Gonorėjos uretritas

Gonorėjinis uretritas yra venerinė liga, kurią sukelia gonokokas – gramneigiamas diplokokas, priklausantis Neisseriae šeimai.

Maždaug 10–40 % moterų uretritą komplikuoja dubens uždegiminė liga, kuri vėliau gali sukelti nevaisingumą ir negimdinį nėštumą.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Simptomai gonorėjinis uretritas

Priklausomai nuo ligos trukmės ir simptomų sunkumo, išskiriamos šviežios (jei infekcija įvyko per 2 mėnesius) ir lėtinės (jei infekcija įvyko po šio laikotarpio) gonorėjos formos.

Priklausomai nuo gonorėjos uretrito simptomų intensyvumo, yra 3 šviežios gonorėjos tipai:

• ūminis, kai iš šlaplės gausiai išsiskiria sunki dizurija:
• poūmis, kurio metu iš šlaplės taip pat išsiskiria daug išskyrų, tačiau dizurija beveik visiškai nėra;
• letargija, kuriai būdingas visiškas subjektyvių simptomų nebuvimas ir, labai svarbu, nepastebimas išskyros iš šlaplės, atsitiktinai atrastos.

Lėtinė gonorėja gali vykti panašiai kaip ir lėtinė gonorėja, o ūminėje stadijoje - kaip vienas iš dviejų ūminių šviežios gonorėjos variantų.

Iškart po užsikrėtimo gonokokas patenka į varpos galvutės skafoidinę duobę ir iš ten pradeda pasyviai plisti šlaple, nes negali judėti savarankiškai. Uždegiminis procesas paprastai plinta kanalėliškai didesniu ar mažesniu mastu. Abiem atvejais uždegimas pažeidžia tik kempinėtą šlaplės dalį iki išorinio sfinkterio (priekinis gonorėjinis uretritas). Tačiau kartais uždegiminis procesas išplinta per visą šlaplę iki pat įėjimo į šlapimo pūslę (užpakalinis gonorėjinis uretritas).

Gonokokai dauginasi epitelio sluoksnio paviršiuje, tada prasiskverbia giliai tarp epitelio ląstelių, sukeldami audinių uždegiminę reakciją, kurią lydi kapiliarų išsiplėtimas ir gausi leukocitų migracija. Uždegiminiame procese dalyvauja ir šlaplės liaukos bei spragos. Jų epitelis atsilaisvinęs, vietomis eksfoliuotas ir infiltruotas leukocitais, šlaplės liaukų spindis prisipildęs atmesto epitelio, leukocitų. Liaukų žiotys dažnai užkemšamos uždegimo produktais dėl uždegiminės edemos. Pūliai, neturėdami išėjimo angos, kaupiasi liaukos spindyje, dėl to susidaro maži pseudoabscesai.

Pirmieji gonorėjos uretrito simptomai yra diskomfortas šlaplėje ilgai susilaikant šlapimui, vėliau atsiranda pilkšvai gelsvos (epitelio ląstelių ir leukocitų mišinys), o vėliau geltonos pūlingos išskyros. Pirmoji šlapimo dalis yra drumsta, matomi šlaplės siūlai – ilgi balkšvi nusėdimai apačioje; antroji šlapimo dalis yra skaidri.

Šlapinimosi pradžioje pacientas pastebi aštrų, greitai išnykstantį skausmą. Vienas iš gonokokų perėjimo už išorinio sfinkterio požymių yra stiprus noras šlapintis, prie kurio greitai prisijungia dažnas, skausmingas šlapinimasis akto pabaigoje. Skausmas šlapinimosi pabaigoje paaiškinamas tarpvietės strijuotųjų raumenų spaudimu į užpakalinę šlaplės dalį. Ejakuliacija taip pat tampa skausminga. Šlapimas tampa drumstas abiejose dalyse.

Dažnai noras šlapintis tampa nepakeliamas, o šlapinimosi pabaigoje atsiranda keli lašai kraujo (galutinė hematurija). Ūminiais užpakalinio uretrito atvejais minėtus simptomus lydi dažnos erekcijos, apsinešimas spermoje, kartais su krauju (hemospermija), rodantis sėklinio gumburėlio uždegimą. Išskyros iš šlaplės sumažėja arba visiškai išnyksta. Pūliai iš prostatinės šlaplės dalies patenka į šlapimo pūslę. Atliekant trijų stiklinių testą, šlapimas visose trijose dalyse yra drumstas (visiška piurija).

Daugelyje stebėjimų ūminis gonorėjinis uretritas tampa lėtinis, kai išnyksta ūminiai ir poūmiai gonorėjinio uretrito simptomai, o uždegiminis procesas šlaplėje tampa užsitęsęs, apsnūdęs ir vangus. Ūminio gonorėjinio uretrito perėjimą į lėtinę stadiją skatina neracionalus gonorėjinio uretrito gydymas, gydymo nutraukimas ir jo režimo pažeidimas, savarankiškas gydymas, šlaplės anomalijos, lėtinės ligos (cukrinis diabetas, tuberkuliozė, anemija ir kt.).

Subjektyvūs lėtinio gonorėjos uretrito simptomai paprastai yra daug silpnesni nei ūminio gonorėjos uretrito.

Pacientai skundžiasi diskomfortu (niežuliu, deginimu) šlaplėje. Pažeidus prostatinę jos dalį, stebimi šlapinimosi ir seksualiniai sutrikimai (padidėjęs noras šlapintis, skausmas šlapinimosi pabaigoje, skausminga ejakuliacija, kraujas ir pūliai spermoje). Išskyros iš šlaplės paprastai būna nereikšmingos ir pasirodo dažniausiai ryte.

Lėtinis gonorėjinis uretritas, kuris vyksta lėtai, periodiškai pablogėja dėl įvairių priežasčių ir gali imituoti ūminio gonokokinio uretrito vaizdą. Tačiau, skirtingai nei pastarasis, lėtinio gonokokinio uretrito paūmėjimai greitai praeina savaime.

Lėtinis gonokokinis uretritas gali būti susijęs su šlaplės liaukų – prostatos ir sėklinių pūslelių – gonokokine infekcija.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Gydymas gonorėjinis uretritas

Gonorėjos uretrito gydymas susideda iš antibiotikų, kurie turi baktericidinį ir bakteriostatinį poveikį gonokokams, skyrimo. Ūminės gonorėjos atveju etiotropinis gydymas yra pakankamas terapiniam poveikiui pasiekti.

Pacientams, sergantiems sudėtingomis, lėtinėmis gonorėjos formomis su postgonorėjos uždegiminiais procesais, parodytas kompleksinis patogenetinis gydymas.

Pagrindiniai gonorėjos uretrito gydymo principai:

• išsamus klinikinis ir laboratorinis pacientų tyrimas, siekiant nustatyti gretutines ligas (sifilį, trichomoniazę, chlamidinę infekciją ir kt.) ir jų vienalaikį gydymą;
• sudėtingas gydymo pobūdis, įskaitant etiotropinį, patogenetinį ir simptominį gydymą;
• individualus požiūris, atsižvelgiant į amžių, lytį, klinikinę formą, patologinio proceso sunkumą, komplikacijas;
• Gydymo metu ir po jo pacientas privalo laikytis tam tikros dietos, susilaikyti nuo lytinių santykių ir fizinio aktyvumo.

Renkantis antibakterinį gydymą, būtina atsižvelgti į gonokokų jautrumą vaistui, jo vartojimo indikacijas ir kontraindikacijas, farmakokinetiką, farmakodinamiką, antimikrobinio poveikio mechanizmą ir spektrą, taip pat į jo sąveikos su kitais antibakteriniais vaistais mechanizmą.

Gonorėjos uretrito etiologinis gydymas

Gonorėjos (nesudėtingos) gydymui rekomenduojami šie antimikrobinio gydymo režimai.

• Pirmos eilės vaistai yra ceftriaksonas 125 mg į raumenis vieną kartą arba cefiksimas 400 mg per burną vieną kartą.
• Antros eilės vaistai yra ciprofloksacinas 500 mg per burną, ofloksacinas 400 mg per burną vieną kartą arba levofloksacinas 250 mg per burną vieną kartą.

Naujausiais duomenimis, JAV fluorokvinolonai gonorėjai gydyti nebenaudojami dėl didelio sukėlėjo atsparumo jiems. Rusijoje taip pat nustatytas didelis Neisseria gonorrhoeae padermių atsparumas ciprofloksacinui: atsparių padermių skaičius siekia 62,2 %. Palyginus pateiktus duomenis su L. S. Strachunsky ir kt. (2000) rezultatais, pastebėtas reikšmingas (beveik 9 kartus!) Neisseria gonorrhoeae atsparumo fluorokvinolonams antibiotikams rodiklių padidėjimas.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Alternatyvus gonorėjos uretrito gydymas

Spektinomicinas 2 g į raumenis vieną kartą arba cefalosporinai (išskyrus ceftriaksoną) – ceftizoksimas 500 mg į raumenis, cefoksitinas 2 g į raumenis, po to 1 g per burną ir cefotaksimas 500 mg į raumenis. Tačiau nė vienas iš išvardytų cefalosporinų neturi pranašumų, palyginti su ceftriaksonu.

Kadangi gonorėja dažnai siejama su chlamidine infekcija, šios grupės pacientams reikalingas papildomas gydymas nuo C. Trachomatis.

Jei terapija neefektyvi, reikia manyti, kad infekciją sukėlė Trichomonas vaginalis ir (arba) Mycoplasma spp. Rekomenduojamas gydymas. Mišrios trichomonos ir gonorėjos infekcijos atvejais skiriamas metronidazolo (2 g per burną vieną kartą) ir eritromicino (500 mg per burną 4 kartus per dieną 7 dienas) derinys; gonorėja ir trichomoniazė gydomos vienu metu. Gonorėjos ir mikoplazmos ar ureaplazmos infekcijos derinio atveju pirmiausia skiriamas gonorėjos gydymo kursas, po to – vaistai nuo mikoplazmos ar ureaplazmos.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Imunoterapija

Gonokokinė vakcina naudojama kaip specifinis imunoterapinis vaistas, kuris leidžiamas į raumenis: pirmą kartą suleidžiama 200–250 milijonų mikrobų kūnelių; kita injekcija – po 1–2 dienų, kiekvieną kartą dozė didinama 300–350 milijonų mikrobų kūnelių. Viena dozė gali siekti 2 milijardus mikrobų kūnelių, o injekcijų skaičius – 6–8.

Nespecifiniam organizmo stimuliavimui naudojami vaistai, kurie aktyvuoja daugybę ląstelinių ir humoralinių imuninės sistemos veiksnių.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Gonorėjos išgydymo nustatymas

Pacientų, persirgusių šviežia gonoreja, pasveikimas nustatomas praėjus 7–10 dienų po gydymo kurso pabaigos. Nesant uždegiminių pokyčių šlaplėje, būtina apčiuopti prostatą, sėklines pūsleles ir atlikti jų sekreto laboratorinę diagnostiką. Nesant tiriamojoje medžiagoje gonokokų, atliekama kombinuota provokacija – į šlaplę suleidžiama 6–8 ml 0,5 % sidabro nitrato tirpalo ir vienu metu į raumenis suleidžiama 500 milijonų gonovakcino mikrobų. Vietoj gonovakcino į raumenis galima suleisti 100–200 MPD pirogenalo. Taip pat naudojamas bužienažas ir šlaplės masažas kartu su aštriu maistu, kuris dirgina šlapimo takų gleivinę. Po 24–48–72 valandų iš prostatos ir sėklinių pūslelių paimamas sekretas laboratoriniams tyrimams. Nesant gonokokų ir kitos patogeninės mikrofloros, kitas kontrolinis tyrimas su klinikiniu ir urologiniu tyrimu atliekamas po kombinuotos provokacijos po 3–4 savaičių. Trečiasis (paskutinis) kontrolinis bandymas yra panašus, praėjus 1 mėnesiui po antrojo.

Gonorėjinis uretritas laikomas išgydytu, jei mikroskopiniu ir bakteriologiniu urogenitalinių organų išskyrų tyrimu nuolat nerandama gonokokų, nėra apčiuopiamų prostatos, sėklinių pūslelių pokyčių, taip pat padidėja leukocitų skaičius jų sekrete, uretroskopijos metu šlaplėje pastebimi lengvi uždegiminiai pokyčiai (arba jų nėra).

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]