Gerklų papilomatozė

Gerklų papilomatozė (papiloma) yra gerybinis navikas, išsivystantis iš plokščios arba pereinamojo epitelio ir išsikiša virš jo paviršiaus papilės pavidalu. Papillomatozė yra patologinis procesas, kuriam būdingas daugelio papilomų susidarymas bet kurioje odos ar gleivinės dalyje. Gerklės papilomos randamos beveik taip pat, kaip gerklų polipai. Jie yra proliferacinio proceso, atsirandančio gerklų gleivinės epitelio ir jungiamojo audinio elementuose, rezultatas.

Vienišas papilomos yra labai retos, daugumoje atvejų yra daug formacijų, kurios gali atsirasti ne tik gerklų, bet ir tuo pačiu metu ant minkšto gomurio, palatino tonzilių, lūpų, odos, trachėjos gleivinės. Tikriausiai dėl ypatingos papilomos epitelio pasikartojimo labai dažnai atsiranda dėl to, kad ši liga gavo papilomatozės pavadinimą.

Papilomos dažniausiai pasireiškia ankstyvoje vaikystėje ir retai suaugusiems. Aprašomi įgimtų papilomų atvejai.

Daugeliu atvejų papilomos turi virusinę etiologiją, kurią patvirtino keletas autorių, kurie sugebėjo atkurti šį naviką, automatiškai inokuliuodami jo filtratą. Manoma, kad papilomatozė yra tam tikra diatezė, kuri pasireiškia tik kai kuriems asmenims, turintiems individualų polinkį į jį. Šios ligos ir androgeninių hormonų vaidmens neįmanoma neįtraukti, o tai greičiausiai gali paaiškinti jo atsiradimą tik berniukuose. Keletas papilomatozės patogenezės autorių mato nevienodą amžių, susijusį su įvairiais audiniais, kurie sudaro papilomos morfologinį pagrindą.

Struktūriškai papilomos yra struktūros, susidedančios iš dviejų sluoksnių - jungiamojo audinio papilario ir epitelio. Daugelyje vaikų papilomos, jungiamojo audinio gausa kraujagyslių, o epitelio elementai vyrauja berniukų ir suaugusiųjų „senesnėse“ papilomos, o jungiamojo audinio sluoksnis yra mažiau kraujagyslių. Tokios papilomos, skirtingai nei pirmoji rožinė arba raudona spalva, yra baltai pilkos spalvos.

ICD-10 kodas

D14.1 Gerklų papiloma.

[1]

Gerklų papilomatozės epidemiologija

Gerybinių navikų struktūroje, skirtingų autorių duomenimis, papilomos sudaro 15,9-57,5%. Liga gali prasidėti tiek vaikystėje, tiek suaugusiaisiais. Dažniau juvelyrinis papilomatozė (87%), kurios simptomai pasireiškia per pirmuosius penkerius gyvenimo metus.

[2], [3], [4], [5], [6],

Gerklų papilomatozės priežastys

Sukėlėjas yra DNR turintis žmogaus papilomos virusas, sudarytas iš 6 ir 10 tipų papovavirusų. Iki šiol nustatyta apie 100 šio viruso tipų.

[7], [8], [9]

Gerklų papilomatozės patogenezė

Ligai būdinga greita eiga, linkęs į atkrytį dažnai lydi gerklų lumenų stenozė. Suaugusiesiems papiloma išsivysto per 20-30 metų arba senatvėje. Dažnai pasikartojančios atkryčių jėgos atlieka pakartotines chirurgines intervencijas, su kuriomis daugeliu atvejų atsiranda gerklų deformacijos, kurios kartais sukelia jo liumenų susiaurėjimą ir vokalo funkcijos pablogėjimą. Vaikai gali išsivystyti bronchopneumonijoje, papilomų plitimas trachėjoje diagnozuojamas 17-26%, bronchų ir plaučių - 5% atvejų. Pastarasis yra nepalankus piktybinių navikų prognozinis ženklas.

Ligos lydi bendras ir vietinis imunitetas, jo humoralinio ryšio pažeidimas ir hormoninės bei metabolinės būklės pokyčiai.

[10], [11], [12], [13]

Gerklų papilomatozės simptomai

Pagrindinis klinikinis gerklų papilomatozės požymis yra balso ir kvėpavimo sutrikimų užkimimas. Ligos sunkumas atsiranda dėl dažno atkryčio, kuris gali sukelti gerklų stenozę, papilomų plitimo į trachėją ir bronchus galimybę, po to išsivystyti plaučių nepakankamumas ir piktybiniai navikai.

Gerklų papilomatozės simptomus lemia paciento amžius, lokalizacija ir navikų paplitimas. Mažesni vaikai dažniau susiduria su difuzinėmis formomis, o vyresni vaikai turi papilomų, kurių lokalizacija yra ribota (papilomatozė). Suaugusiesiems papilomos dažniau pasitaiko vokalinių raukšlių, kuriems būdinga hiperkeratozė.

Pagrindinis simptomas tiek vaikams, tiek suaugusiems yra didėjantis balso užkimimas, pasiekiantis pilną aphoniją. Vaikai taip pat padidina kvėpavimo sutrikimus, dusulį fizinio krūvio metu ir kitą hipoksinę hipoksiją. Dusulio reiškiniai auga, yra gerklų, stridoriaus ir uždusimo sindromo spazmai, kuriuose, jei ne imtis neatidėliotinų priemonių, vaikas gali mirti.

Tam tikrais atvejais staiga atsiranda asfiksijos priepuoliai per banalią tarpinę uždegiminę gerklų ligą, kuri atsiranda kartu su edema. Kuo mažesnis vaikas, tuo pavojingesni šie išpuoliai yra dėl didelio laisvo jungiamojo audinio vystymosi po sandėliuose, nedidelis kvėpavimo takų dydis ir tai, kad papilomatozė mažuose vaikuose yra difuzija ir vystosi labai greitai. Stebint tokius vaikus, reikia nepamiršti visų šių uždegimo rizikos veiksnių. Suaugusiems pacientams astmos priepuoliai nepastebimi, o vienintelis požymis, rodantis, kad žaizda yra glottyje, yra užkimimas.

Gerklų papilomatozės klasifikacija

Yra keletas histologinių ir klinikinių papilomatozės klasifikacijų. Iki ligos atsiradimo išsiskiria:

• nepilnametis, kilęs iš vaikystės;
• pasikartojantis kvėpavimas.

Atsižvelgiant į proceso paplitimą, pagal Chireshkin GD klasifikaciją (1971 m.) Išskiriamos šios papilomatozės formos:

• ribotas (papilomos yra lokalizuotos vienoje pusėje arba yra priekinėje komisarėje, uždarant glottį ne daugiau kaip 1/3);
• paplitęs (papilomos yra lokalizuotos vienoje ar dviejose pusėse ir išeina už vidinės gerklų žiedo, arba priekinės komisijos sritys yra uždarytos 2/3);
• ištrinti.

Papillomatozės eiga suskirstyta į:

• retai pasikartoja (ne daugiau kaip kartą per 2 metus);
• dažnai pasikartoja (1-3 kartus per metus ar daugiau).

[14], [15], [16], [17], [18]

Atranka

Visi pacientai, kuriems pasireiškia užkietėjimas ir stridoras, turi būti laryngoskopija ir fibrofoliarnotracheoskopija.

[19], [20], [21], [22], [23], [24],

Gerklų papilomatozės diagnostika

Laryngoskopinis vaizdas gali būti labai įvairus.

Labiau retais atvejais izoliuotos mažos formuotės, esančios vienoje iš vokalinių raukšlių arba priekinės komisijos, yra iš rausvos grūdų į žirnius, yra rausvos. Kitais atvejais papilomos atsiranda kramtomosios gumos, esančios viršutiniuose ir apatiniuose vokalinių raukšlių paviršiuose; tokios formos dažniau pasitaiko suaugusiems. Mažiems vaikams, kuriuose dažniausiai pasireiškia gerklų papilomatozė, pastebimos šio formavimo difuzinės formos, kuriose papilomos atsiranda kūginės formos, kurios ne tik kvėpavimo plyšio sienas, bet ir gretimų gerklų paviršius, netgi trachėjos ir ryklės ribose. Šios papilomatozės formos yra gerai kraujagyslėse ir joms būdingas greitas vystymasis ir pasikartojimas. Esant dideliems dydžiams, papilomų dalys gali išsilaisvinti, o kosulys gali būti kosuliuojamas, o kosulys sukrėsta.

Ligos evoliucijai būdingas proliferacinio proceso progresavimas, prasiskverbimas į visas laisvas gerklų ertmes, o neapdorotais atvejais baigiasi akutinio uždusimo, reikalaujančio skubios tracheotomijos, priepuoliai.

Vaikų diagnozė nesukelia sunkumų, diagnozė atliekama naudojant tiesioginę laringgoskopiją pagal būdingus išorinius naviko požymius. Diferencinei diagnozei sukurti privaloma biopsija. Vaikams gerklų papilomatozė skiriasi nuo difterijos, melagingos kryžiaus, svetimkūnio, įgimtų piktybinių navikų. Gerklų papilomos, turinčios brandaus amžiaus žmonių, reikia stebėti onkologinį budrumą, nes tokios papilomos, ypač vadinamosios baltos pilkos papilomos, turi polinkį į piktybinius navikus.

Renkant istoriją reikia atkreipti dėmesį į ligos pasikartojimo dažnumą.

[25], [26], [27]

Laboratoriniai tyrimai

Bendrieji klinikiniai tyrimai atliekami pagal paciento paruošimo chirurginei intervencijai planą, įvertinant imuninę būklę.

[28], [29]

Instrumentinės studijos

Visiems pacientams turi būti atliktas endofibrolaryngotracheobronchoscopy, siekiant nustatyti trachėjos ir (arba) bronchų papilomatozės, taip pat plaučių rentgenologinį ir tomografinį tyrimą.

[30], [31], [32], [33], [34], [35], [36], [37]

Diferencinė diagnostika

Mikroliargoskopijos dėka papillomatozės vaizdas yra labai būdingas - formavimasis turi ribotą, dažnai kelis papilinius augalus su smulkiagrūdiu paviršiumi ir panaši į išvaizdą. Jo spalva priklauso nuo kraujagyslių buvimo, sluoksnio storio ir epitelio keratinizacijos, todėl papiloma gali pakeisti spalvas skirtingais jo vystymosi laikotarpiais nuo raudonos, šviesiai rožinės iki baltos. Diferencinė diagnozė atliekama su tuberkulioze ir gerklų vėžiu. Piktybinių navikų požymiai - papilomų opos, kraujagyslių modelio pokyčiai, aštrių vokų sąnario mobilumo apribojimas be cikatricinio proceso, panardinimo augimas, keratozė. Diferencinės diagnostikos sunkumai yra papilomos senyviems pacientams ir pacientams, turintiems daug chirurginių intervencijų istorijoje. Galutinė diagnozė nustatoma atliekant histologinį tyrimą.

[38], [39], [40], [41], [42], [43], [44]

Nuorodos dėl konsultacijų su kitais specialistais

Nurodyta imunologo konsultacija.

[45], [46], [47], [48]

Gerklų papilomatozės gydymas

Gydymo tikslai

• Kvėpavimo takų stenozės pašalinimas.
• Sumažinti ligos pasikartojimo skaičių.
• Užkirsti kelią proceso plitimui
• Atkurti balso funkciją.

Indikacijos hospitalizavimui

Ligonizacija atliekama chirurginio gydymo tikslais.

[49], [50], [51], [52], [53], [54]

Narkotinis gerklų papilomatozės gydymas

Neseniai fotodinaminė terapija tapo labai dažna.

[55], [56], [57], [58]

Gerklų papilomatozės gydymas

Svarbų vaidmenį atlieka pooperacinės laringito gydymas - gydymas antibiotikais, vietinis ir bendras priešuždegiminis gydymas. Vietinis citostatikų, antivirusinių vaistų ir vaistų, turinčių įtakos estrogenų metabolitų lygiui ir tt, taikymas yra priimtinas, remiantis imuninės būklės tyrimu, atliekama imunokorekcija.

[59], [60]

Chirurginis gerklų papilomatozės gydymas

Pagrindinis gerklų papilomatozės gydymo metodas yra chirurginis. Papilomų endolaringinė šalinimas yra įmanoma esant bendrai anestezijai ar vietinei anestezijai, naudojant tiesioginę ar netiesioginę mikrolaremgoskopiją, naudojant lazerį arba ultragarsu. Būtina atidžiai ir švelniai pašalinti papilomas. Chirurginių intervencijų skaičius turėtų būti sumažintas dėl gerklų randų rizikos.

Pasak N.Costinescu (1964) ir keletas kitų autorių, kadangi ligos etiologija daugiausia yra hipotezių lygiu, daugelis pasiūlymų dėl neoperacinio gydymo gerklų papilomatoze buvo arba neveiksmingi, arba žalingi. Iki XX a. Pabaigos. Ne vienas visiškai veiksmingas etiotropinis gydymas buvo sukurtas, esami metodai, kurių dauguma yra veiksmingi tik autorių rankose, geriausiu atveju naudojant masinį naudojimą, tik sulėtina papilomatozės vystymąsi, bet jų nepašalina. Dauguma šių metodų gali būti priskirti pagalbinei pagalbai, naudojamai po destruktyvių metodų, skirtų fiziniam naviko pašalinimui. Tačiau „kruvinas“ papilomų išnaikinimas nesiekia išgydyti ligos, bet tik sudaryti sąlygas daugiau ar mažiau patenkinamam gerklų funkcijų valdymui ir ypač užkirsti kelią kvėpavimo spragos vaikams ir asfiksijai. Pakartotinės chirurginės intervencijos atliekamos recidyvais, kurie dažniau ir intensyviau pasireiškia nei jaunesnis vaikas. XX a. Viduryje. Papilomos buvo pašalintos naudojant specialiai pritaikytas žnypleles netiesioginiams (suaugusiems) ir tiesioginiams (vaikams) laringgoskopijai. Plėtojant mikrochirurginės vaizdo technologijos metodą, chirurginės intervencijos tapo švelnesnės ir veiksmingesnės, tačiau šis metodas neužkerta kelio atkryčiams. Plėtojant lazerinę chirurgiją, gerklų papilomatozės gydymas tapo daug veiksmingesnis, o recidyvai - retesni ir ne taip intensyvūs.

Kaip rekomendavo V. Steiner ir J. Werner, prieš lazerinės chirurgijos procedūrą, šviesą galima šiek tiek defokusuoti, kad būtų galima minkštesniam energijos poveikiui gerklų struktūroms. Šiuo tikslu naudojamas mažai energijos gaunantis anglies dioksido lazeris. Chirurgija turėtų apsiriboti naviko lokalizacija, o normalios gleivinės salos, esančios tarp atskirų papilomų, turėtų būti laikomos tolimesnės epitelizacijos centrais. Papilomos turėtų būti pašalintos gana radikaliai, tačiau jų „susiliejimo“ su pagrindiniais audiniais ribose, kad sumažėtų pasikartojimo rizika. Dvišaliai papilomos, esančios priekinėje komisijoje, turėtų būti ypač atidžiai valdomos, nes būtent čia yra adhezijos, dėl kurių susilieja vokalinių raukšlių priekinės dalys. Autoriai rekomenduoja, ypač dirbant su vaikais, palikti nedidelius papilomos pleistrus šioje srityje, kad sumažėtų lipnios medžiagos rizika. Pacientą po anestezijos galite ištverti iš karto po operacijos, net ir po didelių papilomų pašalinimo. Siekiant išvengti pooperacinės edemos, autoriai rekomenduoja vieną kartą švirkšti specifinę kortikosteroido dozę, pavyzdžiui, 3 mg / kg prednizolono.

Iš rekomendacijų dėl adjuvanto terapijos pooperacinio laikotarpio metu reikia atkreipti dėmesį į plataus spektro antibiotikus, estrogenus ir arseno vaistus. Taip pat buvo pažymėta, kad metionino 0,5 g 3 kartus per dieną 3–4 savaites po operacijos vartojimas neleidžia atsinaujinti. Kai kurie autoriai gavo patenkinamus rezultatus su poodinio ekstrakto poodiniu būdu, kiti autoriai naudojo audinių terapijos metodą pagal Filatovo metodą, įterpdami transplantatą į saugyklą po trachėjos. Daugelis autorių nerekomenduoja spindulinės terapijos dėl galimo spinduliavimo žalos gerklų audiniams, taip pat piktybinių papilomų rizikos.

[61], [62], [63], [64], [65]

Tolesnis valdymas

Pacientams, sergantiems papilomatoze, privaloma medicininė apžiūra, priklausomai nuo ligos pasikartojimo dažnumo, bet ne rečiau kaip kartą per tris mėnesius.

Chirurginio gydymo metu neįgalumo laikotarpis yra 7-18 dienų. Su gerklų ir trachėjos cikatrišku deformacijos vystymuisi galima neįgalumas

[66], [67], [68], [69]

Informacija pacientui

Nustatant gerklų papilomatozę būtina laikytis tolesnių stebėjimo sąlygų, vengti viršutinių kvėpavimo takų infekcijų, balso apkrovų, dirbti dulkėtose, dujinėse patalpose.

[70], [71],

Gerklų papilomatozės prevencija

Prevencinės priemonės yra sumažintos iki dinamiško paciento stebėjimo, paciento atitikimo švelniam balso režimui, profesinių pavojų šalinimas, su virškinimo trakto patologijos gydymu (refliukso ezofagitu) ir kvėpavimo takais, ausies, nosies ir gerklės uždegiminėmis ligomis.

[72], [73], [74], [75], [76], [77], [78],

Gerklų papilomatozės prognozė

Prognozė paprastai yra palanki, netgi esant pakartotiniam chirurginiam gydymui, kai atsiranda pooperacinių recidyvų, nes paciento brandos metu recidyvai tampa ne tokie dažni ir ne taip intensyvūs, ir tada visiškai sustoja. Suaugusiems pacientams gali pasireikšti papilomos degeneracija į vėžį ar sarkomą, o tada prognozė priklauso ne nuo pirminės ligos, bet nuo jos komplikacijos.

Ligos prognozė priklauso nuo proceso paplitimo ir pasikartojimo. Visiškai atkurti balso funkciją, kaip taisyklė, nepavyksta. Prognozė yra blogesnė po tracheostomijos ir radioterapijos. Gerklų papilomatozė yra laikoma priešvėžine liga, piktybinis susirgimas pasireiškia 15-20 proc. Atvejų, tačiau spontaniškas atleidimas yra įmanoma.

[79], [80],