Gonorėja

Gonorėja yra infekcinė liga, kurią sukelia infekcinis agentas gonokokas, plintanti daugiausia lytiniu keliu ir kuriai būdingi daugiausia urogenitalinių organų gleivinių pažeidimai. Taip pat stebimi burnos gleivinės ir tiesiosios žarnos gonokokiniai pažeidimai, kurie aptinkami daugiausia po orogenitalinių ar homoseksualių kontaktų. Infekcijai išplitus, patologiniame procese gali būti įtrauktas vyrų prielipas ir prostata, o moterų endometriumas ir dubens organai. Taip pat galima stebėti hematogeninį infekcijos plitimą iš gleivinių, nors šis reiškinys retas.

Vyrų, moterų ir vaikų organizmų anatominės ir fiziologinės savybės, tam tikras infekcijos plitimo specifiškumas, klinikiniai požymiai, gonorėjos eiga, komplikacijų raida ir šių pacientų gydymo skirtumai yra pagrindas atskirti vyrų, moterų ir vaikų gonorėją.

[ 1 ], [ 2 ]

Gonorėjos priežastys

Infekcijos šaltinis daugiausia yra lėtine gonorėja sergantys pacientai, daugiausia moterys, nes jiems lėtinis procesas vyksta beveik nepastebimai, yra ilgesnis ir sunkiau diagnozuojamas. Tai sukelia komplikacijų, tokių kaip dubens organų uždegiminės ligos (DUBL). DBL, nepriklausomai nuo simptomų buvimo ar nebuvimo, gali sukelti kiaušintakių obstrukciją, o tai savo ruožtu gali sukelti reprodukcinės sistemos sutrikimų, įskaitant nevaisingumą, negimdinį nėštumą ir kt.

Kai kuriais atvejais ne lytiniu keliu užsikrėsti galima per apatinius drabužius, kempinėles, rankšluosčius, ant kurių lieka neišdžiūvusių gonorėjos pūlių. Naujagimio infekcija gali įvykti gimdymo metu, kai vaisius praeina sergančios motinos gimdymo taku.

Priklausomai nuo intensyvumo, organizmo reakcijos į gonokokų įvedimą, kurso trukmės ir klinikinio vaizdo, išskiriamos šios gonorėjos formos:

• šviežia (ūminė, poūmė, letargija), kai nuo ligos pradžios praėjo ne daugiau kaip 2 mėnesiai;
• lėtinė, jei ligos laikas nežinomas arba nuo ligos gydymo pradžios praėjo daugiau nei 2 mėnesiai;
• latentinis arba gonokokinis nešiojimas, kai pacientai neturi klinikinių ligos požymių, tačiau aptinkami patogenai.

Būtina atskirti pirmą kartą pacientui pasireiškusią gonokokinę infekciją, pakartotinę infekciją (reinfekciją) ir ligos atkrytį. Kai kuriems pacientams gonorėja pasireiškia be komplikacijų, kitiems – su komplikacijomis. Būtina atskirti nesudėtinga ir komplikuota gonorėjos formas. Taip pat skiriamos ekstragenitalinės ir išplitusios gonorėjos formos.

[ 3 ], [ 4 ]

Ūminė gonorėja

Klinikiniai gonorėjos simptomai vyrams pasižymi išskyromis iš šlaplės, taip pat niežuliu ir deginimu šlapinantis. Objektyvaus tyrimo metu šlaplės lūpos yra smarkiai hiperemiškos, tinstančios, pati šlaplė infiltruota, čiuopiant pastebimas skausmas. Iš šlaplės laisvai teka gausios pūlingos gelsvai žalios spalvos išskyros, kurios dažnai pažeidžia vidinį apyvarpės sluoksnį. Vėlyvu gydymu galima pastebėti varpos galvutės ir apyvarpės odos hiperemiją ir patinimą. Ant varpos galvutės gali susidaryti paviršinės erozijos. Sergant tiesiosios žarnos infekcija, stebimos išskyros iš išangės arba skausmas tarpvietėje. Vyrams iki 40 metų, taip pat asmenims, kurių atsparumas sumažėjęs, epididimitas atsiranda dėl gonokokų prasiskverbimo į ataugą iš prostatinės šlaplės dalies per sėklinį lataką. Liga prasideda staiga, skausmu prielipe ir kirkšnies srityje. Pacientams pakyla temperatūra iki 39–40 °C, juos kamuoja šaltkrėtis, galvos skausmas ir silpnumas. Palpuojant ataugas yra padidėjęs, tankus ir skausmingas. Kapšelio oda įsitempusi, hipereminė, nėra odos klosčių. Gonokokinė ataugų infekcija sukelia randų susidarymą epididimio latakuose. Dėl to atsiranda azoospermija ir nevaisingumas. Asimptominė progresija gali būti stebima 10 % atvejų, kai pažeista šlaplė, 85 % – tiesioji žarna, ir 90 % – ryklė. Išplitusi gonokokinė infekcija (DGI) dažniausiai pasireiškia kūno temperatūros padidėjimu, sąnarių (vieno ar kelių) ir odos pažeidimais. Gonokokinio dermatito pasireiškimą lydi nekrozinių pustulių susidarymas ant eriteminio pagrindo, taip pat gali būti stebimos eriteminės ir hemoraginės dėmės, papulopustulės ir pūslės. Dažniausia bėrimo lokalizacija yra distalinės galūnių dalys arba šalia pažeistų sąnarių. Taip pat pažeidžiami sausgyslių makštys, daugiausia rankų ir kojų (tenosinovitas). DGI dažniau vystosi moterims nei vyrams. Nėštumo metu ir priešmenstruaciniu laikotarpiu padidėja DGI išsivystymo rizika. Gonokokinės infekcijos, pasireiškiančios meningitu ar endokarditu, pasireiškimai yra labai reti.

Gonorėjos klinikiniai simptomai moterims beveik besimptomiai, todėl liga nustatoma vėlai ir išsivysto komplikacijos. Pirminė pažeidimo lokalizacija yra gimdos kaklelio kanalas, uždegiminiai pokyčiai vystosi tiek gimdos gleivinės apvalkalo epitelyje, tiek stromoje. Šlaplės pažeidimai (uretritas) stebimi 70–90 % pacienčių, o vulvos ir makšties pažeidimai dažniausiai išsivysto antriniu būdu. Apžiūrėjus, išskyros yra mukopulentiškos, gali būti stebimas kontaktinis kraujavimas. Endometriumo pamatinio sluoksnio pažeidimai atsiranda dėl gonokokų prasiskverbimo į gimdos ertmę menstruacijų metu arba po gimdymo ir abortų. Gonokokų prasiskverbimas iš endometriumo į gimdos raumeninį sluoksnį (endometritas) dažnai stebimas po aborto ir gimdymo. Būdingas kylančiosios gonorėjos bruožas yra greitas infekcijos plitimas iš gimdos į kiaušintakius, kiaušides ir pilvaplėvę. Kai pūlingas procesas išplinta į dujinę pilvaplėvę, atsiranda dubens peritopitas, fibrino prisotintas transudatas sukelia kiaušintakių ir kiaušidžių sąaugų bei susiliejimų su gretimais organais susidarymą. Tai lydi aštrus apatinės pilvo dalies skausmas ir jautrumas palpuojant, kūno temperatūros padidėjimas iki 39° C.

50 % gimdos kaklelio pažeidimų, 85 % tiesiosios žarnos pažeidimų ir 90 % ryklės pažeidimų atvejų stebima besimptomė infekcija.

Infekcija dažnai pasireiškia kaip mišri infekcija (gonorėja-trichomoniazė, gonorėja-chlamidiozė ir kt.). Paprastai pažeidžiami keli organai (daugiažidininis pažeidimas).

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Gonokokinis konjunktyvitas naujagimiams

Naujagimių junginės pažeidimai atsiranda motinos, sergančios gonorėja, gimdymo kanalu ir yra lydimi akių vokų paraudimu, patinimu ir sulipimu. Iš po jų kraštų arba vidinio akies kampo teka pūliai, akies junginė tampa hiperemiška ir patinsta. Laiku nepradėjus tinkamo gydymo, gali būti ragenos išopėjimas iki perforacijos, o tai vėliau gali sukelti visišką aklumą. Gonokokiniai akių pažeidimai suaugusiesiems gali būti gonokokinės sepsio arba, dažniau, tiesioginio infekcijos perdavimo rankomis, „nešvarių išskyrų iš šlapimo organų“, pasekmė. Kai junginė yra uždegiminė, atsiranda pūlingų išskyrų, ji dalinai ar net visiškai sunaikinama.

Tyrimo indikacijos

• šlaplės išskyrų simptomai ar požymiai;
• mukopulentinis cervicitas;
• lytiškai plintančios infekcijos (LPI) arba PID buvimas lytiniame partneryje;
• LPI patikra paciento prašymu arba neseniai atsiradus naujam seksualiniam partneriui;
• makšties išskyros esant lytiškai plintančių infekcijų rizikos veiksniams (amžius iki 25 metų, neseniai buvęs lytinis partneris);
• ūminis orchioepididimitas vyrams iki 40 metų;
• ūminis dubens uždegimas (PID);
• atsitiktiniai neapsaugoti lytiniai santykiai;
• pūlingas konjunktyvitas naujagimiams.

Laboratorinė diagnostika

Gonorėjos diagnozės patvirtinimas pagrįstas Neisseria gonorrhea nustatymu medžiagose iš lytinių organų, tiesiosios žarnos, ryklės, akių, naudojant vieną iš metodų.

Greitasis diagnostinis tyrimas (Gram dažytų tepinėlių iš šlaplės, gimdos kaklelio ar tiesiosios žarnos mikroskopija metileno mėlynuoju) leidžia greitai aptikti tipinius gramneigiamus diplokokus.

Visi mėginiai turi būti ištirti naudojant kultūros ir antigenų amplifikacijos (nukleorūgščių amplifikacijos) metodus.

Papildomi tyrimai

• serologinių reakcijų komplekso nustatymas sifiliui;
• antikūnų prieš ŽIV, hepatitą B ir C nustatymas;
• Klinikinė kraujo ir šlapimo analizė;
• Dubens organų ultragarsinis tyrimas;
• uretroskopija, kolposkopija;
• gimdos kaklelio gleivinės citologinis tyrimas;
• 2 stiklų Thompsono testas;
• prostatos liaukos sekreto tyrimas.

Provokacijos atlikimo tikslingumą individualiai sprendžia gydantis gydytojas. Papildomų tyrimų indikacijos, apimtis ir dažnumas nustatomi atsižvelgiant į gonokokinės infekcijos klinikinių apraiškų pobūdį ir sunkumą.

Serologinių tyrimų dažnumas: prieš gydymą, dar kartą po 3 mėnesių (jei infekcijos šaltinis nežinomas) dėl sifilio ir po 3-6-9 mėnesių dėl ŽIV, hepatito B ir C.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Gonorėjos gydymas

Nesudėtingam gonorėjos cervicitui, uretritui ir proktitui CDC (Ligų kontrolės ir prevencijos centrai) rekomenduoja šiuos antibiotikus (rekomenduojamus režimus): ceftriaksoną 250 mg į raumenis vieną kartą arba kufiksimą 400 mg per burną vieną kartą arba ciprofloksaciną (Syspres) 500 mg per burną vieną kartą arba ofloksaciną 400 mg per burną vieną kartą arba cefuroksimą (MegaSeph) 750 mg į raumenis kas 8 valandas.

Nesant minėtų antibiotikų, skiriami alternatyvūs gydymo režimai: 2 g spektinomicino į raumenis vieną kartą arba vienkartiniai gydymo režimai su cefalosporinais (500 mg ceftizoksimo į raumenis vieną kartą arba 2 g cefoksitino į raumenis vieną kartą su 1 g probenecido per burną).

Gonokokinio konjunktyvito atveju ceftriaksono rekomenduojama švirkšti 1 g į raumenis vieną kartą.

N. gonorrhoeae sukeltai naujagimių oftalmijai gydyti rekomenduojama ceftriaksono leisti po 25–50 mg/kg į veną arba į raumenis vieną kartą, ne daugiau kaip 125 mg.