Geležies stokos anemija

Geležies trūkumas yra dažniausia anemijos priežastis ir dažniausiai atsiranda dėl kraujo netekimo. Geležies stokos anemija paprastai turi nespecifinių simptomų.

Eritrocitai paprastai būna mikrocitiniai ir hipochrominiai, o geležies atsargos sumažėjusios, tai rodo mažas feritino ir geležies kiekis serume bei didelis transferino kiekis serume. Diagnozavus geležies stokos anemiją, įtariamas kraujo netekimas. Gydymo tikslas – atkurti geležies atsargas ir gydyti kraujo netekimą.

Geležis organizme pasiskirsto į aktyvią medžiagų apykaitą ir kaupimosi telkinius. Bendros geležies atsargos sveikų vyrų organizme yra apie 3,5 g, o moterų – 2,5 g; skirtumai susiję su kūno dydžiu, mažesniu androgenų kiekiu ir nepakankamomis geležies atsargomis moterims dėl geležies netekimo menstruacijų ir nėštumo metu. Geležis žmogaus organizme pasiskirsto taip: hemoglobinas – 2100 mg, mioglobinas – 200 mg, audinių (hemo ir nehemo) fermentai – 150 mg, geležies transportavimo sistema – 3 mg. Geležies atsargos randamos ląstelėse ir plazmoje feritino (700 mg) pavidalu, o ląstelėse – hemosiderino (300 mg) pavidalu.

Geležies absorbcija vyksta dvylikapirštėje žarnoje ir viršutinėje tuščiojoje žarnoje. Geležies absorbciją lemia geležies molekulės tipas ir suvartoto maisto komponentai. Geležis geriausiai absorbuojama, kai maiste yra geležies hemo (mėsos) pavidalu. Neheminė geležis turi sumažinti geležies kiekį ir būti atpalaiduojama iš maisto komponentų per skrandžio sekretą. Neheminės geležies absorbciją sumažina kiti maisto komponentai (pvz., arbatos taninai, sėlenos) ir kai kurie antibiotikai (pvz., tetraciklinas). Askorbo rūgštis yra vienintelis įprasto maisto komponentas, kuris padidina neheminės geležies absorbciją.

Vidutinėje mityboje yra 6 mg elementinės geležies vienoje kcal maisto, o tai užtikrina tinkamą geležies homeostazę. Iš 15 mg geležies, suvartojamos su maistu, suaugusiesiems absorbuojama tik 1 mg, o tai maždaug atitinka paros geležies netekimą dėl odos ir žarnyno ląstelių lupimosi. Esant geležies trūkumui, absorbcija padidėja, ir nors tikslūs mechanizmai nežinomi, absorbcija padidėja iki 6 mg per parą, kol atsistato atsargos. Vaikams geležies poreikis yra didesnis nei suaugusiesiems, ir absorbcija yra didesnė, kad būtų kompensuotas šis poreikis.

Geležis iš žarnyno gleivinės ląstelių pernešama į transferiną – kepenyse sintetinamą geležies pernašos baltymą. Transferinas gali pernešti geležį iš ląstelių (žarnyno, makrofagų) į specifinius receptorius eritroblastuose, placentos ląstelėse ir kepenų ląstelėse. Norėdamas sintetinti hemą, transferinas perneša geležį į eritroblastų mitochondrijas, kurios įjungia geležį į protoporfiriną, kuris paverčia pastarąjį hemu. Tada transferinas (jo pusinės eliminacijos laikas kraujo plazmoje yra 8 dienos) yra išleidžiamas pakartotiniam panaudojimui. Transferino sintezė padidėja esant geležies trūkumui, bet sumažėja sergant visų tipų lėtinėmis ligomis.

Eritropoezei nepanaudota geležis transferinu pernešama į kaupimo telkinį, kuris egzistuoja dviem formomis. Svarbiausia yra feritinas (heterogeninė baltymų grupė, supanti geležies šerdį) – tirpi ir aktyvi frakcija, lokalizuota kepenyse (hepatocituose), kaulų čiulpuose, blužnyje (makrofaguose), eritrocituose ir plazmoje. Feritino pavidalu sukaupta geležis yra lengvai prieinama organizmui. Feritino koncentracija serume yra susijusi su jo kaupimu (1 ng/ml = 8 mg geležies kaupimo telkinyje). Antrasis geležies kaupimo telkinys organizme yra hemosiderinas, kuris yra santykinai netirpus ir daugiausia koncentruojamas kepenyse (Kupfferio ląstelėse) ir kaulų čiulpuose (makrofaguose).

Kadangi geležies absorbcija yra ribota, organizmas ją kaupia ir pakartotinai panaudoja. Transferinas jungiasi ir pakartotinai panaudoja iš senų raudonųjų kraujo kūnelių, kuriuos fagocituoja mononuklearinės ląstelės, esančią geležį. Šis mechanizmas patenkina apie 97 % paros geležies poreikio (maždaug 25 mg geležies). Su amžiumi geležies kiekis organizme linkęs didėti, nes jos pašalinimas sulėtėja.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Geležies stokos anemijos priežastys

Kadangi geležis prastai absorbuojama, dauguma žmonių pasisavina tik tiek geležies, kad patenkintų savo dienos poreikius. Taigi, net ir nedidelis geležies praradimas, padidėjęs poreikis ar sumažėjęs suvartojimas sukelia geležies trūkumą.

Dažniausia geležies trūkumo priežastis yra kraujo netekimas. Vyrams kraujavimo šaltinis paprastai būna paslėptas ir dažniausiai yra virškinimo trakte. Moterims iki menopauzės dažniausia geležies trūkumo priežastis yra menstruacinis kraujo netekimas (vidutiniškai 0,5 mg geležies per parą). Kita galima kraujo netekimo priežastis tiek vyrams, tiek moterims yra lėtinė intravaskulinė hemolizė, jei hemolizės metu išsiskiriančios geležies kiekis viršija haptoglobino jungimosi pajėgumą. Vitamino C trūkumas gali prisidėti prie geležies stokos anemijos dėl padidėjusio kapiliarų trapumo, hemolizės ir kraujavimo.

Padidėjęs geležies poreikis taip pat gali prisidėti prie geležies trūkumo. Nuo dvejų metų iki paauglystės sparčiai augant organizmui reikia daug geležies, o su maistu gaunamos geležies dažnai nepakanka. Nėštumo metu vaisiaus geležies suvartojimas padidina motinos geležies poreikį (vidutiniškai 0,5–0,8 mg per parą – taip pat žr. „Anemija nėštumo metu“), nepaisant menstruacijų nebuvimo. Žindymo laikotarpis taip pat padidina geležies poreikį (vidutiniškai 0,4 mg per parą).

Sumažėjusi geležies absorbcija gali atsirasti dėl gastrektomijos ir malabsorbcijos sindromo viršutinėje plonojoje žarnoje. Retai absorbcija sumažėja vartojant ne maisto produktus (molį, krakmolą, ledą).

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Geležies stokos anemijos simptomai

Trūkumas vystosi etapais. Pirmajame etape geležies suvartojimas viršija suvartojimą, todėl kaulų čiulpuose palaipsniui trūksta geležies atsargų. Mažėjant atsargoms, kompensuojant didėja geležies absorbcija su maistu. Vėliau, vystantis vėlesniems etapams, trūkumas tampa toks ryškus, kad sutrinka raudonųjų kraujo kūnelių sintezė. Galiausiai išsivysto anemija su savo simptomais ir požymiais.

Geležies trūkumas, jei yra sunkus ir užsitęsęs, gali sukelti geležį turinčių ląstelių fermentų disfunkciją. Ši disfunkcija gali prisidėti prie silpnumo ir gyvybingumo praradimo, nepriklausomai nuo pačios anemijos.

Be įprastų anemijos apraiškų, sunkus geležies trūkumas gali sukelti neįprastų simptomų. Pacientai gali jausti potraukį nevalgomiems daiktams (pvz., ledui, purvui, dažams). Kiti sunkaus geležies trūkumo simptomai yra glositas, cheilozė, įgaubti nagai (koilonichija) ir retai – disfagija dėl krikoezofaginės membranos.

Geležies stokos anemijos diagnozė

Geležies stokos anemija įtariama pacientams, sergantiems lėtiniu kraujo netekimu arba mikrocitine anemija, ypač jei yra sutrikęs apetitas. Tokiems pacientams reikia atlikti bendrą kraujo tyrimą, nustatyti geležies kiekį serume, geležies surišimo pajėgumą ir feritino kiekį serume.

Geležis ir geležies surišimo pajėgumas (arba transferinas) paprastai matuojami kartu, nes jų ryšys yra svarbus. Yra įvairių tyrimų, kurių normos ribos priklauso nuo naudojamo tyrimo metodo. Paprastai normalus geležies kiekis serume yra 75–150 mcg/dl (13–27 μmol/l) vyrams ir 60–140 mcg/dl (11–25 μmol/l) moterims; bendras geležies surišimo pajėgumas yra 250–450 mcg/dl (45–81 μmol/l). Geležies koncentracija serume yra maža sergant geležies trūkumu ir daugeliu lėtinių ligų, o didelė – sergant hemolizinėmis ligomis ir geležies perkrovos sindromais. Pacientams, vartojantiems geriamąją geležį, geležies kiekis serume gali būti normalus, nepaisant geležies trūkumo, tokiu atveju geležies vartojimą reikėtų nutraukti 24–48 valandoms, kad būtų galima įvertinti būklę. Geležies surišimo pajėgumas didėja esant geležies trūkumui.

Serumo feritino koncentracija yra glaudžiai susijusi su bendromis geležies atsargomis. Daugumoje laboratorijų normali vertė yra 30–300 ng/ml, vyrams vidutiniškai 88 ng/ml, o moterims – 49 ng/ml. Maža koncentracija (< 12 ng/ml) būdinga geležies trūkumui. Tačiau feritino kiekis gali padidėti esant kepenų pažeidimui (pvz., hepatitui) ir kai kuriems navikams (ypač ūminei leukemijai, Hodžkino limfomai ir virškinimo trakto navikams).

Serumo transferino receptorius atspindi eritrocitų pirmtakų, galinčių aktyviai proliferuoti, kiekį; indikatorius yra jautrus ir specifiškas. Normali vertė yra 3,0–8,5 μg/ml. Indikatorius padidėja ankstyvosiose geležies trūkumo stadijose ir padidėjus eritropoezei.

Jautriausias ir specifiškiausias geležies stokos eritropoezės kriterijus yra geležies atsargų nebuvimas kaulų čiulpuose, nors kaulų čiulpų aspiracija šiuo tikslu atliekama retai.

Geležies stokos anemiją reikia atskirti nuo kitų mikrocitinių anemijų.

Jei atlikti tyrimai paneigia geležies trūkumo pacientei, sergančiai mikrocitine anemija, svarstoma lėtinės ligos sukeltos anemijos, struktūrinių hemoglobino sutrikimų ir paveldimos raudonųjų kraujo kūnelių membranopatijos galimybė. Klinikiniai požymiai, hemoglobino tyrimai (pvz., hemoglobino elektroforezė ir HbA2) ir genetiniai tyrimai (pvz., α-talasemija) gali padėti atskirti šias patologijas.

Laboratoriniai tyrimai padeda nustatyti geležies stokos anemijos stadiją. 1 stadijai būdingas sumažėjęs geležies kiekis kaulų čiulpuose; hemoglobino ir serumo geležies kiekis išlieka normalus, tačiau serumo feritino koncentracija sumažėja mažiau nei 20 ng/ml. Kompensuojantis geležies absorbcijos padidėjimas padidina geležies surišimo pajėgumą (transferino lygį). 2 stadijai būdingas eritropoezės sutrikimas. Nors transferino lygis padidėja, geležies koncentracija serume ir transferino prisotinimas sumažėja. Eritropoezė sutrikusi, kai geležies kiekis serume sumažėja mažiau nei 50 μg/dl (< 9 μmol/l), o transferino prisotinimas – mažiau nei 16 %. Feritino receptorių koncentracija serume padidėja (> 8,5 mg/l). 3 stadijai būdinga anemija, kai raudonųjų kraujo kūnelių skaičius ir raudonųjų kraujo kūnelių indeksai yra normalūs. 4 stadijai būdinga hipochromija ir mikrocitozė. 5 stadijoje geležies trūkumas pasireiškia pokyčiais audinių lygmenyje, kurie pasireiškia atitinkamais simptomais ir skundais.

Geležies stokos anemijos diagnozei nustatyti reikia nustatyti kraujavimo šaltinį. Pacientams, kuriems yra akivaizdus kraujo netekimo šaltinis (pvz., moterims, sergančioms menoragija), paprastai nereikia tolesnio tyrimo. Vyrams ir moterims po menopauzės, nesant akivaizdžių kraujavimo požymių, pirmiausia būtina ištirti virškinamąjį traktą, nes anemija gali būti vienintelis paslėpto piktybinio naviko pasireiškimas šioje lokalizacijoje. Retais atvejais pacientai neįvertina lėtinio nosies ar urogenitalinio kraujavimo reikšmės, į kurią reikėtų atsižvelgti, jei virškinamojo trakto tyrimo rezultatai yra normalūs.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Geležies stokos anemijos gydymas

Geležies terapija nenustačius anemijos priežasties yra prasta praktika; kraujo netekimo šaltinio paieška būtina net ir esant lengvam anemijos etapui.

Geležies preparatai vartojami įvairių dvivalentės geležies druskų (geležies sulfato, gliukonato, fumarato) arba trivalentės geležies sacharido pavidalu, vartojami per burną 30 minučių prieš valgį (maistas ir antacidai mažina geležies absorbciją). Įprasta pradinė dozė yra 60 mg elementinės geležies (pvz., 325 mg geležies sulfato) 1–2 kartus per dieną. Didesnės dozės neabsorbuojamos, tačiau gali sukelti šalutinį poveikį, dažniausiai vidurių užkietėjimą. Askorbo rūgštis tablečių pavidalu (500 mg) arba apelsinų sultys, vartojamos kartu su geležimi, padidina jos absorbciją be šalutinio poveikio skrandžiui. Parenteriniu būdu vartojama geležis turi tokį patį terapinį veiksmingumą kaip ir geriamieji preparatai, tačiau gali sukelti šalutinį poveikį, pvz., anafilaksinį šoką, seruminę ligą, tromboflebitą, skausmą. Tai yra atsarginiai vaistai pacientams, kurie netoleruoja arba nevartoja geriamosios geležies, arba pacientams, kurie netenka daug kraujo dėl kraujagyslių ligų, ypač kapiliarų sutrikimų (pvz., įgimtos hemoraginės telangiektazijos). Parenteriniu būdu vartojamos geležies dozę nustato hematologas. Geriamojo arba parenteralinio geležies vartojimo terapija turėtų būti tęsiama 6 mėnesius ar ilgiau, kai hemoglobino kiekis normalizuojasi, siekiant papildyti geležies atsargas.

Gydymo veiksmingumas vertinamas atliekant hemoglobino kiekio matavimų seriją, kol normalizuojamas eritrocitų skaičius. Hemoglobino padidėjimas per pirmąsias 2 savaites yra nereikšmingas, vėliau jis auga nuo 0,7 iki 1 g per savaitę, kol normalizuojasi. Anemija turėtų normalizuotis per 2 mėnesius. Nepakankamas atsakas į gydymą rodo nuolatinį kraujavimą, infekcinio proceso ar naviko buvimą, nepakankamą geležies suvartojimą arba labai retai – sutrikusią geležies absorbciją vartojant per burną.