Faringokonjunktyvo karščiavimas: priežastys, simptomai, diagnozė, gydymas

Ryklės konjunktyvinė karštligė yra ūminė virusinė liga, kuri neklasifikuojama kaip epideminė. Ją sukelia III, V ir VII serotipai. Visi jie yra atsparūs žemai temperatūrai, perduodami kontaktiniu būdu ir oro lašeliniu būdu. Analizuojant pacientų amžiaus sudėtį, paaiškėja, kad tai daugiausia ikimokyklinio ir pradinio mokyklinio amžiaus vaikai. Prieš akių ligą pasireiškia ūminio viršutinių kvėpavimo takų kataro klinikinis vaizdas. Tai pasireiškia kūno temperatūros padidėjimu iki 38–39 °C, faringito, rinito, tracheito, bronchito ir kartais otito atsiradimu. Pacientai skundžiasi silpnumu, negalavimu, sausumo ir kasymosi gerklėje jausmu, kosuliu ir sloga. Apžiūros metu folikulus galima pamatyti ryklės užpakalinėje sienelėje, kartais dideliais kiekiais, išsidėsčiusius ant hipereminio pagrindo, taip pat pilkšvus folikulus ant liežuvėlio. Procesui būdinga aiški uždegiminės ryklės gleivinės riba nuo normalios gleivinės, dengiančios kietąjį gomurį.

Adenovirusus 1953 m. atrado W. Rowe vaikų adenoidų ir tonzilių audinių kultūroje. Vėliau buvo nustatyti 24 serologiniai tipai (šiuo metu jų nustatyta kelios dešimtys). Jautrumas šiai infekcijai ypač didelis vaikams nuo 6 mėnesių iki 3 metų amžiaus. Infekcijos šaltiniai yra sergantys žmonės, kurie išskiria patogenus su ryklės, kvėpavimo takų ir išmatų išskyromis. Adenovirusinės infekcijos pasireiškia kaip sporadinės ligos ir epideminiai protrūkiai vaikų įstaigose. Remiantis XX a. pabaigos statistika, adenovirusinės infekcijos tarp suaugusiųjų sudarė apie 3% (7–10% sezoniniais laikotarpiais), tarp vaikų – iki 23% (iki 35% sezoniniais laikotarpiais).

[ 1 ]

Faringokonjunktyvinės karštinės simptomai

Faringokonjunktyvinės karštinės simptomai yra įvairūs: ji gali pasireikšti daugiausia kaip viršutinių kvėpavimo takų kataras (ūminis rinitas, ūminis difuzinis katarinis faringitas, ūminis laringitas ir tracheitas), konjunktyvitas (katarinis, folikulinis, membraninis), keratokonjunktyvitas, faringokonjunktyvito karštinė, bronchitas ir pneumonija. Būdingiausia forma yra faringokonjunktyvinė karštinė, kuri pasireiškia būdingais adenovirusinės infekcijos požymiais. Jos sukėlėjai yra III, VII ir VIII bei kitų tipų adenovirusai.

Ryklės ir konjunktyvinės karštinės inkubacinis periodas yra 5–6 dienos. Liga prasideda ūmiai, šaltkrėčiu ir kūno temperatūros pakilimu iki 38–40 °C, vidutinio sunkumo intoksikacija, katariniu nosies gleivinės, ryklės gleivinės (įvairių ūminio faringito formų klinikiniai požymiai aprašyti toliau) ir viršutinių kvėpavimo takų uždegimu. Iš nosies gausiai teka serozinės arba seroziškai gleivingos išskyros, kosulys pirmosiomis valandomis būna sausas, vėliau drėgnas su gausiais skrepliais iš gerklų ir trachėjos. Nuolatinė kūno temperatūra trunka iki 10 dienų. Katariniai reiškiniai paprastai būna nuolatiniai ir ilgalaikiai, ypač sloga. Šiuo laikotarpiu gali pasireikšti adenovirusinis priekinių prienosinių ančių pažeidimas, greitai prisijungiant bakterinei mikrobiotai ir išsivystant antriniam ūminiam sinusitui. Kai kuriais atvejais stebima dviejų ar net trijų bangų karštinė.

Nuo pirmos ligos dienos arba kiek vėliau išsivysto konjunktyvitas – privalomas faringokonjunktyvinės karštinės požymis, kuris iš pradžių dažniausiai būna vienpusis, o vėliau pasireiškia antrosios akies konjunktyvitas. Faringokonjunktyvinei karštinei ypač būdingas membraninis konjunktyvitas, kuris ir lemia šios adenovirusinės infekcijos formos nozologiją. Membraninės plokštelės dažniau atsiranda 4–6 ligos dieną, iš pradžių pereinamosios raukšlės srityje, o vėliau išplinta beveik po visą junginės paviršių. Plėvelės yra plonos, gležnos, baltos arba pilkšvai baltos spalvos, kartais išsilaiko iki 13 dienų.

Dažnas ryklės ir konjunktyvinės karštinės simptomas yra pažandinių limfmazgių padidėjimas. Pirmosiomis ligos dienomis kartais pasireiškia vėmimas ir padažnėjusi tuštinimasis. Kraujyje pirmosiomis ligos dienomis reikšmingų pokyčių nėra, vėliau pasireiškia vidutinė leukopenija, neutrofilija ir padidėjęs ESR.

LOR specialistas ir oftalmologas, kurie dažniausiai prižiūri tokius pacientus, turėtų nepamiršti, kad viena iš sunkiausių faringokonjunktyvinės karštinės komplikacijų yra adenovirusinė pneumonija, kuri kai kuriais atvejais gali išsivystyti pirmosiomis ligos dienomis ir sukelti pagrindinį jos sunkumą. Adenovirusinei pneumonijai būdinga sunki ir dažnai užsitęsusi eiga, sunkus apsinuodijimas, dusulys ir cianozė, rodantys toksinio miokardito buvimą. Fiziškai plaučiuose pastebimi reikšmingi perkusinio garso pokyčiai ir gausus, įvairaus dydžio, drėgnas švokštimas. Pasak S. N. Nosovo ir kt. (1961), S. N. Nosovo (1963), kai kurių protrūkių metu pastebėtas didelis mirtingumas tarp jaunesnių nei 1 metų vaikų.

Bendrų klinikinių apraiškų fone arba šiek tiek susilpnėjus (dažniausiai 2–4 ligos dieną), pasireiškia vienpusis arba dvipusis konjunktyvitas. Jo klinikinį vaizdą sudaro vokų junginės hiperemija ir šiurkštumas, mažų folikulų atsiradimas apatinės pereinamosios raukšlės srityje, kartais – plėvelinių pilkšvų apnašų atsiradimas. Išskyros iš junginės ertmės dažniausiai būna serozinės-gleivinės.

Gana tipiškas simptomas yra priešaurikulinių limfmazgių reakcija. Kai kuriais atvejais, ypač vaikams, kuriems anksčiau buvo alergijų ir diatezės, pastebima platesnė adenoidinio audinio reakcija. Tai pasireiškia pažandinių, kaklo, poraktinių ir net pažastų limfmazgių padidėjimu ir skausmu. Pediatrai mano, kad tokią reakciją reikėtų vertinti kaip kompleksinį ūminės kvėpavimo takų ligos klinikinį vaizdą.

Atsižvelgiant į aprašytą klinikinį vaizdą, dažnai pasireiškia ragenos pažeidimai. Ragena procese dalyvauja kartu su konjunktyvitu. Atsiranda smulkių taškų paviršinis epitelio lokalizacijos keratitas. Pilki infiltratai dažomi fluoresceinu. Jų buvimą galima patikrinti ir atskirti nuo epideminio keratokonjunktyvito ragenos pažeidimams būdingų pokyčių tik biomikroskopijos būdu. Visi klinikiniai simptomai, kurie yra faringokonjunktyvinės karštinės pagrindas, trunka ne ilgiau kaip dvi savaites. Keratito simptomai išnyksta be pėdsakų.

Literatūroje aprašomi faringokonjunktyvinės karštinės atsinaujinimo atvejai. Atsinaujinimą dažniausiai išprovokuoja peršalimo veiksnys. Gali būti, kad taip yra dėl stabilaus imuniteto nebuvimo karštinės metu ir kad pakartotinį ligos protrūkį sukelia infekcija kito serotipo adenovirusu, kuriam organizmas neturi imuniteto.

Faringokonjunktyvinės karštinės diagnozė

Adenovirusinės infekcijos diagnozė esant tipiškam faringokonjunktyvinės karštinės sindromui, ypač su membraniniu konjunktyvitu, gali būti nustatyta remiantis klinikiniais simptomais ir atsižvelgiant į epidemiologinius duomenis.

Diferencinė diagnostika atliekama daugiausia su gripu, o esant membraniniam konjunktyvitui – su difterija. Tiksli diagnozė, kurios poreikis kyla epideminių protrūkių metu vaikų grupėse, nustatoma virusologinių tyrimų metodu.

Praktiškai būtina atskirti ne tik tris virusinių konjunktyvito pažeidimų formas. Visų pirma, reikia pabandyti juos atskirti nuo bakterinės kilmės konjunktyvito, be kurio neįmanoma skirti tinkamo patogenetinio gydymo. Šiuo metu bakterinį konjunktyvitą dažniausiai sukelia stafilokokinė infekcija. Paprastai nuo virusinio konjunktyvito jie skiriasi dideliu išskyrų kiekiu iš junginės ertmės ir jų skirtingu pobūdžiu. Išskyros labai greitai tampa pūlingos. Sergant bakteriniu konjunktyvitu, paprastai nebūna bendros reakcijos, pasireiškiančios padidėjusia kūno temperatūra, silpnumu ir kitais pojūčiais. Jiems nebūdinga folikulinė konjunktyvito reakcija (išskyrus folikulinės kataro atvejus). Daugeliu atvejų regioniniai limfmazgiai procese nedalyvauja.

Diferencinėje diagnostikoje ypatingas dėmesys turėtų būti skiriamas ragenos tyrimui. Jos jautrumo sumažėjimas, taškinių (o kai kuriais atvejais ir monetos formos) epitelio ar poepitelinės lokalizacijos infiltratų atsiradimas turėtų nukreipti gydytojo diagnostinę mintį virusinės infekcijos link. Jei konjunktyvito diferencinė diagnostika yra sudėtinga (bakterinė ar virusinė), taip pat mišrios infekcijos atvejais, dėl kurių gali būti neaiškus klinikinių proceso požymių vaizdas, patartina atlikti bakterioskopinius (bakteriologinius) ir citologinius tyrimus. Šie metodai gali būti taikomi bet kurioje medicinos įstaigoje, turinčioje minimalią laboratorinę įrangą ir įprastą šviesos mikroskopą. Neutrofilinių leukocitų ir mikrobų floros (stafilokokų, pneumokokų) nustatymas tepinėlyje suteikia pagrindą diagnozuoti bakterinį konjunktyvitą.

Kalbant apie citologinį konjunktyvos tyrimo metodą, technika yra tokia. Prieš konjunktyvos grandymo procedūrą turi būti taikoma gera anestezija. Tai atliekama tris kartus įlašinant 1% dikaino tirpalo į konjunktyvos ertmę. Patartina naudoti kitą techniką, naudojant dikaino aplikaciją apatinės pereinamosios raukšlės srityje. Tam į apatinę konjunktyvos kaklą 3–5 minutėms įdedama vatos tamponėlis, suvilgytas 0,5–1% dikaino tirpale. Tokia anestezija leidžia grandymo procedūrą padaryti visiškai neskausmingą. Jei tyrimo medžiaga turi būti paimta ir iš viršutinės pereinamosios raukšlės srities, panašų aplikavimą galima atlikti ir viršutinės konjunktyvos kaklelio srityje. Pasiekus anesteziją, konjunktyvos audinį iš norimos srities reikia nugramdyti buku mikroskopo stikleliu, buku Graefe peiliu arba platinine kilpa spaudžiant. Perkėlus medžiagą ant mikroskopo stiklelio, 10 minučių fiksuoti etilo alkoholyje, po to džiovinti ore. Dažykite pagal Romanovskį 40 minučių, nuplaukite vandeniu iš čiaupo ir vėl išdžiovinkite ore. Po to atlikite mikroskopinį tyrimą.

Sergant virusine infekcija, pasireiškia limfocitinės ir monocitinės reakcijos, labai pakinta audinių ląsteliniai elementai. Stebima branduolio lizė ir fragmentacija, vakuolės junginės epitelio citoplazmoje. Ląstelės membrana gali būti sunaikinta, sunaikintas branduolys gali būti už ląstelės ribų. Kartais ląsteliniai elementai su sunaikintomis membranomis, susiliedami, sudaro milžinišką ląstelinę daugiabranduolę struktūrą, vadinamąjį simplastą. Simplastų buvimas labai būdingas virusinei infekcijai. Kad aprašytas vaizdas nebūtų dirbtinis, būtina labai kruopščiai nugramdyti junginės audinį, leidžiant jam minkyti. Kalbant apie hemoraginį epideminį konjunktyvitą, šiuo atveju junginės grandiklyje randama daug eritrocitų, o tai rodo toksinį viruso poveikį kraujagyslėms. Būdingas mononuklearinis ląstelinio eksudato tipas, randami histiocitai.

Minėti pokyčiai, būdingi virusinei infekcijai, atsiranda dėl to, kad virusinis infekcinis agentas gali daugintis tik ląstelės viduje – gyvame organizme arba audinių kultūroje. Patekęs į ląstelę, virusas ant jos adsorbuojamas pagal savo tropizmą konkrečiam audiniui. Po adsorbcijos ant ląstelių receptorių jį užfiksuoja ląstelės membrana, kuri prasiskverbia į ląstelę, sudarydama vakuolę. Tada kapsidė sunaikinama ir virusinė nukleorūgštis išsiskiria.

Viruso nukleorūgštis pertvarko gyvybinę ląstelės veiklą taip, kad užkrėsta ląstelė nebegali tęsti savo ankstesnio egzistavimo. Visus savo energijos išteklius ji skiria virusinių palikuonių formavimuisi. Šiuo atveju panaudojamos ląstelės branduolio, branduolėlio ir citoplazmos struktūros. Visa tai, perkeltine prasme kalbant, yra statybinė medžiaga pradinėms virusinėms dalelėms formuotis. Todėl aišku, kodėl būtent virusinės infekcijos metu junginės ląstelės praranda savo įprastą išvaizdą, negrįžtamai prarasdamos savo architektoniką. Laikui bėgant, nauji virusų palikuonys palieka ląstelių struktūras. Šiuo atveju ląstelės membrana plyšta, o ląstelės branduolys ir jo branduolėlis per susidariusį defektą gali išeiti į aplinkinę ertmę. Taigi, junginės audinio iškarpos citologinis vaizdas gali būti neįkainojamas diagnozuojant virusinę infekciją ir atliekant diferencinę virusinių bei bakterinių infekcijų diagnostiką.

Norint nustatyti specifinį virusinės infekcijos sukėlėją, buvo sukurtas imunofluorescencijos arba fluorescencinių antikūnų metodas. Imunofluorescencija – tai biologinio objekto, kuriame yra tiriamas antigenas, liuminescencija ultravioletinėje šviesoje mikroskopo po pirminio apdorojimo specifiniais antikūnais, pažymėtais fluorochromu (fluoresceinu). Šiuo metu ji naudojama tik didelėse oftalmologijos įstaigose, turinčiose fluorescencinį mikroskopą ir atitinkamus serumus, kuriuose yra antikūnų prieš įvairius virusinių infekcijų sukėlėjus. Nepaisant to, praktikuojantis oftalmologas turėtų suprasti šį diagnostinį metodą. Jo esmė ta, kad ant junginės grandiklio medžiagos, esančios ant stiklelio, užtepamas nudažytas serumas (pažymėti antikūnai, pavyzdžiui, prieš adenoviruso VIII serotipą). Jei pacientas serga ūminiu epideminiu adenovirusiniu konjunktyvitu, antikūnai prasiskverbia pro junginės grandiklio ląstelėse esantį virusą (antigeną). Tiriant fluorescenciniu mikroskopu, tokia ląstelė pradeda fluorescuoti.

Ši diagnostika yra neginčijamas virusinės infekcijos įrodymas ir leidžia nustatyti viruso serotipą arba kelis virusus mišrios infekcijos atveju. Pastaruoju metu naudojama iki 7 tipų spalvoto kraujo serumo antikūnų.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Faringokonjunktyvinės karštinės gydymas

Jei atsiranda bakterinių komplikacijų (sinusitas, bronchopneumonija, keratitas) - gydymas atitinkamuose specializuotuose skyriuose.

Ryklės konjunktyvinės karštinės prevencija

Bendrosios prevencinės ir kovos su epidemija priemonės apima pacientų izoliavimą, ne aptarnaujančio personalo kontakto su jais ribojimą ir atskirų namų apyvokos daiktų, indų bei patalynės skyrimą. Bendravimas su pacientais turėtų vykti tik dėvint marlės kaukę. Daiktai, kuriuos naudojo pacientas, turi būti dezinfekuojami.