Hodžkino limfoma (Hodžkino liga)

Hodžkino limfoma (Hodžkino liga) yra lokalizuotas arba disseminirovannoi piktybiniai ląstelių proliferacija limforetikulinės sistema, daugiausia tarp audinio limfmazgių, blužnies, kepenų ir kaulų čiulpų.

Šios ligos simptomai yra neskausminga limfadenopatija, kartais karščiavimas, naktinis prakaitavimas, progresuojantis svorio kritimas, niežėjimas, splenomegalija ir hepatomegalija. Diagnozė pagrįsta limfmazgių biopsija. Gydymas 75% atvejų veda prie atsigavimo ir susideda iš chemoterapijos ir (arba) radiacinės terapijos.

JAV kasmet diagnozuojama apie 75 000 naujų Hodžkino limfomos atvejų. Vyrų ir moterų santykis yra 1,4: 1. Hodžkino limfoma yra reta iki 10 metų, dažniausiai nuo 15 iki 40 metų.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Hodžkino limfomos priežastys ir patofiziologija

Hodžkino limfoma yra klonų B ląstelių transformacijos, kuri veda į binucleate Reed-Sternberg ląstelių susidarymą rezultatas. Ligos priežastys yra nežinomos, tačiau yra santykiai su paveldimumo ir aplinkos veiksnių (pvz, profesija, pavyzdžiui, medienos, fenitoinas terapija, spindulinė terapija arba chemoterapija, infekcijos Epstein-Barr virusas, Mycobacterium tuberculosis tipo virusas 6, ŽIV, herpes). Rizika yra didesnė pacientams su tam tikro tipo imuninės slopinimą (pvz, pacientai, persodinimo vartojantiems imunosupresantų), pacientams, sergantiems įgimta imunodeficitas (pvz ataksija-telangiectasia sindromas Klinefelter, Chediak-Higashi, Wiskott-Aldrich sindromas), pacientams, sergantiems tam tikra autoimuninės ligos (reumatoidinis artritas, nontropical spru, Sjögreno sindromo, SRV).

Daugumai pacientų yra lėtai progresuojantis ląstelių imuniteto sutrikimas (T ląstelių funkcija), kuris skatina bakterinių, netipinių grybelių, virusinių ir protozoidinių infekcijų vystymąsi. Humorinis imunitetas (antikūnų gamyba) taip pat sutrinka pacientams, sergantiems ligos progresavimu. Mirties priežastis dažnai yra sepsis.

[8], [9], [10], [11], [12], [13]

Simptomai Hodžkino liga

Dauguma pacientų kreipiasi į gydytoją su neskausmingais padidėjusiais gimdos kaklelio limfmazgiais. Tačiau skausmas paveiktose vietose, taip pat gali atsirasti išgėrus alkoholio, kuris yra vienas iš pirmųjų ligos požymiai, nors skausmo mechanizmas neaiškus. Kitas ligos požymis išsivysto, kai navikas plinta per retikuloendotelinę sistemą į gretimus audinius. Jis būdingas ankstyvo intensyvaus niežėjimo atsiradimu. Dažni simptomai yra temperatūros kilimas, naktinis prakaitavimas, svorio kritimas spontaniška (> 10% kūno svorio 6 mėnesius), gali pasireikšti požymiai pakitimų vidaus mazgų (mediastinapnyh arba ertminių), vidaus organų organų (kepenys) ar kaulų čiulpuose. Dažnai yra splenomegalija, gali išsivystyti hepatomegalija. Kartais PEL-Ebšteinas karščiavimas (kintamoji aukštą ir normalią kūno temperatūrą, išvaizda per kelias dienas aukštos kūno temperatūros, tada kitas kelias dienas ar savaites, pokytis į normalų arba žemesnėje temperatūroje). Su ligos progresavimu atsiranda kacheksija.

Kaulų įsisavinimas dažnai būna asimptomatiškai, tačiau dėl osteolitinių pažeidimų ir suspaudimo lūžių gali pasireikšti mažiau skausmo, nei stuburo osteoblastiniai pažeidimai (dramblys slanksteliai). Intrakranijiniai pažeidimai, taip pat skrandžio ir odos pažeidimai yra retai, ir rodo, kad yra ŽIV priklausoma Hodžkino limfoma.

Vietinis suspaudimas navikų masės dažnai sukelia simptomus, tokius kaip gelta, kurią sukelia intrahepatinė arba ekstrahepazinė tulžies obstrukcija; Pėdos patinimas dėl limfinės kanalų obstrukcijos į įpykusį regioną arba dubens; dusulys ir švokštimas, tracheobronchialinis suspaudimas; plaučių abscesai arba ertmės dėl plaučių parenchimo infiltracijos, kuri gali simuliuoti frakcinį konsolidavimą arba bronchopneumoniją. Epidurinė invazija gali sukelti stuburo sustingimą ir sukelti parapleją. Hornerio sindromą ir gerklės paralyžią gali sukelti suspaudimas išsiplėtusių simpatinių gimdos kaklelio ir pasikartojančių gerklų nervų limfmazgių. Neuralgija gali būti nervų šaknų suspaudimo pasekmė.

Hodžkino liga

Pasibaigus diagnozei, gydymo pasirinkimą lemia ligos stadija. Paprastai An Arbor priimta stacionari sistema naudojama ir yra pagrįsta šiais duomenimis: išorinė medicininė apžiūra; instrumentinių tyrimų rezultatai, įskaitant krūtinės, pilvo, dubens organų CT; kaulų čiulpų biopsija. Laparotomija nėra būtina sąlyga. Kiti tyrimai, skirti nustatyti ligos stadiją, gali būti PET scan, funkciniai kardiologiniai ir pulmonologiniai tyrimai.

Cotswoldo modifikacija NN RBOR sistemoje Hodžkino limfomos ir ne-hodžkino limfomos

Etapas	Kriterijai
Aš	Vienos limfinės zonos nugalėjimas
II	2 ar daugiau limfoidinių zonų nugalėjimas vienoje diafragmos pusėje
III	Limfmazgių pažeidimas, blužnis arba abi iš abiejų diafragmos pusių
IV	Extranodiniai pažeidimai (kaulų čiulpai, plaučiai, kepenys)

Subkategorija El rodo limfmazgiuose dalyvavimas zonas greta limfmazgiuose (pvz, iš tarpuplaučio limfmazgių pralaimėjimas, plaučių šaknų įsiskverbimo plaučių audinio gretimų zonų klasifikuojami kaip ne veiksmą). "A" kategorija reiškia sisteminių simptomų trūkumą, "B" rodo sisteminių simptomų (svorio, karščiavimo arba naktinio prakaitavimo) buvimą. Sisteminiai simptomai paprastai atsiranda III ar IV etape (20-30% pacientų); "X" nurodomas pažeidimo dydis, kuris yra didesnis nei 10 cm didžiausiame matmenyje arba didesnis nei 1/3krūtinės ląstos skersmuo ant roentgenogramos.

A raidė bet kuriame etape rodo, kad paciento sisteminės klinikinės apraiškos nėra. B raidė rodo, kad pacientas turi anamnezę su bent vienu sisteminiu simptomu. Sisteminių simptomų buvimas koreliuoja su atsaku į gydymą.

Hodžkino limfomos diagnozė

Įtarus Hodžkino limfomą, pacientams, sergantiems neskausminga limfadenopatija ar tarpuplaučio adenopatija, įprasta rentgeno tyrimo metu. Toks limfadenopatija gali atsirasti dėl infekcinės mononukleozės, toksoplazmozės, citomegalovirusinės infekcijos, ne Hodžkino limfomos ar leukemijos. Krūtinės organų rentgeno nuotrauka yra panaši į plaučių vėžį, sarkoidozę ar tuberkuliozę.

Paprastai krūtinės ląstos rentgenogramoje stebimi limfmazgio biopsija, jei duomenys yra patvirtinti CT arba PET. Su vis tik tarpusienio limfmazgių atliekamas mediastinoskopijos ar Chamberlain tvarka (apribota viršutinį kairįjį Torakotomijos, leidžia jums imtis tarpuplaučio limfmazgiuose naudojant medianoskopa biopsija). Norėdami diagnozuoti limfomą, biopsija taip pat gali būti rekomenduojama atliekant CT kontrolę.

Būtina atlikti bendrą kraujo tyrimą, ESR, šarminės fosfatazės, kepenų ir inkstų funkcinius tyrimus. Kitų tyrimų atlikimas priklauso nuo indikacijų (pvz., MRT su nugaros smegenų pažeidimo simptomais, kaulų skenavimu su ossalgijomis).

Biopsijos atskleidžia Reed-Sternberg ląstelių (didelės binokuliariniai ląsteles) tipiškas heterogeninio korinio Infiltrate, susidedančios iš histiocytes, limfocitų, monocitų, plazmos ląstelių ir eozinofilų. Klasikinė Hodžkino limfoma turi 4 histologinius potipius; yra ir limfocitų paplitimo tipas. Tam tikros antigenais Reed-Sternberg ląstelių gali padėti atskirti Hodžkino limfoma ir NHL su klasikiniu Hodžkino limfoma su limfocitų vyrauja tipo.

Kitų tyrimų metodų rezultatuose gali būti nukrypimų, tačiau jie neturi didelės diagnostinės vertės. Bendrajame kraujo tyrime gali būti nedidelis polimorfoną turintis leukocitozė. Kartais ankstyvojoje stadijoje išsivysto limfocitopenija, kuri, plintant ligai, tampa gilesnė. Aštuoniasdešimt procentų pacientų gali pasireikšti eozinofilija ir trombocitozė. Anemija, dažnai mikrocytic, paprastai vystosi su ligos progresavimu. Anemijai būdingas geležies pakartotinio panaudojimo ir žemo geležies kiekio serume, mažo geležies įpareigojimo ir padidėjusio geležies kiekio kaulų čiulpų pažeidimas. Su kaulų čiulpų infiltracija, kuri būdinga limfoidinio išsekimo tipui, vystosi pancitopenija. Pacientams, sergantiems sunkia splenomegalija, gali pasireikšti hiperplenizacija. Galimas serumo šarminės fosfatazės koncentracijos padidėjimas, tačiau tai ne visada rodo kepenų ar kaulų čiulpų pažeidimą. Leukocitų šarminės fosfatazės, serumo haptoglobino, ESR ir kitų ūminės fazės parametrų padidėjimas paprastai atspindi ligos aktyvumą.

Histologiniai Hodžkino limfomos potipiai (PSO klasifikacija)

Histologinis tipas	Morfologinės savybės	Imunogeninis fenotipas	Išvaizda
Klasikinis
Nodularinė sklerozė	Tankus pluoštinis audinys aplink Hodžkino audinio mazgelių	CD15, CD30	67%
Mixed cell	Vidutiniškas Reed-Sternberg ląstelių skaičius su mišriu infiltratu	CD30	25%
Limfoidinis paplitimas	Nedaugelis Reed-Sternberg ląstelių, daugelis B ląstelių, akių sklerozė	CD30
Limfoidinis išbėrimas	Daugybė Reed-Sternberg ląstelių ir intensyvios fibrozės	CD30	Retai
Nodulinis limfoidų paplitimo tipas
	Mažos neoplastinės ląstelės (L ir H ląstelės), daugybė mažų B ląstelių, tarpiniai požymiai	CD30-EMA

[14], [15]

Hodžkino limfomos gydymas

Pacientų, sergančių IA, IIA, IB ar IIB ligos stadijomis, gydymas paprastai atliekamas naudojant chemoterapiją kartu su spinduliniu terapija. Dėl tokio gydymo 80% pacientų atsigauna. Pacientams, turintiems pagrindinę naviko masę mediastinume, chemoterapijos laikas gali būti ilgesnis ir prieš pradedant radioterapiją, naudojamos įvairios chemoterapijos procedūros.

IIIA stadijoje kombinuota chemoterapija paprastai vartojama kartu su radioterapija pagrindinei pažeidimo zonai ar be jo. Atsigavimas pasiekiamas 75-80% atvejų.

IIIB etape reikalinga polikemoterapija, kartais kartu su radioterapija. Vien tik radioterapija neleidžia išgydyti. Atsigavimas pasiekiamas 70-80% atvejų.

Kai IVA arba IVB stadijos naudojamas chemoterapija schema ABVD [doksorubicino (adriamicino), bleomicinas, vinblastino, Dacarbazine], todėl visiška remisija 70-80% pacientų, su 10-15 metų ligos išgyvenimą be 50% pacientų. MOPP schema [mechloretaminas, vinkristino (Oncovin), prokarbazinas, prednizono] nebus naudojamas, nes šalutinis poveikis, įskaitant antrinio anemija. Efektyvūs šie vaistai: nitrozkarbamidų, ifosfamido, cisplatinos arba karboplatinos, etopozido. Yra perspektyvus derinys preparatai Stanfordo V, atstovaujančios 12-savaičių gydymo chemoterapijos. Pacientai, kurie nebuvo pasiekti visišką remisiją arba kurie turėjo ligos atkryčio per 12 mėnesių, turi prastą prognozę. Pacientai, sergantys atsinaujinusia ar atsparia ligos, jei yra atsakas į chemoterapijos gali būti veiksmingas autologinės transplantacijos kraujodaros kamieninių ląstelių.

Hodžkino ligos gydymo komplikacijos

Chemoterapija su režimais, tokiais kaip MEPP, padidina antrinės leukemijos riziką, kuri paprastai išsivysto po 3 metų. Chemoterapija ir radiacinė terapija padidina piktybinių kietų navikų (pvz., Krūties, grybelio, plaučių, minkštųjų audinių sarkomos) riziką. Mediastino apšvitinimas padidina koronarinės aterosklerozės atsiradimo riziką. Krūties vėžio rizika moterims didėja po 7 metų po radioterapijos pabaigos netoliese esantiems limfmazgiams.

Hodžkino limfoma. Tolesni veiksmai po gydymo

Vertinimas	Programa
Medicininė apžiūra, bendrasis kraujo tyrimas, trombocitai, ESR, biocheminis kraujo tyrimas	Pirmieji 2 metai - 3-4 mėnesiai, 3-5 metai - per 6 mėnesius,> 5 metai - per 12 mėnesių
Kiekvieno apsilankymo metu krūtinės ląstos organų radiacija, jei nebuvo atlikta krūtinės ląstos CT	Pirmieji 2 metai - per 3 mėnesius, 3-5 metai - per 6 mėnesius,> 5 metai - per 12 mėnesių
Krūtinės ląstos organų CT	Pirmieji 2 metai - 6-8 mėnesiai, 3-5 metai - per 12 mėnesių,> 5 metai, jei yra radiografijos pažeidimų
KG mažojo dubens pilvo ertmėje	I ir II etapai: pirmuosius 5 metus kasmet, kitais etapais: pirmuosius 2 metus kas 6 mėnesius, nuo 3 iki 5 metų - kasmet
Skydliaukės hormonų lygis	Kas 6 mėnesius po kaklo apšvitinimo
Metinė mamografija po 7 metų po gydymo	Kai apšvitinta virš diafragmos, pacientams iki 30 metų amžiaus
Metinė mamografija nuo 37 metų amžiaus	Kai apšvitinta virš diafragmos vyresniems kaip 30 metų pacientams

[16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24]

Hodžkino limfomos prognozė

Su Hodžkino limfoma 5 metų ligos pasikartojimo nebuvimas laikomas išieškojimu; recidyvo pasireiškimas po 5 metų yra labai retas atvejis. Chemoterapija su spinduliniu terapija arba be jos neleidžia atsigauti daugiau nei 75% naujai diagnozuotų pacientų. Gydymo pasirinkimas yra gana sudėtingas ir priklauso nuo ligos stadijos.