Feochromocitomos (chromafinomos) diagnozė

Fechromocitomos klinikinių apraiškų įvairovė privertė mus ieškoti būdingiausių simptomų, kurių buvimas leistų mums nustatyti diagnozę su didžiausia tikimybe. Per pastarąjį dešimtmetį buvo pasiūlyta požymių triada – tachikardija, prakaitavimas ir galvos skausmas. Iš tiesų, šių simptomų nustatymas chromafinomai pasirodė esąs labai specifinis – 92,8 %, tačiau visų trijų požymių buvimas vienam pacientui pasireiškia tik 6,6 % atvejų. Didžiausia fechromocitomos tikimybė yra ploniems ar išsekusiems pacientams, kuriems šaltos galūnės ir purpuriškai raudonas odos atspalvis ant rankų, dilbių, pėdų, blauzdų, kelio sąnarių srityje, ryškus prakaitavimas ir krizinė arterinės hipertenzijos eiga, ypač jei jų anamnezėje yra trumpalaikių kraujospūdžio padidėjimo virš 200/100 mm Hg epizodų, lydimų aštraus galvos skausmo, ryškaus blyškumo, prakaitavimo, tachikardijos (retai bradikardijos), pykinimo ir vėmimo, silpnumo (simptomai pateikiami mažėjančia tvarka).

Šiuo metu neabejojama kiekybinio katecholaminų kiekio kraujyje ir šlapime nustatymo diagnostine verte, tačiau diskusijos apie tai, kas yra įtikinamiau – katecholaminų pirmtakų ar jų metabolizmo produktų tyrimas – vis dar tęsiasi. Manome, kad tiksliausias chromafinomų diagnostikos ir diferencinės diagnostikos metodas yra 3 valandų adrenalino (A), noradrenalino (NA) ir jų pagrindinio metabolito – vanililmandelinės rūgšties (VMA) išsiskyrimo tyrimas po savaiminės arba išprovokuotos hipertenzinės krizės. Nustatant tik paros katecholaminų ir vanililmandelinės rūgšties išsiskyrimą, beveik 25 % atvejų gaunamos klaidingai neigiamos išvados, o tai yra vienas iš pagrindinių diagnostinių klaidų šaltinių.

Ypač reikėtų pabrėžti, kad katecholaminų tyrimas neturėtų būti atliekamas pacientams, vartojantiems dopegitą. Paprastai tokiais atvejais nustatomas reikšmingas (kartais dešimtis kartų) katecholaminų išsiskyrimo lygio padidėjimas, o vanililmandelinės rūgšties išsiskyrimas išlieka normos ribose.

Ilgai gydant dopegitu, ypač didelėmis dozėmis, padidėjęs adrenalino ir noradrenalino išsiskyrimas gali išlikti mėnesį ar ilgiau. 3–5 dienas prieš tyrimą pacientams nerekomenduojama vartoti citrusinių vaisių, bananų, produktų, kurių sudėtyje yra vanilino (šokolado ir kai kurių konditerijos gaminių), taip pat nepageidautina vartoti analgino ar kitų vaistų, kurių sudėtyje yra jo. Taikant fluorometrinį vanililmandelinės rūgšties nustatymo metodą, analginas reikšmingai iškreipia tyrimo rezultatus link klaidingai teigiamos diagnozės.

Farmakologiniai feochromocitomos diagnostikai ir diferencinei diagnostikai skirti tyrimai grindžiami arba vaistų gebėjimu skatinti katecholaminų sekreciją navike, arba blokuoti pastarojo periferinį vazopresorinį poveikį. Tyrimų atlikimo pavojus slypi hiper- arba hipotenzinio atsako dydžio nenuspėjamumas. Ankstesnių metų literatūroje yra pranešimų apie sunkias farmakologinių tyrimų pasekmes, kartais mirtinas. Provokaciniai testai įtariamos chromafinomos atveju atliekami pacientams, sergantiems bet kokia hipertenzijos forma, kai pradinis sistolinis kraujospūdis yra ne didesnis kaip 150 mm Hg, o katecholaminų ir vanililmandelinės rūgšties paros išsiskyrimas yra normalus arba šiek tiek padidėjęs. Pavyzdžiui, histamino testas atliekamas greitai į veną suleidžiant 0,1–0,2 ml 0,1% tirpalo 2 ml fiziologinio natrio chlorido tirpalo. Arterinis slėgis matuojamas kas 30 sekundžių pirmąsias 5 minutes ir kas antrą minutę kitas 5 minutes. Paprastai, praėjus 30 sekundžių po histamino įvedimo, sistolinis ir diastolinis kraujospūdis sumažėja 5–15 mm Hg, palyginti su pradiniu. Didžiausias kraujospūdžio padidėjimas stebimas tarp 60 ir 120 s. Pacientams, sergantiems chromafino audinio naviku, sistolinis kraujospūdis padidėja (82 ± 14) mm Hg, o diastolinis – (51 + 14) mm Hg, o pacientams, sergantiems kitos etiologijos hipertenzija, ši vertė neviršija atitinkamai (31 ± 12) ir (20 ± 10) mm Hg. Atsižvelgiant į ryškios hipertenzinės reakcijos galimybę provokacinio testo metu, alfa blokatoriai visada turėtų būti paruošti. Privaloma tyrimų atlikimo sąlyga yra 3 valandų katecholaminų ir vanililmandelinės rūgšties išsiskyrimo po jų tyrimas, neatsižvelgiant į kraujospūdžio pokyčio pobūdį tyrimo metu.

Be histamino, panašią stimuliuojančią savybę turi ir tokie vaistai kaip tiraminas bei gliukagonas, tačiau pastarasis, skirtingai nei histaminas, nesukelia vegetacinių reakcijų karščio pylimų ir prakaitavimo pavidalu, todėl yra daug lengviau toleruojamas.

Dažniausi farmakologiniai testai, blokuojantys katecholaminų periferinį vazopresorinį poveikį, yra testai su rezhitinu ir tropafenu. Į veną suleidus 10-20 mg tropafeno pacientui, sergančiam chromafinoma, priepuolio metu, arterinis slėgis per 2-3 minutes sumažėja mažiausiai 68/40 mm Hg, o pacientams, sergantiems kitos kilmės hipertenzija – ne daugiau kaip 60/37 mm Hg, todėl tropafenas, be diagnostinės vertės, vartojamas simptominiam naviko proceso sukeltų katecholaminų krizių gydymui.

Vietinė feochromocitomos diagnostika. Klinikinių ir laboratorinių tyrimų rezultatais įrodytas katecholaminus gaminančio naviko buvimas yra kito diagnostikos etapo – naviko ar navikų lokalizacijos nustatymo – pagrindas, atsižvelgiant į tai, kad 10 % atvejų chromafinomą galima lokalizuoti abipus arba už antinksčių ribų. Vietinei diagnostikai didžiausi sunkumai kyla dėl navikų lokalizacijos už antinksčių ribų. Yra žinoma, kad 96 % atvejų chromafinomą lokalizuoja pilvo ertmėje ir retroperitoninėje erdvėje: nuo diafragmos iki mažojo dubens (antinksčiai, paraaortinė anga, Cukerkandlio organas, aortos bifurkacija, šlapimo pūslė, gimdos raiščiai, kiaušidės). Likusiais 4 % atvejų chromafinomos gali būti krūtinės ląstoje, kakle, širdiplėvėje, kaukolėje, stuburo kanale.

Pilvo ertmės palpacija kontroliuojant arterinį slėgį, siekiant lokalizuoti fechromocitomą, jau seniai buvo atsisakyta kaip netiksliausias ir pavojingiausias diagnostikos metodas.

Įprastinė krūtinės ląstos organų rentgenografija arba fluoroskopija tiesioginėse ir, jei reikia, šoninėse bei įstrižinėse projekcijose leidžia nustatyti arba atmesti fechromocitomos intratorakalinę vietą.

Tarp invazinių metodų iki palyginti neseniai buvo plačiai taikoma antinksčių tomografija, naudojant dujas (deguonį, azoto suboksidą, anglies dioksidą), įvedamas presakraliniu būdu į retroperitoninę erdvę. Šiuo metu ji beveik prarado savo reikšmę, daugiausia dėl trauminio pobūdžio, taip pat dėl pažangesnių ir saugesnių tyrimo metodų diegimo klinikinėje praktikoje. Kitas retropneumoperitoneografijos trūkumas yra jos ribotos galimybės nustatyti metastazinį procesą ir identifikuoti ekstraadrenalinės lokalizacijos navikus. Ekskrecinė urografija gali būti reikšmingas šio metodo papildymas, leidžiantis atskirti inksto šešėlį nuo naviko šešėlio, taip pat aptikti Cukerkandlio organo chromafinomą pagal būdingą kairiojo šlapimtakio nuokrypį.

Arteriografiniai metodai (aortografija, selektyvi inkstų ir, jei įmanoma, antinksčių arterijų arteriografija) nebuvo plačiai taikomi dėl mažo daugumos navikų vaskuliarizacijos.

Veninė kateterizacija daugiausia naudojama katecholaminų kiekiui kraujo mėginiuose nustatyti įvairiais nutekėjimo keliais apatinėje ir viršutinėje tuščiosiose venose, kurių didžiausias kiekis kraujyje gali netiesiogiai rodyti apytikslę funkcionuojančio naviko lokalizaciją. Kalbant apie retrogradinę antinksčių venografiją, ji paprastai atliekama kairėje ir su dideliais sunkumais dešinėje, be to, kontrastinės medžiagos retrogradinė injekcija į naviką tyrimo metu gali sukelti sunkią hipertenzinę krizę.

Tarp neinvazinių fechromocitomos vietinės diagnostikos metodų labiausiai pripažinti yra echografija ir kompiuterinė tomografija, kurių lygiagretus naudojimas leidžia beveik visiems pacientams prieš operaciją nustatyti naviko proceso lokalizaciją, dydį, paplitimą ir piktybiškumą (metastazes). Tam tikrų sunkumų atliekant echografiją kyla pacientams, sergantiems recidyvuojančia fechromocitoma ir esant iki 2 cm skersmens navikams, esantiems kairiojo antinksčio srityje, o paklaidos dažniausiai būna klaidingai teigiamos.

Pastaruoju metu tarp radiologinių antinksčių (cholesterolio, galio) tyrimo metodų kasdienėje praktikoje plačiai taikoma gama topografija, naudojant metilbenzilguanidiną. Pastarasis, kaip rodo daugybė tyrimų, yra chromafino audiniui tropinė medžiaga, leidžianti kartu su antinksčių navikais nustatyti ekstraadrenalinės lokalizacijos navikus, taip pat tolimas metastazes.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]