Flegmoninis gerklės skausmas

Flegmoninis tonzilitas arba ūminis paratonsilitas (pagal B. S. Preobraženskį) yra ūminis pūlingas pilvaplėvės audinio uždegimas, atsirandantis pirmiausia arba antriškai kaip komplikacija praėjus 1–3 dienoms po folikulinio ar lakunarinio tonzilito.

Sergant flegmoniniu tonzilitu, procesas daugeliu atvejų yra vienpusis, dažniausiai pasireiškia 15–40 metų žmonėms, rečiau – jaunesniems nei 15 metų ir labai retai – jaunesniems nei 6 metų.

[ 1 ], [ 2 ]

Flegmoninio tonzilito priežastys

Etiologinis veiksnys yra pūlingi mikroorganizmai, dažniausiai streptokokai, kurie iš gilių gomurio tonzilių spragų, esančių uždegimo būsenoje dėl tonzilių pseudokapsulės pažeidimo, prasiskverbia į paratonsiliarinį audinį ir kitus ekstratonsiliarinius audinius. Flegmoninis tonzilitas taip pat gali atsirasti dėl peritonsiliarinio audinio pažeidimo sergant difterine ir skarlatina.

Yra trys paratonsilito formos:

• edematinis;
• infiltracinis;
• abscesavimas.

Iš esmės šios formos, visiškai išsivysčius peritonsiliariniam abscesui, veikia kaip vienos ligos stadijos, pasibaigiančios abscesu arba flegmona. Tačiau galimos ir nebaigtos peritonsilito formos, pasibaigiančios pirmaisiais dviem etapais.

Dažniausiai flegmoninis tonzilitas lokalizuojasi viršutinio migdolų poliaus srityje, rečiau – retrotonziliarinėje erdvėje arba už migdolų, užpakalinio lanko srityje. Taip pat išskiriamas dvišalis flegmoninis tonzilitas, abscesas supratinsilinės duobės srityje arba migdolų parenchimos viduje.

Flegmoninio tonzilito simptomai

Pastebimas aštrus skausmas gerklėje vienoje pusėje, verčiantis pacientą atsisakyti net skysto maisto. Balsas tampa nosinis, kalba nerišli, pacientas priverstinai pakreipia galvą į priekį ir link absceso, dėl minkštojo gomurio parezės, bandant nuryti, iš nosies teka skystas maistas. Atsiranda smilkininio apatinio žandikaulio sąnario kontraktūra absceso pusėje, dėl kurios pacientas gali praverti burną tik kelis milimetrus. Iš burnos jaučiamas nemalonus kvapas su acetono priemaiša, gausus seilėtekis, seilių rijimą lydi priverstiniai pagalbiniai judesiai kaklo stubure. Kūno temperatūra pakyla iki 40 °C, bendra būklė vidutinio sunkumo, stiprus galvos skausmas, stiprus silpnumas, nuovargis, sąnarių skausmas, už krūtinkaulio, regioniniai limfmazgiai smarkiai padidėję ir skausmingi palpuojant.

5–7 dieną (maždaug 12 dieną nuo krūtinės anginos pradžios, dažniausiai praėjus 2–4 dienoms po visų jos simptomų išnykimo) aptinkamas ryškus minkštojo gomurio išsikišimas, dažniausiai virš viršutinio migdolo poliaus. Šiuo atveju ryklės apžiūra tampa vis sunkesnė dėl smilkininio apatinio žandikaulio sąnario kontraktūros (to paties pavadinimo raumens pterygomandibulinio raiščio patinimo). Faringoskopijos metu nustatoma ryški minkštojo gomurio hiperemija ir patinimas. Monzilė pasislinkusi vidurio linijos link ir žemyn. Besiformuojančio absceso srityje nustatomas smarkiai skausmingas infiltratas, kuris išsikiša į burnos ir ryklės pusę. Esant subrendusiam abscesui, šio infiltrato viršuje gleivinė ir absceso sienelė suplonėja, o pro ją pro ją prasiskverbia baltai geltona dėmė. Jei per šį laikotarpį atidaromas abscesas, iš ertmės išsiskiria iki 30 ml tirštų, nemalonaus kvapo, žalių pūlių.

Po savaiminio absceso atsidarymo susidaro fistulė, paciento būklė greitai normalizuojasi, tampa stabili, fistulė užsidaro po randinio absceso ertmės obliteracijos ir įvyksta pasveikimas. Chirurginiu būdu atidarius abscesą, paciento būklė taip pat pagerėja, tačiau kitą dieną dėl pjūvio kraštų sukibimo ir pūlių susikaupimo absceso ertmėje vėl pakyla kūno temperatūra, vėl sustiprėja gerklės skausmas, vėl pablogėja bendra paciento būklė. Pjūvio kraštų atskyrimas vėl lemia skausmo išnykimą, laisvą burnos atsivėrimą ir bendros būklės pagerėjimą.

Peritonsiliarinio absceso baigtį lemia daugelis veiksnių, visų pirma jo lokalizacija:

1. savaiminis atsivėrimas per suplonėjusią absceso kapsulę į burnos ertmę, supratindalinę duobę arba, retais atvejais, į tonzilių parenchimą; šiuo atveju atsiranda ūminis parenchiminis tonzilitas, kuris yra flegmoninio pobūdžio, kai tonzilių audinys tirpsta ir pūliai prasiskverbia į burnos ertmę;
2. pūlių prasiskverbimas per ryklės šoninę sienelę į parafaringinę erdvę, atsirandant kitai nozologinei formai – šoninei kaklo flegmonai, kuri yra labai pavojinga dėl antrinių komplikacijų (infekcijos prasiskverbimas į raumenų perifascines erdves, infekcijos pakilimas į kaukolės pagrindą arba jos nusileidimas į tarpuplautį);
3. bendroji sepsis dėl užkrėstų trombų išplitimo iš mažųjų tonzilių venų veninio vidinio pterygopalatininio rezginio kryptimi, toliau išilgai užpakalinės veido venos iki bendrosios veido venos ir iki vidinės jungo venos.

Aprašomi intrakranijinių komplikacijų (meningito, viršutinio išilginio sinuso trombozės, smegenų absceso) atvejai peritonsiliariniuose abscesuose, atsiradę dėl trombo išplitimo iš vidinio pterygopalatininio veninio rezginio ne žemyn, t. y. ne užpakalinės veido venos kryptimi, o aukštyn – į akiduobės venas ir toliau į išilginį sinusą.

Flegmoninio tonzilito komplikacijos

Rimta peritonsiliarinio absceso komplikacija yra kaverninio sinuso tromboflebitas, į kurį infekcija prasiskverbia per tonzilių venų jungtis su minėtu sinusu per pterygoidinį veninį rezginį, venoms patenkant į kaukolės ertmę per ovalias ir apvalias angas arba retrogradiškai per vidinę jungo veną ir apatinį petrozalinį veninį sinusą.

Viena pavojingiausių peritonsiliarinio absceso ir kaklo šoninės flegmonos komplikacijų yra arozinis kraujavimas (pagal A. V. Beljajevą – 0,8 % atvejų), atsirandantis dėl gomurio tonziles maitinančių kraujagyslių arba didesnių kraujagyslių, einančių parafaringinėje erdvėje, sunaikinimo. Kita ne mažiau pavojinga komplikacija yra perifaringiniai abscesai.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Flegmoninio tonzilito ir peritonsiliarinio absceso gydymas

Peritonsiliarinio absceso gydymas skirstomas į nechirurginį, pusiau chirurginį ir chirurginį. Nechirurginis gydymas apima visus aukščiau aprašytus tonzilito gydymo metodus ir priemones, tačiau reikia pažymėti, kad daugeliu atvejų jie neturi įtakos uždegiminio proceso vystymuisi ir tik pailgina skausmingą paciento būklę, todėl daugelis autorių, priešingai, siūlo įvairius metodus, kurie pagreitina absceso brendimą ir perkelia jį į pūlingą stadiją, kurioje jis atidaromas. Nemažai autorių siūlo atlikti profilaktinį infiltrato „atidarymą“ dar prieš pūlių susidarymo stadiją, siekiant sumažinti uždegiminių ir skausmingų audinių įtampą ir paspartinti absceso brendimą.

Jei absceso angos vietą sunku nustatyti (jo gili vieta), atliekama diagnostinė punkcija įtariamo infiltrato kryptimi. Be to, punkcijos metu gavus pūlių, juos galima nedelsiant siųsti mikrobiologiniam tyrimui ir antibiotikogramos (mikroorganizmų jautrumo antibiotikams) nustatymui.

Peritonsiliarinio absceso punkcija

Po gleivinės anestezijos virš infiltrato, dvigubai sutepant 5% kokaino tirpalu, ilga ir stora adata ant 10 ml švirkšto suleidžiama į tašką, esantį šiek tiek aukštyn ir į vidų nuo paskutinio apatinio krūminio danties. Adata lėtai stumiama nedideliu kampu iš apačios į viršų ir į vidų ne daugiau kaip 2 cm gylyje. Įstumiant adatą bandoma išsiurbti pūlius. Kai adata patenka į absceso ertmę, jaučiamas kritimo pojūtis. Jei nepavyksta gauti absceso turinio, nauja injekcija atliekama į minkštąjį gomurį taške, esančiame linijos, jungiančios liežuvėlio pagrindą su paskutiniu apatiniu krūminiu dantimi, viduryje. Jei pūlių negaunama, abscesas neatidaromas ir (nechirurginio gydymo fone) laikomasi laukimo pozicijos, nes pati punkcija arba skatina atvirkštinį uždegiminio proceso vystymąsi, arba pagreitina absceso brendimą ir vėlesnį savaiminį plyšimą.

Peritonsiliarinio absceso atidarymas susideda iš buko absceso atidarymo per supratinsilinę duobę, naudojant nosies žnyples, lenktą spaustuvą arba ryklės žnyples: taikomoji nejautra 5-10 % kokaino chlorido tirpalu arba Bonino mišiniu (mentolis, fenolis, kokainas po 1-2 ml) arba aerozoliniu anestetiku (3-5 sek. su 1 min. pertrauka - iš viso 3 kartus). Anestezija atliekama infiltruotų lankų srityje ir tonzilių bei infiltrato paviršiuje. Gali būti taikoma premedikacija (difenhidraminas, atroinas, sedalginas). Absceso srities infiltracinė nejautra novokainu sukelia aštrų skausmą, stipresnį nei paties atidarymo metu atsirandantis, ir nesukelia norimo poveikio. Tačiau 2 ml ultrakaino arba 2% novokaino tirpalo įvedimas į retrotonziliarinę erdvę arba minkštojo gomurio ir užpakalinės ryklės sienelės infiltracija 1% novokaino tirpalu už uždegiminės infiltracijos zonos ribų duoda teigiamų rezultatų – sumažina skausmo stiprumą, o svarbiausia – smilkininio apatinio žandikaulio sąnario kontraktūros sunkumą ir palengvina platesnį burnos atsivėrimą. Jei „trismusas“ nepraeina, galite pabandyti sumažinti jo sunkumą sutepdami vidurinės nosies kriauklės užpakalinį galą 5% kokaino tirpalu arba Bonino mišiniu, kuris leidžia pasiekti anestezinį poveikį pterygopalatininiam mazgui, kuris yra tiesiogiai susijęs su atitinkamos pusės kramtymo raumenimis.

Bukas absceso atidarymas atliekamas taip. Sukėlus anesteziją, į supratindalinę duobę, įveikiant audinių pasipriešinimą, į 1–1,5 cm gylį įkišamos uždaros nosies žnyplės. Po to žnyplių šakos išskleidžiamos ir 2–3 judesiai atliekami aukštyn, atgal ir žemyn, siekiant atskirti priekinę arką nuo tonzilių. Ši manipuliacija sudaro sąlygas ištuštinti absceso ertmę nuo pūlių, kurie iš karto suteka į burnos ertmę. Būtina užtikrinti, kad pūlingos masės nebūtų nurytos ir nepatektų į kvėpavimo takus. Tam pūlių išsiskyrimo metu paciento galva pakreipiama į priekį ir žemyn.

Nemažai autorių rekomenduoja atlikti bukąją disekciją ne tik susidarius abscesui, bet ir pirmosiomis infiltrato susidarymo dienomis. Šį metodą pateisina daugybė stebėjimų, rodančių, kad po tokios disekcijos procesas apsiverčia ir abscesas nesusidaro. Kitas teigiamas infiltrato drenažo rezultatas yra greitas skausmo malšinimas, palengvėjimas atidarant burną ir bendros paciento būklės pagerėjimas. Tai paaiškinama tuo, kad dėl infiltrato drenažo iš jo išsiskiria kruvinas skystis, kuriame yra daug aktyvių mikroorganizmų ir jų atliekų (biotoksinų), o tai smarkiai sumažina intoksikacijos sindromą.

Iškart po pilvaplėvės absceso atidarymo buku būdu pacientui siūloma skalauti įvairiais antiseptiniais tirpalais arba žolelių nuovirais (ramunėlių, šalavijų, jonažolės, mėtų). Kitą dieną prieš tai atlikta manipuliacija kartojama (be išankstinės anestezijos), įkišant žnyples į anksčiau padarytą skylę ir atveriant jų šakas absceso ertmėje.

Peritonsiliarinio absceso chirurginis gydymas atliekamas sėdint, asistentui laikant paciento galvą iš užpakalio. Naudojamas aštrus skalpelis, kurio ašmenys apvyniojami vata arba lipnia juosta taip, kad laisvas liktų 1–1,5 cm ilgio galiukas (kad instrumentas neįsiskverbtų giliau). Skalpelis suleidžiamas į didžiausio išsikišimo vietą arba į tašką, atitinkantį linijos, nubrėžtos nuo liežuvėlio pagrindo iki paskutinio apatinio krūminio danties, vidurį. Pjūvis pratęsiamas žemyn išilgai priekinio gomurio lanko 2–2,5 cm atstumu. Tada į pjūvį įkišamas bukas instrumentas (nosies žnyplės arba ryklės lankinės žnyplės), giliai įsmeigiamas į absceso ertmę iki vietos, iš kurios punkcijos metu buvo gauti pūliai, instrumento šakos tam tikra jėga išskleidžiamos, o jei operacija sėkminga, iš pjūvio iš karto pasirodo tirštos, kreminės, nemalonaus kvapo pūlių masės, sumaišytos su krauju. Šis operacijos etapas yra itin skausmingas, nepaisant anestezijos, tačiau po 2–3 minučių pacientas patiria didelį palengvėjimą, savaiminis skausmas išnyksta, burna pradeda beveik visiškai atsidaryti, o po 30–40 minučių kūno temperatūra nukrenta iki subfebrilių verčių, o po 2–3 valandų ji normalizuojasi.

Paprastai kitą naktį ir iki kitos dienos ryto vėl pasireiškia skausmas ir sunkumai atidarant burną. Šiuos reiškinius sukelia žaizdos kraštų sukibimas ir naujai susikaupę pūliai, todėl pjūvio kraštai vėl praplečiami įvedant žnyples į absceso ertmę. Patartina šią procedūrą pakartoti naktį, darbo dienos pabaigoje. Atidarius abscesą, pacientui skiriami šilti (36–37 °C) skalavimai įvairiais antiseptiniais tirpalais ir 3–4 dienas skiriamas sulfanilamido vaistas arba antibiotikas geriamajam (į raumenis) vartojimui arba pradėtas gydymas tęsiamas tiek pat laiko. Visiškas pasveikimas paprastai įvyksta per 10 dieną po atidarymo, tačiau pacientas, jei pooperacinis laikotarpis palankus, gali būti išleistas iš ligoninės praėjus 3 dienoms po operacijos.

Retrotonsiliariniai abscesai paprastai atsiveria patys arba jie taip pat atidaromi aukščiau aprašytu būdu. Priekinio arba užpakalinio lanko absceso atveju išilgai jo padaromas pjūvis, pjūvio kraštai atitraukiami instrumentu su plonesnėmis šakomis, absceso ertmė praduriama ir ištuštinama įprastu būdu.

Jei peritonsiliarinio absceso įkarštyje palengvėja atidarant burną ir staigiai sumažėja skausmas neatidarant absceso, tačiau palaipsniui blogėja bendra paciento būklė ir atsiranda patinimas po apatinio žandikaulio kampu, tai rodo pūlių proveržį į perifaringinę erdvę.

Bet koks peritonsiliarinio absceso atidarymas turėtų būti laikomas paliatyviu, simptominiu gydymu, nes jis nepašalina ligos priežasties – užkrėstos tonzilės ir aplinkinių audinių, todėl kiekvienam pacientui, kuriam kada nors buvo peritonsiliarinis abscesas, reikėtų pašalinti tonziles. Tačiau tonzilių pašalinimas po peritonsiliarinio absceso „šaltuoju“ laikotarpiu yra susijęs su dideliais techniniais sunkumais, susijusiais su tankiais randais, kartais prisotintais kalcio druskomis ir netinkamais pjauti tonzilių kilpa. Todėl daugelyje SSRS klinikų nuo 1934 m. gomurio tonzilių šalinimas buvo praktikuojamas „šiltuoju“ ar net „karštuoju“ absceso laikotarpiu (abscesas-tonzilektomija).

Operacija absceso pusėje, jei atliekama taikant vietinę nejautrą, pasižymi dideliu skausmu, tačiau esant pūliams pilvaplėvės ertmėje, tai palengvina tonzilių atsiskyrimą, nes pats pūliavimo procesas, skleidžiant pūlius aplink tonzilių kapsulę, iš dalies „atlieka“ šį darbą. Operaciją reikia pradėti nuo pažeistos pusės. Pašalinus tonzilę ir peržiūrėjus absceso ertmę, būtina atsargiai pašalinti likusius pūlius, burnos ertmę išskalauti atvėsinto furacilino tirpalu, gomurio tonzilių nišą ir absceso ertmę apdoroti 70% etilo alkoholio tirpalu ir tik tada tęsti operaciją priešingoje pusėje. Kai kurie autoriai rekomenduoja atlikti absceso-tonzilektomiją tik „priežastinėms“ tonzilėms.

Pasak B. S. Preobrazhenskio, abscesinė-toisillektomija yra nurodyta:

1. pasikartojančiam tonzilitui ir abscesams;
2. užsitęsusio peritonsiliarinio absceso atveju;
3. atsiradus ar išsivysčius sepsiui;
4. kai po chirurginio ar savaiminio absceso atidarymo stebimas kraujavimas iš peritonsiliarinės srities.

Pastaruoju atveju, priklausomai nuo kraujavimo intensyvumo, prieš šalinant tonziles, patartina paimti išorinę miego arteriją laikina ligatūra ir užspausti ją specialiu elastingu (minkštu) kraujagyslės spaustuku kritiškiausiais operacijos etapais. Užrišus kraujuojantį indą žaizdoje, spaustukas atleidžiamas ir patikrinama, ar nėra kraujavimo.