Diferencinė osteoartrito diagnostika

Veiksmingo osteoartrito ir ligos recidyvų gydymo užtikrinimas labai priklauso nuo standartizuotų diagnostikos ir diferencinės diagnostikos metodų taikymo. Todėl šiame straipsnyje pateikiami visuotinai pripažinti diferencinės diagnostikos kriterijai ir standartai, skirti įvertinti pacientų, sergančių osteoartritu, artrologinę būklę (įskaitant SF-36, HAQ, AIMS, EuroQol-5DHflp klausimynus).

Šių kriterijų ir standartų taikymas praktinėje medicinoje leis įvairių specialybių gydytojams (reumatologams, terapeutams, ortopedams traumatologams ir kt.) taikyti vieningą požiūrį nustatant patologinių požymių stadiją, sunkumo laipsnį ir vertinant raumenų ir kaulų sistemos funkcinę būklę sergant osteoartritu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Osteoartrito diagnostikos algoritmas

1. Anamnezės analizė: atsižvelgiant į paveldimumą, traumas, sąnarių uždegiminius ir metabolinius pažeidimus, vibracijos veiksnius, sportinę veiklą ir darbo veiklos pobūdį.
2. Ortopedinės būklės įvertinimas: plokščiapėdystė, laikysena, skeleto deformacijos.
3. Neuroendokrininė būklė, regioniniai kraujotakos sutrikimai.
4. Sąnarinio sindromo eigos pobūdis: lėtas laipsniškas vystymasis.
5. Pažeidimų lokalizacija: apatinių galūnių, rankų, stuburo sąnariai.
6. Klinikinis sąnario sindromo įvertinimas:
   1. „mechaninio“ tipo skausmas, sustiprėja fizinio krūvio metu ir mažėja ramybės būsenoje;
   2. periodinių sąnario „blokadų“ buvimas;
   3. Sąnarių deformaciją pirmiausia sukelia kaulų pokyčiai.
7. Būdingi radiologiniai pokyčiai: subchondrinė osteosklerozė, sąnario tarpo susiaurėjimas, intraosseozinės cistos, osteofitozė.
8. Patologinių pokyčių hemogramoje, sinoviniame skystyje nebuvimas (nesant reaktyvaus sinovito).
9. Diferencinės diagnostikos atlikimas su šiomis artropatijomis.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Diferencinė osteoartrito diagnozė

Dažniausiai osteoartritas diferencijuojamas nuo įvairios kilmės artrito – reumatoidinio, infekcinio, metabolinio.

1. Reumatoidinis artritas. Kelio sąnarių ir smulkių rankų sąnarių (Heberdeno ir/ar Boucharo mazgų) osteoartritas dažnai komplikuojasi antriniu sinovitu, kuris kai kuriais atvejais gali pasikartoti, todėl reikia diferencinės diagnostikos su reumatoidiniu artritu.

Osteoartritui būdinga laipsniška, kartais nepastebima ligos pradžia, reumatoidinio artrito pradžia dažnai būna ūminė arba poūmė. Osteoartritas dažniau nustatomas moterims, turinčioms hipersteninį kūno tipą.

Rytinis sustingimas sergant osteoartritu yra lengvas ir neviršija 30 minučių (dažniausiai 5–10 minučių).

Osteoartritui būdingas „mechaninis“ skausmo sindromo pobūdis: skausmas atsiranda/sustiprėja einant ir vakaro valandomis, o ramybės būsenoje sumažėja. Reumatoidiniam artritui būdingas „uždegiminis“ skausmo sindromo pobūdis: skausmas atsiranda/sustiprėja ramybės būsenoje, antroje nakties pusėje ir ryto valandomis, o einant sumažėja.

Reumatoidiniam artritui būdingas vyraujantis smulkiųjų rankų ir kojų sąnarių pažeidimas, patognominis yra rankų metakarpofalangalinių ir proksimalinių tarpfalanginių sąnarių artritas. Osteoartritas dažniausiai pažeidžia distalinius tarpfalanginius sąnarius (Heberdeno mazgus); metakarpofalangalinių sąnarių pažeidimas osteoartritui nėra būdingas. Jis daugiausia pažeidžia didelius sąnarius, kurie patiria didžiausią fizinį krūvį – kelius ir klubus.

Rentgeno tyrimas yra labai svarbus osteoartrozės ir reumatoidinio artrito diferencinėje diagnostikoje. Osteoartrozės pažeistų sąnarių rentgeno nuotraukose atskleidžiami sąnarinės kremzlės irimo ir padidėjusio reparacinio atsako požymiai: subchondrinio kaulo sklerozė, marginaliniai osteofitai, subchondrinės cistos, sąnario tarpo susiaurėjimas. Kartais plaštakų mažųjų sąnarių osteoartrozė pasireiškia su sąnarinių kraštų erozija, o tai apsunkina diferencinę diagnostiką.

Osteoartritas nesukelia reumatoidiniam artritui būdingų deformacijų. Osteoartritas retai ir nežymiai padidina ūminės fazės reagentų ( ESR, CRP ir kt.) kiekį, o reumatoidinis faktorius (RF) kraujo serume paprastai neaptinkamas.

2. Infekcinį artritą (septinį, tuberkuliozinį, urogenitalinį) galima diferencijuoti pagal aiškų klinikinį vaizdą (ūminis pasireiškimas, spartus vystymasis ir eiga, stiprus skausmas ir ryškūs eksudaciniai reiškiniai sąnariuose, hektinė karščiavimas, kraujo formulės pokytis, etiotropinio gydymo poveikis).
3. Metabolinis (mikrokristalinis) artritas/artropatijos. Taigi, podagriniam artritui būdingi ūminiai, paroksizminiai sąnarių epizodai, pasireiškiantys dideliu vietiniu aktyvumu, proceso lokalizacija pirmojo piršto metatarsofalangealiniame sąnaryje, aiškiais radiografiniais pokyčiais.

Diferenciniai osteoartrito ir podagrinio artrito diagnostiniai požymiai

Ženklas	Osteoartritas	Podagra
Grindys	Vienodai dažnas vyrams ir moterims	Dažniausiai vyrams
Ligos pradžia	Laipsniškas	Ūminis, poūmis
Ligos eiga	Lėtai progresuojantis	Pasikartojantys ūminiai artrito priepuoliai
Lokalizavimas	Tarpfalanginiai rankų, klubo, kelio sąnarių sąnariai	Daugiausia pirmojo piršto sąnariai, čiurnos sąnariai
Heberdeno mazgai	Dažnai	Nėra
Tofusas	Nėra	Dažnai
Rentgenografiniai pokyčiai	Sąnario erdvės susiaurėjimas, osteosklerozė, osteofitai	"Smūgiuotojai"
Hiperurikemija	Nebuvęs	Būdingas
Inkstų pažeidimas	Netipiškas	Dažnai
ESR	Galima šiek tiek padidinti	Atakos metu jis smarkiai padidėja.

Atvejai, kai pacientui, sergančiam lėtine podagra, nustatomi klinikiniai ir radiologiniai antrinės osteoartrozės požymiai, nusipelno ypatingo dėmesio ir diferencinės diagnostikos. Dažnai šiems pacientams klaidingai diagnozuojama pirminė osteoartrozė, o podagros priepuoliai, ypač poūmės eigos, interpretuojami kaip pasikartojantis reaktyvusis sinovitas. Būtina atsižvelgti į tai, kad skausmas sergant pirmine deformuojančia artroze yra „mechaninio“ pobūdžio, sinovito paūmėjimai yra lengvesni, greitai išnyksta ramybės būsenoje, nėra mazgelių ir būdingų radiologinių požymių – „smūgių“.

Koksartrozės ir koksito diferencinė diagnostika ankstyvosiose stadijose yra ypač sudėtinga. Pateikti diagnostiniai požymiai leidžia mums atskirti šias ligas.

Dažnai kyla problemų diferencijuojant gonartrozę su reaktyviuoju sinovitu ir izoliuotu kelio sąnario artritu (ypač išsivysčius antrinei osteoartrito formai).Atsižvelgiant į skausmo sindromo pobūdį ir radiologinius požymius, svarbu atkreipti dėmesį į skirtingą vietinių uždegiminių reakcijų sunkumą, judesių apribojimą, taip pat į specifinį sąnarių deformacijų pobūdį.

Koksartrozės ir koksito diferenciniai diagnostiniai požymiai

Simptomas	Koksartrozė	Koksistas
Pradžia ir kursas	Lėtas, nepastebimas	Ryškesnis ir greitesnis
Skausmo pobūdis	Mechaninis (esant apkrovai, daugiau vakare)	Uždegiminis (ramybės būsenoje, daugiau ryte)
Judrumo apribojimas	Visų pirma, kojos sukimas ir pagrobimas	Visų pirma, klubo lenkimas
Kraujo pokyčiai, rodantys uždegimą	Nėra arba nedidelis	Išreikštas
Rentgeno spinduliai	Nedidelė klubakaulio duobės stogo osteosklerozė, taškinės kalcifikacijos jos viršutinio krašto srityje, šlaunikaulio galvos duobės kraštų paaštrėjimas	Užmaskuotos rentgenogramos periartikulinio audinio srityje (eksudatas), periartikulinė osteoporozė
ESR	Retai iki 30 mm/val.	Dažnai aukštas (30–60 mm/val.)

Gonartrozės ir gonartrito diferenciniai diagnostiniai požymiai

Simptomas	Gonartrozė	Gonatritas
Skausmo pobūdis	Mechaninis arba užvedimo	Uždegiminis
Vietinės uždegiminės reakcijos	Nepilnametis	Reikšmingas
Skausmas palpuojant	Nedidelis, tik išilgai sąnario tarpo	Reikšmingas, išsklaidytas
Sąnario deformacija	Daugiausia dėl kaulų pokyčių	Daugiausia dėl minkštųjų periartikulinių audinių pokyčių.
Judrumo apribojimas	Silpnai išreikštas	Aštriai išreikštas, kartais iki visiško nejudrumo
Uždegiminiai kraujo pokyčiai	Nėra	Stebėta
Sąnario rentgeno nuotrauka	Osteosklerozė, osteofitozė, sąnario erdvės susiaurėjimas	Osteoporozė, sąnario erdvės susiaurėjimas, sąnarinių paviršių erozija, fibrozinė ir kaulinė ankilozė

Kelio ir kai kurių kitų sąnarių osteoartritą kartais sunku atskirti nuo periartrito, kuris turi tą pačią lokalizaciją ir eigą be ryškių uždegiminių pokyčių. Šiais atvejais svarbūs klinikiniai ir radiologiniai periartrito požymiai:

• skausmas tik atliekant tam tikrus judesius, susijusius su pažeistos sausgyslės sritimis (pavyzdžiui, daugiausia rankos pagrobimas su skapulohumeriniu periartritu);
• tik aktyvių judesių apribojimas, o pasyvūs judesiai išlieka visu diapazonu;
• ribotas skausmas palpuojant (t. y. skausmo taškų buvimas);
• šio sąnario pažeidimo požymių nebuvimas rentgenogramose;
• kalcifikacijų buvimas minkštuose periartikuliniuose audiniuose ir periostitas.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]