Diabetinės pėdos priežastis ir patogenezė

Diabetinės pėdos klasifikacija

Pagal etiopatogenetinį diabetinės pėdos sindromo klasifikavimą išskiriami šie tipai:

• neuropatinis (70 % atvejų)
  • be osteoartropatijos,
  • diabetinė osteoartropatija (Šarko sąnarys);
• išeminis (10% atvejų);
• neuroischeminis (mišrus) (20 % atvejų).

Ši klasifikacija atspindi pažeidimų etiopatogenezę ir lemia konkrečios pacientų kategorijos valdymo taktiką, tačiau neatsižvelgiama į pažeidimo sunkumą.

Kombinuotoje diabetinės pėdos sindromo klasifikacijoje (pasiūlytoje Tuhas universiteto grupės) atsižvelgiama į opinio pažeidimo gylį, infekcinio pažeidimo buvimą ir pagrindinės kraujotakos būklę:

• 0 stadija: odos vientisumas nepažeistas, tačiau yra didelės diabetinės pėdos sindromo išsivystymo rizikos požymių (hiperkeratozės sritys, įtrūkimai, sausa pėdų oda, ryškios deformacijos, sumažėjęs jautrumas, pulsacijos pėdoje sumažėjimas/nebuvimas);
• I etapas:
  • A - paviršinė opa su normaliu kraujo tekėjimu, be infekcijos požymių;
  • B - paviršinė opa su sumažėjusios kraujotakos požymiais;
• II etapas:
  • A - opa su minkštųjų audinių pažeidimu, be išemijos požymių;
  • B - opinis defektas, pažeidžiantis minkštuosius audinius, su galūnių išemijos požymiais,
• III etapas:
  • A - opa, apimanti sausgysles ir kaulinį audinį, su gilios infekcijos požymiais;
  • B - opa, pažeidžianti sausgysles ir kaulinį audinį, turinti gilios infekcijos ir išemijos požymių;
• IV etapas: dalies pėdos gangrena, dažniausiai derinama su pagrindinės kraujotakos sumažėjimu arba arterijų tromboze;
• V etapas: visos pėdos gangrena.

Pagal Fontaine-Pokrovsky klasifikaciją, pagal kurią lėtinės apatinių galūnių arterijų ligos (COA) yra klasifikuojamos, išskiriami šie etapai:

• I etapas – kliniškai reikšmingos osteozės stadija, nustatyta neinvaziniais diagnostiniais metodais (neskausminga);
• II etapas – protarpinio šlubavimo stadija.
  • A – neskausmingas nueiti atstumas daugiau nei 200 m;
  • B – neskausmingas nueiti atstumas mažesnis nei 200 m;
• III etapas – skausmo stadija ramybės būsenoje;
• IV etapas – kritinės išemijos stadija: lėtinio skausmo buvimas ramybės būsenoje ir trofiniai sutrikimai (opos, gangrena).

Akivaizdu, kad ši HOZANK klasifikacija netaikoma pacientams, sergantiems cukriniu diabetu ir distaline polineuropatija. Sunki neuropatija gali būti skausmo nebuvimo einant ir net ramybės būsenoje priežastis kritinio kraujotakos sumažėjimo stadijoje. Kita vertus, pėdų opiniai defektai gali atsirasti ne dėl kritinio kraujotakos sumažėjimo, o dėl traumos sukeltos žalos, kuri liko nepastebėta dėl sutrikusio jautrumo.

Šiuo atžvilgiu papildomos informacijos teikia objektyvūs pagrindinės kraujotakos būklės tyrimai (doplerio tyrimai). Kritinės išemijos diagnozė pacientams, sergantiems cukriniu diabetu, yra pagrįsta, jei yra vienas iš šių rodiklių:

• Čiurnos-žasto indeksas (ABI) < 30 mmHg
• sistolinis kraujospūdis:
  • kojų arterijose < 50 mm Hg
  • pirštų arterijoje < 30 mmHg
• pėdos deguonies slėgis, nustatytas transkutanine oksimetrija, < 20 mmHg.

Diabetinės pėdos sindromo priežastys ir patogenezė

Pagrindinės diabetinės pėdos sindromo vystymosi priežastys:

• periferinė neuropatija;
• apatinių galūnių išemija;
• „nedidelė“ pėdos trauma;
• pėdos deformacija;
• infekcija.

Diabetinės pėdos sindromo išsivystymo rizikos veiksniai:

• diabetinė polineuropatija klinikinių apraiškų stadijoje;
• bet kokios kilmės periferinių arterijų ligos (įskaitant diabetinę mikroangiopatiją);
• bet kokios kilmės pėdos deformacija;
• ryškus regėjimo aštrumo sumažėjimas, aklumas;
• diabetinė nefropatija;
• vienišas pagyvenusių pacientų gyvenimas;
• piktnaudžiavimas alkoholiu;
• rūkymas.

Veiksniai, lemiantys didelę amputacijos riziką sergant diabetinės pėdos sindromu:

• sunki infekcija;
• opinio-nekrozinio proceso gylis;
• kritinis pagrindinės kraujotakos sumažėjimas.

Diabetinė periferinė polineuropatija sukelia skausmo jautrumo praradimą ir autonominės inervacijos sutrikimą. Žymus skausmo jautrumo sumažėjimas kelia opinio defekto ar diabetinės gangrenos išsivystymo riziką ir pasireiškia maždaug 25 % pacientų, sergančių cukriniu diabetu. 20 % diabetinės pėdos sindromo atvejų, kartu su polineuropatija, nustatomas ir HOSANK.

Diabetinė Šarko neuroosteoartropatija yra gana neskausminga progresuojanti ir destruktyvi vieno ar kelių sąnarių artropatija, lydima ryškaus neurologinio deficito. Sergant cukriniu diabetu, specifinė artropatinio proceso lokalizacija mažuosiuose pėdų, čiurnos, rečiau kelio sąnarių sąnariuose.

Morfologiškai diabetinė makroangiopatija yra klasikinis aterosklerozinis procesas. Dažniausiai vienu metu pažeidžiamos vainikinės, smegenų ir periferinės arterijos. Tačiau keletas požymių (distalinis pažeidimas, dvišalė ir daugybinė stenozės lokalizacija, proceso išsivystymas jauname amžiuje, panašus dažnis vyrams ir moterims) leidžia kalbėti apie specifinę aterosklerozinio pažeidimo formą sergant cukriniu diabetu.

Aterosklerozė ir 2 tipo cukrinis diabetas yra metabolinio sindromo (sinonimai: X sindromas, atsparumo insulinui sindromas) komponentai. Didėjant aterosklerozinei plokštelei, didėja jos plyšimo rizika, nes į kraują išsiskiria lipidų kiekis ir susidaro sienelės trombas, dengiantis arterijos intimos plyšimą. Šis procesas, vadinamas aterotromboze, smarkiai padidina arterijos stenozės laipsnį iki visiško kraujagyslės spindžio užsikimšimo. Taigi, diabetinė makroangiopatija sukelia kritinę galūnės audinių išemiją.

Dėl to odos ir minkštųjų audinių nekrozė gali pasireikšti be jokio papildomo mechaninio pažeidžiančio poveikio – tik dėl staigaus deguonies ir maistinių medžiagų tiekimo į distalines galūnės dalis sutrikimo. Nepaisant to, kai kuriems pacientams tiesioginė opinio defekto priežastis yra koks nors žalingas veiksnys, sutrikdantis odos vientisumą. Tokie veiksniai gali būti odos ir minkštųjų audinių pažeidimas gydant nagus, avint ankštus batus, įtrūkimų susidarymas sausos odos fone, grybeliniai pažeidimai tarpupirščiuose ir kt. Žymus kraujotakos sumažėjimas blokuoja audinių atsinaujinimo gebėjimą ir veda prie tolesnio nekrozės zonos išplitimo. Dėl to susidaro tipiška išeminė sausoji odos nekrozė šašo pavidalu, esanti pėdos „kryžkaulio“ zonose, kuriose yra santykinai prastas kraujagyslių tinklas.