EKG sergant miokardo infarktu

EKG miokardo infarkto atveju turi didelę diagnostinę vertę. Nepaisant to, jos informatyvumas nėra 100%.

Avarinėse ir terminalinėse situacijose vertinimui paprastai naudojamas standartinis II laidas, kuris leidžia geriau diferencijuoti daugelį kiekybinių rodiklių (pavyzdžiui, diferencijuoti mažos bangos skilvelių virpėjimą nuo asistolės).

Diagnostiškai reikšmingi elektrokardiogramos pokyčiai, sergant ūminiu koronariniu sindromu, gali pasireikšti daug vėliau nei pirmieji klinikiniai krūtinės anginos požymiai. Norint laiku nustatyti diagnostiškai reikšmingus pokyčius, kuo anksčiau po miokardo infarkto reikia atlikti EKG ir kartoti įrašus, ypač jei pacientui atsinaujino krūtinės anginos priepuoliai. Registracija turėtų būti atliekama 12 laidų be jokių išlygų. Prireikus naudojami papildomi laidai (V3R ir V4R, išilgai užpakalinių pažastų ir mentės linijų (V7-V9), IV tarpšonkaulinėje erdvėje ir kt.).

Kai kuriais atvejais diagnozę gali padėti palyginti su elektrokardiograma, užfiksuota prieš prasidedant esamam krūtinės anginos priepuoliui.

ST segmento pakilimas gali būti stebimas ne tik miokardo infarkto, bet ir ankstyvos repoliarizacijos sindromo, visiškos kairiojo Hiso pluošto blokados, plačių randinių miokardo pokyčių, lėtinės kairiojo skilvelio aneurizmos, perikardito ir kitų būklių atvejais. Todėl skirtingų ūminio koronarinio sindromo variantų diagnozė turėtų būti pagrįsta požymių deriniu ir koreliuojama su ligos klinikiniu vaizdu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

ST segmento ir T bangos morfologija yra normali

Kadangi pagrindiniai ūminių koronarinių sindromų gydymo taktikos pasirinkimo kriterijai yra ST segmento pokyčiai, reikėtų gerai suprasti ST segmento ir T bangos morfologiją normaliomis ir patologinėmis sąlygomis.

ST segmentas yra elektrokardiogramos atkarpa tarp QRS komplekso pabaigos ir T bangos pradžios. Jis atitinka širdies ciklo periodą, kai abu skilveliai yra visiškai uždengti sužadinimo impulsu.

Galūnių laiduose ST segmentas yra ant izolinijos (izoliacija yra intervalas tarp T bangos pabaigos ir kito širdies ciklo P bangos pradžios), o svyravimai yra nedideli – ±0,5 mm. Retai, standartiniame III laidyje, sveikiems žmonėms ST segmento sumažėjimas gali viršyti 0,5 mm, ypač jei vėlesnė T banga yra mažos amplitudės arba jos visai nėra. Krūtinės ląstos laiduose VI–V3 leidžiamas ne didesnis kaip 3,5 mm ST segmento pakilimas, o ST segmentas turi „žemyn nukreipto lanko“ formą. Sveikiems žmonėms toks ST segmento pakilimas paprastai derinamas su gilia S banga ir aukšta teigiama T banga. Krūtinės ląstos laiduose V4–V5–V6 leidžiamas nedidelis ST segmento nusileidimas, ne didesnis kaip 0,5 mm.

Aprašomi penki ST segmento poslinkio žemiau izolinijos variantai: „horizontalus“, „įstrižai besileidžiantis“, „įstrižai kylantis“, „lovio formos“ ir „į viršų išlenktas“ ST segmento nusileidimas.

Tipiniais atvejais miokardo išemija elektrokardiogramoje pasireiškia ST segmento nusileidimu. Sergant išemine širdies liga, ST segmento nusileidimas dažniausiai apibūdinamas kaip „horizontalus“, „įstrižas“ arba „įdubimo formos“. Yra pagrįsta nuomonė, kad būtent horizontalus ST segmento poslinkis yra labiausiai patognomoninis išeminės širdies ligos požymis. Paprastai ST segmento nusileidimo laipsnis paprastai atitinka vainikinių arterijų nepakankamumo ir išemijos sunkumą. Kuo jis didesnis, tuo rimtesnis miokardo pažeidimas. ST segmento nusileidimas > 1 mm rodo miokardo išemiją, o daugiau nei 2 mm – miokardo pažeidimą arba nekrozę. Tačiau šis kriterijus nėra absoliučiai patikimas. ST segmento nusileidimo gylis bet kuriuose derivacijoje priklauso ne tik nuo vainikinių arterijų nepakankamumo laipsnio, bet ir nuo R bangos dydžio, taip pat gali skirtis nuo kvėpavimo dažnio ir širdies susitraukimų dažnio. ST segmento nusileidimas, didesnis nei 1 mm taške ir 2 ar daugiau elektrokardiogramos derivacijų, yra diagnostiškai reikšmingas. Žemyn krypstanti ST segmento nusileidimas rečiau būdingas pacientams, sergantiems išemine širdies liga. Taip pat dažnai stebima esant skilvelių hipertrofijai, Hiso pluošto blokadai, pacientams, vartojantiems digoksiną ir kt.

ST segmento įvertinimui svarbus ne tik ST segmento poslinkio faktas, bet ir jo trukmė laike. Sergant nesunkia krūtinės angina, ST segmento poslinkis yra trumpalaikis ir stebimas tik krūtinės anginos priepuolio metu. Norint užregistruoti ST segmento nusileidimą ilgesnį laiką, reikia atmesti subendokardinio miokardo infarkto galimybę.

EKG miokardo infarkto atveju rodo, kad ūminis pažeidimas arba miokardo infarktas gali sukelti ne tik ST depresiją, bet ir ST segmento poslinkį aukštyn nuo izolinijos. ST segmento lankas daugeliu atvejų yra išgaubtos formos poslinkio kryptimi. Tokie ST segmento pokyčiai stebimi atskiruose EKG laiduose, o tai atspindi židininį proceso pobūdį. Dinaminiai EKG pokyčiai būdingi ūminiam pažeidimui ir miokardo infarktui.

T banga atitinka skilvelių repolarizacijos periodą (t. y. sužadinimo pabaigos procesus skilveliuose). Šiuo atžvilgiu normalios T bangos forma ir amplitudė yra gana kintami. Normali T banga:

• turėtų būti teigiamas I, II, AVF laiduose;
• I laidumo amplitudė turėtų viršyti III laidumo amplitudę;
• iš galūnių sutvirtintų laidų amplitudė yra 3–6 mm;
• trukmė 0,1–0,25 s;
• gali būti neigiamas švino VI atžvilgiu;
• amplitudė V4 > V3 > V2 > VI;
• T bangos turėtų atitikti QRS kompleksą, t. y. būti nukreiptos ta pačia kryptimi kaip ir R banga.

Normaliomis sąlygomis ST segmentas sklandžiai pereina į T bangą, todėl ST segmento pabaiga ir T bangos pradžia praktiškai nesiskiria. Vienas pirmųjų ST segmento pokyčių miokardo išemijos metu yra jo galinės dalies suplokštėjimas, dėl kurio tampa aiškesnė riba tarp ST segmento ir bangos pradžios.

T bangos pokyčiai yra mažiau specifiški ir mažiau jautrūs diagnozuojant vainikinių arterijų perfuzijos nepakankamumą nei ST segmento nuokrypis. T bangos inversija gali būti stebima nesant išemijos kaip normalus variantas arba dėl kitų širdies ar ekstrakardialinių priežasčių. Ir atvirkščiai, T bangos inversijos kartais nebūna esant išemijai.

Todėl ST segmento ir T bangos morfologijos analizė atliekama kartu su visų EKG elementų įvertinimu, taip pat ir ligos klinikiniu vaizdu. Įvairiomis patologinėmis sąlygomis ST segmentas gali judėti tiek žemyn, tiek aukštyn nuo izolinijos.

EKG miokardo infarkto, išemijos, traumos ir nekrozės atveju

Elektrokardiografija gali diagnozuoti miokardo infarktą maždaug 90–95 % atvejų, taip pat nustatyti jo vietą, dydį ir trukmę. Tai įmanoma dėl miokardo funkcinių srovių sutrikimų infarkto metu (širdies elektrinio lauko potencialų pokyčių), nes nekroziškai pakitęs miokardas yra elektriškai pasyvus.

EKG miokardo infarkto atveju išskiriamos trys zonos: išemija, pažeidimas ir nekrozė. Miokardo viduje, aplink nekrozės zoną, yra transmuralinė pažeidimo zona, kurią, savo ruožtu, supa transmuralinė išemijos zona.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

EKG miokardo išemijos atveju

Išeminė zona elektrokardiogramoje pasireiškia T bangos pokyčiu (QRS kompleksas ir ST segmentas atrodo normaliai). Išemijos metu T banga paprastai yra lygiakraštė ir simetriška, abu jos keliai yra vienodo dydžio, viršūnė smaili ir vienodai nutolusi nuo T pradžios ir pabaigos. Bangos plotis paprastai padidėja dėl lėtos repoliarizacijos išeminėje zonoje. Priklausomai nuo išeminės srities vietos elektrokardiografinių laidų atžvilgiu, T banga gali būti:

1. neigiamas simetriškas (su transmuraline išemija po diferenciniu elektrodu arba su subepikardine išemija po aktyviu elektrodu);
2. aukštai teigiama simetriška smaili „vainikinė“ (su subendokardine išemija po aktyviu elektrodu arba su transmuraline išemija ant sienos priešingoje elektrodo pusėje);
3. sumažintas, išlygintas, dvifazis (kai aktyvus elektrodas yra išeminės zonos periferijoje).

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

EKG miokardo pažeidimo atveju

Elektrokardiografiškai miokardo pažeidimas pasireiškia ST segmento poslinkiais. Priklausomai nuo pažeistos srities vietos aktyvaus elektrodo atžvilgiu ir jos lokalizacijos, galima stebėti įvairius ST segmento pokyčius. Taigi, esant transmuraliniam pažeidimui, po elektrodu stebimas ST segmento pakilimas virš izolinijos su lanku, nukreiptu į viršų. Esant transmuraliniam pažeidimui, esančiam priešingoje sienelėje nuo elektrodo, stebimas ST segmento sumažėjimas žemiau izolinijos su lanku, nukreiptu žemyn. Esant subepikardiniam pažeidimui, po elektrodu ST segmentas yra virš izolinijos su lanku, nukreiptu į viršų, o subendokardinio pažeidimo atveju, po elektrodu – žemiau izolinijos su lanku, nukreiptu žemyn.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

EKG dėl miokardo nekrozės

Elektrokardiogramoje miokardo nekrozė pasireiškia QRS komplekso pokyčiais, kurių forma priklausys nuo elektrodo vietos nekrozės zonoje ir jo dydžio. Taigi, transmuralinio miokardo infarkto metu po elektrodu pastebimos 0,04 s ar didesnio pločio QS bangos. Priešingoje nekrozei pusėje užfiksuojami abipusiai pokyčiai padidėjusios R bangų amplitudės pavidalu. Netransmuralinio infarkto metu elektrokardiogramoje stebimos QR arba Qr bangos. Q bangos amplitudė ir plotis, kaip taisyklė, atspindi pažeidimo gylį.

EKG miokardo infarktui nustatyti nustatomi tokios trukmės miokardo infarktai:

1. Miokardo infarktas iki 3 dienų (ūminis, šviežias). Jam būdingas ST segmento pakilimas virš izolinijos monofazinės kreivės pavidalu, kai ST segmentas susilieja su teigiama T banga (esant patologinei Q bangai arba jos nesant).
2. Miokardo infarktas iki 2-3 savaičių amžiaus. Būdingas ST segmento pakilimas virš izolinijos, neigiamos simetriškos T bangos ir patologinės Q bangos buvimas.
3. Miokardo infarktas, ištiktas daugiau nei 3 savaites. Būdinga ST segmento vieta izolinijoje, gilios neigiamos simetriškos T bangos ir patologinės Q bangos buvimas.
4. Randiniai pokyčiai po miokardo infarkto. Būdinga ST segmento vieta izolinijoje, teigiamos, išlygintos arba šiek tiek neigiamos T bangos ir patologinės Q bangos buvimas.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

EKG miokardo infarkto metu su ST segmento pakilimu

Būdingas miokardo infarkto su ST segmento pakilimu požymis yra lanko formos ST segmento pakilimas monofazinės kreivės pavidalu, kai R bangos nusileidžiantis kelias nepasiekia izoelektrinės linijos. ST pakilimo dydis V2-V3 laiduose yra didesnis nei 0,2 mV, o kituose laiduose – didesnis nei 0,1 mV. Šis pakilimas turėtų būti stebimas dviejuose ar daugiau iš eilės einančių laidų. Monofazinė kreivė išlieka kelias valandas. Tada elektrokardiografinis vaizdas keičiasi priklausomai nuo proceso vystymosi stadijos.

Praėjus kelioms valandoms ar dienoms nuo ligos pradžios, elektrokardiogramoje atsiranda patologinės Q bangos, sumažėja R bangų amplitudė arba atsiranda skilvelių komplekso QS forma, kuri atsiranda dėl miokardo nekrozės susidarymo. Šie pokyčiai leidžia diagnozuoti didelio židinio arba Q formuojantį miokardo infarktą.

Maždaug antros dienos pradžioje atsiranda neigiama vainikinė T banga, o ST segmentas pradeda palaipsniui leistis link izolinijos. 3–5 dienos pabaigoje neigiamos bangos gylis gali sumažėti, 8–12 dieną įvyksta antroji T bangos inversija – ji vėl pagilėja.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

EKG miokardo infarkto be ST segmento pakilimo atveju

Ūminio koronarinio sindromo be ST segmento pakilimo atveju elektrokardiogramoje gali būti rodomi:

• elektrokardiografinių pokyčių nebuvimas;
• ST segmento depresija (diagnostiškai reikšmingas poslinkis daugiau nei 1 mm dviejuose ar daugiau gretimų laidų);
• T bangos inversija (daugiau nei 1 mm R bangos dominuojančiuose laiduose).

[ 26 ], [ 27 ]