kokybė pagerėjo. GFR mažėjimo tempo sulėtėjimas leido mums pratęsti prieš dializės laikotarpį. Svarba cukriniu diabetu sergantiems pacientams, kuriems atliekamos dializės 5 metus viršija 60%, išgyvenamumas po inkstų transplantacijos 10 metų daugiau nei 50%. Iš teikti Ekstrakorporaliniai gydymo cukriniu diabetu sergantiems pacientams, sergantiems paskutinės stadijos inkstų nepakankamumo problema yra aštri, kad suteikia galimybę sutelkti pastangas į anksti diagnozuoti diabetinės nefropatijos ir laiku paskirti tinkamos patogeneziniam terapija.

[52], [53], [54], [55]