Ryklės sužalojimai: priežastys, simptomai, diagnozė, gydymas

Gerklė yra anatomiškai ir funkciškai itin svarbus organas. Anatomiškai ji ribojasi su didelėmis pagrindinėmis kraujagyslėmis, kurių pažeidimai daugeliu atvejų baigiasi mirtimi, su dideliais nervų kamienais, kurie inervuoja daugelį gyvybiškai svarbių organų. Funkciškai ryklė yra virškinimo ir kvėpavimo organas, atliekantis dvi esmines funkcijas – mitybos ir kvėpavimo, be kurių neįmanomos pagrindinės gyvybinės organizmo funkcijos, todėl šio organo pažeidimas didžiąja dauguma atvejų sukelia sunkias, kartais mirtinas pasekmes, reikalaujančias skubios specializuotos medicinos pagalbos.

Ryklės traumų klasifikacija

Remiantis situacijos principu

• Išorinė žala
• Namų ūkis:
  • buka trauma;
  • durtinės žaizdos;
  • šautinės žaizdos.
• Gamyba:
  • buka trauma;
  • sužalojimai.
• Karo metas:
  • šūviai;
  • durtinės žaizdos;
  • buka trauma.
• Vidinė žala
  • Namų ūkis:
    • cheminė medžiaga;
    • terminis;
    • svetimkūniai.
  • Gamyba:
    • cheminė medžiaga;
    • terminis.
  • Karo metas:
    • cheminė medžiaga;
    • terminis.

Pagal etiologiją

• Buka trauma.
• Dūrio žaizdos.
• Šautinės žaizdos.
• Cheminiai nudegimai.
• Terminiai nudegimai.
• Svetimkūniai.

Pagal anatominį principą

• Izoliuotos žaizdos:
  • nosiaryklės traumos;
  • burnos ir ryklės sužalojimai;
  • laringofaringinės traumos.
• Kombinuoti sužalojimai:
  • nosiaryklės ir aplinkinių anatominių struktūrų (kaukolės pagrindo, viršutinių kaklo slankstelių, kraujagyslių-nervų pluošto, klausos vamzdelio, kaukolės vidinių dalių) sužalojimai;
  • burnos ir ryklės bei aplinkinių anatominių struktūrų (kaklo kraujagyslių-nervų pluošto, kaklo slankstelių, burnos ertmės anatominių struktūrų) sužalojimai;
  • gerklų ir aplinkinių anatominių struktūrų (liežuvio šaknies, antgerklio, arytenoidinių kremzlių, apatinių kaklo slankstelių, kraujagyslių-nervų pluošto) sužalojimai;
  • žaizdos ryklėje, kartu su žaizdomis kaukolėje, žandikaulių srityje, liemenyje ir galūnėse.
• Kombinuoti sužalojimai:
  • izoliuotas ryklės pažeidimas + cheminis ryklės pažeidimas;
  • kombinuoti ryklės sužalojimai + cheminis ryklės pažeidimas;
  • izoliuotas ryklės pažeidimas + ryklės terminis nudegimas;
  • kombinuoti ryklės sužalojimai + ryklės terminis nudegimas;
  • gerklės žaizdos + svetimkūniai gerklėje (šautinis smūgis).

Pagal klinikinius požymius

• Skausmo sindromas.
• Disfaginis sindromas.
• Obstrukcinis sindromas.
• Hemoraginis sindromas.
• Pūlingas-uždegiminis sindromas.
• Svetimkūnio sindromas.

Pateiktos klasifikacijos apibendrintai atspindi savotišką universalų ryklės pažeidimų klasifikavimo principą, vienodai priimtiną ir kitų ENT organų pažeidimams, tačiau šios klasifikacijos nepretenduoja į išsamų visų galimų ryklės pažeidimų variantų, jų derinių ir derinių su kitų tipų pažeidimais vaizdą, tačiau net ir tokia, mūsų nuomone, nepilna forma, šios klasifikacijos gali turėti tam tikrą didaktinę vertę praktikuojantiems gydytojams, būtent, orientuotis į tai, su kokiais ryklės pažeidimų ir traumų variantais, deriniais ir deriniais jie gali susidurti savo darbe.

Išoriniai ryklės sužalojimai. Išoriniai sužalojimai gali sukelti ryklės suspaudimą ir sumušimą, jos sienelių plyšimus, poliežuvinio kaulo ir kaklo stuburo panirimą ir lūžius, taip pat įsiskverbiančias žaizdas, atsiradusias dėl duriamųjų ir pjaunančių daiktų, skeveldrų ir šautinių žaizdų. Išorinių sužalojimų mechanizmas atsiranda dėl mechaninio poveikio kaklo sričiai ir netiesiogiai per ją – ryklės sienelėms ir jos anatominėms struktūroms. Vidiniams sužalojimams būdinga tai, kad žalingasis veiksnys prasiskverbia į ryklę per burnos ertmę ir dėl savo invazinių ir agresyvių savybių sukelia mechaninius arba terminius ir cheminius ryklės nudegimus. Invazines savybes turi įstrigę tam tikro tūrio (obstrukciniai arba neobstrukciniai) svetimkūniai, pjaunantys ir duriamieji kraštai, kurie gali sukelti įvairaus laipsnio ryklės disfunkciją ir pažeisti jos vientisumą – nuo paviršinių gleivinės įbrėžimų iki visiško ryklės sienelės perforacijos. Ryklės terminiai nudegimai dėl karšto skysčio nurijimo pasitaiko retai, nes vos tik toks skystis patenka į burnos ertmę, jis iš karto išspjaunamas, net ir nudeginant lūpas. Dažniausiai ryklės terminiai nudegimai atsiranda įkvepiant perkaitintus garus ir aerozolio degimo produktus, ir beveik visais atvejais jie derinami su gerklų, trachėjos ir bronchų nudegimais ir priskiriami viršutinių kvėpavimo takų nudegimų sindromo sąvokai.

Kaip jau minėta aukščiau pateiktose klasifikacijose, ryklės sužalojimai skirstomi į izoliuotus ir kombinuotus, pagal žalingą veiksnį - į tikrus sužalojimus, įstrigusius svetimkūnius, nudegimus (cheminius ir terminius). Kombinuoti sužalojimai daugiausia reiškia sužalojimus su auskarų vėrimu, pjovimo įrankiais ir šaunamaisiais ginklais, kai pačios ryklės sužalojimai gali būti derinami su kitų galvos ir kaklo organų (smegenų, akiduobės organų, žandikaulių srities, gerklų, stemplės, smilkinkaulio, didelių kaklo kraujagyslių ir nervų) sužalojimais.

Šautinės žaizdos ryklėje. Dažniausiai kombinuotos žaizdos ryklėje apima šautines žaizdas, kurios prasiskverbia labai giliai ir apima didelius pažeidimo plotus.

Išorinės ryklės žaizdos visais atvejais atsiranda dėl kaklo žaizdų. Taikos metu šios žaizdos yra retos, žaizdos dažniau būna durtinės arba pjautinės ir, kaip minėta aukščiau, yra susijusios su bandymu nusižudyti, konfliktine situacija ar žmogžudyste. Dažniausiai kaklo žaizdos atsiranda dėl kulkų ar skeveldrų žaizdų mūšio lauke karo metu arba vietinių karinių konfliktų metu. Kaklo žaizdos Didžiojo Tėvynės karo metu sudarė apie 1% visų šautinių žaizdų. Kaklo žaizdos skirstomos į neprasiskverbiančias ir prasiskverbiančias. Neprasiskverbiančios žaizdos apima tas, kurios nesukelia didelių kaklo kraujagyslių ir nervų sužalojimų ir neprasiskverbia pro jo tuščiavidurius organus (ryklę, gerklas, trachėją). Šios žaizdos buvo pasitaikančios 4 kartus dažniau nei prasiskverbiančios. Tai paaiškinama tuo, kad daugelis sužeistųjų su prasiskverbiančiomis kaklo žaizdomis miršta mūšio lauke arba sužalojimo vietoje taikos metu. Pagrindinės prasiskverbiančių kaklo žaizdų apraiškos yra obstrukcinė asfiksija, kraujavimas iš didelių kraujagyslių, oro embolija, šokas, rijimo sutrikimas, iki negalėjimo maitintis per burną. Ypatingas pavojus kyla dėl nugaros smegenų pažeidimų (tetraplegija, kvėpavimo ir širdies sutrikimai ir kt.).

Pacientai, turintys prasiskverbiančias žaizdas kakle su gyvybiškai svarbių organų pažeidimais, į medicinos įstaigą paprastai pristatomi komos būsenos ir, atsižvelgiant į gyvybines indikacijas, siunčiami tiesiai į operacinę skubiai pagalbai, chirurginei priežiūrai (kraujavimo stabdymui, asfiksijos gydymui, komos išvadavimui). Užsienio klinikose, norint prognozuoti paciento būklę, numatyti baigtį ir parinkti tinkamą gydymo taktiką, plačiai naudojama skalė komos būsenos gyliui įvertinti balais pagal Glazgo universitete sukurtą metodą.

Nosiaryklės sužalojimai dažnai derinami su nosies ir prienosinių ančių sužalojimais. Pažeidus iš priekio, žaizdos kanalas dažniausiai eina per nosies ertmę arba vieną iš priekinių prienosinių ančių, rečiau – per akiduobę. Pavojingiausios penetruojančios ryklės žaizdos yra tos, kurios yra kombinuotos su akytkaulio, kaktos sinuso užpakalinės sienelės ir sfenoidinio sinuso pažeidimu. Dažnai kombinuotus nosiaryklės sužalojimus lydi nosies skystis. Nosiaryklės ir pirmojo kaklo slankstelio sužalojimai, pažeidus nugaros smegenis, taip pat pavojingi. Tokie sužalojimai dažniausiai nesuderinami su gyvybe. Nosiaryklės sužalojimus dažniausiai komplikuoja tubootitas arba hemotimpanas, po kurio gali išsivystyti ūminis pūlingas vidurinės ausies uždegimas.

Šautinės žaizdos nosiaryklėje, kai sviedinys prasiskverbia iš užpakalio, yra mirtinos, nes sviedinys, dar nepasiekęs gerklės, pažeidžia pirmąjį ir antrąjį kaklo slankstelius bei nugaros smegenis. Kaip pažymėjo Yu.K. Yanov ir L.A. Glaznikov (1993), dažni nosiaryklės žaizdos simptomai yra sąmonės praradimas, šokas ir koma, kuriuos daugiausia sukelia nosiaryklės žaizdos ir žaizdos kaukolės pakaušio srityje derinys.

Šaudymo žaizdos vidurinėje ir apatinėje ryklės dalyse, ypač padarytos iš arti (šauta į burną), lydimos didelio veido ir žandikaulių srities pažeidimo, kartais visiško ryklės sutrikimo, kaklo slankstelių kūnų pažeidimo ir stuburo kanalo sužalojimo. Tokios žaizdos beveik niekada nebūna pavienės ir, kaip jau minėta, yra kombinuojamos su stuburo, taip pat hipoidinio kaulo, stambiųjų kraujagyslių ir kaklo nervų žaizdomis. Pastarosios, kaip taisyklė, sukelia greitą paciento mirtį įvykio vietoje.

Tipiniai ryklės sužalojimai yra pjautinės skersinės ir durtinės žaizdos, padarytos nužudymo, savižudybės atveju, peiliu, skustuvu ir kt. Pavojingiausios yra durtinės žaizdos, padarytos išilgai sternocleidomastoideus raumens priekinio krašto apatinio žandikaulio kampe, kur praeina bendroji miego arterija. Mažiau pavojingos yra skersinės žaizdos, padarytos staigiai atmetus galvą atgal. Šiuo atveju pažeidžiama trachėja arba gerklos, bet ne miego arterijos, kurios, atmetus galvą atgal, pasislenka atgal ir nepatenka į pjovimo instrumento veikimo zoną. Jei žaizda padaroma virš poliežuvinio kaulo, paprastai perpjaunama liežuvio šaknis ir raumenys, keliantys gerklas; jei jis yra tiesiai po poliežuviniu kaulu, pažeidžiamas ir kartais visiškai nupjaunamas antgerklis, kuris tokiu atveju iškrenta į žaizdą arba pasislenka aukštyn į burnos ir ryklės spindį. Žaizda žemiau Adomo obuolio pažeidžia gerklas.

Ryklės sužalojimai sukelia reikšmingus daugelio jos ir kitų organų funkcijų sutrikimus, ypač kai pažeidžiami atitinkami nervų kamienai (klajoklio nervas, simpatiniai ganglijai ir kamienai). Tokiais atvejais atsiranda afagija, afonija, apnėja ir artikuliacijos sutrikimai. Jei mirtis neįvyksta dėl kraujo netekimo ar mechaninės asfiksijos, nukentėjusiajam gresia kitas pavojus – antrinės komplikacijos, pasireiškiančios ryklės audinių flegmona, stambiųjų kraujagyslių erozija, gerklų perichondritu ir nusileidžiančiu kaklo ir krūtinės ląstos mediastinitu.

Pagrindiniai gerklės pažeidimo simptomai yra žaizdos buvimas, kraujavimas iš jos arba iš burnos ertmės ir nosies (nosiaryklės pažeidimo atveju), rijimo sutrikimas, balso formavimasis, skausmas ir kraujo burbuliavimas žaizdos kanale bandant iškvėpti užčiaupta burna ir užspausta nosimi. Papildomų kvėpavimo sunkumų gali kilti dėl liežuvio įsmigimo, kai pažeidžiamas poliežuvinis kaulas ir prie jo prisitvirtinę raumenys. Esant siauram žaizdos kanalui ir edemai gerklų ir ryklės srityje, gali išsivystyti poodinė arba tarpuplaučio emfizema.

Kaklo ir ryklės žaizdų gydymas. Pagrindinė pirmosios pagalbos užduotis – laikinai sustabdyti kraujavimą (jei yra). Pirštais spauskite miego arteriją prie šeštojo kaklo slankstelio skersinės ataugos, tada uždėkite spaudžiamąjį tvarstį pelotu ir įtvarą, uždėtą ant sveikos pusės peties ir galvos. Įtvarą, anot A. Kaplano, galima pakeisti sveikos pusės viršutine galūne, uždėta ant galvos. Teikiant pirmąją pagalbą, esant gyvybiškai svarbioms indikacijoms, galima atlikti tracheotomiją. Kvalifikuotos medicininės pagalbos teikimo etape chirurginės intervencijos indikacija pirmiausia yra kraujavimas. Tačiau kraujagyslių-nervų pluošto revizija yra privaloma priemonė net ir įtarus didelės kraujagyslės pažeidimą. Skubi chirurginio žaizdos gydymo indikacija taip pat yra stemplės pažeidimas. Tokiu atveju žaizda plačiai išpreparuojama ir užtamsinama. Galiausiai, esant antrinei kvėpavimo takų obstrukcijai gerklų, ryklės ir gerklų lygyje, gali prireikti tracheostomijos. Nesant gyvybiškai svarbių chirurginės intervencijos indikacijų, kaklo srities sužeistieji evakuojami į specializuotą skyrių, kur jiems bus suteikta galutinė chirurginė pagalba.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]