Disfagija

Disfagija – tai maisto ar skysčių rijimo sutrikimas. Jei tai nesukelia peršalimo sukeltas sloga, tai yra rimtas simptomas, dėl kurio visiškai pateisinamas tolesnis paciento tyrimas (endoskopinis), siekiant atmesti neoplaziją. Jei pacientas skundžiasi nesuvirškinto gumulo pojūčiu gerklėje ne maisto rijimo laikotarpiu, greičiausiai diagnozė yra nerimo būsena – tai, kas vadinama globus hystericus.

Dažnas nusiskundimas yra jausmas, kad maistas „užstringa“ prie stemplės įėjimo. Dėl šios būklės skystis, kietos medžiagos arba abu nepatenka iš ryklės į skrandį. Disfagija klasifikuojama kaip orofaringinė arba stemplinė, priklausomai nuo to, kuriame lygyje ji atsiranda. Disfagijos nereikėtų painioti su globuso pojūčiu (globus hystericus – isteriškas gumulas) – gumulo jausmu gerklėje, nesusijusiu su rijimu ir maisto slinkimo kliūtimi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Disfagijos priežastys

Disfagijos priežastys yra navikai, neurologiniai ir kiti veiksniai.

Piktybiniai navikai

• Stemplės vėžys
• Skrandžio vėžys
• Ryklės vėžys
• Išorinis spaudimas (pvz., plaučių vėžys)

Neurologinės priežastys

• Bulvarinis paralyžius (motorinių neuronų liga)
• Šoninis medulinis sindromas
• "Miastenija gravis"
• Siringomielija

Kita

• Gerybinės striktūros
• Ryklės divertikulas
• Kardijos achalazija
• Sisteminė sklerozė
• Ezofagitas

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Ryklės „kišenė“ arba žiaunų maišelis

Tai išvaržos išsikišimas apatinio sutraukiamojo raumens „Kiliano vietoje“. Gali būti blogas burnos kvapas, maisto atpylimas ir matomas išsipūtęs maišelis kakle (dažniausiai kairėje). Diagnozė nustatoma nurijus fluoroskopijos metu. Gydymas chirurginis.

Ryklės vėžys

Pacientai, sergantys burnos ir ryklės navikais, kreipiasi į gydytoją tik tada, kai liga jau yra pažengusi. Simptomai: diskomfortas gerklėje, gumulo pojūtis gerklėje, skausmas, plintantis į ausį (otalgija) ir vietinis gerklės dirginimas karštu ar šaltu maistu. Hipofaringiniai navikai pasireiškia disfagija, balso pokyčiais, otalgija, stridoru ir skausmu gerklėje. Gydymas paprastai yra kombinuotas – chirurginis, chemoterapijos ir spindulinės terapijos.

Stemplės vėžys

Stemplės vėžį dažnai lydi achalazija, Bareto opa, stemplės nuospaudos (būklė, kai oda lupiasi); Plummer-Vinson sindromas; pacientai, sergantys stemplės vėžiu, linkę rūkyti.

Disfagija progresuoja. Chirurginė rezekcija yra visiškai įmanoma (išgyvenimas ilgiau nei 5 metus yra labai retas); kaip paliatyvi operacija - intubacija specialiu vamzdeliu (pvz., Celestin).

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Gerybinė stemplės susiaurėjimas

Priežastys: gastroezofaginis refliuksas, ėsdinančių medžiagų nurijimas, svetimkūnių buvimas stemplėje, trauma. Gydymas: stemplės išplėtimas (endoskopinis arba naudojant anesteziją).

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Achalazija

Šiuo atveju sutrinka stemplės peristaltika, nepakankamai atsipalaidavęs apatinis stemplės sfinkteris. Pacientas gali nuryti tiek skystą, tiek kietą maistą, bet labai lėtai. Ryjant barį, radiologas mato ankstyvą stemplės „juostelės“ prisipildymą, tačiau jos išsiplėtimas vyksta su delsimu. Tokiems pacientams gali būti blogas burnos kvapas, taip pat pasikartojančios plaučių infekcijos dėl patogeninių mikrobų įkvėpimo. Po miomektomijos pasveiksta iki 75 % pacientų. Taip pat šiek tiek padeda pneumatinė stemplės išplėtimas.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Plummer-Visoia sindromas

Tai gleivinės atrofija ir specialaus jungiamojo audinio proliferacija stemplėje geležies stokos anemijos fone; tai taip pat pasitaiko ir su postcricoidine (esančia už cricoidinės karcinomos) karcinoma.

Burnos ir ryklės disfagija

Burnos ir ryklės disfagija yra sunkumas perkelti maistą iš burnos ir ryklės į stemplę; ji atsiranda dėl disfunkcijos proksimaliai stemplės srityje.

Dažniausiai tai pasireiškia pacientams, sergantiems neurologiniais sutrikimais arba raumenų sutrikimais, kurie pažeidžia strijuotuosius raumenis. Neurologiniai sutrikimai yra Parkinsono liga, insultas, išsėtinė sklerozė, amiotrofinė lateralinė sklerozė (L'Antebellum liga), bulbarinis poliomielitas, pseudobulbarinis paralyžius ir kiti CNS sutrikimai. Raumenų sutrikimai yra dermatomiozitas, miastenija ir raumenų distrofija.

Disfagijos simptomai yra šie: pradinis rijimo sutrikimas, nosies regurgitacija ir trachėjos aspiracija su kosuliu. Diagnozė nustatoma tiesiogiai stebint pacientą ir vaizdo įrašant bario rijimo garsą. Disfagijos gydymas nukreiptas į pagrindinę priežastį.

Stemplės disfagija

Stemplės disfagija yra sunkus maisto pasišalinimas per stemplę. Tai atsiranda dėl mechaninės obstrukcijos arba motorikos sutrikimų.

Mechaninės obstrukcijos priežastys yra vidiniai stemplės pažeidimai, tokie kaip pepsinė striktūra, stemplės vėžys ir apatinės stemplės membranos pažeidimas. Mechaninė obstrukcija gali atsirasti dėl išorinių patologinių procesų, kurie spaudžia stemplę, įskaitant: padidėjusį kairįjį prieširdį, aortos aneurizmą, kraujagyslių pažeidimus, tokius kaip aberantinė poraktinė arterija (dysphagia cryptica), pokrūtinkaulinį strumą, kaklo kaulinę egzostozę ir krūtinės ląstos navikus, dažniausiai plaučių vėžį. Retai stemplę pažeidžia limfoma, lejomiosarkoma ar metastazinis vėžys. Kaustinės medžiagos prarijimas dažnai sukelia ryškią obstrukciją.

Judrumo sutrikimai yra disfagijos priežastis, kai sutrinka stemplės lygiųjų raumenų funkcija (t. y. stemplės peristaltika ir stemplės sfinkterio funkcija). Judrumo sutrikimai yra achapazija ir difuzinis stemplės spazmas. Sisteminė sklerozė gali būti judrumo sutrikimų priežastis.

Judrumo sutrikimai sukelia disfagiją valgant kietą ir skystą maistą; mechaninė obstrukcija sukelia disfagiją tik valgant kietą maistą. Pacientams sunkiausia valgyti mėsą ir duoną; tačiau kai kurie pacientai negali valgyti jokio kieto maisto. Pacientai, besiskundžiantys apatinės stemplės disfagija, paprastai teisingai nustato priežastį, o besiskundžiantys viršutinės stemplės disfagija dažnai būna neaiškūs.

Disfagija gali būti protarpinė (pvz., apatinio stemplės sfinkterio disfunkcija, apatinio stemplės žiedo išsiplėtimas arba difuzinis stemplės spazmas), sparčiai progresuojanti per kelias savaites ar mėnesius (pvz., stemplės vėžys) arba progresuojanti per metus (pvz., peptinė striktūra). Pacientams, kuriems disfagija pasireiškia dėl peptinės striktūros, paprastai anksčiau yra buvusi gastroezofaginio refliukso liga.

Skysčių ar kietų medžiagų disfagija padeda atskirti motorikos sutrikimus nuo obstrukcijos. Reikėtų atlikti bario kregždę (kietos duonos granulės, sumaišytos su bariu, dažniausiai kapsulės arba tabletės pavidalu). Jei tyrimas atskleidžia obstrukciją, atliekama endoskopija (ir galbūt biopsija), kad būtų atmesta piktybinė liga. Jei bario tyrimas neigiamas arba įtariamas motorikos sutrikimas, reikia atlikti stemplės motorikos tyrimus. Disfagijos gydymas nukreiptas į priežastį.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Kryžkaulio ir ryklės koordinacijos sutrikimas

Esant kryžkaulio ir ryklės nekoordinacijai, nekoordinuotai susitraukia kryžkaulio ir ryklės raumuo (viršutinis stemplės sfinkteris). Šis sutrikimas gali sukelti Zenkerio divertikulį; pakartotinis divertikulo turinio aspiravimas gali sukelti lėtinę plaučių ligą. Priežastį galima pašalinti chirurginiu būdu perpjaunant kryžkaulio ir ryklės raumenį.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Paslaptinga disfagija

Paslaptinga disfagija atsiranda dėl stemplės suspaudimo kraujagyslėmis dėl įvairių įgimtų anomalijų.

Kraujagyslių anomalija dažniausiai yra aberantinė dešinioji poraktinė arterija, kylanti iš kairės aortos lanko pusės, aortos lanko dubliavimasis arba dešinioji aortos lanko dalis su kairiuoju arteriniu raiščiu. Disfagija gali pasireikšti vaikystėje arba vėliau dėl aterosklerozinių pokyčių aberantinėje kraujagyslėje. Bario rijimas rodo išorinę suspaudimą, tačiau galutinei diagnozei nustatyti reikalinga arteriografija. Dažniausiai specifinio gydymo nereikia, tačiau kartais reikalinga chirurginė korekcija.

Kaip diagnozuojama disfagija?

„Raktas diagnozei“, gautas iš anamnezės

Jei pacientas gali gerti skystį taip pat lengvai ir greitai, kaip įprasta (išskyrus atvejus, kai tirštas maistas prilipo prie stemplės gleivinės), tai rodo susiaurėjimus; jei ne, galima manyti, kad yra stemplės motorinės funkcijos sutrikimas (achalazija, neurologiniai atvejai). Jei pacientui sunku ryti, reikia įtarti bulbarinį paralyžių. Jei disfagija yra nuolatinė arba labai skausminga, negalima atmesti piktybinio naviko sukeltų susiaurėjimų. Jei geriant skystį iš paciento gerklės girdimas gurguliavimas, o ant kaklo atsiranda iškilimas, reikėtų pagalvoti apie „ryklės kišenės“ buvimą (maistas iš jos gali atplikyti, būti išmestas atgal į viršutinę ryklės dalį).

Ryklės patologija nesukelia jokių sunkumų diferencinei diagnostikai. Diagnostinės užduotys apima disfagijos pobūdžio – funkcinės ar organinės – nustatymą.

Funkcinei disfagijai būdingas epizodinis arba trumpalaikis pasireiškimas, kurį išprovokuoja dirginantis maistas, dažniausiai skystas, šaltas, karštas, aštrus, rūgštus ir kt. Tuo pačiu metu tankus maistas nesukelia stemplės spazmų priepuolių. Manifestacijų sunkumas laikui bėgant nekinta. Atsiradimo laikas nepriklauso nuo maisto praėjimo per stemplę stadijos.

Dėl organinės patologijos atsiradusi disfagija pasižymi lėta raida, laipsnišku paūmėjimu. Ją išprovokuoja tiršto maisto vartojimas, pažengusiais stenozės atvejais pastebimas skysčių pasišalinimo sutrikimas. Palengvėjimą sukelia vandens gėrimas su maistu. Jau pažengusiais atvejais pastebimas vėmimas; Pažeidimo lygį galima nustatyti pagal atsiradimo laiką, skausmą už krūtinkaulio nurijus maistą: kaklo srityje – po 1–1,6 sekundės; krūtinės ląstos srityje – po 5–6 sekundžių; širdies srityje – po 7–8 sekundžių. Stiprus skausmas būdingas opiniam ezofagitui, refliuksiniam ezofagitui, divertikulitui – svetimkūnių atsiradimui, retai pasireiškia sergant vėžiu.

Organinės kilmės disfagija, net ir labai silpnai išreikšta, turėtų įspėti apie vėžį, nes tai yra ankstyviausia ir galbūt vienintelė ankstyva apraiška. Privalomas tyrimų kompleksas turėtų apimti FEGS ir kontrastinę stemplės rentgenogramą. Aptikus organinę patologiją, papildomus tyrimus atlieka krūtinės ląstos chirurgai arba, jei yra galimybė regione, stemplės ir tarpuplaučio chirurgijos centrų specialistai.

Pacientų apžiūra

Pilnas kraujo tyrimas,ESR nustatymas, rentgeno tyrimas su bario nurijimu; endoskopija su biopsija; stemplės susitraukimo gebėjimo tyrimas (pacientas turi nuryti kateterį su specialiu jutikliu).

[ 40 ], [ 41 ]