Diabetinės pėdos priežastis ir patogenezė

Diabetinės pėdos klasifikacija

Pagal diabetinės pėdos sindromo etiopatogenezinę klasifikaciją išskiriami šie ūkiai:

• neuropatijos (70% atvejų)
  • be osteoartropatijų
  • diabetinė osteoartropatija (Charcot jungtis);
• išeminė (10% atvejų);
• neuro-išeminė (mišri) (20% atvejų).

Ši klasifikacija atspindi pažeidimų etiopatogenezę ir nustato konkrečios pacientų kategorijos vykdymo taktiką, bet neatsižvelgiama į pažeidimo sunkumą.

Diabetinio pėdos sindromo (kurį pasiūlė Tuhas universiteto grupė) kombinuota klasifikacija, atsižvelgiama į opinio pažeidimo gylį, infekcinio pažeidimo buvimą ir pagrindinio kraujo tėkmės būklę:

• 0 stadija: ne vientisumo pažeidimas oda, tačiau yra požymių, didelė rizika diabetinės pėdos sindromo (hiperkeratozė porcijomis, krekingo, sausai odai ant kojų, denominuotas deformacijos, sumažėjęs jautrumas, sumažėjimas / nepranešimas pulsacijų ant pėdos);
• I etapas:
  • A - paviršutinė opa prieš normalaus kraujo tekėjimo fone, be infekcijos požymių;
  • B - paviršinė opa su sumažėjusiu kraujo tėkmės požymiu;
• II etapas:
  • A - opa su minkštųjų audinių dalyvavimu, be išemijos požymių;
  • B - opinis defektas su minkštųjų audinių dalyvavimu, su galūnių išemijos požymiais,
• III etapas:
  • A - opa, apimanti sausgysles ir kaulinį audinį, su gilios infekcijos požymiais;
  • B - opa su sausgyslių ir kaulų audinio traukimu, su gilios infekcijos požymiais ir išemija;
• IV stadija: pėdos gangrenija, dažniausiai kartu su pagrindiniu arterijų kraujo tėkmės arba trombozės sumažėjimu;
• V etapas: visos pėdos gangrenė.

Pagal Fontaineau-Pokrovsky apatinių galūnių arterijų (HOZANK) chroniškų naikinamųjų ligų klasifikaciją išskiriami šie etapai:

• I etapas - kliniškai reikšmingų stesozių stadija, atskleista neinvaziniais diagnostiniais metodais (be skausmo);
• II etapas - sluoksnį sutapus.
  • A - neskausmingos eigos ilgis daugiau nei 200 m;
  • B - neskausmingo vaikščiojimo atstumas mažesnis nei 200 m;
• III etapas - poilsio skausmo stadija;
• IV stadija - krizinės ischemijos stadija: lėtinis skausmas buvimas poilsio ir trofinių sutrikimų (opų, gangrenos).

Akivaizdu, kad ši HOZANK klasifikacija netaikoma pacientams, sergantiems cukriniu diabetu ir distaline polineuropatija. Sunkios neuropatijos buvimas gali būti skausmo nebuvimo pojūtis ir net skausmas poilsio metu kritiško srauto mažinimo stadijoje. Kita vertus, opensinės pėdos defektai gali atsirasti ant kojos ne dėl kritiško kraujo tėkmės sumažėjimo, bet dėl žalos, kurią sukėlė trauma ir nepastebėta dėl blogo jautrumo.

Šiuo atžvilgiu papildoma informacija pateikiama objektyviais tyrimų duomenimis apie pagrindinį kraujo tėkmės būklę (Doplerio tyrimas). Kritiškai išemijos diagnozė pacientams, sergantiems diabetu, galioja esant vienam iš šių rodiklių:

• kulkšnis-brachialinis indeksas (LPI) <30 mm Hg.
• sistolinis kraujospūdis:
  • apatinės kojos arterijose <50 mm Hg.
  • skaitmeninėje arterijoje <30 mm Hg.
• Deguonies įtampą pėdai su perkutanine oksimetrija <20 mm Hg.

Diabetinio pėdos sindromo priežastys ir patogenezė

Pagrindinės diabetinės pėdos sindromo vystymosi priežastys:

• periferinė neuropatija;
• apatinių galūnių išemija;
• "Mažoji" trauma iki pėdos;
• pėdos deformacija;
• infekcija.

Diabeto pėdos sindromo rizikos veiksniai:

• diabetinė polineuropatija klinikinių apraiškų stadijoje;
• bet kurios kilmės periferinių arterijų ligos (įskaitant diabetinę mikroangiopatiją);
• bet kurios kilmės kojų deformacija;
• ryškus regėjimo aštrumo sumažėjimas, aklumas;
• diabetinė nefropatija;
• pagyvenusių pacientų vienišas gyvenimas;
• alkoholio vartojimas;
• rūkymas.

Diabeto pėdos sindromo didelio amputacijos rizikos veiksniai:

• sunki infekcija;
• opensinio-nekrozinio proceso gylis;
• kritinis pagrindinės apyvartos sumažėjimas.

Diabetinė periferinė polineuropatija veda prie skausmo jautrumo praradimo ir autonominės inervacijos sutrikimo. Labai sumažėjęs skausmo jautrumas sukelia opinio defekto ar diabetinės gangrenos vystymąsi ir atsiranda maždaug 25% pacientų, sergančių cukriniu diabetu. 20% diabetinio pėdos sindromo atvejų, kartu su polineuropatija, nustatomas HOZANKAS.

Charcot diabetinė neuro osteoartropatija yra palyginti neskausminga progresuojanti ir destruktyvi artropatija vienoje ar daugiau sąnarių, kartu su ryškiu neurologiniu deficitu. Dėl cukrinio diabeto, arttropinio proceso lokalizacija mažose kojų, kulkšnių ir rečiau - kelių sąnarių sąnariuose yra specifiška.

Morfologiškai diabetu makroangiopatijos yra klasikinis aterosklerozinė procesas. Dažniausiai, yra tuo pačiu metu vainikinių, smegenų ir periferinio arterijos. Tačiau, daug funkcijų skaičius (daugiau distalinės pažeidimai, dvišalė ir daug lokalizacija stenozė, kūrimo procesas nuo mažens, palyginamos dažnumą vyrų ir moterų sergamumas) leidžia kalbėti apie konkrečią formą aterosklerozinių pakitimų į cukriniu diabetu.

Aterosklerozė  ir 2 tipo cukrinis diabetas yra metabolinio sindromo (sinonimai: X sindromas, atsparumo insulinui sindromas) komponentai. Kai auga aterosklerozinė plokštelė, padidėja lūžio rizika, kai lipidų kiekis išsiskiria į kraują ir susidaro parietalinis trombas, apimantis arterijos intimos plyšimą. Toks procesas, vadinamas aterotrombozė, labai padidina arterijų stenozės laipsnį iki pilno indo apertėjimo užkimšimo. Taigi, diabetinė makroangiopatija veda prie kritinės galvos išemijos atsiradimo.

Kaip rezultatas, odos nekrozė gali atsirasti ir minkštųjų audinių be jokių papildomų mechaninių žalingų padarinių - tik dėl didelį tiekimo sutrikimą, deguonies ir maistinių medžiagų į distalinio galo. Nepaisant to, kai kuriems ligoniams tiesioginė opensinio defekto atsiradimo priežastis yra bet koks žalingas veiksnys, sutrikdantis odos vientisumą. Tokie veiksniai gali būti žalos odos ir minkštųjų audinių į nagų gydymui, dėvėti stora batus, krekingo fono odos sausumo, tai mycotic pažeidimas per Interdigital erdvėse ir kt. Didelę sumažėjimas kraujo tėkmės blokavimas gebėjimas atstatomuosius audinius sukelia toliau plėsti nekrozinius zonoje. Rezultatas yra tipiškas išeminės nekrozės sausai odai, kaip šašas, įsikūręs "acral" srityse pėdos su gana prasta kraujagyslėse susidarymo.