Hipotirozės gydymas

Pagrindinis visų hipotirozės formų gydymo metodas yra pakaitinė terapija skydliaukės preparatais. TSH preparatai turi alergeninių savybių ir nėra naudojami antrinės (hipofizės) hipotirozės gydymui. Neseniai pasirodė tyrimų apie intranazalinio (400–800–1000 mg) arba intraveninio (200–400 mg) TRH vartojimo 25–30 dienų veiksmingumą pacientams, sergantiems antrine hipotiroze, kurią sukelia endogeninės biologiškai neaktyvaus TSH stimuliacijos ir sekrecijos defektas.

Dažniausias vietinis vaistas yra tiroidinas, gaunamas iš džiovintos galvijų skydliaukės 0,1 arba 0,05 g dražė pavidalu. Jodtironinų kiekis ir santykis tiroidine labai skiriasi skirtingose vaisto partijose. Maždaug 0,1 g tiroidino yra 8–10 mcg T3 _ir 30–40 mcg T4 _. Nestabili vaisto sudėtis apsunkina jo vartojimą ir veiksmingumo vertinimą, ypač ankstyvosiose gydymo stadijose, kai reikia tikslių minimalių dozių. Vaisto veiksmingumas sumažėja, o kartais ir visiškai išnyksta, taip pat dėl prastos jo absorbcijos virškinamojo trakto gleivinėje.

Be tiroidino, vaistinių tinkle yra tiroksino tablečių po 100 mcg T4 _, trijodtironino – 20 ir 50 mcg (Vokietija), taip pat kombinuotų vaistų: tireocombo (70 mcg T4, 10 mcg T3 _ir 150 mg kalio jodido), tireotomo (40 mcg T4 _, 10 mcg T3 ₎ ir tireotomo forte (120 mcg T4 _, 30 mcg T3 ₎. Kombinuoti vaistai veiksmingiau slopina TSH sekreciją. Pakaitinė hipotireozės terapija atliekama visą gyvenimą, išskyrus trumpalaikes ligos formas, pavyzdžiui, perdozavus antitiroidinių vaistų gydant toksinį strumą arba ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu po chirurginio skydliaukės pašalinimo. Šiuo metu skydliaukės vaistai vartojami gydant toksinį strumą kartu su antitiroidiniais vaistais, siekiant pašalinti jų strumos atsiradimą ir perdozavimą, tačiau pastarasis ne visada atliekamas pakankamai apgalvotai; skydliaukės hormonai dažnai skiriami prieš pašalinant toksinį poveikį ir nepagrįstai didelėmis dozėmis.

Pagrindinis hipotirozės gydymo principas yra kruopštus ir laipsniškas, ypač gydymo pradžioje, dozės parinkimas, atsižvelgiant į pacientų amžių, hipotirozės sunkumą, gretutinių ligų buvimą ir vaisto savybes. Klaidinga manyti, kad jaunas pacientų amžius leidžia aktyviai vartoti skydliaukės vaistus pačioje gydymo pradžioje. Lemiamas ir ribojantis veiksnys medicininėje taktikoje yra ne tiek amžius (nors jis taip pat svarbus), kiek ligos sunkumas ir trukmė be gydymo. Kuo sunkesnė hipotirozės forma ir kuo ilgiau bet kokio amžiaus pacientai nevartoja pakaitinės terapijos, tuo didesnis jų bendras jautrumas, ypač miokardo jautrumas skydliaukės vaistams, ir tuo laipsniškesnis turėtų būti adaptacijos procesas. Išimtis yra komos būsenos, kai reikia imtis skubių priemonių.

Trijodtironinas pasižymi 5–10 kartų didesniu biologiniu aktyvumu nei tiroksinas. Pirmieji jo veikimo požymiai pasireiškia po 4–8 valandų, stipriausi – 2–3 dieną, o visiškas pasišalinimas – po 10 dienų. Vartojant per burną, absorbuojama 80–100 % suvartotos dozės. Poveikio greitis leidžia vaistą vartoti tokiose kritinėse situacijose kaip hipotiroidinė koma ar jos išsivystymo grėsmė. Priešingai, trijodtironinas netinka monoterapijai, nes norint sukurti stabilų kiekį kraujyje, būtinos dažnos ir dalinės dozės. Tokiu atveju padidėja neigiamo kardiotropinio poveikio rizika, ypač vyresnio amžiaus pacientams. Patartina vartoti tiroksiną, o jo nesant – kombinuotus vaistus arba mažas T3 dozes _kartu su tiroidinu. Kadangi 80 % cirkuliuojančio T3 _susidaro periferinio tiroksino metabolizmo metu ir tik 20 % yra skydliaukės kilmės, gydymas tiroksinu suteikia didelę tikimybę pasiekti tikrai fiziologinius rodiklius. Vaistas, kaip ir trijodtironinas, gerai absorbuojamas virškinimo trakte, tačiau, veikdamas lėčiau (pusinės eliminacijos laikas yra 6–7 dienos), neturi daugelio neigiamų T3 savybių, _tiek vartojamas per burną, tiek į veną. Pradinės T3 dozės _turėtų būti 2–5 mcg, tireoidino – 0,025–0,05 g. Iš pradžių T3 dozės _didinamos kas 3–5 dienas po 2–5 mcg, o tireoidino – 0,025–0,05 g kas 7–10 dienų. Vartojant kombinuotus vaistus, pradinė dozė yra 1/4–1/8 tabletės. Tolesnis didinimas atliekamas dar lėčiau – kartą per 1–2 savaites, kol pasiekiama optimali dozė.

Užsienio tyrėjai rekomenduoja vartoti tiroksiną, pradedant nuo 10–25 mcg, didinant dozę po 25 mcg kas 4 savaites (iki 100–200 mcg). Lyginamuosiuose tyrimuose nustatyta, kad 25 mcg T3 atitinka 100 mcg T4, daugiausia atsižvelgiant į poveikį vidaus organams (miokardui), bet ne TSH sekrecijos lygiui, kuris mažiau priklauso nuo T3 _. Lipidų sutrikimų šalinimas veikiant T4 vyksta lygiagrečiai su TSH lygio normalizavimu, o dažnai net lenkia jį. Siūlomos schemos yra tik orientacinės. Hipotireozės ir nėštumo derinio atveju būtina atlikti visavertę pakaitinę terapiją, kad būtų išvengta persileidimo ir įgimtų vaisiaus apsigimimų.

Kaip jau minėta, tachikardija ir (arba) arterinė hipertenzija neturėtų trukdyti skirti hormonų, tačiau pradėjus skydliaukės terapiją, padidėja miokardo beta adrenerginių receptorių jautrumas endogeniniams katecholaminams, o tai sukelia arba sustiprina tachikardiją. Šiuo atžvilgiu būtina vartoti mažas beta adrenoreceptorių dozes (10–40 mg/d.) kartu su skydliaukės hormonais. Toks vaistų derinys sumažina širdies ir kraujagyslių sistemos jautrumą skydliaukės terapijai ir sutrumpina adaptacijos laiką. Beta adrenoreceptorių blokatoriai pacientams, sergantiems hipotireoze, vartojami tik kartu su skydliaukės hormonais.

Antrinio hipotirozės atveju, dažnai kartu su hipokorticizmu, greitas skydliaukės hormonų dozės padidinimas gali sukelti ūminį antinksčių nepakankamumą. Todėl pakaitinė terapija kortikosteroidais turėtų būti skiriama kartu su skydliaukės terapija arba šiek tiek prieš ją. Mažos gliukokortikoidų dozės (25–50 mg kortizono, 4 mg polkortolono, 5–10 mg prednizolono) gali būti naudingos prisitaikant prie skydliaukės hormonų per pirmąsias 2–4 savaites pacientams, sergantiems sunkia hipotiroze. Ypač palankus kortikosteroidų poveikis bendrai būklei ir imunobiocheminiams rodikliams pastebėtas pacientams, sergantiems savaimine hipotiroze. Gretutinės ligos nereikalauja nutraukti skydliaukės gydymo. Esant „šviežiam“ miokardo infarktui, skydliaukės hormonų vartojimas nutraukiamas kelias dienas prieš gydymą ir vėl skiriamas mažesne doze. Tikslingiau vartoti tiroksiną arba tiroidiną, o ne trijodtironiną. Tokiu atveju reikėtų atsižvelgti į skydliaukės hormonų gebėjimą sustiprinti antikoaguliantų poveikį.

Hipotiroidinės komos gydymo sudėtingumą lemia ne tik kritinis paciento būklės sunkumas ir sudėtingų terapinių priemonių poreikis, bet ir dažnai senyvas pacientų amžius, kai didelis miokardo jautrumas skydliaukės vaistams riboja jų vartojimą didelėmis dozėmis. Esant silpnai medžiagų apykaitai, lengvai perdozuojami širdies glikozidai, diuretikai, raminamieji vaistai ir kt. Hipotiroidinės komos gydymas pagrįstas didelių skydliaukės hormonų ir gliukokortikoidų dozių vartojimu kartu. Rekomenduojama pradėti gydymą tiroksinu į veną po 250 mcg kas 6 valandas, o tai per 24 valandas padidina ir prisotina hormono kiekį periferiniuose audiniuose. Tada pereinama prie palaikomųjų dozių (50–100 mcg/d.). Tačiau, kadangi tiroksino poveikis pasireiškia vėliau ir yra ilgesnis, dauguma autorių rekomenduoja pradėti gydymą trijodtironinu, kuris žymiai greičiau parodo bendrą metabolinį poveikį ir greičiau prasiskverbia į centrinę nervų sistemą per hematoencefalinį barjerą. Pradinė T3 dozė _– 100 mcg – leidžiama per skrandžio vamzdelį, po to kas 12 valandų pridedama po 100–50–25 mcg, keičiant dozę priklausomai nuo kūno temperatūros padidėjimo ir klinikinių simptomų dinamikos. Lėta absorbcija per virškinamojo trakto gleivinę lemia trijodtironino intraveninio vartojimo poreikį. Nesant paruoštų vaistų, jie derinami iš tablečių. AS Efimov ir kt. išsamiame hipotiroidinės komos aprašyme, remdamiesi literatūros analize, pateikia konkrečias trijodtironino paruošimo parenteraliniam vartojimui rekomendacijas.

Kartu su skydliaukės hormonais kas 2-3 valandas lašinama arba per skrandžio vamzdelį įšvirkščiama po 10-15 mg prednizolono arba 25 mg vandenyje tirpaus hidrokortizono, o 3-4 kartus per dieną į raumenis įšvirkščiama po 50 mg hidrokortizono. Po 2-4 dienų dozė palaipsniui mažinama.

Antišoko priemonės apima 5 % gliukozės, plazmos pakaitalų ir angiotenzino įvedimą. Norepinefrino vartoti negalima, nes kartu su skydliaukės vaistais jis padidina vainikinių arterijų nepakankamumą. Skysčių vartojimas turėtų būti ribotas (ne daugiau kaip 1000 ml per parą), siekiant išvengti širdies perkrovos ir dėl blogėjančios hiponatremijos. Tačiau pastaroji koreguojama pakankama gliukokortikoidų doze. Indikuotini širdies glikozidai, tačiau dėl padidėjusio miokardo jautrumo lengvai pasireiškia jų perdozavimo simptomai. Acidozei pašalinti ir plaučių ventiliacijai pagerinti nurodomas oksigenavimas, o sunkiais atvejais – kontroliuojamas kvėpavimas. Siekiant išvengti tolesnio šilumos praradimo, rekomenduojama pasyvi izoliacija apvyniojant antklodėmis, lėtai didinant kambario temperatūrą (1 °C per valandą) iki ne aukštesnės kaip 25 °C. Nerekomenduojama aktyviai šildyti paviršių (šildymo pagalvėlės, atšvaitai), nes periferinė vazodilatacija pablogina vidaus organų hemodinamiką. Atkūrus sąmonę, pagerėja bendra būklė, normalizuojasi širdies ritmas ir kvėpavimas, palaikoma reikiama skydliaukės vaistų dozė, o gliukokortikoidai palaipsniui nutraukiami.

Pacientams, sergantiems ateroskleroze, hipertenzija, krūtinės angina ir miokardo infarktu, negalima pasiekti visiško skydliaukės nepakankamumo kompensavimo: lengvo hipotirozės palaikymas tam tikru mastu garantuos, kad nebus perdozuota vaistų. Skydliaukę stimuliuojančių ir skydliaukės hormonų kiekio kraujyje normalizavimas taip pat nėra savitikslis tikslas, nors TSH sumažėjimo greitis ir laipsnis gali rodyti kompensacijos greitį ir dozės tinkamumą.

Nemažai tyrimų rodo, kad miokardo receptoriai yra daug jautresni skydliaukės hormonams, ypač T3 _, nei hipofizės receptoriai. Todėl klinikinio perdozavimo simptomai pasireiškia daug anksčiau nei normalizuojasi TSH kiekis kraujyje. Parenkant tinkamą dozę ir vertinant veiksmingumą, reikia atkreipti dėmesį į klinikinių simptomų dinamiką, EKG, lipidų spektro pagerėjimą ir Achilo reflekso laiko normalizavimą. Kol dozė stabilizuosis, EKG monitoravimas atliekamas po kiekvieno padidinimo. Prireikus vartojami vainikinių arterijų plečiamieji vaistai ir širdies glikozidai. Tačiau reikia nepamiršti, kad skydliaukės hormonai mažina miokardo jautrumą širdies glikozidams, o hipotirozės atveju dėl lėtos medžiagų apykaitos lengvai atsiranda jų perdozavimo simptomų. Kompensacijos pakartotinis įvertinimas turėtų būti atliekamas bent kartą per metus, ypač vyresnio amžiaus pacientams. Reikėtų atsižvelgti į daugelį veiksnių, kurie keičia kompensacijos stabilumą. Taigi, žiemą skydliaukės vaistų poreikis didėja, tačiau su amžiumi (vyresniems nei 60 metų), priešingai, jis mažėja. Norint pasiekti kompensaciją, reikia 3–6 mėnesių. Tiroksino paros dozė yra 1-2 tabletės, tiroksino - 1,5-2,5 tabletės, tirotomas - 2-4 tabletės. Pacientams, kuriems yra periferinis atsparumas skydliaukės hormonams, paros dozė yra žymiai didesnė nei įprasta.

Gyvenimo prognozė palanki. Pirmieji skydliaukės terapijos veiksmingumo simptomai pasireiškia jau pirmosios savaitės pabaigoje – sumažėja šaltkrėtis, kartais padidėja diurezė. Tačiau skysčių susilaikymas gali išlikti net ir atkūrus eutiroidinę būseną ir rodyti nepakankamą vazopresino gamybą. 50 % darbingumo atstatymas ir lipolitinis poveikis fiziniam aktyvumui bei į veną leidžiamas norepinefrino vartojimas pasireiškia per pirmąsias 6–9 savaites, vartojant 80–110 mcg tiroksino dozę, dažniausiai ne paskutinę.

Į šiuos duomenis reikėtų atsižvelgti vertinant pacientų darbingumą ir sunkiais atvejais neverčiant grįžti į darbą. Esant kompensuojamam hipotirozei, darbingumas paprastai išlieka.